Ім'я файлу: Первичный осмотр.docx
Розширення: docx
Розмір: 18кб.
Дата: 23.01.2023
скачати
Пов'язані файли:
Практичні поради для дітей.docx

Первичный осмотр дежурного врача КНП "Новомиргородська МЛ"

«___»______________20__г. ___ч._____мин.

Больной(ая) доставлен(а) на приёмный покой : СМП, в сопровождении родственников, без сопровождения. Госпитализирован (а) в ______________________________________________________

Жалобы на : ______________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Анамнез заболевания : _____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Анамнез жизни : __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Алергологический анамнез: _________________________________________________________________

Наследственный анамнез:___________________________________________________________________

Хронические заболевания, перенесённые опер.вмешательства:

__________________________________________________________________________________________

Объективно:

Общее состояние больного (ой) : удовлетворительное, средней степени тяжести , тяжелое, крайне тяжелое, агонирующее.

Температура тела : ____ 0 С, АД _________мм.рт.ст., pS ____ уд", SpO2 ____%, ЧДД ____ в"

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки: чистые, обычной окраски, бледно-розовые, бледные, гиперемированные, цианотичные, акроцианоз, диффузный цианоз.

Зев : спокоен, гиперемирован, миндалины : рыхлые, увеличенные, налёты ________________

Периферические лимфоузлы: б/б, не увеличенные, увеличенные _________________________

________________________________________________________________________________

Дыхание: самостоятельное, через естественные дыхательные пути, клинически : адекватное, не адекватное, поверхностное с (без) участием вспомогательной мускулатуры. Аускультативно : везикулярное, жесткое, ослаблено (на всем протяжении, в нижних отделах с обеих сторон, слева, справа) ; хрипы : не выслушиваются, выслушиваются, сухие, влажные разнокалиберные (мелкокалиберные, среднекалиберные, крупнокалиберные), крепитация, шум трения плевры _____________________________________________________________

Деятельность сердца :ритмичная, аритмичная, ( МА, экстрасистолы, ДП ___) тоны : ясные, приглушенные, глухие. акцент тона над ___________

Язык : влажный, сухой, обложен __________________ налётом.

Живот : обычной формы, увеличен за счёт ПЖК, асцит, (не ) участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, вздут, дефанс мышц передней брюшной стенки, безболезненный, болезнен в области __________________________________)

Симптомы раздражения брюшины: положительные, отрицательные, сомнительные.

Печень: у края реберной дуги, увеличена на ____ см из-под края реберной дуги, безболезненна, болезненна. Кишечные шумы : выслушиваются, единичные, ослабленные, резко ослабленные, не выслушиваются. Стул : б/о, запор _____, диарея _______ дёгтеобразный, примесь ____________________ Мочеиспускание: свободное, б/б, болезненное, задежка мочи, учащённое.

Пульсация на нижних конечностях: удовлетворительная, ослаблена, отсутствует __________

Симптом поколачивания: отрицательный, сомнительный, положительный, резко положительный ________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Периферические отёки :отсутствуют, пастозность, отёчность ____________________________________

N.Status :

Сознание: в сознании, доступен продуктивному контакту, не доступен, выполняет команды. Спокоен, раздражителен, агрессивен, плаксивый, капризный.

Сознание нарушено по типу :оглушения (поверхностного, глубокого),

сопора (поверхностного, глубокого),

комы I, II, III ________.

Зрачки: D=S ,D>S, Dфотореакция: сохранена, вялая, отсутствует.

Ригидность мышц затылка: отсутствует, сомнительная, незначительная, выраженная.

Симптом Кернига: отрицательный, положительный ( слева, справа)

Движения в конечностях: сохранены в полном объёме, ограничены, отсутствуют; гипертонус сгибателей, разгибателей; патологическая подвижность отсутствует, в области

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Симптом Бабинского, : положителен, сомнителен, отрицателен, (слева, справа) _______________________________________________________________________________________

Локально: ___________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Предварительный диагноз :______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
План обследования: План лечения :








































































































































Врач : ___________________ (______________________________)

Кімната огляду пацієнта
скачати

© Усі права захищені
написати до нас