НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Імені О.О. Богомольця
Кафедра загальної хірургії №2
(завідуючий кафедрою професор О.Ю. Іоффе)
Викладач групи: Кіндзер Степан Леонович
І С Т О Р І Я Х В О Р О Б И
хворого Гнатюка Григорія Миколайовича
26 років
Діагноз: основний – підшкірний панарицій ІІІ пальця правої кисті
ускладнення -
супровідний -
Куратор студентка 23 групи 3 курсу 1 Медичного факультету
Маковецька Ольга Сергіївна
Курація: початок 3 березня 2021
кінець 4 березня 2021
І. ПАСПОРТНІ ДАНІ
ПІБ: Гнатюк Григорій Миколайович
Вік: 26 років ( 02.09.1995)
Стать: чоловіча
Професія та місце праці: сантехнік, «Сантекс-Сервіс»
Місце проживання: м. Київ, вул. Здолбунівська 17, кв. 43
Дата і година вступу до лікарні: 3 березня 2021року о 10:50
Діагноз при вступі: підшкірний панарицій ІІІ пальця правої кисті
Клінічний діагноз:
а) Підшкірний панарицій ІІІ пальця правої кисті
б) –
в) –
9. Операція і дата операції: Розкриття підшкірного панарицію ІІІ пальця правої кисті, 3 березня 2021 року.
10. Види знеболювання: виконана місцева новокаїнова анестезія за Оберстом-Лукашевичем.
11. Післяопераційні ускладнення відсутні
12. Дата виписки: 4 березня 2021 року
13. Результат лікування: виписаний з одужанням.
ІІ. СКАРГИ ХВОРОГО
Хворий скаржиться на сильний, стійкий, пульсуючий біль у ділянці долонної поверхні нігтьової фаланги ІІІ пальця правої кисті,який посилюється при натисканні, що виник 1 березня 2021 року після колотої мікротравми та на підвищену температуру тіла.
ІІІ. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАНЯ
Вважає себе хворим з 1 березня 2021 року, коли вперше з’явилась гіперемія та болючість у ділянці долонної поверхні нігтьової фаланги ІІІ пальця правої кисті, хворобу пов’язує з колотою мікротравмою, яку завдав собі голкою. Хвороба розвивалась швидко. Діагноз встановлений на підставі огляду та скарг хворого 3 березня 2021 року. Симптоми посилювались щодня, біль для хворого став нестерпним та порушував сон, у зв’язку з чим хворий вирішив звернутись до хірурга.
ІV. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
Народився 2 жовтня 1995 року. В дитинстві розвивався нормально, не відставав від однолітків. В 2002 році пішов у школу, навчався задовільно. Закінчив школу у 2013 році. Після завершення школи вступив до ДВНЗ «Київський електромеханічний коледж», де здобув фахову освіту. З 2017 року працює сантехніком у «Сантекс-Сервіс».
У 8 місяців захворів на ротавірусну інфекцію, у 6 та 19 років хворів на грип. Алергологічний анамнез не обтяжений. Спадкові захворювання відсутні.
Не палить, не приймає наркотики, алкоголь вживає помірно. Одружений, 2 дітей. Проживає з сім’єю у окремій квартирі з санвузлом. Харчування 5-разове, збалансоване.
Туберкульозом, венеричними захворюваннями, та хворобою Боткіна не хворів.
V. СТАН ХВОРОГО НА МОМЕНТ КУРАЦІЇ
Загальний стан хворого задовільний, свідомість ясна, положення в ліжку активне, склад тіла ектоморфний, зріст 174 см, вага тіла 59 кг, температура тіла 37, 5.С.
Шкірні покриви нормальні, специфічних висипів не виявлено, шкіра фізіологічного, рожевуватого кольору, вологість нормальна, тургор нормальний, слизові оболонки вологі, рожеві, без набряку та крововиливів. Лімфатичні вузли: потиличні, привушні, підщелепні, шийні, надключичні, підключичні, пахвові, ліктьові, пахові та підколінні не пальпуються.Тип оволосіння чоловічий, волосся в задовільному стані, нігті правильної форми.
М’язова та кістково-суглобова система симетрично добре розвинена, без порушень функції, тонус м’язів в нормі. Болючості та ущільнень не виявлено. На ІІІ пальці правої кисті у ділянці долонної поверхні нігтьової фаланги визначається гіперемія та виражений набряк з больовими відчуттями, що змушує хворого обмежувати рух пальцем. Форма черепа нормальна. Хребет рухливий, без викривлень. Деформації кінцівок та болючості суглобів не виявлено. Місцева температура шкіри над суглобами не підвищена. Рухи в суглобах вільні, безболісні.
