1   2   3   4
Ім'я файлу: Оперативне втручання на органах грудної порожнини.docx
Розширення: docx
Розмір: 137кб.
Дата: 20.04.2020
Пов'язані файли:
Инсульт.doc
Фізичні вправи.docx
Дієта № 5.pptx
Заїкування.docx
Презентація на тему класифікації афазій за О. Лурія..pptx





Реферат на тему: Оперативне втручання

Виконав студент 3 курсу групи ФТЕб-3 Дуплинський Лазар



Boss

[Выберите дату]



Оперативні втручання на органах грудної порожнини.

1. Грудна стінка.

Корені історії розвитку грудної хірургії беруть свій початок у глибокій давнині.

Відомо, що ще Гіппократ робив спробу встановити основні клінічні прояви гострої емпієми плеври. Для видалення гною він радив розтинати стінку плевральної порожнини ножем або розпеченим залізом. З метою кращого звільнення порожнини плеври від гною Гіппократ користувався дренажами, вкорочуючи їх у міру розправлення легені. Але рекомендації Гіппократа були, на жаль, надовго забуті. Лікування гнійних плевритів проводилось консервативно.

Відставання розвитку торакальної хірургії було пов’язане із поганою обізнаністю лікарів про причини захворювань легень і плеври. Протягом довгого часу лікарі не виділяли в окрему патологію пневмонії і плеврити. Лише на початку ХІХ століття видатний французький клініцист Лаенек вперше описав плеврит як самостійне захворювання. Однак лікування його проводили пункціями, навіть тоді, коли плеврит ускладнювався емпіємою.

У 80-х роках минулого століття відкривається нова ера в лікуванні гнійних плевритів. Це було пов’язано з введенням в медичну практику такого простого оперативного втручання, як торакотомія з резекцією ребра. Результатом цього простого нововведення стало різке зменшення летальних наслідків при гострому гнійному плевриті. Технічно проста операція торакотомія з резекцією ребра одержала розповсюдження у всьому світі і до теперішнього часу не втратила свого значення.

З введенням торакотомії ширше використовувались і методи асептики і антисептики. Однак летальність після таких операцій залишалась ще досить високою – 25-30 %. Основними ускладненнями були шок, пневмоторакс. Тому велике значення мало введення таких сучасних методів знеболення, як ваго-симпатична блокада, інтубаційний наркоз, місцева інфільтраційна анестезія.

Груди як топографо-анатомічна ділянка обмежені краніально яремною вирізкою груднини, ключицями, а далі лінією, проведеною від акроміального відростка ключиці до остистого відростка VІІ шийного хребця. Нижня межа грудей окреслена лінією, що йде від мечеподібного відростка через краї реберних дуг, кінці ХІ і ХІІ ребер до остистого відростка ХІІ грудного хребця. Звичайно, ці межі умовні, тому що деякі органи черевної порожнини хоч і лежать під діафрагмою, але вони розміщені вище нижньої межі грудей (печінка, шлунок), а купол плеври в більшості випадків виступає над ключицею. В ділянці грудей розрізняють грудну стінку, основу якої складають кістки грудної клітки, вкриті м’якими тканинами, і грудну порожнину з включеними в неї внутрішніми органами. Вона з’єднана зверху з ділянкою шиї, знизу – з черевною порожниною. Верхній отвір грудної клітки обмежений першим грудним хребцем, першою парою ребер і верхнім краєм груднини. Через отвір проходять початкові відділи дихальних шляхів, травного тракту і важливі судинно-нервові утворення. Нижній отвір грудної клітки обмежений тілом ХІІ грудного хребця, нижніми краями дванадцятих ребер, передніми кінцями одинадцятих, реберними дугами і мечоподібним відростком. Розміщена тут діафрагма відокремлює грудну порожнину від черевної. Грудна клітка, вкрита м’язами, за формою нагадує конус, основою спрямований догори; скелетована грудна клітка, навпаки, конусоподібно розширена донизу.

