Ім'я файлу: Зразок Картка № 043.doc
Розширення: doc
Розмір: 127кб.
Дата: 14.09.2021









ЗАТВЕРДЖЕНО


Наказ Міністерства охорони здоров’я України






14 лютого 2012 року

110


Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я




МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації










043/о

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу

охорони здоров’я, де заповнюється форма

ЗАТВЕРДЖЕНО














Наказ МОЗ України

Код за ЄДРПОУ












































































Медична карта стоматологічного хворого №_______

_________рік


1. Прізвище, ім’я, по батькові







2. Стать: чоловіча – 1; жіноча – 2







3. Дата народження

























(число, місяць, рік)

4. Місце проживання хворого, телефон




5. Діагноз







6. Скарги










7. Перенесені та супутні захворювання










8. Розвиток теперішнього захворювання













Продовження форми № 043/о


9. Дані об’єктивного дослідження, зовнішній огляд, стан зубів:
























































































































































































































Дата огляду


8


7

6

5(V)

4(IV)

3(III)

2(II)

1(I)

1(I)

2(II)

3(III)

4(IV)

5(V)

6

7

8









































































































































































































Умовні позначення
С – карієс, Р – пульпіт, Pt – періодонтит, Lp – локалізований пародонтит, Gp – генералізований пародонтит, R – корінь, А – відсутній, Сd – коронка, РІ – пломба, F – фасетка, аr – штучний зуб, r – реставрація, H – гемісекція, Am – ампутація, res – резекція, pin – штифт, і – імплантація, Rp – реплантація, Dc – зубний камінь.



Продовження форми № 043/о

10. Прикус







11. Стан гігієни порожнини рота, стан слизової оболонки порожнини рота, ясен, альвеолярних відростків та піднебіння. Індекси: ГІ та РМА

























12. Дані рентгенівських обстежень, лабораторних досліджень



















13. Колір за шкалою

“Віта”

14. Дата навчання навичкам гігієни порожнини рота







15. Дата контролю гігієни порожнини рота























Продовження форми № 043/о


16. ЩОДЕННИК ЛІКАРЯ


Дата

Анамнез, статус, діагноз, лікування та рекомендації































































































































Лікар_________________________________________ Завідувач відділення

Дата заповнення “_____”_____________ 20____р.






Продовження форми № 043/о


ЩОДЕННИК ЛІКАРЯ


Дата

Анамнез, статус, діагноз, лікування та рекомендації
























































































17. Епікриз





































Лікар_________________________________________ Завідувач відділення

Дата заповнення “_____”_____________ 20____р.





Продовження форми № 043/о

План обстеження

План лікування







































































































































Директор Департаменту лікувально-профілактичної допомоги




М.К.Хобзей

скачати

© Усі права захищені
написати до нас