Навчальний посібник За редакцією заслуженого лікаря України, доктора медичних наук, професора Рощіна Г. Г. Київ 2019 2

2
УДК
614.88+616-085.98](075)
П83
Рекомендовано до друку вченою радою Національної медичної
академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (протокол
№10 від 13.12.2017 р.).
Рецензенти:
Поліщук М.Є. – завідувач кафедри нейрохірургії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, член-кореспондент НАМН України, д.м.н., професор;
Сусак Я.М. – завідувач кафедри хірургії №4 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця, д.м.н., професор;
Гудима А.А. – завідувач кафедри медицини катастроф і військової медицини Тернопільського державного медичного університету
ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України, д.м.н., професор, експерт з медицини невідкладних станів МОЗ України.
Авторський колектив: д.м.н., професор Рощін Г.Г., ст.н.с.
Синельник С.В., д.м.н. Гуменюк М.І., д.м.н., професор
Пархоменко О.М., к.м.н., доцент Кузьмін В.Ю., перший заступник директора служби екстреної медичної допомоги штату
Каліфорнія, США, Деніел Р. Смайлі, Цуглевич Я.М., д.м.н., професор Тутченко М.І., д.м.н., професор Заруцький Я.Л., к.м.н., ст.н.с. Кушнір В.А., к.м.н., доцент Рощіна Г.Ф., к.м.н., доцент
Мазуренко О.В., Клім В.С., к.м.н., доцент Сличко І.Й., Іванов В.І.,
Мошак Т.М.
П83 Протоколи з надання екстреної медичної допомоги рівня
професійної підтримки життя (Advanced Life Support – ALS):

3 національний навчальний посібник / Г.Г.Рощін, С.В.Синельник,
М.І.Гуменюк та ін., за ред. проф. Г.Г.Рощіна – Київ, 2019. – 297 с.
У посібнику у вигляді протоколів викладені принципи та кроки екстреної медичної допомоги хворим/постраждалим , що відповідають міжнародним вимогам обсягу допомоги рівня
«Розширена підтримка життя (ALS)».
ISBN 978-617-7361-73-1
©П83
Підтримано до видання:
Товариством
«Червоного хреста
України»
В.о. Президента член-кор. НАМН
України, завідувач кафедри нейрохірургії
НМАПО
ім.
П.Л.Шупика, заслужений діяч науки і техніки, д.м.н., професор
Поліщук М.Є.
Національною академією медичних наук України
Президент, академік НАМН України, заслужений діяч науки і техніки, д.м.н., професор
Цимбалюк В.І.
ВГО
«Всеукраїнська асоціація працівників швидкої, невідкладної медичної допомоги та медицини катастроф»
Президент, Заслужений лікар України
Рогов А.В.

4
Головним військово-медичним управлінням медичної служби
Збройних СилУкраїни
Начальник, член-кор.НАМН України, д.м.н., професор, полковник медичної служби
Хоменко І.П.
Управлінням охорони здоров'я та реабілітації МВС України
Начальник
Коробка В.І.
ВГО «Асоціація анестезіологів, трансфузіологів та лікарів інтенсивної терапії»
Керівник, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії
НМАПО імені П.Л. Шупика, д.м.н., професор
Лоскутов О.А.