Розрізняють дві крайніх форми грудної клітки: 1) широку і коротку; 2) вузьку і довгу. Для широкої грудної клітки характерним є великий епігастральний кут, що сягає до 1200, а також збільшений індекс ширини (відношення поперечного розміру до передньозаднього). При вузькій грудній клітці епігастральний кут коливається від 90О до 1000, індекс ширини менший 130. При цьому ребра мають косе спрямування. Форма грудної клітки залежить від віку, статі, професії і стану внутрішніх органів. У новонароджених, внаслідок відносно більших розмірів печінки, вона характеризується більшим передньозаднім діаметром і горизонтальним розміщенням ребер. У дорослих – поперечний розмір переважає над передньозаднім, а ребра приймають косе положення. Грудна клітка у жінок відносно коротша і ширша. У чоловіків вона довша і вужча.

Майже у кожної людини має місце асиметрія грудної стінки, що тісно пов’язано з більшим функціональним навантаженням певного плечового пояса. У спортсменів асиметрія грудей знаходиться у певній залежності від спортивної спеціальності.

Патологічні процеси грудної стінки, особливо скелета, або внутрішніх органів грудної чи черевної порожнини, також можуть призвести до значних змін форми грудної клітки. Зустрічаються і вроджені дефекти грудної клітки, які ведуть до порушення її форми (курячі груди, воронкоподібні груди).

Вивчення форми будови грудної клітки складає не тільки теоретичний інтерес, але і має велике практичне значення. Бо залежно від форми клітки положення органів буде різне.

Грудну стінку ділять на 10 ділянок: п’ять на передній поверхні і п’ять на задній. Спереду1) область груднини або передня серединна; 2) передньоверхня ділянка (дві парні) або підключична; 3) передньонижні (парні) ділянки (рис. 1.1).
Рис. 1.1. Ділянки передньої поверхні грудної стінки.

Ззаду1) лопаткові ділянки; 2) міжлопаткова непарна ділянка; 3) задньонижні парні ділянки (рис. 6.2).
 

Рис. 1.2. Ділянки задньої поверхні грудної стінки.

Однак такий поділ не завжди може дати уяву про проекцію органів чи наявного патологічного процесу на грудну стінку. Тому для більш точного визначення границь органів чи топічної локалізації патологічних процесів на грудну стінку прийнято проводити вертикальні лінії. Передня серединна лінія, що проходить через середину груднини; груднинна лінія – проведена вздовж зовнішнього краю груднини; білягруднинна – розміщена на середній відстані між груднинною і середньоключичною лініями; середньоключична лінія – проходить через середину ключиці; передня пахвова лінія – відповідає зовнішньому краю великого грудного м’яза; задня пахвова лінія – відповідає зовнішньому краю широкого м’яза спини; середня пахвова лінія – проводиться від найвищої точки пахвової ямки вниз; задня серединна лінія – проходить через остисті відростки хребців; хребетна лінія – проводиться вздовж поперечних відростків хребців; біляхребтова лінія – лежить на рівній відстані між хребтовою і лопатковою лініями; лопаткова лінія – окреслює медіальний край лопатки. Ділення грудної стінки на передню та задню проходить через середню пахвову лінію.

Кісткова основа грудної стінки ззовні вкрита м’язово-апоневротичним шаром, підшкірножировою клітковиною і шкірою. Шкіра грудей в передніх і бокових відділах тонка, рухома, на спині потовщена і погано береться в складку. В товщі шкіри розміщуються потові, сальні і апокринові залози. Артерії і вени в товщі шкіри утворюють багатошарову сітку.

Іннервація шкіри спереду, в ділянці підключичних ямок, здійснюється гілками шийного сплетення, спереду і з боків – гілками семи парних міжреберних нервів, і в межах спини – задніми гілками грудних нервів від Д1 – Д9.

