1   2
Ім'я файлу: істория боль.docx
Розширення: docx
Розмір: 50кб.
Дата: 30.03.2020
скачати
Пов'язані файли:
ір.docx

Мінестерство охорни здоров’я

Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця

Кафедра хірургії № 3

Завідувач кафедри:Шепетько Євген Миколаевич

Викладач групи:Повч Олег Андрійович

Історія хвороби

Ім’яВасиленко Василь Іванович

Вік 60

Клінічний діагноз : Апендикулярний інфельтрат

Студент Александров Олександр Олександрович

Факультет мед 3

Курс 4 Група 6

Паспортна частина

1.Прізвище, ім’я та по-батькові Василенко Василь Іванович

2.Вік 60 років (1960 р.н.)

3.Національність українка

4.Освіта. Середня спеціальна

  1. Професія. Касир-рахувальник

  2. Домашня адреса. Богородчанський район, с. Пороги.

7.Сімейний стан одружений

8.Дата поступлення 9. 03. 2020, 12 год. 30 хв.

9.Поступив в стаціонар з невідкладним хірургічним захворюванням– так, ні

  1. Через скільки годин від початку захворювання, травми через 4 дні

  2. Ким направлений: Швидкою допомогою

  3. Діагноз при поступленні: Гострий апендицит

  4. Клінічний діагноз: гострий запальний обмежений клубовий апендикулярний інфільтрат

  5. Діагноз при виписуванні: гострий запальний обмежений клубовий апендикулярний інфільтрат

  6. Дата виписки

  7. Захворювання закінчилось: одужанням, поліпшенням, погіршенням стану, залишилось без змін, хворий помер.

Скарги

Скарги на постійні, тянучі болі ниючого характеру в правій клубовій

ділянці, які нікуди не іррадіюють, стійке підвищення температури до 37,2оС, погіршення апетиту, загальну слабість та швидку втомлюваність.

АНАМНЕЗ ХВОРОБИ

Вважає себе хворим з 8.01.02 року, коли з′явилися болі в епігастрії,

нудота, підвищення температури, загальна слабість. Виникнення захворювання пов′язує з харчовим навантаженням. За медичною допомогою не зверталась, лікувалась самостійно – вживала „Мезім-форте”, „Фестал”. Стан не покращувався, кілька раз виникала повторна блювота, спостергалось постійне підвищення температури, хоч болі зменшилися та перемістилися в праву клубову ділянку. 13.01.02 викликала швидку допомогу, яка доставила пацієнтку в хірургічне відділення міської лікарні з підозрою „гострого живота”.

АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

Зварич Ганна Василівна народилася 05.11.1964 року в селі Пороги Богородчанського району в сім′ї селян. Росла і розвивалась в задовільних соціально-побутових умовах. В фізичному та розумовому розвитку не відставала від своїх ровесників. Після закінчення середньої школи навчалася в ІваноФранківському сільськогосподарському технікумі, на даний момент працює касиром-рахувальником в Сільській раді (умови праці задовільні).

Статеве дозрівання почалось у 13 років ( з′явились менструації, циклічні). Пацієнтка одружена, має трьох дітей. Здоров′я чоловіка та дітей задовільне. Туберкульоз, вірусний гепатит, венеричні захворювання у себе та у родичів заперечує. Спадковий анамнез не обтяжений. Шкідливі звички відсутні. Зі слів пацієнтки, має алергічну реакцію на препарати йоду.

ОБ’ЄКТИВНИЙ СТАН.

Загальний стан пацієнтки на момент обстеження середньої важкості. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Вираз обличчя звичайний. Конституція нормостенічна. Ріст 170см. Вага 78кг. Температура 37.3оС.

Шкіра та видимі слизові бліді. Шрами, висипання, новотвори,

крововиливи відсутні. Волосяний покрив розвинутий по жіночому типу. Вологість та еластичність шкіри звичайна. Нігті без особливостей.

Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно (товщина підшкірної

складки складає 2 см), рівномірно розподіленна по всьому тілу, набряки відсутні. Доступні палдьпації лімфатичні вузли не пальпуються.

М’язова система. Загальний розвиток м’язів добрий, тонус м’язів

збережений, при пальпації м’язи неболючі.

Кісткова система. Кінцівки симетричні, звичайної форми, череп

мезоцефалічної форми.У хребті наявні всі фізіологічні вигини. Деформації хребта, грудної клітки, тазу, кінцівок відсутні.

Суглоби звичайної конфігурації, активна та пасивна рухомість в

суглобах в межах норми. При пальпації та рухах кістки та суглоби неболючі.