5
Передмова
За даними Організації Об’єднаних Націй впродовж останніх 20 років понад 1 мільярд жителів Землі постраждало від наслідків надзвичайних ситуацій природного, техногенного і соціального характеру та близько 3 мільйонів осіб загинуло. Середній показник смертності від надзвичайних ситуацій в Україні становить 130 - 135 осіб на 100 тисяч населення, що перевищує відповідні показники країн Європи в 3 - 5 разів. За статистичними данними в Україні серед загиблих та померлих при невідкладних станах близько 25% осіб помирають у лікарнях, а 75% - на догоспітальному етапі, тоді як у розвинутих країнах світу навпаки. За оцінками медичних фахівців зі 100 осіб в Україні, які померли на догоспітальному етапі, 20% летальних випадків пов’язані з отриманням несумісних з життям травм, а причиною
інших 80% стала недосконалість системи організації надання домедичної допомоги постраждалим безпосередньо в зоні надзвичайної ситуації та неефективність здійснення заходів з медичної евакуації постраждалих до лікувальних закладів.
Відповідно до статті 14 1
Основ законодавства України про охорону здоров’я, пункту 4 Положення про МОЗ України, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 25 березня 2015 року № 267, та з метою забезпечення сучасних, науково обґрунтованих підходів до розробки медико- технологічних документів із стандартизації медичної допомоги на засадах доказової медицини, згідно з наказом МОЗ України від
26.09.2018 № 1752 "Про внесення змін до додатка 4 до Методики розробки та впровадження медичних стандартів медичної допомоги на засадах доказової медицини", доповнено розділ
«Універсальні» Переліком джерел клінічних настанов позиціями такого змісту:
World
Health
Organization
(WHO) http://www.who.int
, The European Committee on Antimicrobial
Susceptibility Testing (EUCAST) http://www.eucast.org/

6
Протоколи цього навчального посібника базуються на рекомендаціях: Американської (ACEP) та європейських (UEMS,
ESTM) асоціацій з екстреної медичної допомоги, комітету з
європейської освіти в анестезіології (CEEA); європейської ради реанімації (ERC); американської асоціації серця із серцево – легеневої реанімації (CPR-AHA). В Україні ці протоколи відповідають навчальному плану і програмам для лікарів усіх спеціальностей, які готуються до інтегрального іспиту «Крок 3» та можуть бути корисними фахівцям з медицини невідкладних станів, лікарям загальної практики, викладачам та студентам вищих медичних навчальних закладів, фахівцям рятувальних служб та військовим медикам.
Авторський колектив

7
Зміст
Вступ
Список скорочень
11 13 1.
Протоколи загального призначення (14 – 32)
1.1.Запобігання інфікуванню медичного персоналу
14 1.2.Загальний протокол заходів екстреної медичної допомоги людині у невідкладному стані
16 1.3.Забезпечення прохідності дихальних шляхів
19 1.4.Знеболювання
29 1.5.Повідомлення через засоби звязку, зокрема радіокомунікації
32 2.
Порушення свідомості та невідкладні стани з
порушенням психіки (33 - 46)
2.1. Людина без свідомості
33 2.2. Судоми
36 2.3. Діабетичні невідкладні стани
39 2.4. Збентеження, тривожність
42 2.5. Невідкладні стани з порушенням психіки
45 3.
Гостра дихальна недостатність (47 - 53)
3.1. Бронхіальна астма
47 3.2. Хронічний бронхіт та/або емфізема
50 3.3. Гіпервентиляція
52 4.
Кардіологічні невідкладні стани (54 - 78)
4.1. Болі в грудях (стенокардія, гострий коронарний синдром, інфаркт міокарду)
54 4.2. Гостра серцева недостатність (набряк легенів)
58 4.3. Кардіогенний шок
60 4.4. Зупинка серця /серцево-легенева реанімація 62 4.5. Інші порушення ритму серця
70

