Основы психосоматики
1. Определение психосоматики. Теории возникновения психосоматических заболеваний.
Психосоматика — направление в медицине и психологии, изучающее влияние психологических факторов на возникновение и течение соматических заболеваний. В рамках психосоматики исследовались и исследуются связи между характеристиками личности и тем или иным соматическим заболеванием.
Сам перевод термина «психосоматика» уже может многое рассказать о его значении, ведь первая часть «психо» – с греческого языка переводится как «душа», а «сома» – тело. С медицинской и психологической точки зрения это понятие олицетворяет направление, изучающее влияние психологических факторов и эмоций человека на развитие различных болезней.
Так, почти любая болезнь имеет не только внешние, но и внутренние причины. «Все болезни от нервов!» - так часто говорят. Объясняется это тем, что человек не всегда может контролировать свои эмоциональные реакции на различные жизненные ситуации и очень зря. Испытывая те или иные эмоции, по команде центральной нервной системы, в кровь выделяются определенные гормоны, которые могут как усиливать защитные силы организма, так и вредить иммунитету. В результате сопротивляемость организма к болезням снижается и может развиться заболевание.
История возникновения психосоматической теории
Чтобы лучше понять суть психосоматических явлений, обратимся к истории. Первыми о связи души и заболеваний тела догадались древние египтяне, еще в XVI веке до н.э. Они связывали возникновение болезней с «нездоровой душой».
В Древней Греции, Гиппократ исследовал склонность к болезням у разных типов темперамента. Также, его мнение о болезни, как реакции на обстоятельства жизни человека, актуально и по сей день.
Позже, средневековый врач Авиценна, стал первооткрывателем экспериментальной психофизиологии эмоциональных состояний. Он проводил опыты на определение влияния конкретных эмоций на продолжительность жизни.
«Если бы органы брюшной полости могли рассказать историю своих страданий, то мы с удивление узнали бы, с какой силой душа может разрушать принадлежащее ей тело.»
- Иоганн Хайнрот
Именно немецкий психиатр Иоганн Хайнрот в 1818 году ввел термин «Психосоматика» в оборот. Но в то время данное направление медицины не было распространенным, его всячески опровергали и прекращали исследования в этой сфере.
Дело сдвинулось с мертвой точки, когда австрийский психиатр Зигмунд Фрейд сумел вылечить соматическое заболевание методом психотерапии. Это дало толчок к развитию концепции конверсионных нарушений и активного развития психосоматической науки.
В дальнейшем огромное количество ученых разрабатывали много теорий и исследовали психогенные причины возникновения болезней человека.2. Психосоматические заболевания.
Психосоматическая карта:
Заболевание можно отнести к психосоматическому если к нему подходит одно или несколько из следующих утверждений:
Заболевание вызвано стрессом, эмоциональным шоком, напряжением, психической травмой.
Заболевание появилось после какого-то события или обостряется в определенных ситуациях.
Заболевание носит хронический характер или периодически повторяется.
Заболевание не связано с патологией органов, но при этом нарушаются какие-либо функции организма.
Могут быть нарушены функции сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, двигательного аппарата, органов дыхания и мочеполовой системы. Зачастую это сопровождается внутренним беспокойством, депрессивными проявлениями, симптомами страха, нарушением сна, снижением сосредоточенности и психическим утомлением.
Заболевания, причины которых не могут быть объяснены медициной или симптомы которых не подтверждаются медицинскими обследованиями (истерический паралич, психогенная слепота и глухота, психогенная рвота и другие).
Заболевание, которое не является наследуемым или заразным, но при этом наблюдается у нескольких членов семьи или в разных поколениях.