Органи дихання. Виділення з носа відсутні. Катаральних явищ в

слизовій оболонці носової порожнини не виявлено. Голос хворого незмінений.

Грудна клітка нормостенічна. Надключичні ямки виражені незначно. Лопатки щільно прилягають до грудної клітки. Дихання ритмічне, з частотою 20 дихальних рухів за хвилину. Дихання черевного типу. Міжреберні м’язи, діафрагма та м’язи передньої черевної стінки беруть участь в здійсненні дихальних рухів. Обидві половини грудної клітки в однаковій мірі приймають участь в акті дихання. Міжреберні проміжки незмінені, шириною 1см.

Пальпація грудної клітки. Під час дихання права і ліва половини грудної клітки рухаються синхронно. Грудна клітка при пальпації неболюча. Резистентність грудної клітки незмінена. Над симетричними ділянками грудної клітки голосове тремтіння вислуховується з однаковою силою.

Перкусія. При порівняльній перкусії над легенями чути ясний легеневий звук.

Топографічна перкусія. Висота стояння верхівок легень становить: спереду – зліва 3 см, справа – 3.5 см; ззаду - зліва і справа знаходиться на рівні procеssusеssus spinosus vertebrae prominentis (СVII).

Поля Керніга становлять справа – 6 см, зліва – 5 см.

Нижня межа легень за даними топографічної перкусії знаходиться на рівні:

Лінії
Права легеня
Ліва легеня

l. parasternalis
V міжребір’я
–

l. mediocеssuslavicеssusularis
VI ребро
–

l. axillaris anterior
VII ребро
VII ребро

l. axillaris media
VIII ребро
VIII ребро

l. axillaris posterior

IX ребро
IX ребро

l. scеssusapularis
X ребро

X ребро

l. paravertebralis
Остистий відросток XI грудного хребця
Остистий відросток XI грудного хребця

Рухомість нижніх країв легень становить:

Лінії
Рухомість правої легені
Рухомість лівої легені

l. mediocеssuslavicеssusulauis
4см
–

l. axillaris media
6см
6см

l. scеssusapularis
4см
4см

Аускультація. Над легенями вислуховується везикулярне дихання, а над гортанню, трахеєю та крупними бронхами – бронхіальне дихання. Побічні дихальні шуми не вислуховуються.

Бронхофонія: голос, що проводиться на поверхню грудної клітки, вислуховується дуже слабо та однаково з обох сторін у симетричних точках.

Органи кровообігу. Огляд. В ділянці серця спостерігається післяопераційний рубець. Верхівковий поштовх знаходиться у V міжребір’ї зліва на 1 см назовні від лівої серединноключичної лінії у вигляді слабої, ритмічної пульсації, площею приблизно 1.5 см. Пульсації в яремній ямці, епігастральній ділянці не виявлено. Симптом Мюссе від’ємний. В ділянці шиї пульсації яремних вен не виявлено.

Пальпація. Верхівковий поштовх пальпаторно визначається в V міжребір’ї зліва на 1.5 см досередини від лівої серединноключичної лінії площею приблизно 2 см: позитивний, локалізований, резистентний. Пульсація аорти, епігастральна пульсація, пульсація печінки не виявляються. Симптом “ котячого муркотіння“ від’ємний. Пульс на aa. radialis dextra et sinistra ритмічний, частота його 80 ударів за хвилину, задовільного наповнення і напруження.

Перкусія: межі відносної та абсолютної тупості знаходяться на рівні:

Межа
Відносна тупість серця
Абсолютна тупість серця

Права
1 см назовні від правого краю грудини
Лівий край грудини

Верхня
ІІІ ребро по лівій білягрудинній лінії
IV ребро по лівій білягрудинній лінії

Ліва
1 см досередини від лівої серединноключичної лінії у V

міжребір’ї зліва
2 см досередини від лівої серединноключичної лінії у V

міжребір’ї зліва

Аускультація: тони серця ясні, звучні, чисті, ритмічні. Інтенсивність І тону однакова над мітральним та трьохстулковим клапанами. Інтенсивність ІІ тону однакова над клапанами аорти та клапанами легеневого стовбура. Шуми над ділянкою серця не вислуховуються.

Артеріальний тиск в аа. bracеssushialis dextra et sinistra становить 105/65 мм.рт.ст.

Органи травлення. Огляд. Губи рожевого кольору, їхні кути симетричні herpes labialis та тріщини на губах відсутні. Гіперемія на слизовій оболонці ротової порожнини та задньої стінки глотки відсутня. Ясна незмінені, зубні ряди повні, деякі зуби уражені карієсом. Язик чистий, вологий, рожевий. Слиновиділення помірне. Лімфоепітеліальне кільце Пірогова-Вальдейєра без особливостей. Запаху з рота немає.