Ступінь розвитку підшкірної клітковини індивідуально різний. В передніх відділах грудей підшкірна клітковина пухка, крупночасточкова, на спині ж вона дрібночасточкова і містить багато сполучнотканинних елементів, які і обмежують рухомість шкіри. В жировій клітковині проходять артерії, що живлять шкіру (гілки латеральної грудної артерії, міжреберних). Вени підшкірної клітковини в ділянці передньої поверхні грудей анастомозують як з системою нижньої порожнистої вени, так і з системою верхньої порожнистої, внаслідок чого при пухлинах середостіння, що викликають порушення відтоку крові в стовбурі, можна бачити розширення підшкірних вен, а деколи, при різко виражених застоях, має місце набряк клітковини. При порушенні відтоку крові в систему нижньої порожнистої вени добре видні розширені підшкірні вени в нижніх і бокових відділах передньої стінки грудей. Слід зауважити, що вени грудної стінки відіграють роль колатералей при підвищенні тиску в портальній системі.

За підшкірною клітковиною розміщена поверхнева фасція, яка утворює капсулу для молочної залози, а глибше прилягає м’язово-апоневротичний шар грудної стінки.

У ділянці, що відповідає межам груднини, цей шар незначний і представлений тільки власною фасцією, зміцненою сухожилковими волокнами, міцно зрощеними з окістям груднини. Причому окістя груднини значно потовщене як спереду, так і ззаду за рахунок вростання в нього щільних волокон охрястя реберних хрящів. Спереду воно зміцнюється сухожилковими волокнами м’язів, що беруть свій початок від груднини. Переплетені в різних напрямках волокна надають окістю груднини особливої міцності, завдяки чому при переломах воно зберігає цілість груднини без зміщення відламків.

У передньоверхній ділянці грудей м’язовий шар добре виражений і складається із великого і малого грудних м’язів. М’язи грудей огорнуті в сполучнотканинні футляри, які утворені за рахунок грудної фасції.

Великий грудний м’яз – лежить поверхнево, розпочинається трьома частинами: а) ключичною – від нижньої поверхні ключиці; б) груднинно-реберною – від рукоятки і тіла груднини, а також від хрящів п’яти верхніх ребер (з ІІ по VІІ); в) абдомінальною – від переднього листка піхви прямого м’яза живота. Прикріплюється м’яз до гребінця великого горба плечової кістки (рис. 1.3).
Рис. 1.3. Поверхневі м'язові шари передньої поверхні грудної стінки.

Малий грудний м’яз бере початок від ІІ до V ребер і прикріплюється до дзьобоподібного відростка лопатки. Під великим і малим грудними м’язами містяться добре виражені клітковинні простори (субпекторальні), які безпосередньо переходять в пахвову ямку. Широке сполучення клітковинних просторів грудної стінки з клітковиною пахвової ямки і латерального трикутника шиї сприяє переходу гнійно-запальних процесів з однієї ділянки в іншу. Тому для дренування субпекторальних флегмон доцільно проводити розрізи по зовнішньому краю великого грудного м’яза (апертура) і нижньому краю ключиці (контрапертура) (рис. 1.4).
Рис. 1.4 Дренування субпекторальної флегмони.
Рис. 1.5. Глибокі м'язові шари передньої поверхні грудної стінки.

У передньоверхній або підключичній ділянці виділяють два трикутники, через які проходить судинно-нервовий пучок (підключичні артерія і вена, стовбури плечового нервового сплетення): а) ключично-груднинний трикутник, сторонами якого є ключиця (зверху), верхній край малого грудного м’яза (знизу), а основою – зовнішній край груднини; б) грудний трикутник, що відповідає контурам малого грудного м’яза. Саме в цьому місці здійснюють пункцію підключичної вени (за Сельдингером) і перев’язку підключичної артерії (рис. 1.6.)

 
Рис. 1. 6. Пункція підключичної вени (за Сельдингером): (а – венепункція, б – введення мандрену через просвіт голки і видалення останньої, в – введення катерера по ходу мандрена, г – фіксація катетера).

