Назва установи
Адреса,тел./факс.e-mail,
Від (число,дата).№
Ректору
Івано-Франківського Національного Медичного університету
Миколі Рожку.
Керівництво (назва установи) не заперечує в проходженні виробничої (переддипломної) практики студента (студентки) курс,група,спеціальність,
П.І.П терміном(вказати) на безоплатній формі.
Керівник установи. М.П.(гербова) Прізвище,ініціали.