Ім'я файлу: Історія для роботи з помилками .docx
Розширення: docx
Розмір: 23кб.
Дата: 01.11.2021
скачати
Розширення: docx
Розмір: 23кб.
Дата: 01.11.2021
скачати
Національний медичний університет
імені О.О. Богомольця
Кафедра психіатрії та наркології
Діагноз: Біполярний афективний розлад, поточний епізод манії з психотичними симптомами.
Хворий:Х
Викладач групи: доцент Н.П. Отрощенко
Куратор:студент
Група
1.Паспортні дані
П.І.Б.: Х
Рік народження: 1074
Професія: Продавець-касир
Місце проживання: м.Київ
Дата госпіталізації: 12.01.21
Діагноз при поступленні: Біполярний афективний розлад, поточний епізод манії з психотичними симптомами
Клінічний діагноз: Біполярний аффективний розлад, поточний епізод манії з психотичними симптомами.
2.Скарги хворого
Хворий скаржиться на порушення сну, дратливість, гнівливість, порушення уваги,підвищений апетит
3.Об’єктивний анамнез
а) Анаманез життя
Психічно хворих у сім’ї не було. Ріс і розвивався звичайно відносно віку.
Закінчив школу, відслужив в армії. Неодружений, в данний час безробітний. Хворів на вітряну віспу, ГРВІ. В 19 років був струс мозку.
Курить, раніше алкоголем не зловживав.
б) Анамнез хвороби
Вважає себе хворим з 2015року, помутив гіперактивність,говірливість, конфліктність. Відмічались маніакальні та депресивні стани.Останні дні перед зверненням за медичною допомогою порушився сон , став дратівливим, посварився з батьками.
4.Соматичний стан
Загальний стан хворого: задовільний
Свідомість: ясна
Положення в постілі: активне.
Будова тіла: нормостенічна
Язик: вологий, чистий.
Зів: нормальний
Стан мигдаликів: не збільшені.
Шкіра: суха ,звичайного кольору.
Висип відсутній.
Мацерації, пролежнів нема.
Підшкірна клітковина розвинена задовільно.
Кістково-суглобний і м'язовий апарат без змін.
Набряки відсутні.
Лімфатичні вузли не збільшені, безболісні, рухливі.
ОРГАНИ КРОВООБІГУ
Верхівковий поштовх у нормі.
Границі серця не збільшені. Аускультація: тони серця чисті.
Шуми: відсутні.
Ритм серця: правильний.
Пульс- 90 ударів/хв. , дефіцит пульсу відсутній.
АТ 135/85мм. рт. Ст.
ОРГАНИ ДИХАННЯ
Грудна клітка: нормальна, в акті дихання приймають участь обидві половини.
Перкуторний звук: ясний.
Частота дихань 19 за 1 хв.
Аускультація: дихання везикулярне, хрипи відсутні, шум тертя плеври відсутній.
Задишка відсутня.
СЕЧОВИДІЛЬНА СИСТЕМА
Сечовипускання нормальне, безболісне.
Нирки:-не пальпуються.
Симптом Пастернацького- негативний.
ОРГАНИ ТРАВЛЕННЯ
Живіт: звичайної форми, симетричний, м'який, . Черевна стінка приймає участь в акті дихання.
Післяопераційних рубців немає.
Дефекти в черевній стінці відсутні.
Симптоми подразнення очеревини негативні.
Перкусія за Образцовим: розміри печінки 12, 11, 10 см.
5. Неврологічний стан
При загальному огляді мускулатури кінцівок і тулуба, м'язові атрофії, гіпертрофії, псевдогіпертрофії, фібрилярні і фасцікулярниепосмикування не встановлені. Симптоми Хвостека, Труссо - негативні. Об'єм активних і пасивних рухів повний і у верхніх, і в нижніх кінцівках. М'язова сила у всіх м'язових групах рук і ніг збережена. Глибокі рефлекси без особливостей. Патологічні рефлекси відсутні. У позі Ромберга стійка. Пальценосовую і пяточноколенной проби виконує.
6. Лабораторні дослідження
Клінічні аналізи крові й сечі- в нормі.
ЕКГ- без патології.
ЕЕГ- в нормі.
7. Психічний стан
А) зовнішній вигляд – занедбаний, одяг м’ятий, волосся скуйовджене.
