Лекція № 8
ТЕМА: «ОСОБЛИВОСТІ ТА МЕТОДИ ПОВЕДІНКОВОЇ ТЕРАПІЇ» (2 год.)
План:
1. Теоретичні основи поведінкової терапії.
2. Цілі, вимоги до клієнта та терапвета у поведінковій психотерапії.
3.Особливості методів поведінкової психотерапії.
1. Теоретичні основи поведінкової терапії.
Поведінкова терапія як систематичний підхід до діагностики і лікування психологічних розладів виникла відносно недавно — в кінці 50-х років минулого століття. На ранніх стадія розвитку поведінкова терапія визначалася як додаток «сучасної теорії навчання» до лікування клінічних проблем. Поняття «сучасні теорії навчання» відносилося тоді до принципів і процедур класичного і оперантного обумовлення.
Теоретичним джерелом поведінкової терапії була концепція біхевіоризму американського зоопсихолога Watson і його послідовників, які зрозуміли величезне наукове значення павловського вчення про умовні рефлекси, але тлумачили і використовували їх механістично. Згідно поглядам біхевіористів, психічна діяльність людини повинна досліджуватися, як і у тварин, лише шляхом реєстрації зовнішньої поведінки і вичерпуватися встановленням співвідношення між стимулами і реакціями організму незалежно від впливу особистості. У спробах пом'якшити явно механістичні положення своїх вчителів необіхевіористи Tolman, Hull і ін. пізніше почали враховувати між стимулами і реакціями у відповідь так звані «проміжні змінні» — вплив середовища, потреб, навиків, спадковості, віку, минулого досвіду і ін., але як і раніше залишали без уваги особистість.
Ґрунтуючись на теоріях навчання, поведінкові терапевти розглядали неврози людини і аномалії особистості як вираз виробленої в онтогенезі неадаптивної поведінки. Wolpe визначав поведінкову терапію як «застосування експериментально встановлених принципів навчання для цілей зміни неадаптивної поведінки. Неадаптивні звички слабшають і усуваються, адаптивні звички виникають і посилюються». При цьому з'ясування складних психічних причин розвитку психогенних розладів вважалося зайвим. Frank заявляв навіть, що розгляд таких причин мало допомагає лікуванню. Зосередження уваги на їх наслідках, тобто на симптомах хвороби, на думку автора, має ту перевагу, що останні можна безпосередньо спостерігати, тоді як їх психогенне походження уловлюється лише крізь виборчу і спотворюючу пам'ять хворого і упереджених уявлень лікаря. Більш того, Eysenck стверджував, що досить позбавити хворого від симптомів, і тим самим буде усунений невроз.
З роками оптимізм відносно особливої дієвості поведінкової терапії почав всюди слабшати, навіть в середовищі її основоположників. Ramsay писав: «Первинні заяви поведінкових терапевтів щодо результатів лікування були такими, що вражають, але зараз змінилися... Діапазон розладів із сприятливою реакцією на цю форму лікування в даний час невеликий». Інші автори визнавали успішність поведінкових методів переважно при простих фобіях або при недостатньому інтелекті, коли хворий не здатний формулювати свої проблеми у вербальній формі.
Критики ізольованого застосування методів поведінкової терапії бачать основний її дефект в односторонній орієнтації на дію елементарної техніки умовних підкріплень.
Американський психіатр Wolberg указував, наприклад, що, коли психопата або алкоголіка постійно карають або відкидають за антисоціальну поведінку, вони і самі каються в своїх вчинках. Проте, на рецидив їх штовхає інтенсивна внутрішня потреба, набагато сильніша, ніж умовно-рефлекторна дія ззовні. Корінний недолік теорії поведінкової терапії полягає не у визнанні важливої ролі умовного рефлексу в нервово-психічній діяльності людини, а в абсолютизації цієї ролі.
У останні десятиліття поведінкова терапія зазнала істотних змін, як за своєю природою, так і по розмаху. Це пов'язано з досягненнями експериментальної психології і клінічної практики. Тепер поведінкову терапію не можна визначити як додаток класичного і оперантного обумовлення. Різні підходи в поведінковій терапії наших днів відрізняються ступенем використання когнітивних концепцій і процедур.