Живіт злегка вип’ячений, права і ліва його половини симетричні, пупок не вип’ячений і не втягнутий, реберні дуги злегка намічені. М’язи передньої черевної стінки приймають участь в акті дихання. Висипання на шкірі живота відсутні. Венозна сітка на шкірі живота слабо виражена. Післяопераційні рубці, пігментні плями, грижі в ділянці живота відсутні. Видима перистальтика шлунку та кишок відсутня.

Пальпація живота. При поверхневій пальпації живіт м’який, неболючий, за вийнятком правої клубової ділянки, де визначається обмежений болючий утвір. Симптом Щоткіна-Блюмберга сумнівний. Слабопозитивні симптоми подразнення очеревини Раздольського, Образцова, Ровзінга. Симптоми Сітковського та Воскресенського, симптом флюктуації від’ємні.

Перкуторно над животом тимпанічний звук.

Аускультація: над животом вислуховуються кишкові шуми з частотою 7 на хвилину.

При глибокій методичній ковзній пальпації по методу ОбразцоваСтражеско сигмовидна кишка пальпується у лівій клубовій ділянці протягом 20 см у вигляді гладкого щільнуватого циліндра товщиною приблизно 2 см, який є неболючим, не бурчить та не перистальтує, його можна зміщувати в межах 3 см.

Сліпа кишка не пальпується, оскільки у правій клубовій ділянці при поверхневій пальпації виявлено болючий утвір, болючісті в точках Мак-Бурнея та Ланца немає.

Висхідна частина ободової кишки не пальпується через болючість; нисхідна частини ободової кишки пальпується у вигляді циліндра товщиною 2 см з гладкою поверхнею, неболюча, рухома.

Попереково-ободова кишка пальпується по обидва боки від білої лінії живота на 2 см нижче пупка на видосі. Кишка розташована дугоподібно у вигляді циліндра помірної щільності товщиною 2.5 см, який легко переміщається вгору і вниз, не бурчить, неболючий.

Шлунок. При перкусії межі шлунку визначаються на рівнях:

Межі
Розташування

Нижня межа
На 1 см вище пупка по l. mediana anterior

Верхня межа
На VI ребрі по l. medioclavicularis sinistra

Ліва межа
По l. axillaris anterior sinistra

Права межа
По l. parasternalis dextra

По шуму плескання встановлено, що нижня межа шлунку знаходиться на 1 см вище пупка по l. mediana anterior. Симптом Менделя, Зіверта, Стражеско та Василенко від’ємні.

Пальпація шлунку. Велика кривизна шлунку пальпується по обидва боки від l. mediana anterior на 2 см вище пупка. Воротар пальпується у вигляді тонкого циліндра, який то скорочується, то розслаблюється. При перекачуванні воротаря чути слабке урчання. Рухомість воротаря вгору і вниз становить 2 см. Болючість в точках Боаса, Опенховського, Гербета відсутня.

Печінка. Ділянка печінки при огляді незмінена. При пальпації виявлено нижній край печінки, який є гострий, тонкий, гладкий, м’якоеластичний, неболючий та виступає з-під реберної дуги по l. medioclavicularis dexstra на 1 см. Перкусія. Межі абсолютної тупості печінки знаходяться на рівні:

Лінія
Верхня межа
Нижня межа
Ліва межа

l. parasternalis sinistra
–
–
Не виступає за дану лінію

l. mediana

anterior
–
На межі верхньої і середньої третини

лінії, що сполучає нижній край

мечевидного відростка з пупком
–

l. parasternalis dextra
Верхній край VI ребра
На 2 см донизу від нижнього краю правої реберної дуги
–

l. medioclavicula ris dextra
VI ребро
нижній край правої реберної дуги
–

l. axillaris

anterior dextra
VII ребро
X ребро
–

Розміри печінки по Курлову:

  1. l. medioclavicularis dextra 10,5 см

  2. по l. mediana anterior від основи мечевидного відростка до нижньої межіпечінки 9 см

  3. від основи мечевидного відростка по лівій реберній дузі 7 см

Жовчевий міхур не пальпується. Симптом Кера, Курвуаз’є, ГрековаОртнера, Лешке, Образцова-Мерфі, Георгієвського, Мюссе та Боаса від’ємні.

Підшлункова залоза не пальпується. Болючості в зонах Шоффра-Рівердена та Губергріца-Скульського не виявлено.