 

Для довготривалого внутрішньовенного введення лікувальних середників, крові та кровозамінників досить часто використовують пункцію підключичної вени. Положення хворого на спині, під лопатки підкладають валик. Умовно ключицю ділять на три частини і помічають точку на рівні переходу внутрішньої і серединної третини. Враховуючи те, що вену пропальпувати неможливо, пункцію виконують строго в зазначеній точці. Для цього в праву руку беруть голку (довжина голки 10-12 см, діаметр – 1,5 мм) з вставленим в її просвіт мандреном (провідником) і під кутом 300 до поверхні шкіри виконують вкол в напрямку під ключицею вздовж лінії, що з’єднує точку вколу, яка знаходиться між внутрішньою і середньою третинами ключиці, із сережкою протилежного вуха, якщо голова лежить прямо, або лінії, що з’єднує точку вколу з кінчиком носа, якщо голова повернута в протилежну сторону від місця пункції. При цьому послідовно проколюють шкіру з підшкірною клітковиною, поверхневу і власну фасцію, великий грудний м’яз і стінку вени. У дітей місцем вколу є середина ключиці. При наявності венозної кровотечі через канюлю голку витягують, а провідник (мандрен) залишають на місці і по ньому в просвіт судин вводять поліхлорвініловий катетер, до якого приєднують систему для переливання крові. При виконанні катетеризації підключичної вени можуть бути ускладнення: повітряна емболія, поранення підключичної артерії і грудної протоки, плеври та ін.

При пораненні підключичної артерії для зупинки кровотечі виконують її оголення. В залежності від доступу, який використовують під час операції розрізняють оголення судини з доступу за Джанелідзе (дугоподібний) або Петровського (Т-подібний). При використанні першого – ключицю пересікають, при Т-подібному доступі частину ключиці над артерією резекують підокісно. В кожному конкретному випадку при оголенні роблять перев’язку судини або її пластику.
Рис. 1.7. Доступи до підключичних судин за Джанелідзе – 1, за Петровським – 2.

 

Власна фасція передньонижньої ділянки грудей утворює піхву для прямого м’яза живота, який починається від V-VІІ ребер. До латеральної поверхні прямого м’яза живота прилягає краніальна частина зовнішнього косого м’яза живота, початок якого розміщений на передній поверхні VІІ-VІІІ ребер. Волокна останнього, чергуючись з зубцями переднього зубчастого м’яза, утворюють зигзагоподібну лінію, відому під назвою лінії Жерді (рис. 6.5).

У задньому відділі грудей найбільш поверхнево розміщені трапецієподібний і широкий м’язи спини, які розміщені у футлярі, утвореному поверхневим листком власної фасції спини.

Далі йде група м’язів, що має тісний зв’язок з лопаткою: надостний, підостний, великий і малий круглі, а також ромбоподібний. Останні прикривають собою верхній зубчастий м’яз. Підостний і надостний м’язи містяться в добре вираженому кістково-фіброзному вмістилищі, в утворенні якого беруть участь і глибокий листок власної фасції і задня поверхня лопатки(рис. 1.8.).

Рис. 1.8. М'язи задньої поверхні грудної стінки.

Спереду від лопатки міститься підлопатковий м’яз, заповнюючи однойменну ямку, він прилягає нижньою своєю поверхнею до переднього зубчастого м’яза, який бере початок з зовнішньої поверхні дев’яти верхніх ребер і прикріплюється до хребтового краю лопатки, фіксуючи її до грудної клітки.

У кістково-фіброзних ложах поряд з м’язами має місце скупчення великої кількості жирової клітковини. Зокрема, перший шар пухкої клітковини розміщений між поверхневою і глибокою пластинами грудної фасції в межах трапецієподібного м’яза. Він особливо добре виражений в межах надостної ямки, а спереду продовжується в клітковину надключичної ямки. Другий шар клітковини знаходиться в межах надостної, підостної і підлопаткової ямки.

Між стінкою грудей і передньою поверхнею підлопаткового м’яза знаходиться щілина, яка ділиться переднім зубчастим м’язом на дві менші щілини – передню і задню передлопаткові.

Передня передлопаткова щілина розміщена між переднім зубчастим м’язом і фасцією, що вкриває ребра і міжреберні м’язи. Щілина відносно замкнена і при гнійно-запальних процесах в ній може нагромаджуватися тривалий час, не розповсюджуючись в сусідні ділянки, гній.