2. Цілі, вимоги до клієнта та терапвета у поведінковій психотерапії.
Для поведінкової психотерапії характерне наступне:
· прагнення психолога надати допомогу клієнтам, щоб вони реагували на життєві ситуації так, як хочуть самі, тобто сприяти збільшенню потенціалу їх особистої поведінки або виключенню небажаних способів реагування;
· відсутність вимоги змінити емоційні відносини і відчуття клієнта;
· наявність позитивних відносин між психологом і клієнтом, що є необхідною, але недостатньою умовою ефективної коректувальної дії;
· скарги клієнта розглядаються не як симптоми лежачої за ними проблеми, а як значущий матеріал, на якому фокусуються коректувальні дії;
· психолог і клієнт домовляються про специфічні цілі корекції, що розуміються таким чином, що і клієнт і психолог знають, як і коли ці цілі можуть бути досягнуті.
Цілі терапії. Відповідно до загальної спрямованості біхевіоральної концепції основна мета терапевтичних дій - забезпечення нових умов для навчання, тобто вироблення нової адаптивної поведінки або подолання поведінки, яка стала дезадаптивною. Цілі терапевтичних дій в поведінковій психотерапії формулюються або як навчання новим адаптивним формам поведінки, або як згасання і гальмування суб'єкта дезадаптивных форм поведінки. Приватні цілі можуть включати формування нових соціальних умінь, оволодіння психологічними прийомами саморегуляції, подолання шкідливих звичок, зняття стресу, позбавлення від емоційних травм і так далі.
Позиція психолога. У біхевіоральній психокорекції психолог виступає в чітко певній ролі вчителя, наставника або лікаря. Відповідно до фіксованої ролі він повинен бути готовий прийняти на себе вантаж соціально-психологічної моделі, зразка для наслідування, яким він виступає в очах клієнта, а також усвідомлювати специфіку захисного механізму ідентифікації, що грає для клієнта важливу роль, в біхевіоральній психокорекції.
Вимоги і очікування від клієнта. Роль психолога носить чітко фіксований характер. Так само чітко визначається і роль клієнта. Заохочується активність, свідомість в постановці цілей, бажання співпрацювати з психологом і імпровізації з новими формами поведінки. Найважливішим моментом виступає вироблення готовності до застосування нових форм поведінки. Оскільки терапії піддається в основному поведінка, то і завданням психокоректувальної діяльності виступає формування оптимальних поведінкових навиків. А психічні розлади різного типу розглядаються як форми неадаптивної поведінки.
3.Особливості методів поведінкової психотерапії.
1. Методика «негативної дії». У її основі лежить парадоксальне припущення, що від нав'язливої негативної звички можна позбавитися, якщо свідомо багато разів повторювати її. Згідно павловському принципу згасання умовний стимул без підкріплення веде до зникнення (згасання) умовного рефлексу. К. Денлап запропонував прийом позбавлення від нав'язливих рухів, тиків, деяких форм заїкання, який полягав в тому, що людині пропонувалося свідомо відтворювати небажані реакції 15-20 разів підряд.
Якщо під час бесіди психолога з клієнтом (тема бесіди - вільна) у клієнта з'являється небажана реакція, бесіда уривається і поновлюється тільки після того, як клієнт багато разів свідомо відтворить весь комплекс реакцій. Так, клієнтові із заїканням рекомендують спеціально заїкатися, багато разів (15-20 разів) повторюючи слово або фразу, які викликають утруднення. Клієнтові з нав'язливими рухами пропонують по 10-15 хв. спеціально повторювати цей рух.
Перша зустріч триває близько 30 хв., подальші - до 1 години. Частота зустрічей - 2-3 рази на тиждень. При високому авторитеті психолога ефективність методики підвищується.
2. Методики формування поведінки. Методика застосовується для поетапного моделювання складної поведінки, яка не була раніше властива людині. Складається ланцюжок послідовних кроків, оволодіння якими приводить до кінцевої мети - засвоєння нової програми поведінки. У цьому ланцюжку найбільш важливим є перший елемент, який повинен бути чітко диференційований, а критерії оцінки його досягнення повинні бути гранично ясними. Перший елемент достатньо пов'язаний з кінцевою метою вправи, від оволодіння їм залежить успіх всієї програми, оскільки саме він направляє всю поведінку в потрібне русло.
