Ім'я файлу: Історія хвороби Мартинюк . А.І.docx
Розширення: docx
Розмір: 30кб.
Дата: 14.03.2021
скачати

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

Кафедра педіатрії №2

Завідувач кафедри: Член-кореспондент Національної академії наук України, доктор медичних наук, професор – Волосоголовець Олександр Петрович

Викладач групи: Асистент кафедри педіатрії №2, завуч кафедри – Слюсар Наталія Анатоліївна

Київська міська дитяча клінічна лікарня №2

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ №1

Хворий – Рижко Ігор Анатолійович

Діагноз : Стафілококовий інфекційно-токсичний міокардит , середньоважка форма , гострий перебіг. ФА II ступеня

Куратор-студент Мартинюк А.І.

4-го курсу 7226-ої групи медичного факультету №2

Дата курації: 20 жовтня 2020 року

м.Київ – 2020 р.

Паспортна частина (Parsofficialis)

ПІБ: Рижко Ігор Анатолійович

Дата народження: 03.08.2005. (15 років)

Дата поступлення: 13.10.2020 р.

Місце навчання : Скандинавська гімназія ( 10 клас)

Доставлений каретою швидкої допомоги

Скарги хворого (Molestiaeaegroti)

1. На день курації: на слабкість, поганий сон (важке засипання, часті пробудження), стомлюваність.

2. При надходженні: на першіння і біль в горлі при ковтанні, підвищення температури до 39.0, загальну слабкість, розбитість, пітливість , задишку при фізичному навантаженні

Анамнез захворювання (Anamnesismorbi)

Вважає себе хворим з 13.10., Коли раптово з'явилися вищевказані скарги. З цього приводу викликав дільничного лікаря, який після огляду призначив хворому таблетки і полоскання (які не пам'ятає). Після цього стан покращився, температура спала. Увечері цього ж дня стан хворого знову погіршився (підвищилася температура до 39,4, посилилися болі). З цього приводу викликав бригаду ШВД, якій був доставлений в інфекційне відділення з діагнозом: лакунарна ангіна, виражений синдром інтоксикації. Після огляду лікарем відділення і ЛОР-лікарем був госпіталізований з тим же діагнозом, отримував лікування за схемою в повному обсязі. В результаті лікування стан хворого покращився, температура знизилася. На цьому тлі 16.10. вночі раптово розвинувся гострий приступ задухи, що повторюється вранці. Напади ні чим не провокувалися, проходили самостійно при переході у вертикальне положення. З цього моменту з'явилася задишка при звичайному фізичному навантаженні. З цього приводу хворий звернувся до лікаря. Після огляду, зняття ЕКГ та консультації кардіолога переведений в кардіологічне відділення. з підозрою на ГІМ

Анамнез життя (Anamnesisvitae)

Народився 03.08.2005 року доношеним. Вигодовування природне. Соціально-побутові умови задовільні. Затримки або прискорення фізичного і розумового розвитку не було. Перенесені в дитинстві захворювання: ГРЗ. Отримує середньо - спеціальну освіту. Період статевого дозрівання протікав без особливостей. Шкідливі звички заперечує.

1. Сімейний анамнез. Спадковість не обтяжена.

2. Трудовий анамнез: навчається в школі, шкідливих факторів немає

3. Епідеміологічний анамнез: туберкульоз, венеричні захворювання, гепатит заперечує; в контакт з інфекційними хворими не вступав.

4. Трансфузійний анамнез: переливання крові, компонентів і препаратів крові не було.

5. Алергологічний анамнез: не обтяжений.

Сімейний анамнез

Наявність будь-яких спадкових захворювань у членів родини заперечує

Стан хворого на даний час (Status praesens objectivus)

Зовнішній огляд.

Загальний стан хворого задовільний.

Положення активне. Свідомість ясна.

Статура нормостенічна.

Маса тіла 70 кг, зріст 170 см, ІМТ = 24.22, що відповідає нормі.

Шкірні покриви чисті, блідо-рожевого забарвлення. При пальпації звичайної вологості, безболісні. Висипу немає.

Слизові оболонки кон'юнктів, носових ходів, глотки блідо-рожеві, чисті, виділень немає.

Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно, рівномірно. Набряки не виражені.

Лімфатичні вузли шиї до 0,5 см, плотноеластіческойконсистенції, рухливі, безболісні при пальпації, не спаяні один з одним і оточуючими тканинами.