Некоторые болезни однозначно определяют как психосоматические. В мировой клинике уже давно выделена «святая семерка» - 7 главных психосоматических заболеваний:
Бронхиальная астма
Язвенный колит
Артериальная гипертония
Нейродермит
Ревматоидный артрит
Язвенная болезнь желудка
Язвенная болезнь 12-ти перстной кишки
Современная медицина добавляет в этот список также:
Аллергии
Кожные заболевания
Ожирение
Радикулиты
Опухоли, онкологические болезни
Мигрени
Аутоимунные заболевания (ревматизм, артриты и др.)
Остеохондроз
Ишемическую болезнь сердца
Психосоматический тиреотоксикоз
Сахарный диабет 2-го типа
Так как психосоматические заболевания имеют психологические причины, то при их лечении применяется психотерапия, которая, в зависимости от разных факторов, проводится отдельно или совместно с классическим соматическим лечением. Одно только соматическое лечение этих болезней помогает справиться лишь с симптомами, не устраняя причин их появления. В результате болезнь становится хронической, повторяющейся или патология переключается на другие органы или сферы жизни человека.
Психосоматическое заболевание часто появляется как результат внутреннего конфликта между сознательными и бессознательными (неосознаваемыми) желаниями, страхами, запретами. Если эмоции подавлены или их выражение затруднено это приводит к патологическим нарушениям в деятельности органов.
Все эти конфликты и невыраженные, часто даже неосознаваемые чувства символически отражаются в теле. Так тело сообщает о том, что происходит в психике, разыгрывая свой спектакль «психосоматического заболевания».
Эффективными видами терапии подобных заболеваний являются классический психоанализ и психоаналитическая терапия. Психоаналитическая терапия и психоанализ как раз и направлены на то, чтобы добраться до этих неосознаваемых, непринимаемых чувств, желаний, страхов, внутренних конфликтов, которые выражаются в болезнях. Психоаналитик помогает понять, что это за чувства, сделать их осознаваемыми, дать им выход, пережить их, чтобы разрешить внутренние конфликты и в итоге избавиться от психосоматических заболеваний.
В силу того, что это неосознаваемые процессы, это не возможно сделать самому, без помощи психолога или психоаналитика, обладающего специальными знаниями и техниками, которые открывают доступ к бессознательному.
3. Определение понятия «здоровье». Модели здоровья. Психическое благополучие.
Здоровье — это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни и физических дефектов.
Структура здоровья
«Я хочу»: психическое здоровье.
«Я могу»: соматическое (имеется при рождении) и физическое (динамика физиологических изменений организма на протяжении всей жизни) здоровье.
«Я должен»: социально-нравственное здоровье.
Психическое здоровье – это состояние психической сферы (психических явлений) человека, общего душевного комфорта, обеспечивающего адекватную поведенческую реакцию человека в среде и обществе.
Социально-нравственное здоровье – это комплекс характеристик мотивационно-потребностной жизнедеятельности, основу которого определяет система ценностей индивида. Нравственным здоровьем опосредована духовность человека.
Факторы, формирующие здоровье
Определяющим фактором является образ жизни (modus Vivendi), вследствие этого здоровье рассматривается как социально-психологическая категория.
По Лисицыну образ жизни – это определенный исторически обусловленный тип жизнедеятельности в материальной и духовной сферах, который включает в себя 4 категории:
экономическую (уровень жизни человека);
социологическую (качество жизни);
социально-экономическую (уклад жизни);
социально-психологическую (стиль жизни).
5 Моделей здоровья:
Биологическая модель: здоровье определяется как отсутствие болезней, нормальное функционирование организма на всех уровнях его организации, т.е. такое функциональное состояние, которое обеспечивает продолжительность жизни, физическую и умственную способность, функцию воспроизводства здорового потомства.
Медицинская модель: здоровье – это состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней. Эту модель предложило Всемирное Министерство здравоохранения ООН, она считается идеальной.
Биомедицинская модель: здоровье – это состояние организма, когда функционирование всех его органов и систем уравновешено с внешней средой, отсутствуют болезненные проявления и субъективное ощущение нездоровья.