Селезінка не пальпується. Перкуторно визначаються межі селезінки, що знаходяться на рівні:

Межі
Розташування

Верхня межа
На рівні IV ребра по l.costoarticularis sinistra

Нижня межа
На XI ребрі по тій самій лінії

Передня межа
По l. costoarticularis sinistra

Поперечний розмір селезінки – 6 см

Поздовжній розмір селезінки – 7 см

Сечовидільна система. При огляді поперекова ділянка незмінена, нирки та сечовий міхур не пальпуються. Симптом Пастернацького від’ємний з обох боків.

Ендокринна система. Порушень росту і маси тіла немає. Жирова клітковина розподілена рівномірно по всьому тілу. Ділянка щитовидної залози незмінена. Пальпаторно щитовидна залоза виявляється у вигляді м’якого, неболючого валика, рорзташованого попереду щитовидного хряща.

Нервова система. Рефлекси та чутливість збережені, менінгіальні симптоми від’ємні. Білий дермографізм виникає через 10 с. і зникає через 1 хв. Червоний дермографізм виникає через 5 с., зникає через 2 хв.

Locus morbi.

Живіт злегка вип’ячений, права і ліва його половини симетричні, пупок не вип’ячений і не втягнутий, реберні дуги злегка намічені. М’язи передньої черевної стінки приймають участь в акті дихання. Висипання на шкірі живота відсутні. Венозна сітка на шкірі живота слабо виражена. Післяопераційні рубці, пігментні плями, грижі в ділянці живота відсутні. Видима перистальтика шлунку та кишок відсутня.

Пальпація живота. При поверхневій пальпації живіт м’який, неболючий, за вийнятком правої клубової ділянки, де визначається обмежений болючий утвір. Симптом Щоткіна-Блюмберга сумнівний. Слабопозитивні симптоми подразнення очеревини Раздольського, Образцова, Ровзінга. Симптоми Сітковського та Воскресенського, симптом флюктуації від’ємні.

Перкуторно над животом тимпанічний звук.

Аускультація: над животом вислуховуються кишкові шуми з частотою 7 на хвилину.

При глибокій методичній ковзній пальпації по методу ОбразцоваСтражеско сигмовидна кишка пальпується у лівій клубовій ділянці протягом 20 см у вигляді гладкого щільнуватого циліндра товщиною приблизно 2 см, який є неболючим, не бурчить та не перистальтує, його можна зміщувати в межах 3 см.

Сліпа кишка не пальпується, оскільки у правій клубовій ділянці при поверхневій пальпації виявлено болючий утвір, болючості в точках Мак-Бурнея та Ланца не виявлено.

Висхідна частина ободової кишки не пальпується через болючість; нисхідна частини ободової кишки пальпується у вигляді циліндра товщиною 2 см з гладкою поверхнею, неболюча, рухома.

Попереково-ободова кишка пальпується по обидва боки від білої лінії живота на 2 см нижче пупка на видосі. Кишка розташована дугоподібно у вигляді циліндра помірної щільності товщиною 2.5 см, який легко переміщається вгору і вниз, не бурчить, неболючий.

Шлунок. При перкусії межі шлунку визначаються на рівнях:

Межі
Розташування

Нижня межа
На 1 см вище пупка по l. mediana anterior

Верхня межа
На VI ребрі по l. medioclavicularis sinistra

Ліва межа
По l. axillaris anterior sinistra

Права межа
По l. parasternalis dextra

По шуму плескання встановлено, що нижня межа шлунку знаходиться на 1 см вище пупка по l. mediana anterior. Симптом Менделя, Зіверта, Стражеско та Василенко від’ємні.

Пальпація шлунку. Велика кривизна шлунку пальпується по обидва боки від l. mediana anterior на 2 см вище пупка. Воротар пальпується у вигляді тонкого циліндра, який то скорочується, то розслаблюється. При перекачуванні воротаря чути слабке урчання. Рухомість воротаря вгору і вниз становить 2 см. Болючість в точках Боаса, Опенховського, Гербета відсутня.