Носове дихання не утруднене, дихання вільне, ритмічне. Голос дзвінкий. Форма грудної клітки правильна, конічна, обидві її половини беруть участь в акті дихання симетрично. Дихальна екскурсія нижнього краю легень по середній пахвовій лінії: справа вдих – 10 ребро, зліва вдих – 10 ребро, справа видих – 7 ребро, зліва видих – 7 ребро. Пальпаторно грудна клітка без больових відчуттів у всіх відділах, еластична. Голосове тремтіння над симетричними ділянками з обидвох сторін проводиться симетрично. Топографічна перкусія – висота стояння верхівок спереду 3 см справа, 4 см зліва, висота стояння верхівок ззаду на рівні остистого відростка 7 шийного хребця, ширина полів Кренінга 6 см справа та 6 см зліва, нижня межа легень по навколо грудній лінії 6 ребро, по середньоключичній – 6 ребро, по передній пахвовій справа 7 ребро, зліва – 7 ребро, по середній пахвовій – справа 8 ребро,зліва – 8 ребро, по задній пахвовій – спарва 9 ребро, зліва – 9 ребро, по лопатковій лінії – 10 ребро праворуч та 10 ребро ліворуч, по навколо хребтовій – справа 10 ребро, зліва – 10 ребро. Перкуторний звук звичайний. Порівняльна перкусія - визначається ясний легеневий звук. Аускультативно – везикулярне дихання по всіх легеневим полям, хрипи, крепітація, шум тертя плеври не визначаються. Частота дихальних рухів – 16 на хвилину.
Деформації грудної клітки в області серця немає, серцевий горб не визначається. Верхівковий поштовх в 5 міжребер’ї по середньоключичній лінії. Пульсація артерій та вен шиї не визначається. Патологічна прекардіальна пульсація не виявляється. Епігастральна пульсація не визначається. Пульсація в області яремної вирізки груднини не визначається. Розширення вен груднини не спостерігається. Межі відносної тупості серця: права – 4 міжребер’я, на 1 см назовні від правого краю груднини, ліва – 5 міжребер’я, на 1 см назовні від лівої середньоключичної лінії, верхня – нижній край 3 ребра по грудинній лінії ліворуч. Межі абсолютної тупості: права – по лівому краю грудини, ліва – 1,5 см всередину від лівої границі відносної межі тупості серця, верхня – на рівні 4 ребра по грудинній лінії зліва. Тони серця звучні, ясні, ритмічні, шуми не вислуховуються.Частота серцевих скорочень - 78 ударів на хвилину, скорочення ритмічні. Співвідношення тонів правильне. Пульс нормального наповнення. Артеріальний тиск 120/80 мм рт. ст.. 1-ша точка: І тон гучніший ніж ІІ, але не більше ніж в два рази, співпадає з пульсацією сонної артерії. 2-га точка: ІІ тон гучніший ніж І, але не більше ніж в два рази, співпадає пульсацією сонної артерії, 3-я точка: ІІ тон гучніший ніж І, але не більше ніж в два рази, співпадає пульсацією сонної артерії, 4-а точка: : І тон гучніший ніж ІІ, але не більше ніж в два рази, співпадає з пульсацією сонної артерії, 5 точка: гучність тонів однакова. Скроневі, сонні, променеві, артерії тилу стопи еластичні, гладенькі, пульсація та звивистість помірна.