Ценностно-социальная модель: здоровье – это ценность для человека, необходимая предпосылка полноценной жизни, удовлетворения материальных потребностей и участия в разных видах деятельности.
Биосоциальная модель (Лисицын): здоровье – это гармоничное единство социальных и биологических качеств человека, позволяющих ему успешно адаптироваться к постоянно меняющимся условиям внешней среды и быть полноценным членом семьи и общества.
Психологические факторы здоровья
Многие специалисты задавались вопросом: как взаимосвязаны факторы жизни человека со здоровьем и болезнью. Психологи предложили выделить 3 группы психологических факторов, ведущих к здоровью и болезни: независимые, передающие и мотиваторы.
Независимые факторы имеют самые сильные корреляции со здоровьем и болезнью:
Предрасполагающие факторы:
Поведенческий профиль. Существует 3 типа поведения: тип А, тип Б и тип С. Также выделяют 12 типов поведения – опросник AVEM. Каждый тип включает следующие характеристики: поведенческие позиции (амбициозность, агрессивность, компетентность), специфическое поведение (мышечное поведение, определенный эмоциональный стиль речи) и преобладающие эмоциональные ответы (раздражение, враждебность, гнев). Некоторые ученые с поведением, предшествующим ишемической болезнью сердца, связывают тип А и его наиболее прогностическую черту личности – «потенциал враждебности».
Поддерживающие диспозиции – это личностные конструкты, связанные с определенными возможностями реагирования на различные трудности в оптимистической или пессимистической манере (диспозиция-оптимизм и диспозиция-пессимизм). Сюда же ученые относят «силу-Я» как механизм, связывающий здоровье с психосоциальным влиянием, например, такое качество человека как выносливость, самообладание, настойчивость, решительность, целеустремленность.
Эмоциональный профиль или эмоциональные паттерны. Это трудности в эмоциональном выражении, связанные с алекситимией. Трудности могут быть связаны с множеством психосоматических расстройств, с особенностями дыхательной системы: астмой бронхитами. Могут встречаться трудности в выражении эмоций, что характерно для поведенческого типа С, т.к. для него свойственен репрессивный личностный стиль – избегание потенциальных повреждающих ситуаций, сознательных конфликтов, затрудненному опыту. Тип С не способен выражать негативные эмоции, особенно в открытой манере.
Когнитивные факторы – это представления о здоровье, разнообразные модели веры в лечение:
Представления о болезни. Люди оценивают физиологические расстройства и симптомы в зависимости от общепринятого подхода и представлений медицины о болезни (чаще всего в историческом контексте), от формального образца (атрибуции, которые касаются приписывания причин болезни или излечения каким-либо факторам личностного плана).
Восприятие риска и уязвимости. Чаще всего риск идет к заболеваниям или другим негативным жизненным событиям.
Контроль над своей жизнью: чувство ответственности и волевая регуляция.
Факторы социальной среды:
Социальная поддержка может быть положительной и негативной (если референтная группа является неблагоприятной).
Брак и семья.
Профессиональное окружение.
Демографические переменные:
Фактор пола. Концепция биологического детерминизма объясняет различия в психике и здоровье мужчин и женщин.
Фактор восприятия возраста. При восприятии пожилого возраста усиливается корреляция между здоровьем и влиянием социальной среды, т.к. изменяется социальная поддержка. Существует корреляция между уровнем здоровья и материальным доходом.
Этнические группы и социальные классы. Снижается способность к психологической адаптации, т.к. некоторые группы имеют низкий социально-культурный и материальный статус. Происходит снижение стабильности жизни и здоровья.
Передающие факторы представляют собой специфическое поведение, которое возникает в ответ на различные стрессоры:
Копинг-стратегия или совладание с проблемами разного уровня, т.е. переживания, регуляция, саморегуляция, восстановление. Копинг-стратегии влияют как на соматику, иммунную систему, так и на психосоматику.