М'язи кінцівок і тулуба розвинені задовільно, хворобливості немає. Парезів і паралічів не виявлено.

Кісткова система сформована правильно. Деформацій черепа, грудної клітки, таза та трубчастих кісток немає. Плоскостопості немає. Пальпація та перкусія кісток безболісна.

Всі суглоби не збільшені, не мають обмежень пасивних і активних рухів, болючості при рухах, хрускоту, змін конфігурації, гіперемії та набряклості прилеглих м'яких тканин.

Система органів дихання.

Огляд.

Грудна клітка нормостеніческой конфігурації, симетрична, рівномірно бере участь в акті дихання. Участі допоміжної дихальної мускулатури не відзначено. Викривлення хребта немає. Міжреберні проміжки звичайної ширини. ЧДД 16 в хв.

Пальпація.

Грудна клітка еластична. болісності при пальпації відсутня. Пальпаторно відчуття тертя плеври немає. Голосове тремтіння відчувається з однаковою силою в симетричних ділянках.

Перкусія.

При порівняльної перкусії: звук легеневий, симетричний, притуплення в нижніх відділах легень по обидва боки.

При топографічної перкусії.

Нижні межі правої легені:

по l. parasternalis- верхній край 6-го ребра

по l. medioclavicularis- нижній край 6-го ребра

по l. axillaris anterior- 7 ребро

по l. axillaris media- 8 ребро

по l. axillaris posterior- 9 ребро

по l. scapuiaris- 10 ребро

по l. paravertebralis- на рівні остистого відростка 11-го грудного хребця.

Нижні межі лівої легені:

по l. parasternalis- -------

по l. medioclavicularis- -------

по l. axillaris anterior- 7 ребро

по l. axillaris media- 8 ребро

по l. axillaris posterior- 9 ребро

по l. scapuiaris- 10 ребро

по l. paravertebralis- на рівні остистого відростка 11-го грудного хребця.

Рухливість нижнього краю легені по l. axillaris anterior - 6 см.

Висота стояння верхівок спереду-4см, ззаду-на рівні остистого відростка 7-го шийного хребця. Ширина полів Креніга-5-6 см.

Аускультація:

дихання везикулярне, в нижніх відділах з обох сторін вологі хрипи, бронхофонія помірна, симетрична.

Серцево-судинна система.

Огляд.

Область серця без деформацій. Серцевий горб відсутній. Видима пульсація в області серця і судин шиї відсутня. Верхівковий поштовх візуально не визначаються.

пальпація

Верхівковий поштовх пальпується в V міжребер'ї по лівій среднеключичной лінії, позитивний, ослаблений, локалізований. Серцевий поштовх і серцеве тремтіння не визначаються. Пульс симетричний, частотою 104 ударів на хвилину, ритмічний, слабкого наповнення.

перкусія

Межі відносної серцевої тупості: права в 5-му міжребер'ї на 1 см назовні від правого краю грудини; верхня на рівні 3-го ребра між l.parasternalis sinistrae і l.medioclavicularis sinistrae; ліва в 5-му міжребер'ї, по лівій среднеключичной лінії.

Межі абсолютної серцевої тупості: права по лівому краю грудини; верхня на рівні 4-го ребра; ліва на 1 см досередини від лівої межі відносної серцевої тупості.

Судинний пучок не виходить за межі грудини в 1-м і 2-му міжребер'ї.

Аускультація

Тони серця приглушені, ритмічні. Патологічні тони і шуми, акценти не вислуховуються. При аускультації великих периферичних судин патологічних тонів і шумів не виявлено. ЧСС - 104 за хвилину. А \ Т - 120 \ 70 мм. рт. ст. на обох руках.

Травна система.

Огляд :

Слизова оболонка порожнини рота блідо-рожевого кольору, зуби, ясна без патології. Мигдалики - рихлі, злегка виступають за дужки, гіперемірованні. Язик - вологий, чистий. Ковтання не порушенене.

Живіт симетричний, видимої перистальтики немає, обидві половини рівномірно беруть участь в акті дихання.

Пальпація.

При поверхневій пальпації: живіт м'який, безболісний, , грижі відсутні. При глибокої пальпації: відділи товстої кишки нормальної форми і консистенції, безболісні. Симптоми подразнення очеревини відсутні.