Слизові оболонки ротової порожнини рожевого кольору, вологі, без крововиливів а висипань. Язик вологий, без нальоту. Ясна не кровоточать. Зуби без каріозних змін, сановані. Мигдалики чисті. Живіт симетричний, м’який, болючість не визначається, бере участь у акті дихання. Підшкірні вени живота в нормі. Дефекація щоденна, кал оформлений. Перкуторно визначається тимпанічний звук. Газ та рідина в черевній порожнині не виявлені. При поверхневій пальпації ділянки болючості не визначаються, напруження м’язів черевної стінки не виявлено, розходження прямих м’язів живота та гриж білої лінії не виявлено. Поверхнево розташованих пухлин не виявлено. Глибока методична пальпація: сигмоподібна кишка пальпується у вигляді безболісного, щільного, гладкого циліндра, під пальцями не бурчить, володіє пасивною рухливістю в межах 3 см; сліпа кишка пальпується у вигляді безболісного, м’яко-еластичного циліндра шириною в 2-3 см, володіє помірною рухливістю, бурчить під пальцями; висхідний відділ товстої кишки пальпується у вигляді циліндра помірної щільності, шириною в 2 см, легко зміщується вбік, безболісний, не бурчить; поперечно-ободова кишка не пальпується; низхідний відділ товстої кишки пальпується у вигляді повздовжнього циліндра помірної щільності, шириною в 2,5 см, легко зміщується вбік, безболісний, не бурчить; велика кривизна шлунка пальпується у вигляді м’ягкого безболісного, гладкого валика; пілоричний відділ шлунка не пальпується. Аускультативно вислуховується бурчання кишківника, 1 тон аорти, печінкові артерії не вислуховуються. При огляді обмеженого вип’ячування в області правого підребер’я не виявлено. Межі печінки: верхня – VI ребро правої середньоключичної лінії, нижня – край реберної дуги по правій середньо ключичній лінії, по передній серединній лінії – на межі верхньої та середньої тертини відстані від пупка до мечовидного відростка, по лівій реберній дузі – VII-VIII ребро. Розміри печінки: по правій середньо ключичній лінії – 10 см, по передній серединній лінії – 8 см, по лівій реберній дузі – 7 см. Печінка пальпується у в правому підребер’ї. Краї печінки заокруглені, м’ягкі, безболісні при пальпації. Пальпація жовчного міхура: симптоми Захар’їна, Василенко, Лепена, Ортнера, Кера, Мерфі, Мюсі негативні. Селезніка: обмеженого вип’ячування в області лівого підребер’я немає, обмеження дихання в даній області при диханні не визначається. Повздвожній розмір – 7 см, поперечний розмір – 5 см. Селезінка не пальпується.
Сечостатева система без патологічних змін. Припухлості в області нирок не виявлено. Сечовипускання вільне, не болюче. Симптом Пастернацького негативний. Нирки не пальпуються. Сечовий міхур не пальпується, болючість не визначається. Статеві органи сформовані за чоловічим типом.
Нервова система: свідомість ясна, мовлення не змінене, настрій спокійний, режим дня нормальний, сон без порушень, інтелект задовільний. Менінгеальні симптоми не визначаються. Стан черепних нервів нормальний. Парези та паралічі відсутні. Сухожилкові рефлекси активні, симетричні. Патологічні рефлекси не визначається. Тремор відсутній. Чутливість не порушена. Зір та слух задовільні.
VI. МІСЦЕ ХВОРОБИ
У ділянці долонної поверхні нігтьової фаланги ІІІ пальця правої кисті визначається болісна припухлість з гноєм, шкірні покриви гіперемійовані, рухливість суглобів обмежена, внаслідок болючості.
VII. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ
Підшкірний панарицій ІІІ пальця правої кисті. Попередній діагноз встановлено за результатами огляду, та збору анамнезу: запальним процесом уражена шкіра та підшкірно-жирова клітковина, нігтьова фаланга пальця, гіперемія та інтенсивний, пульсуючий біль, що посилюється при натисканні, та розвинувся внаслідок запального процесу.
VIII. ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО
Загальний аналіз крові:
Гемоглобін – 135 г/л
Еритроцити – 4,6*10/л
Колірний показник – 0,9
Лейкоцити – 8,5
Нейтрофіли: -паличкоядерні – 1
-сегментоядерні – 67
Еозинофіли – 1
Лімфоцити – 23
Моноцити – 8
ШОЕ – 44 мм/год
ІІІ (В) Rh+
Глюкоза крові 4,6 ммоль/л
Біохімія крові:
Білірубін загальний - 8,0 мкмоль/л
Білірубін прямий - 2,0 мкмоль/л
Білірубін непрямий - 6,0 мкмоль/л
Сечовина - 4,63 ммоль/л
Креатинін - 0,06 ммоль/л
Загальний білок - 75 г/л
АСТ - 20 Од/л
АЛТ - 24 Од/л
5. Рентгенографія органів грудної порожнини: легеневі поля без вогнищевих та інфільтративних затемнень, легеневий малюнок чіткий, корені легень не розширені, слабко структурні. Плевральні синуси вільні.
Серце нормо топічне, не збільшене. Аорта в нормі.
Заключення: здоровий.
6. Аналіз калу на яйця глистів – яйця глистів не виявлені.
7. Загальний аналіз сечі:
Колір солом’яно-жовтий, прозора
Щільність – 1022
рН – кисла
Білок abs
Мікроскопія: -епітелій плоский – 1-0-0 в полі зору
-уретральний – відсутній
-нирковий – відсутній
-лейкоцити – 1-0-1 в полі зору
-еритроцити – відсутні
-циліндри – відсутні
8. Рентгенографія ІІІ пальця правої кисті: візуалізується ущільнення м’яких тканин.