8 5.
Допомога при пологах і догляд за
новонародженими (79 - 90)
5.1. Неускладнені пологи
79 5.2. Ускладненні пологи
82 5.3. Догляд за новонародженими
88 6.
Невідкладні стани внаслідок дії факторів
середовища (91 - 122)
6.1. Зневоднення
91 6.2. Невідкладний стан внаслідок дії високої температури (гіпертермія)
99 6.3. Переохолодження (гіпотермія) та обмороження
103 6.4. Утоплення
108 6.5. Невідкладні стани, пов’язані із зануренням
110 6.6. Декомпресійна хвороба
111 6.7. Артеріальна газова емболія
114 6.8. Баротравма вуха
116 6.9. Інші баротравми
119 6.10. Отруєння від укусів змій та павуків
121 7.
Травма (123 - 150)
7.1. Кровотеча з рани на кінцівці
123 7.2. Ампутація
126 7.3. Політравма (мультисистемна травма)
128 7.4. Травми грудної клітки та живота
131 7.5. Травма спинного мозку
134 7.6. Селективна іммобілізація хребта
136 7.7. Опіки
138 7.8. Електричні опіки та травми від блискавки
143 7.9. Травми суглобів, кісток та поєднані ушкодження
145 7.10. Травми голови, шиї та обличчя
147 8.
Інші невідкладні стани (151 - 172)
8.1. Алергічна реакція
151 8.2. Гіпертонічний криз
155 8.3. Носова кровотеча
157

9 8.4. Нудота/блювота
158 8.5. Шлунково-кишкові кровотечі
159 8.6. Біль у животі
162 8.7. Отруєння/передозування
164 8.8. Інсульт, транзиторна ішемія мозку
168 8.9. Шок
170 9.
Спеціальні медичні протоколи (173 - 211)
9.1. Вимоги до документації
173 9.2. Знущання/зневажання
175 9.3. Відмова пацієнта від медичної допомоги або транспортування в лікувальний заклад
177 9.4. Обмежування (стримування) пацієнта
179 9.5. Утримання від реанімації або припинення реанімації (пацієнт без травми)
183 9.6. Утримання від реанімації або припинення реанімації (пацієнт з травмою)
185 9.7. Відновлення працездатності (реабілітація) персоналу рятувальних служб
187 9.8. Реагування у разі впливу небезпечних речовин
192 9.9. Масовий нещасний випадок
9.10. Рекомендації для медичного персоналу з надання допомоги пораненим в умовах бойових дій (ТССС)
194 200 10.
Спеціалізовані навички (212 – 214)
10.1. Пухирі (до госпітальна допомога)
212 10.2. Піднігтьова гематома великого пальця стопи (до госпітальна допомога)
214 11.
Маніпуляції (215 - 270 )
12.
Додатки (271 - 291)
1. Розрахунки крапельного внутрішньовенного введення розчинів
271 2. Шкала ком Глазго
272

11
Вступ
Протоколи з надання екстреної медичної допомоги на догоспітальному етапі рівня розширеної підтримки життя (далі –
Протоколи), що наведені у цьому посібнику, окреслюють рівень допомоги хворим і постраждалим, який в рамках міжнародної медичної практики визначено як «Розширена підтримка життя»
(Advanced Life Support – АLS). Протоколи призначені в першу чергу для бригад ЕМД в офіційних режимах роботи.
Протоколи включають:
Короткий огляд медичної проблеми та/або окремі питання, що слід враховувати під час надання екстреної медичної допомоги пацієнту
Ознаки та симптоми певного невідкладного стану у людини
Послідовність надання медичної допомоги пацієнту

Розмежування окремих кроків допомоги, що пов’язані з віком пацієнта (дорослий або дитина)
Протоколи угруповані за розділами (1 – 10), вказуючих на певну систему організма людини або на дію зовнішніх факторів, з якими пов’язаний і має місце невідкладний стан людини.
У Протоколах застосовується визначений Законом України «Про екстрену медичну допомогу» термін «невідкладний стан людини»
- «раптове погіршення фізичного або психічного здоров’я, яке становить пряму та невідворотну загрозу життю та здоров’ю людини або оточуючих її людей і виникає внаслідок хвороби, травми, отруєння або інших внутрішніх чи зовнішніх причин».
У Протоколах використовується термін «пацієнт» для позначення особи (хворого/постраждалого), на яку спрямована допомога на догоспітальному етапі. Працівники, які беруть участь у наданні допомоги на догоспітальному етапі, зазначені термінами