Б) особливості контакту- активний у спілкувані, мова швидка та незв’язна, думки уривчасті, на питання відповідає не за суттю.
В) стан свідомості- щодо місця, часу, оточуючого середовища і власної особи пацієнт орієнтується нормально.
Г) відчуття, сприйняття- розлади та спотворення відчуттів (зорових, слухових, смакових, нюхових, тактильних, положення тіла у просторі, інтерорецептивних) відсутні. Сенестопатії, метаморфопсії, розлади схеми тіла відсутні. Ілюзії і галюцинації відсутні. Синдром Кандинського- Клерамбо відсутній. Дереалізація і деперсоналізація не спостерігається.
Д) розлади уваги- хворий легко відволікається (гіперметаморфоз) і коментує все що потрапляє йому в поле зору.
Є) пам’ять – спостерігається гіпермнезія.
Є) мислення і його розлади – мислення прискорене, наявні надцінні і маячні ідеї величності.
Ж) розлади інтелекту – не виявлені.
З) розлади емоційної сфери- настрій хворого надмірно піднесений, має місце сильне рухове збудження.
И) розлади мотиваційно-вольової сфери та інстинктів -наявна гіпербулія, схильний до імпульсивних дій, підвищена агресивність.
8. Діагноз і його обгрунтування.
На підставі результатів повного клінічного обстеження, аналізу скарг хворого, суб'єктивного і об'єктивного анамнезу життя і хвороби, результатів сомато-неврологічного дослідження, лабораторних даних і методів параклінічного дослідження був встановлений діагноз: Біполярний аффективний розлад, поточний епізод манії з психотичними симптомами.
9. Диференціальний діагноз
Біполярний афективний розлад диференціюють із шизоафективною формою шизофренії. На відміну від БАР в разі шизофренії мають місце паралогічність та розщеплення мислення, аутизм, емоційне збіднення, зміни особистості після виходу із психозу.
| БАР, маніакальна фаза Підвищений настрій, ейфорія Реактивні емоції неглибокі і нестійкі Темп мислення прискорений, увага нестійка, наявні гіпермнезії Посилення інстинктів Підвищена балакучість, підвищений інтерес до діяльності Фазний або циклічний перебіг | Шизофренія Маячні ідеї Галюцинаторні переживання Структурно-логічні порушення мислення Кататонічні розлади Негативна симптоматика: афективна тупість, алогія, ангедонія, абулія, апатія, соціальна аутизація Відсутність усвідомлення свого психічного стану Хронічний пребіг |
10. Заключний діагноз
За данними дослідження психічного стану хворого (наявні розлади уваги –хворий не може сконцентруватись на чомусь одному,швидко переключається з однієї справи на іншу), враховуючи зміни настрою хворого ( надмірно підвищений настрій) , та постійних змін мислення (є абстрактним ,прискореним, розщепленим) та на основі того, що у хворого відсутні патологічні зміни в головному мозку, можемо зробити висновок , що наявний біполярний афективний розлад в маніакальній фазі.
11. Лікування
Для усунення маніакального порушення призначаються нейролептики:. Aminazini 100 mg.t.d. № 50 in dragee. По 2 драже 3 рази на день всередину після їжі.
При гіпоманіакальних станах ефективні транквілізатори:. Diazepami 10 mg.t.d № 50 in tab .. По 3 таблетки на день.
При депресіях ефективні антидепресанти:.
Amitriptylini 50 mg.t.d. № 50 in tab ..
По 2 таблетки 3 рази на день.
Rp. Lithii carbonatis 0.3.t.d. № 50 in tab ..
По 1 таблетці 3 рази на день після їди.
Rp. Dragee В«SonapaxВ» 100 mg.t.d № 60. По 1 таблетці 2 рази на день. p align
Психотерапія
12. Прогноз
За дотримання рекомендацій лікаря і призначеного лікування прогноз є сприятливим, після редукції фазового стану психічне здоров'я має відновитися.
13. Експертиза
Медико-соціальна експертиза. Хворий є непрацездатним у той період, коли у нього спостерігаються психотичні фази хвороби. При досягненні інтермісії працездатність хворого відновиться.
Військова експертиза. При досягненні інтермісії пацієнт є непридатними до військової служби в мирний час і обмежено придатними у воєнний.
Судово-психіатрична експертиза. У період психотичної фази хворий є неосудним.