Задня передлопаткова щілина розміщена між підлопатковим і переднім зубчастим м’язом. Клітковина, що міститься в цьому просторі, переходить в клітковину пахвової ямки.
Рис. 1.9. Розтини для дренування флегмон:

А) 1 – підтрапецієподібної, 2 – підостної, 3 – надостної;

В) 1 – за Войно-Ясинецьким, 2 – за Созон-Ярошевичем,
3 – для трепанації лопатки, 4 – для резекціїї.

Для дренування гнійників найбільш часто застосовують ключкоподібний розріз, що окреслює медіальний край і кут лопатки. Для дренування надостного простору роблять розріз паралельно гребеню лопатки.

2. Грудна залоза.

Розвиток молочної залози розпочинається на другому місяці внутрішньоутробного розвитку плода. У новонароджених епітеліальні ходи залози набувають просвітів, що відкриваються на дні кишенеподібного заглиблення шкіри, а в глибині розгалужуються і складають зародки часточок молочної залози.

У період статевого дозрівання ріст залози відбувається переважно за рахунок збільшення сполучнотканинної строми і жирової клітковини, а також збільшення кількості епітеліальних ходів, завдяки їх розгалуженню і видовженню. Повний розвиток молочної залози спостерігається тільки під час вагітності і лактації. Молочні ходи зливаються в часточкові протоки, які надалі сполучаються у великі вивідні протоки, що відкриваються в кількості 12-16 в ділянці соска. В цей період збільшення молочної залози відбувається за рахунок наростання кількості залозистих елементів і перетворення трубчастих часточок в альвеолярні.

У період старечої інволюції мають місце помітне зменшення молочної залози, зникнення ацинусів і зморщування залозистих часточок, в яких залишаються тільки звужені протоки.

Інколи зустрічаються і вади розвитку молочної залози:

1)     амастія – повна відсутність молочної залози;

2)     ателія – відсутність соска;

3)     аплазія – недорозвиток молочної залози;

4)     політелія – надмірна кількість сосків;

5)     полімастія – надмірна кількість молочних залоз і цілий ряд інших.

Грудна залоза у жінок розміщена в проміжку від ІІІ до VІІ ребер. Медіально вона сягає парастернальної лінії, латерально – передньої пахвової лінії, капсула залози відокремлена від великого грудного м’яза власною фасцією і клітковиною (рис. 2.1).

Рис. 2.1. Зовнішній вигляд і розміщення молочної залози.

Шкіра в ділянці залози м’яка, еластична, береться в складку. Іннервація її здійснюється надключичними гілками з шийного сплетіння і міжреберними нервами. Залоза оточена капсулою, утвореною поверхневою фасцією. Остання, розділившись на два листки, охоплює залозу спереду і ззаду. У верхній частині листки фасції зростаються, утворюючи підтримуючу зв’язку залози. Вона щільно кріпиться до ключиці. Від капсули вглиб залози йдуть перегородки, що ділять її на 15-20 радіально розміщених часточок, кожна з яких має свою (молочну) вивідну протоку. Останні відкриваються на верхівці соска, утворюючи перед цим розширення – молочний синус. В ділянці соска синус відкривається порами (рис. 2.2.).

Рис. 2.2. Пошарова будова молочної залози.

Форма соска може бути різна: конічна, циліндрична і грушоподібна. Якщо годування дитини при циліндричній і грушоподібній формах відбувається нормально, то конічна його форма створює несприятливі умови. Тому під час вагітності слід проводити підготовку грудних сосків до годування.

Кровопостачання залози здійснюється із латеральної, внутрішньої грудної і міжреберних артерій. Іннервація йде з міжреберних нервів. Симпатичні волокна проходять в адвентиції судин, парасимпатичні – в складі спинномозкових нервів.

 
Рис. 2.3. Кровопостачання грудної клітки.

 

У практичному відношенні дуже важливим є вивчення шляхів лімфатичного відтоку від молочної залози, оскільки вони стають основними шляхами, через які розповсюджуються метастази при раку залози.