Употребление и злоупотребление веществами: алкоголь, никотин, лекарственные препараты, пищевые продукты, наркотики. Они в психологии рассматриваются как одна из стратегий преодоления и регуляции внешних стрессоров или внутренних проблем, чаще всего с отрицательными результатами для здоровья.
Особые виды поведения, способствующие здоровью: физическая активность, выбор экологической среды, самосохранительное поведение в целом.
Соблюдение правил по поддержанию здоровья и приверженность им. Сюда относят добровольные усилия, направленные на планирование и осуществление лечения, профилактику различных заболеваний через профосмотры, посещение групп поддержки, выполнение определенных гигиенических процедур, использование ремней безопасности и т.д.
Мотиваторы:
Стрессоры. Именно стресс приводит в действие другие факторы, прежде всего, передающие, через активизацию механизмов копинга.
Существование в болезни: процесс адаптации к острым эпизодам болезни, поведение по оценке болезни (информационный поиск, социальные сравнения или отрицание болезни).
Оценка этих факторов позволила создать тесты для определения собственного уровня и оценки здоровья.
4. Паллиативная помощь семье.
Цель паллиативных (то есть поддерживающих) мероприятий -- борьба с тяжелыми симптомами. В некоторых случаях только паллиативная поддержка повышает качество жизни пациента. В качестве примера можно привести хронический склероз, вылечить который нельзя, зато прием препаратов может замедлить развитие заболевания. А на более поздних стадиях снимаются болевые ощущения, повышается мобильность пациента.
Принципы паллиативной помощи содержит особый документ, он носит название «Белая книга» и включает следующие постулаты:
Достоинство и автономия пациента: любой больной вправе выбирать, где именно и как он будет получать паллиативную помощь. Любой уход должен осуществляться только с согласия больного или его родственников, если пациент не способен сам принять решение. Обязательное условие — к больному следует относиться с чуткостью и уважением, не задевая его религиозных и личных ценностей.
Тесное взаимодействие с больным и его ближайшими родственниками при планировании паллиативных мероприятий и их непосредственном проведении. Нельзя резко и неожиданно для больного и его семьи менять ход лечения — все изменения должны быть согласованы.
Непрерывность — состояние пациента должно регулярно отслеживаться, а уход и назначение лекарств — быть постоянным со дня обращения и до последнего дня. Общение. Неизлечимо больные нередко замыкаются в себе, уходят от любых контактов. Однако доброжелательное общение способно увеличить эффективность паллиативной помощи.
Междисциплинарный и мультипрофессиональный подход. Чтобы достичь наибольшего эффекта, больного посещают врачи разных специальностей, социальные работники, психологи, а если нужно, и служители церкви.
Поддержка родственников. Не только сам больной, но и его родственники постоянно испытывают сильный стресс. Поэтому им также оказывается необходимая психологическая поддержка и проводится обучение правилам ухода.
Список заболеваний, при которых человеку может потребоваться паллиативная помощь, достаточно широк: это, конечно, онкологические заболевания, но кроме них в перечень попадают инфекционные болезни, черепно-мозговые травмы, артрозы и артриты, ДЦП, заболевания крови, заболевания нервной системы.
Существует три вида паллиативной помощи:
хосписная, главная цель которой — это всесторонняя забота о пациенте. В хосписе решаются все проблемы неизлечимого больного, включая предоставление места для проживания в последние дни жизни и купирование приступов боли. Сотрудники хосписа обеспечивают и все прочие потребности пациента: физические, духовные, эмоциональные и социальные. Попасть в хоспис можно по направлению врача. Основаниями для этого являются неизлечимое заболевание в тяжелой стадии, болевой синдром, который невозможно купировать в домашних условиях, невозможность ухода со стороны членов семьи и пр.;
терминальная — это всесторонняя паллиативная помощь пациенту в последние дни его жизни;
помощь выходного дня оказывается в выделенные для этого дни, чтобы родственники, которые постоянно заняты уходом за больным, могли отдохнуть. Этим занимаются специалисты в дневных стационарах, отделениях при хосписах или выездные патронажные службы на дому у больного.
