Ім'я файлу: іст.хв глом.docx
Розширення: docx
Розмір: 24кб.
Дата: 08.04.2021
скачати

Назва навчального закладу: Чорноморський Національний Університет імені Петра Могили

Назва кафедри: Кафедра терапевтичних та хірургічних дисциплін

Завідувач кафедри: доктор медичних наук Зак Максим Юрійович

Викладач групи: кандидат медичних наук Чернишов Олег Володимирович

Історія хвороби


Хворий: Петренко Дмитро Іванович

Клінічний діагноз

Основний: гломерулонефрит

Допоміжний: не виявлено

Ускладнення: нефритичний синдром

Початок кураціїї:28.04.2020

Куратор: студентка ІІІ курсу групи 3203

Медичного інституту

Булименко Євгенія Олександрівна

Паспортначастина

Прізвище, ім.’я по батькові хворого ( незалежно відвіку).: Петренко Дмитро Іванович

Вік( датанародження): 3 роки, 2017.18.02

Домашняадреса: Місто Миколаїв, проспект Миру 7/1. Кв35

Дата і година поступлення: 28.04.2020р. 14.50

Дитина відвідує дитячий садок №17
Скарги хворого : При надходженні у відділення мати висловлює скарги на те що у дитини змінився колір сечі(почервоніння), зменшена кількість сечі, біль в поперековій області. Також у дитини загальна слабкість та підвищена температура до 38С.

Анамнез даного захворювання (ANAMNESISMORBI)

Захворіла дитина 25.04.2020, коли підвищилась температура, була одноразова блювота. На наступний день сеча почервоніла, у зв'язку з цим 28.04.2020 звернулися до нефролога та педіатра, і були госпіталізовані до кардіоревматичного відділення ОДЛ. Зі слів матері була легка форма гострої респіраторної інфекції, 2 тижні тому.

Анамнез життя (ANAMNESISVITAE)

Єдина дитина в сім’ї, від першої вагітності,перших вчасних пологів. Стан здоров’я матері під час вагітності задовільний. Умови праці, життя, харчування під час вагітності задовільні. Під час вагітності мати не хворіла, режиму дотримувалась.

Пологи фізичні, пребіг пологів- без особливостей. Дитина народилась доношеною, маса тіла 3250г.

Вроджених захворювань, виродливостей, патологій пов’язаних з актом народження не виявлено.

Перебіг періоду новонародженості – без особливостей.

Дитина прикладена до грудей в перші години життя, смоктала добре.

Фізіологічна втрата ваги становила 205г в перші дні життя, попередня вага повернулась до дитина на 7 день.

Виписаний з пологового будинку на 6 день, з вагою 3245г.

Термін відпадання пуповини - 8 день, термін загоєння пупкової рани - 19 день.

Фізичний розвиток дитини: маса при народженні 3250г, довжина тіла 52 см, обвід голови 35 см, при народженні. В 1 рік маса тіла 1050г, довжина тіла 74см.

Прорізування зубів: нижні центральні різці в 7 місяців, верхні центральні в 8 місяців,верхні латеральні різці в 9 місяців,нижні латеральні в 10 місяців, моляри(корінні ) верхні та нижні в 15 місяців,клики верхні в 17 місяців, нижні в 19 місяців, другі моляри(корінні) в 24 місяці.

Фізичний і психічний розвиток - відповідно віку.

Голову почав тримати в 2 місяці, сидіти в 6м., ходити самостійно в 13 місяців.

Психічний розвиток: почав посміхатися в 3 місяці,вимовляти перші склади в 6місяців, перші слова в 10 місяці, формулювати речення в 13 місяців.

Запас слів в 1 рік- 8, в 2-150, 3- 900слів.

Вигодовування на 1 рік життя - природне, прикорм вводився вчасно.

В анамнезі - в 2 роки хворів 1 раз на ГРВІ без обтяжливої форми, алергії на продукти харчування та ліки не виявлено.

Профілактичні щеплення: БЦЖ(V- 3 дні), поліомієліт(V- 3,4,5 місяців, R1- 1.5 років,R2- 3 роки), АКДС(V- 3 місяця), кір(V – 12 місяців), епідемічний паротит(

V- 12 місяців).

Реакція манту негативна.

Житлово-побутові умови – задовільні. Дитина виховується в повній сім’ї.

Сімейний анамнез: Вік батьків: мати – 25 років, батько – 29р.Турекульоз, сифіліс, алкоголізм, психічні, нервові, ендокринні захворювання у батьків та найближчих родичів заперечує. Дитина в сім’ї одна.