Лімфатичні судини молочної залози утворені поверхневою і глибокою сітками. Судини, що виносять лімфу, прямують, головним чином, до пахвових вузлів, огинаючи край великого грудного м’яза. На шляху до пахвової западини ці судини перериваються часто одним чи кількома лімфатичними вузлами, що лежать під великим грудним м’язом на рівні ІІІ ребра. При наявності злоякісних пухлин в залозі вони уражаються раніше від інших.

Крім вказаного головного шляху відтоку лімфи від молочної залози, є додаткові шляхи. Для більш детального уявлення про метастазування залозу поділяють на чотири квадранти. З верхньозовнішнього квадранта основний шлях лімфовідтоку спрямований в пахвові лімфовузли, додатковий шлях – в підключичні вузли і контрлатеральну молочну залозу. З верхньомедіального квадранта основний шлях відтоку лімфи направлений у надключичні вузли, додатковий шлях – у загруднинні. З нижньомедіального квадранта основними вузлами є епігастральні, додаткові – загруднинні. При локалізації пухлин в нижньозовнішньому квадранті основний шлях метастазування спрямований в пахвову через лімфовузли вздовж широкого м’яза спини, додатковий шлях несе лімфу в епігастральні вузли (рис. 2.4).
Рис. 2.4. Шляхи лімфовідтоку від молочної залози. 1- truncus lymphatscus subclavius dexter; 2 - v. subclaviа; 3 - nodi lymphatici cervicales lateralеs profundi inftriores; 4 - v. jugularis internа; 5 - відвідні лімфатичні судини, що спрямовані у верхівкові пахвові і нижні глибокі латеральні шийні лімфатичні вузли; 6 - відвідні лімфатичні судини, що спрямовані в білягрудинні лімфатичні вузли; 7 - mamma; 8 - a.,v. thoracica lateralis; 9 - відвідні лімфатичні судини, що спрямовані у пахвові лімфатичні вузли; 10 - nodi lymphatici axillares pectorales; 11- a.,v. thoracodorsalis; 12 - nodi lymphatici axillares subscapulares; 13 - nodi lymphatici axillares laterales; 14 - v. аxillaris; 15 - n. medianus; 16 - nodi lymphatsci axillares centrales; 17 - a. axillaris; 18 - nodi lymphatici axaillares apicales.

 

У грудній залозі, особливо в період лактації, часто виникають запальні процеси. Найчастіше вони переходять в гнійно-запальні захворювання (мастити) і вимагають оперативного лікування.
Рис. 2.5. Локалізація маститів.

 

Розрізняють: 1) поверхневі (премамарні, субареолярні) мастити;

2) інтрамамарні (інтерстиціальні, паренхіматозні);

3) ретромамарні (рис. 6.9).

 

Для знеболення при розтинах маститів використовують загальний або внутрішньовенний наркоз.

Розтин слід робити в радіальному напрямку, з метою збереження вивідних проток залози і попередження їх пошкодження.

Порожнину гнійника старанно досліджують. При виявленні додаткових гнійних вогнищ перетинки між ними руйнують, формуючи одну порожнину з подальшим її дренуванням. У разі локалізації гнійника між поверхневою і власною фасцією, тобто ззаду від молочної залози, розтин роблять півмісяцевий під залозою (за Барденгейєром).

 
Рис. 2.6. А – розтини для дренування маститів (1 – радиальні, 2 – за Барденгейєром, 3 – параареолярний); В – проточне дренування ретромамарного абсцесу.

 

Показаннями до оперативних втручань на молочній залозі є пухлини. При доброякісних – частіше роблять аденектомію чи секторальне видалення залози.

При наявності злоякісних пухлин найбільш часто проводять радикальне видалення молочної залози (мастектомія).

 

 

 

Дiагностика i лiкування раку грудної залози

Виходячи з онкологічного радикалізму, уражену раком молочну залозу видаляють блоком разом з великим і малим грудними м’язами, а також всім комплексом лімфовузлів і лімфосудин. Операцію здебільшого виконують з застосуванням ендотрахеального наркозу, але цілком можливо застосовувати і місцеву анестезію.
Рис. 2.7. Місцева анестезія молочної залози.