Перкуссія.

Перкуторний звук тимпанічний. Газ і вільна рідина в черевній порожнині не визначаються.

Аускультація.

Перистальтика помірна.

Нижній край печінки пальпується на 1 см нижче реберної дуги по среднеключичной лінії, , еластичний, безболісний. Жовчний міхур не пальпується. Селезінка не пальпується.

Розміри печінки по Курлову: по правій среднеключичной лінії - 12 см, по передній серединній лінії - 10 см, по лівій реберної дузі -8 см.

Розміри селезінки по Образцову: ширина (між IX і XI ребрами) - 4 см; довжина (по X ребру) - 6 см.

Система сечовиділення.

Огляд.

Блідості, пастозності, параорбітальних набряків не виявлено. Область нирок без деформацій, асиметрій, припухлостей, гіперемії немає. Ділянка сечового міхура без деформацій.

Пальпація. Нирки не пальпуються, безболісні. Симптом Бабінського негативний з обох сторін. Пальпація сечоводів безболісна. Сечовий міхур не пальпується.

Перкусія. Верхня межа сечового міхура не визначається.

Аускультація: при аускультації ниркових артерій шуми відсутні.

Сечовипускання не порушене, безболісне. Діурез в нормі.

Нервова система.

Свідомість: ясна.

Головний біль, запаморочення, миготіння мушок перед очима відсутні.

Менінгеальні симптоми. Ригідність потиличних м'язів відсутня, симптоми Керніга, Брудзинського негативні, напруги черевних м'язів немає. Менінгеальна поза не спостерігається. Загальна гіперестезія, реакція на світло відсутні..

Черепно-мозкові нерви :

Нюх, смак збережені. Очні щілини симетричні, зіниці не розширені, на світло реагують, конвергенція і акомодація не порушені. Гострота зору не знижена. Слух не порушений, в просторі орієнтується. Мова, читання, письмо не порушені. Хода звичайна. Координація рухів не порушена. Порушення поверхневої і глибокої чутливості відсутні.

Ендокринна система.

Вторинні статеві ознаки розвинені відповідно до віку. Щитоподібна залоза не пальпується.

Попередній діагноз

Стафілококовий інфекційно-токсичний міокардит , середньоважка форма , гострий перебіг. ФА II ступеня

План обстеження

1. ЗАК.

2. ЗАС.

3. БАК (AST, ALT, LDG, CFC).

4. RW .

5. Бактеріоскопія зіву

6. Бак. Посів. Матеріалу з зіву

7. ЕКГ.

8. Оглядова рентгенографія органів грудної клітки.

9. УЗД серця.

Дані лабораторних і інструментальних досліджень

Загальний аналіз крові 13.10.

Er 4.4 х 1012 ----норма

Hb 147 г / л--- норма

КП 0,9-- норма

Лейкоцити 9,4 х 10—незначно підв.

Еозинофіли 2% норма

нейтрофіли:

Паличкоядерні 6% підвищено

Сегментоядерні 67% норма

Лімфоцити 19% норма

Моноцити 6% норма

ШОЕ чоловік. 12 мм / год прискорено

Висновок: лейкоцитоз із зсувом формули вліво, прискорення ШОЕ - гостре системне запалення.

Біохімічний аналіз крові 16.10

Білірубін 2,0 Норма

AST 121 Підвищено

ALT 70 Підвищено

КФК 1222 Підвищено

ЛДГ 574 Підвищено

Сечовина 3,9 Норма

Креатинін 78,0 Норма

Заг. Білок 82 Норма

Глюкоза 6,13 Норма

Холестерин 2,76 Норма

Фібриноген 6,8 Підвищено

Висновок: підвищений вміст ферментів AST, ALT, КФК, фібриногену.

Загальний аналіз сечі 14.10

Кількість 120 мл

Питома вага 1,020 норма

Колір солом'яно-жовтий жовтий норма

Прозорість: прозора --норма

Білок негативний -- норма

Реакція 4,5-8,8 кисла норма

Еритроцити 1 в/п/з норма

Епітелій 1 - 2 в п / зр. норма

Лейкоцити 1 в/п/з норма

Висновок: показники в межах норми.

Аналіз крові на RW :

Негативний

Бактериоскопия виділень із зіву 14.10

Висновок: дифтерійна паличка відсутня., Є стафілококи.

Бак. посів виділень із зіву 19.10.