Х. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
Підшкірний панарицій ІІІ пальця правої кисті (встановлений 3.03.2021).
ХІ. ПЛАН ЛІКУВАННЯ ХВОРОГО
Виконання хірургічної операції під місцевою анестезією з розкриттям гнійника, його дренування, промивання розчинами антисептиків (Хлоргексидин 5%). Накладання пов’язок з антисептичною маззю на водній основі Левоміколь та медикаментозна терапія місцевими антибіотиками: Амоксиклав по 1 таблетці 3 рази на день, Ністатин 50000ОД по 1 таблетці 3 рази на день. Протипоказань до операції не виявлено.
ХІІ. ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНИЙ ЕПІКРИЗ
Гнатюк Григорій Миколайович, 26 років.
Поступив в ургентному порядку з приводу підшкірного панарицію ІІІ пальця правої кисті.
Показання до операції: гостре гнійне запалення, прояви інтоксикації.
Основні життєво важливі показники загального обстеження в нормі.
Вид знеболювання: місцева новокаїнова анестезія за Оберстом-Лукашевичем.
Згода на операцію отримана у хворого.
Премедикація не застосовувалась.
ХІІІ. ОПЕРАЦІЯ
3 березня 2021 року, о 15:45. Застосована місцева новокаїнова анестезія за Оберстом-Лукашевичем. Назва операції: розкриття підшкірного панарицію ІІІ пальця правої кисті. Виконаний ключкоподібний розріз, з метою якісного відтоку гною, вирізані некротизовані тканини, рану дренували гумовими смужками, промили розчином фурациліну та 5% Хлоргексидином. Після операції призначено накладання пов’язок з антисептичною маззю на водній основі Левоміколь та медикаментозна терапія місцевими антибіотиками: Амоксиклав по 1 таблетці 3 рази на день, Ністатин 50000ОД по 1 таблетці 3 рази на день.
XIV. СПОСТЕРЕЖЕННЯ ЗА ХВОРИМ ПІД ЧАС КУРАЦІЇ
3.03.21 : Температура тіла 36,8.С ввечері. Загальний стан хворого задовільний. Положення в ліжку активне. Шкіра волога. Слизові оболонки рожевуваті. Пульс 73 уд. в хв., ритмічний. АТ 120/80 мм рт. ст.. Тони серця гучні, ритмічні. Дихання вільне, везикулярне, хрипи не визначаються. Язик чистий, вологий. Живіт симетричний, бере участь в акті дихання, пальпаторно м’який, болючість не визначається. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Стілець самостійний, нормальний, 1 раз на добу, оформлений. Сечовиділення самостійне, безболісне. Пов’язка з вкрапленням крові. Рана чиста, гнійні виділення незначні.
4.03.21 : Температура тіла 36,8.С ввечері. Загальний стан хворого задовільний. Положення в ліжку активне. Шкіра волога. Слизові оболонки рожевуваті. Пульс 73 уд. в хв., ритмічний. АТ 120/80 мм рт. ст.. Тони серця гучні, ритмічні. Дихання вільне, везикулярне, хрипи не визначаються. Язик чистий, вологий. Живіт симетричний, бере участь в акті дихання, пальпаторно м’який, болючість не визначається. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Стілець самостійний, нормальний, 1 раз на добу, оформлений. Сечовиділення самостійне, безболісне. Пов’язка з вкрапленням крові. Рана чиста, гнійні виділення незначні.
XVI. ПРОГНОЗ
Прогноз для життя сприятливий, за умови дотримання режиму лікування. Прогноз для здоров’я сприятливий після повноцінного лікування. Прогноз для працездатності сприятливий, рекомендується тимчасове обмеження навантаження.
XVII. ЕПІКРИЗ
Гнатюк Григорій Миколайович, 26 років, поступив в хірургічне відділення в ургентному порядку.Дата вступу зі скаргами: 3 березня 2021 року. Скаржився на сильний, інтенсивний пульсуючий біль у ділянці нігтьової фаланги ІІІ пальця правої кисті, підвищену температуру тіла після травми голкою. На підставі огляду, скарг хворого та рентгенографії був встановлений діагноз «підшкірний панарицій ІІІ пальця правої кисті» та показання до операції. Хворому виконали операцію – розкриття панарицію з дренуванням та застосуванням антибіотикотерапії. Після проведеного оперативного втручання та медикаментозної терапії у хворого відзначається покращення. Хворий виписаний 4 березня 2021 року в задовільному стані для продовження лікування в домашніх умовах до повного рубцювання рани. Рекомендується продовжувати накладання пов’язок та тимчасово обмежити працездатність.
Куратор: Маковецька О.С. Makovetska