НАПРАВЛЕННЯ в поліклінічне відділення обласної клінічної лікарні ім. Мечникова До спеціаліста_______________________________________________________ 1. П.І.Б.____________________________________________________________ 2. Виписка з історії хвороби амбулаторного (стаціонарного) хворого__________ __________________________________________________________________ 3. Місце проживання_________________________________________________ 4. Рід занять, місце роботи____________________________________________ 5. Анамнез__________________________________________________________ 6. Ким направлений у районній лікарні___________________________________ 7. Результати обстежень: а) рентгенограмма органів грудної клітки_________________________________ б) аналіз крові_______________________________________________________ в) аналіз сечі________________________________________________________ г) аналіз калу________________________мокротиння______________________ артеріальний тиск____________________________________________________ інші обстеження_____________________________________________________ __________________________________________________________________ 8. Діагноз при направленні____________________________________________ __________________________________________________________________ 9. Проведене лікування_______________________________________________ __________________________________________________________________ 10. Ціль направлення хворого__________________________________________ 11. Перенесені захворювання у минулому________________________________ __________________________________________________________________ 12. Контакти з інфекційними хворими____________________________________ 13. Профілактичні щеплення___________________________________________ Лікар, що направив хворого___________________________________________ Дата____________________ Підпис__________________ |