Для полегшення оволодіння першим елементом бажаного стереотипу поведінки необхідно створити такі умови, при яких це відбудеться швидше і найлегше. Зокрема, використовується різноманітне підкріплення (як матеріальне, так і соціальне - схвалення, похвала і ін.). Наприклад, при навчанні дитини навикам самостійного одягання першим елементом може бути залучення уваги до яскравого одягу.
«Федінг» (загасання) - це поступове зменшення величини підкріплюючих стимулів. При достатньо сформованому стереотипі поведінки клієнт повинен реагувати на мінімальне підкріплення колишнім чином. «Федінг» широко застосовується в коректувальній роботі зі страхами. Один з варіантів методики полягає в тому, що як стимули на початку використовуються слайди із зображенням лякаючого об'єкту або лякаючої ситуації. Відразу услід за пред'явленням стимульних слайдів клієнтові демонструють слайди, що викликають заспокоєння. Таке чергування продовжується до тих пір, поки істотно не знизиться рівень тривоги, що викликається появою лякаючого об'єкту.
«Федінг» грає важливу роль при переході від вправ в ситуації психокорекції (спільно з психологом) до вправ, здійснюваних в реальному повсякденному оточенні, коли підкріплюючі стимули виходять вже не від психолога, а від інших людей.
Варіантом вербального або невербального підкріплення, що підвищує у клієнта рівень уваги і фокусування на бажаному стереотипі поведінки, може бути спонука. Підкріплення може виражатися в демонстрації цієї поведінки, прямих інструкціях, що центруються на потрібних діях, об'єктах дії і так далі.
3. Методики, засновані на принципах позитивного і негативного підкріплення. Позитивне підкріплення - пред'явлення стимулу, що викликає у клієнта позитивно забарвлену емоційну реакцію, посилення певних поведінкових реакцій.
Негативне підкріплення - видалення стимулу, що викликає негативно забарвлену реакцію і тому також приводить до посилення певних поведінкових реакцій.
Нейтральні стимули - це стимули, які не надають дії на поведінку.
«Позитивне підкріплення». Поведінка людини направляє і формує підкріплюючі стимули, які можуть бути безумовними і придбаними (умовні підкріплюючі стимули).
Б е з у м о в н і с т и м у л и (їжа, вода, певний рівень сенсорної стимуляції і ін.) викликають природжені реакції, не залежать від попереднього навчання, і їх підкріплююча сила залежить від періоду депривації і зростає при її збільшенні.
У м о в н і п і д к р і п л ю ю ч і ст и м у л и формуються в процесі навчання і носять в більшості випадків соціальний характер (увага, похвала, ласка, схвалення, визнання, позитивна оцінка, слава і так далі).
Аналіз конкретного випадку, наприклад появи у дитини реакцій істеричного типу, дозволяє виявити ситуації, в яких відбувається посилення або почастішання таких реакцій. Як правило, це ситуації, в яких дитина виявляється в центрі уваги. Спостереження за поведінкою дитини дозволяє оцінити значення інших підкріплюючих стимулів.
На підставі отриманих даних формулюється конкретна гіпотеза про характер підкріплюючого стимулу. «Виключення» підкріплюючого стимулу дозволяє перевірити гіпотезу. Проте необхідно мати на увазі, що після видалення підкріплюючого стимулу завжди існує певний період, протягом якого небажана поведінка зростає як по частоті, так і по силі прояву. В цей час дитина «вичавлює» з оточуючих потрібний їй підкріплюючий стимул, а оточуючі не витримують «атаки» і зазвичай йдуть їй назустріч. Тому робота в рамках даної методики будується на основі широкого залучення до коректувальної роботи найближчого оточення клієнта.