12
«медичний персонал», «медичний працівник». Узагальнення заходів з надання допомоги на догоспітальному етапі зазначене як
«лікування».
Існують ситуації, коли клінічний стан пацієнта не відповідає точно ні одному з наведених Протоколів. У таких випадках, доцільно отримати консультацію через засоби зв’язку з медичним напрямком місцевої служби екстреної медичної допомоги для додаткового роз’яснення та/або вказівок. Для всіх осіб, які надають допомогу рівня ALS повинні бути доступними можливості проаналізувати стан певного пацієнта та варіанти його лікування з місцевим медичним контролюючим фахівцем (у випадку необхідності).
Розділ 10 «Спеціалізовані навички» включає Протоколи розширеного рівня практики, що можуть виконувати працівники, які надають допомогу рівня ALS після додаткового навчання та дозволу місцевого медичного керівництва (затверджених місцевих протоколів).

13
Перелік скорочень
У Протоколах використовуються скорочення:
 АТ – артеріальний тиск
 ВВ – внутрішньовенне введення розчинів та лікарських засобів
 ВК – внутрішньокісткове введення розчинів та лікарських засобів
 ВМ – внутрішньом’язове введення лікарських засобів
 ЕКГ - електрокардіограма
 ЕМД – екстрена медична допомога
 СЛР – серцево-легенева реанімація
 ЧД – частота дихання за 1 хвилину
 ЧСС – частота серцевих скорочень за 1 хвилину
Важливо:
 Діти, які чутливі до об‘єму введення розчину:
 новонароджені (0 - 28 днів);
 діти з вродженими вадами серця, хронічними захворюваннями легень, хронічною нирковою недостатністю.
 Транспортні сигнали, що позначають особливу увагу до медичного транспортного засобу:
 Сигнал 1 – екстрене пересування транспортного засобу
із включеними світловими сигналами і звуковою сиреною.
 Сигнал 2 – пересування транспортного засобу без включення світлових сигналів і звукової сирени та дотримання усіх звичайних правил дорожнього руху.
 Ніколи не має бути застосування тільки світлових сигналів або тільки звукової сирени. Слідувати правилу
«усе або нічого».

14
1. Протоколи загального призначення
1.1. Запобігання інфікуванню медичного персоналу
Під час надання ЕМД медичні працівники мають дотримуватись наступного:
Застосовувати універсальні заходи для запобігання зараженню ВІЛ і гепатиту В, що включають:
 Перепони між потенційно інфекційними рідинами тіла пацієнта та шкірою і слизовими оболонками медичного працівника (рукавички, маски, захисні окуляри тощо).
 Пристрої, що зменшують вірогідність проколювання голкою або іншого ушкодження шкіри медичного працівника під час надання допомоги пацієнту.
Використовувати звичайний захист для роботи в контакті з пацієнтом:
 Рукавички для контакту з кожним пацієнтом.
 Захист очей та маску для обличчя, зокрема, під час встановлення в дихальні шляхи пацієнта засобів для підтримки дихання.
 Миття рук з милом та водою або розчинами на спиртовій основі перед та після контакту з кожним новим пацієнтом.
Застосовувати разом із звичайним захистом додаткові заходи, що спрямовані на попередження розповсюдження високо контагіозних інфекцій, якщо у пацієнта два або
більше з наступних симптомів:

Лихоманка вище, ніж 38,9 0
С.

Кровотеча з ясен або з носа.

Жовті склери, шкіра або язик.

Невеличкі червоні або фіолетові плями на піднебінні, горлі або будь-де на тілі.

«Налиті кров’ю» очі.

15

Болючі, збільшені або зливні лімфатичні вузли.

Будь-який «подібний віспі» висип на шкірі

Дані анамнезу про вплив від стічних вод, біологічних рідин, тварин.

Лихоманка, що швидко прогресувала протягом трьох днів.

Кров у калі, чорний кал або блювота кров’ю.

Наявність позитивного «тесту джгута» (петехії на ділянці, де була стиснута шкіра).