Висновок: дифтерійна паличка відсутня., Золотистий стафілокок.

Електрокардіограма 14.10

Синусова тахікардія, ЧСС-108 в хв. Вольтаж зубців знижений, ознаки порушення реполяризації в відведеннях II, III, aVF, V1, V2.

Оглядова рентгенографія органів грудної порожнини 14.10

Легеневі поля прозорі, легеневий малюнок не змінений, структура коренів в нормі. . Тінь серця збільшена за рахунок лівого і правого шлуночків.

УЗД серця :

Аорта без особливостей, Стулки МК і ТК інтактні. Трансклапанна регургітація відсутня.Транспульмональний кровотік не змінений.

ЛП і ЛШ розширені. Систолічна функція ЛШ помірно знижена.

Діагноз

З огляду на результати анамнезу , лабораторних , інструментальних досліджень , а саме :

  • Лейкоцитоз , з зсувом формули вліво , підв ШОЕ

  • підвищений вміст ферментів AST, ALT, КФК, фібриногену.

  • Підв к-сть стафілококу.

  • Синусова тахікарія , Підв ЧСС , знижений вольтаж зубців , порушення реполяризації .

  • Збільшення тіні серця на рентгенограмі

  • Розширені ЛП і ЛШ

  • Застійні явища в легенях (вологі хрипи , притуплення в нижніх відділах легень )

  • Застійні явища в великому колі кровообігу ( збільшення розмірів печінки )

Свідчать про те , що у пацієнта розвинувся стафілококовий інфекційно-токсичний міокардит , спричинений ангіною.

Лікування

Строгий ліжковий режим 2-4 тижні

Дієта: стіл №10. Зниження надходження натрію в організм зменшує навантаження на серце.

Етіотропна терапія.

Напівсинтетичні пеніциліни. Є антибіотиками широкого спектра, але більше впливають на Гр + (стафілокок )

Патогенетична терапія.

НПЗП. Пригнічують синтез прозапальних простагландинів і кінінів, пригнічуючи тим самим запалення в міокарді.

Антиагреганти. Зменшують агрегацію тромбоцитів і в меншій мірі еритроцитів, в результаті чого нормалізують реологію крові і покращують мікроциркуляцію, в тому числі і в міокарді, що призводить до зменшення зони запалення і поліпшення трофіки.

Ангіопротектори. Знижують проникність судин, зменшують ексудацію в міокарді.

Антиоксиданти. Гальмують ПОЛ в зоні запалення, знижують продукцію вільних радикалів і перекисів, зменшуючи їх шкідливу дію на міокард.

Симптоматична терапія (лікування ХСН).

Діуретики. Збільшують діурез, там самим знижують ОЦК і А \ Д, зменшуючи навантаження на серце.

Інгібітори АПФ. Знижують А \ Д і навантаження на серце.

Серцеві глікозиди. Посилюють роботу серця без збільшення потреби в кисні, подовжують діастолу.

Препарати :

Rp.: Tab. Oxacillini 0,5
D.t.d. N. 40
S.; по 1 табл. 4 рази на день

Rp.: Tab. Ortapheni 0,025
D.t.d. N. 40
S.: по 1 табл. 4 рази на день


Rp.: Tab. Ticlidi 0,25
D.t.d. N. 40
S.: по 1 табл. 2 рази на день

Rp.: Tab. Teonikoli 0,15
D.t.d. N. 40
S.: по 2 таблетки 3 рази на день

Rp.: Sol. Tocopheroli acetatis 1ml
D.t.d. N 8
S.: В/М по 1 мл 2 рази на день


Rp.: Cocarboxylasi hydrochloridi 0,05
D.t.d. N 8 in amp.
S.: В\м по 1 ампулі 1 р\д в 2мл физ. Розчину.

Rp.: Tab. Dichlothiazidi 0,025
D.t.d. N. 40
S.: по 1 таблетці 2 рази на день

Rp.: Tab. Enalaprili 0,01
D.t.d. N. 40
S.: по 1 табл 2 рази на день.

Rp.: Tab. Digoxini 0,0002
D.t.d. N. 40
S.: 2 рази на день по 1 табл

Прогноз

За відповідального ставлення до лікування , вчасного прийому всіх препаратів , дотримання ліжкового режиму , прогноз сприятливий.
скачати

© Усі права захищені
написати до нас