«Контроль стимулу». Методика переслідує цілі навчити клієнта:
1.Ідентифікувати стимули дискримінантів і виявляти умови, що збільшують підкріплення небажаної поведінки, і уникати їх. Наприклад, встановлення зв'язку різних ситуацій з їжею (в цілях контролю за вагою) - їжа під час випадкових зустрічей із знайомими, їжа при прогляданні телевізора, їжа під час прогулянки і так далі - з подальшим виключенням цих стимулів, тобто їжа тільки у визначеному місці і в певний час.
2.Укріплювати стимули, пов'язані з бажаною поведінкою. Наприклад, складання списку продуктів і блюд, що мають низьку калорійність, і навчання клієнта певним правилам використання списку. Так, щоденний письмовий облік калорійності спожитих продуктів дозволяє бути ще більш послідовним в досягненні мети.
3.Маніпулювати періодом депривації, не доводячи його до рівня втрати контролю.
Механізм дії методики будується на положенні про те, що зв'язок між деякими стимулами і реакціями на них носить достатньо жорсткий характер. Поява стимулу дозволяє точно передбачити відповідь, тому, контролюючи умови появи стимулів і попередніх реакцій, можна добиватися зміни поведінки з меншими витратами часу і сил, чим контролюючи результати самої поведінки.
Події, передуючі поведінці, групують таким чином:
·дискриминантные стимули, пов'язані у минулому з певним підкріпленням;
· полегшуючі стимули, що викликають певну поведінку. Наприклад, нова зачіска і новий стиль одягу можуть сприяти появі бажання спілкуватися;
· умови, що збільшують силу підкріплення (звичайно це період депривації якої-небудь потреби, наприклад період голоду).
«Оцінка відповідей». Методику називають також методикою «штрафів». Суть її зводиться до зменшення числа позитивних підкріплень за небажану поведінку. Програма складається так, щоб зменшення певних позитивних підкріплень (а в методиці використовується тільки позитивне підкріплення) не могло бути легко замінене іншими позитивними підкріпленнями.
«Покарання». Методика полягає у використанні негативного (аверсивного) стимулу відразу за реакцією, яку необхідно загасити. До аверсивного обумовлення вдаються у випадках антисоціальної поведінки або шкідливих для організму звичок (куріння, алкоголізм, обжерливість). В протилежність систематичній десенсибілізації цей метод полягає в поєднанні неприємної дії або неприємного стану з ситуацією, яка зазвичай приносить задоволення. Наприклад, якщо всякий раз, коли п'яниця піднесе стакан з алкоголем до рота, він отримуватиме удар електричним струмом, то мабуть, що задоволення, яке він раніше отримував від алкоголю, сильно ослабіє, а після декількох повторень такого досвіду - зникне зовсім, і зміниться умовно-рефлекторною огидою до випивки.
У методиці покарання використовуються переважно соціальні стимули, такі як висміювання, засудження, негативна оцінка поведінки і ін., якщо хворобливі стимули є практично загальними і надають дію практично стовідсотково, то дія соціальних стимулів специфічно індивідуальна.
Методика ефективна при дотриманні наступних умов:
1.Дотримання певного тимчасового інтервалу між реакцією і стимулом. Ефект спостерігається, якщо негативний стимул застосовується безпосередньо (з інтервалом від десятих доль секунди до декількох секунд) після у відповідь реакції. Якщо застосування стимулу запізнюється, його ефективність починає швидко зменшуватися.
2. Використання певної схеми застосування негативного стимулу. На першому етапі ефективніше придушення небажаної поведінки досягається за допомогою постійного застосування негативного стимулу і лише через деякий час можна переходити до непостійної схеми згашення.
3. Наявність в поведінці клієнта альтернативних відповідних реакцій. Ця умова стосується згашення тільки тієї поведінки, яка має цілеспрямований характер. В цьому випадку оскільки мета зберігає своє значення для клієнтів, а наявний в репертуарі стереотип її досягнення виявляється заблокованим, то за відсутності інших «бажаних» стереотипів поведінки це часто викликає агресію або інші форми деструктивної поведінки.
Все це обмежує сферу використання даної методики.
До переваг поведінкової психотерапії можна віднести нетривалість, що дозволяє контролювати ефекти, що викликаються нею. Методи поведінкової терапії широко застосовуються при різних формах деструктивної поведінки: курінні, алкоголізмі, фобіях, заїканні і так далі.