Якщо два і більше пацієнтів мають однакові симптоми.
Для захисту від потенційно інфікованих пацієнтів, які мають окреслені вище симптоми, вживати наступні додаткові заходи:
 Надягнути на пацієнта хірургічну маску (якщо немає утрудненого дихання, гіпоксії) або кисневу маску без зовнішніх вентиляційних отворів.
 Зв’язатись з черговим відповідальним по службі
ЕМД або приймаючою лікарнею, щоб повідомити про симптоми та можливість впливу інфекції.
 На відкритій місцевості утримувати пацієнта за вітром від персоналу.
 Мінімізувати кількість людей, які надають допомогу або контактують з пацієнтом.
 Дезактивувати стерилізаційним засобом/рідиною предмети, що торкались пацієнта.
 Запросити у відповідального працівника служби контролю за інфекціями про після-контактну профілактику для себе та кожного іншого, хто був у контакті з пацієнтом.

16
1.2. Загальний протокол заходів екстреної медичної
допомоги людині у невідкладному стані
Оцінка місця пригоди
 Провести оцінку місця пригоди щодо наявних та/або очікуваних небезпек для медичного персоналу.
 Якщо місце екстреного випадку небезпечне і не можна його убезпечити, у таке місце медичному персоналу НЕ входити.
Огляд пацієнта і загальні заходи з надання екстреної медичної
допомоги пацієнту (дорослий або дитина)
1. Вжити заходи для попередження інфекційного впливу на медичного працівника (Протокол 1.1).
2. Виконати первинну оцінку стану пацієнта (прохідність дихальних шляхів, дихання, кровообіг).
3. Зупиняти сильну кровотечу, якщо є таке.
4. Одночасно оцінити рівень свідомості пацієнта (шкала
AVPU):
 у свідомості та добре реагує; або
 порушення свідомості, реагує на голос; або
 порушення свідомості, реагує на стимуляцію болю; або
 без свідомості, не реагує
5. Оцінити рівень порушення свідомості за шкалою ком
Глазго (Додаток 2)
6. Забезпечити прохідність дихальних шляхів пацієнта при наявності відповідних показань (Протокол 2.3).
7. Якщо у пацієнта зупинка серця (без свідомості та не дихає) розпочати СЛР з використанням дефібрилятора (Протокол
4.4).
8. За наявності дихання та показань проводити інгаляцію киснем через маску дихального мішка (Амбу), не реверсивну дихальну маску, носову канюлю або інший засіб.

17 9. Застосувати іммобілізацію шиї/хребта, якщо є показання
(Протокол 7.6).
10. Отримати анамнез пацієнта:
 ознаки/симптоми, що відчуває
 алергія (чи є, на що саме)
 ліки (чи приймає постійно та які)
 хвороби та/або хірургічні операції в минулому
 останній прийом їжі
 подія, що передувала/викликала медичну проблему
 що викликає (посилює) проблему
 місце болю, іррадіація
 важкість проблеми/болю
 тривалість проблеми/болю
11. Оглянути уважно пацієнта та оцінити виявлені ушкодження на голові/тілі/кінцівках:
 деформації
 забої
 садна
 опіки
 посилена чутливість
 рани
 набряк
12. Лікувати згідно з показаннями та протоколами, що застосовуються до відповідних станів. Надавати медичну допомогу з урахуванням віку/ваги пацієнта.
13. Зняти ЕКГ у 12 відведеннях та підтримувати контроль за серцевою діяльністю відповідно до показань.
14. Налаштувати ВВ/ВК введення 0,9% фізіологічного розчину або розчину Рінгера через пристрій відкритого доступу до вени.
15. Відрегулювати рівень швидкості крапель внутрішньовенного введення та дози лікарського засобу відповідно до показань для віку/ваги пацієнта (Додаток 1).
16. Застосовувати ліки відповідно до показань та протоколу.