 

Розрізи шкіри при цій операції найрізноманітніші. Однак вони повинні забезпечувати широке висічення тканин і шкіри, що межують з пухлиною, сприяти видаленню регіональних вузлів і грудних м’язів, а також створити умови для закриття шкірного дефекту. Найбільш поширений в теперішній час розріз у вигляді двох напівовалів, що облямовують молочну залозу із зовнішнього і внутрішнього боків на 6-8 см від пухлини (за методом Холстеда-Майера або в модифікації Патея).

Розріз починають в точці між зовнішньою і середньою третиною ключиці, продовжують до груднини, далі донизу по парастернальній лінії і закінчують його біля реберної дуги, огинаючи, таким чином, молочну залозу з медіального боку. Другий розріз (латеральний напівовал) починають з вказаної точки біля ключиці і продовжують вниз в косому напрямку по передній лінії пахвової западини, а далі спрямовують медіально і з’єднують його в ділянці реберної дуги з медіальним розрізом (рис. 2.8).

Краї шкіри тимчасово прошивають товстими нитками, за допомогою яких піднімають її доверху. Скальпелем відсепаровують шкіру, залишаючи на ній мінімальний шар клітковини (не більше 0,5 см), доходячи краніально – до ключиці, медіально – до середини груднини, латерально – до переднього краю широченного м’яза спини, каудально – до краю реберної дуги. В пахвовій западині клітковину видаляють повністю, щоб уникнути залишення лімфатичних вузлів, розміщених близько до шкіри.

У верхньому куті рани звільняють від підшкірної клітковини великий грудний м’яз і пересікають його біля місця прикріплення до плечової кістки. Пересічення м’яза зручно робити за допомогою підведеного під нього вказівного пальця. Далі відсікають його вздовж ключиці, потім вздовж груднини до оголення реберних хрящів (рис. 1.19). Відтягуючи великий грудний м’яз каудально, оголюють малий грудний м’яз і по його медіальному краю розсікають глибоку пластинку власної фасції. Вводячи вказівний палець під м’яз, його пересікають в місці прикріплення до дзьобоподібного відростка лопатки (рис. 2.8).
Рис. 2.8. Пересічення великого грудного м'язу при радикальній мастектомії.
Рис. 2.9. Пересічення малого грудного м'язу при радикальній мастектомії.

Препарат, що містить молочну залозу, великий і малий грудні м’язи відтягують максимально донизу і починають старанно видаляти лімфатичні вузли і жирову клітковину вздовж підключичної вени (скелетування судинного пучка). Видаляють повністю жирову клітковину, лімфатичні вузли з глибоких відділів пахвової западини і передлопаткової щілини, оберігаючи при цьому від ушкодження довгий грудний нерв. Далі відсікають від грудної стінки і піхви прямого м’яза великий грудний, а також малий грудний м’яз в місці прикріплення його до ребер.

 
Рис. 2.10. Повне видалення молочної залози.

 

Грудну залозу з грудними м’язами видаляють цілком. Проводять старанний гемостаз. Рану дренують через контрапертуру біля переднього краю широкого м’яза спини. Шкіру зашивають. При великому натягу шкіри, що утруднює з’єднання країв рани, проводять насічки або ж відповідне переміщення шкірних клаптів в потрібному напрямку. Однак варто зауважити, що навіть за умов високого хірургічного радикалізму не завжди наступає бажане виліковування хворого. В післяопераційному періоді часто спостерігаються рецидиви внаслідок метастазування пухлини. Тому поряд з мастектомією застосовують рентгенотерапію і хіміотерапію. Мастектомія – це крайність. Краще проводити глибоке дослідження (мамографія), виявляти початкові форми пухлин і проводити секторальну резекцію.