Епідеміологічний анамнез: За останні 3 тижні перед госпіталізацією дитина перехворіла на легку форму ГРВІ.

Стан хворого на даний час (STATUS PRAESENSOBJEKTIVUS)

Загальний стан хворого :середньої тяжкості.

Положення дитини в ліжку: пасивне.

Температура тіла: 38С

Нервова система:

Свідомість – ясна, хворий адекватно реагує на навколишню обстановку, вступає в контакт. Сухожильні та шкірні рефлекси викликаються легко, живі, без особливостей. Больова, тактильна, температурна чутливість не порушена.. Зіниці однакого діаметра, ністагм відсутній.

Шкіра: шкірні покриві чисті, вологість та еластичність шкіри не змінена, волосся та нігті в нормі.

Підшкірно-жирова клітковина: підшкірна клітковина виражена достатньо, товщина шкірної складки на животі 2 см. Набряки відсутні.

Слизова оболонка: при огляді зіву легка гіперемія дужок, мигдалини гіпертрофовані,язик вологий, виразок, тріщин та ерозій немає..

Лімфатичні вузли: підщелепні лімфовузли злегка збільшені на 1см в діаметрі, еластичні, пальпація їх чутлива.

Кістково-м’язова система: деформація кісток та суглобів не виявлено, хруст при русі відсутній.

Органи дихання: перкураторно над легенями ясний легеневий звук. Кількість дихальний рухів за 1хв- 29. Дихання через ніс вільне, над легенями везикулярне дихання, хрипів немає, Мигдалики гіпертрофовані.

Огляд та пальпація: форма та розмір грудної клітини відповідає нормам.Нижні межа легень по середньо ключичній лінії справа- VI ребро, середньо пахвова лінія справа- VII-VIII ребро, зліва-ІХ ребро, лопаткова справа-ІХ-Х, зліва Х ребро.

Порівняльна перкусія: Границі легень відповідають нормам.

Органи кровообігу: серцевий горб не виявляється, пульсації шийних судин немає. Пульс ритмічний, частота - 67уд/хв. задовільного наповнення, нормальної величини АТ- 110/60. Тони серця чисті,без додаткових шумів. Границі серця в нормі.

Органи травлення та черевної порожнини: : живіт м’який, є легка болючість при пальпації лівого підребер’я, петлі кишечнику в нормі, безболісні. Печінка у края реберної дуги. Селезінка не збільшена.

Сечовидільна система: нирки не пальпуються. Випорожнення оформлені. Сечопускання не затруднене. Симптом Пастернацького позитивний з обох сторін. Болючості по ходу сечоводів немає. Сечовий міхур не пальпується. З боку статевих органів патології не виявлено.

Ендокринні залози:щитоподібна залоза не збільшена. При пальпації безболісна, м'яко-еластичної консистенції. Симптомів гіпертиреозу немає. Симптоми Грефе та Мебіуса відсутні

Фізичний розвиток: Оцінка фізичного розвитку: орієнтовний метод:вага - 15кг, зріст - 96см, окружність голови 50см, грудної клітини- 54см. Метод вентильних стандартів- 75 центилей. Метод сигнальних стандартів: М+- 1.5

Заключення: Грунтуючись на скаргах пацієнта, анамнезі захворювання та даних об’єктивного дослідження можна поставити діагноз: гострий гломерулонефрит. В користь даного захворювання свідчать наступні фактори:різке зниження діурезу, зміна кольору сечі(колір м’ясних помиїв), поява набряків здебільшого на обличчі, відсутність явних патологій зі сторони серця, позитивний симптом Пастернацього з обох сторін, відсутність дизуричних явищ.

План подальшого обстеження:

1. Загальний аналіз крові (лейкоцитарна формула, Нb, ШОЕ, Lei, Е);
2. Біохімічний аналіз крові (білірубін, β-ліпопротеїди, цукор, діастази, тимолова проба, сечовина, К, Nа, протромбіновий активність, фібриноген, загальний білок, силова проба, креатинін, трансамінази: АлАТ, АсАТ);
3. Загальний аналіз сечі (білок, Lei, епітеліальні клітини);
4. Біохімічний аналіз сечі (загальний білок, ліпіди, К, Nа, Са, Р, сечовина, креатинін, білірубін, тітуруемие кислоти);
5. Дослідження сечі за Зимницьким;
6. Проба Реберга-Тареева (подивитися клубочкову фільтрацію);
Функціональні дослідження:
1. УЗД внутрішніх органів;
2. УЗД нирок;

Консультація спеціалістів: педіатр,нефролог, кардіолог офтальмолог,ендокринолог ,терапевт .
скачати

© Усі права захищені
написати до нас