Формы организации паллиативной помощи
Паллиативная помощь больным может быть организована тремя способами:
в домашних условиях. Паллиативная помощь на дому может быть организована, только если в кабинете противоболевой терапии, к которому относится больной, есть собственный транспорт. В основе ухода на дому должна лежать преемственность лечения в больнице, включающая обезболивание, уход, социальную, психологическую поддержку. Поскольку хосписов и отделений по уходу в нашей стране все еще удручающе мало, многие больные вынуждены после лечения выписываться домой, где за ними ухаживают только родственники. Поэтому кроме государственных организаций на дом иногда выезжают волонтеры и частные хосписы. Такой способ не предполагает нахождения рядом с больным специалиста круглые сутки. Большая часть забот все равно ложится на родственников, которые иногда вынуждены оставлять работу, чтобы ухаживать за больным;
амбулаторно в кабинете противоболевой терапии. Медицинский персонал ведет прием больных, лечит их в дневном стационаре, дает необходимые консультации. Если дневной стационар отсутствует, то возможно закрепление за противоболевым кабинетом нескольких коек в обычной больнице. Такая форма приемлема только для тех пациентов, кто по состоянию здоровья может сам посещать кабинет противоболевой терапии, однако в тяжелых случаях это невозможно;
стационарно. Оказание паллиативной помощи предусмотрено и в условиях стационара — в специализированных отделениях и отделениях сестринского ухода при больницах, в хосписах и домах сестринского ухода. Стационарная помощь оказывается круглосуточно медицинским персоналом, прошедшим специальную подготовку. В нее входят медицинские вмешательства для купирования боли, пребывание в стационаре, питание, психологическая поддержка больного и его семьи и т.д.
Подходы и методы
Паллиативная помощь складывается из трех подходов, каждый из которых значим для достижения ее целей:
купирование боли и болевых ощущений. Для этого проводится симптоматическая терапия, снимающая болевые приступы, вызванные болезнью. Цель такой терапии — это достижение максимально возможного качества жизни терминального больного. Чаще всего боль появляется на поздних стадиях болезни, теряя свою защитную функцию и превращаясь в отягощающий жизнь больного фактор. Для эффективного купирования болевых ощущений нужно точно оценить их характер, создать тактику борьбы и обеспечить надлежащий уход за больным. Например, при ежедневных тяжелых головных болях, вызванных мигренью, самостоятельный прием обезболивающих может только спровоцировать новые приступы. Специалист паллиативной медицины, в частности невролог, назначит пациенту правильное лечение, посоветует комплекс мероприятий по физической реабилитации, составит правильный режим дня;
психологическая поддержка. И сам больной, и его семья, впервые столкнувшись с диагнозом, испытывают сильный стресс, крайними проявлениями которого бывают как полное отрицание болезни, так и развитие глубокой депрессии. Тяжелая болезнь, госпитализация, операции, изменение образа жизни, возможная инвалидность и угроза смерти действуют на психологическое состояние больного отрицательно. Родственники обычно также не могут поддержать больного психологически, поскольку и сами испытывают стресс. Паллиативная помощь предполагает работу психологов как с больным, так и с его близкими. Иногда в этой работе участвуют волонтеры, восполняющие больному возможный недостаток общения;
социальная поддержка. Психологические проблемы усиливаются еще и от осознания социальных трудностей, вызванных расходами на уход и лечение. У многих больных возникают материальные проблемы, кому-то необходимо улучшение жилищных условий, но совсем немногие осведомлены о доступных для них социальных льготах. Поэтому паллиативная помощь включает социальную поддержку семьи больного и его самого. Специалист обязан провести изучение социальных проблем пациента, разработать вместе с врачами план социальной реабилитации, проинформировать больного о его правах и возможных льготах и помочь их получить.