Розглядаючи пошарову будову грудної стінки, глибше під поверхневими м’язами розміщені ребра і міжреберні проміжки. Міжреберні проміжки виповнені зовнішніми і внутрішніми м’язами. Однак зовнішні м’язи вздовж реберних хрящів відсутні, вони замінені тут апоневротичними пластинами – блискучими зв’язками. Волокна м’язів мають хід зверху донизу і ззаду – наперед. Внутрішні міжреберні м’язи простягаються від кутів ребер до латерального краю груднини. В щілині між м’язами лежать судинно-нервові пучки. Складові елементи цих пучків частіше розміщуються таким чином, що найбільш верхнє положення займає вена, найнижче – нерви, а між ними – міжреберні артерії (ВАН) (рис. 2.11).
 

Рис. 2.11. Топографія міжреберного проміжка. 1 – ребра, 2 – передпревральна клітковина , 3 – fascia endothoracica, 4 – парієтальна плевра, 5 – плевральна порожнина, 6 – вісцеральна плевра, 7 – легеня, 8 – міжреберні вена, артерія, нерв, 9 – зовнішній міжреберний м’яз, 10 – внутрішній міжреберний м’яз, 11 – великий грудний м’яз, 12 – грудна фасція, 13 – підшкірно-жирова клітковина, 14 – шкіра.

Причому в проміжку між кутом ребер і середньою пахвовою лінією судини проходять в реберній борозні. Дистальніше цієї лінії судинно-нервовий пучок виходить із-під ребер і займає середнє положення в міжреберному проміжку. Тому пункцію плевральної порожнини доцільно робити в проміжку між лопатковою і середньою пахвовою лінією по верхньому краю прилеглого нижче ребра.

Задні міжреберні артерії виникають з грудної аорти, за винятком двох перших, що беруть початок від реберно-шийного стовбура. Внутрішня грудна артерія посилає анастомотичні гілки до міжреберних артерій, в результаті чого в кожньому міжреберному проміжку утворюється артеріальне кільце. Праві міжреберні артерії довші від лівих.
 

Рис. 2.12. Кровопостачання грудної клітки.

 

Вени впадають справа в непарну, зліва в напівнепарну вени. Міжреберні нерви беруть свій початок від сегментів спинного мозку, займають найнижче положення в міжреберному проміжку. Вони розміщені поза краєм реберної борозни, і як наслідок стають більш уразливими при травмах.

 
 

Рис. 2.13. Крововідтік від грудної клітки.

 

 

Після виходу з міжхребцевих отворів соматичні нерви за допомогою анастомотичних гілок зв’язуються з суміжним симпатичним стовбуром. Віддавши тильні гілки, вони прямують назовні, примикаючи на невеликому проміжку (в межах кутів ребер) безпосередньо до внутрішньогрудної фасції і плеври (звідси – можливість втягнення їх у процес при захворюваннях плеври) (рис. 2.14).

 
 

Рис. 2.14. Кровопостачання і інервація грудної стінки і органів грудної клітки.

 

 

Лімфатичні судини в міжреберних проміжках слідують вздовж судинно-нервових пучків і впадають у міжреберні лімфатичні вузли, розміщені між шийкою і головкою ребра. Глибше від внутрішніх міжреберних м’язів розміщена внутрішньогрудна фасція, до якої прилягає плевра.

Слід зауважити, що в клінічній практиці досить часто зустрічаються пошкодження ребер, хоч будова їх суглобів і форма самих ребер сприяють протидії великої сили (прогинаючись під дією сили, вони випрямляються, як пружина). В результаті стиснення грудної клітки або прямого удару найчастіше ламаються середні ребра в найбільш слабкому місці – біля кута ребра. Два перші ребра, прикриті ключицею – ламаються рідко, а нижні (ХІ і ХІІ) – внаслідок того, що вони не фіксовані і постійно коливаються, взагалі майже ніколи не ламаються. При дії прямого удару кісткові відламки зміщуються до середини і можуть бути причиною пошкодження внутрішніх органів грудної порожнини і верхньої частини живота. В таких випадках слід провести остеосинтез або резекцію ребра.

  1   2   3   4

скачати

© Усі права захищені
написати до нас