Печінка. Ділянка печінки при огляді незмінена. При пальпації виявлено нижній край печінки, який є гострий, тонкий, гладкий, м’якоеластичний, неболючий та виступає з-під реберної дуги по l. medioclavicularis dexstra на 1 см. Перкусія. Межі абсолютної тупості печінки знаходяться на рівні:

Лінія
Верхня межа
Нижня межа
Ліва межа

l. parasternalis sinistra
–
–
Не виступає за дану лінію

l. mediana

anterior
–
На межі верхньої і середньої третини

лінії, що сполучає нижній край

мечевидного відростка з пупком
–

l. parasternalis dextra
Верхній край VI ребра
На 2 см донизу від нижнього краю правої реберної дуги
–

l. medioclavicular is dextra
VI ребро
нижній край правої реберної дуги
–

l. axillaris

anterior dextra
VII ребро
X ребро
–

Розміри печінки по Курлову:

  1. l. medioclavicularis dextra 10,5 см

  2. по l. mediana anterior від основи мечевидного відростка до нижньої межіпечінки 9 см

  3. від основи мечевидного відростка по лівій реберній дузі 7 см

Жовчевий міхур не пальпується. Симптом Кера, Курвуаз’є, ГрековаОртнера, Лешке, Образцова-Мерфі, Георгієвського, Мюссе та Боаса від’ємні.

Підшлункова залоза не пальпується. Болючості в зонах Шоффра-Рівердена та Губергріца-Скульського не виявлено.

Селезінка не пальпується. Перкуторно визначаються межі селезінки, що знаходяться на рівні:

Межі
Розташування

Верхня межа
На рівні IV ребра по l.costoarticularis sinistra

Нижня межа
На XI ребрі по тій самій лінії

Передня межа
По l. costoarticularis sinistra

Поперечний розмір селезінки – 6 см Поздовжній розмір селезінки – 7 см

Diagnosis praeliminaris.

На основі скарг хворої:

 на постійні, тянучі болі ниючого характеру в правій клубовій ділянці, які нікуди не іррадіюють;

 стійке підвищення температури до 37,2оС;

 погіршення апетиту, загальну слабість та швидку втомлюваність.

На основі анамнезу хвороби:

Раптовий початок захворювання;

 Відносно тривалий перебіг захворювання (5 днів від початку захворювання до звернення за медичною допомогою);

 Міграція болю (з епігастральної ділянки в праву клубову);

 Неодноразова блювота;

 Стійке підвищення температури.

На основі об’єктивного обстеження та обстеження місця захворювання:

  • загальний стан пацієнта середньої важкості;

  • температура 37,3оС;

  • шкіра та видимі слизові бліді;

  • пульс на променевих артеріях ритмічний, задовільного наповнення та напруження, частота 80 /хв.;

  • м′язи передньої черевної стінки приймають участь в акті дихання;

  • при поверхневій пальпації живіт м’який, неболючий, за вийнятком правої клубової ділянки, де визначається обмежений болючий утвір;

  • симптом Щоткіна-Блюмберга сумнівний;

  • слабопозитивні симптоми подразнення очеревини Раздольського, Образцова, Ровзінга;

  • симптоми Сітковського та Воскресенського, симптом флюктуації від’ємні;

  • перкуторно над животом тимпанічний звук;

  • аускультація: над животом вислуховуються кишкові шуми з частотою 7 на хвилину;

  • при глибокій методичній ковзній пальпації по методу ОбразцоваСтражеско сліпа кишка не пальпується, оскільки у правій клубовій ділянці при поверхневій пальпації виявлено болючий утвір, болючості в точках Мак-Бурнея та Ланца не виявлено.

Можна поставити такий попередній діагноз:

Гострий запальний обмежений клубовий апендикулярний інфільтрат.

План обстеження.

  1. Загальний аналіз крові.

  2. Загальний аналіз сечі.

  3. Аналіз сечі на амілазу.

  4. Біохімічне дослідження крові: загальний білок, фракції білка, цукор крові,креатинін, сечовина, холестерин, АлАТ, АсАТ, білірубін.

  5. Коагулограма.

  6. Аналіз крові на RW.

  7. Кал на яйця глист.

  8. Рентгенографія органів грудної клітки .

  9. ЕКГ.

АНАЛІЗ.

  1. Загальний аналіз крові від 13.01.02. гемоглобін – 128 г/л еритроцити – 3.9 х 1012/л кольоровий показник – 1.0 лейкоцити – 9.2 х 109/л еозинофіли – 2% базофіли – 0% нейтрофіли: юні – 2% палички – 10% сегментоядерні – 59%

лімфоцити - 26% моноцити – 1%

ШОЕ – 36 мм/год

  1. Загальний аналіз сечі від 13.01.02.

    кількість

    130 мл

    колір

    солом’яно-жовта

    прозорість
    прозора

    питома вага

    1020

    рН

    5.0

    білок

    не виявлений

    цукор

    не виявлений

    еритроцити

    0-1 в п/з

    лейкоцити

    2-4 в п/з

  2. Біохімічний аналіз крові від 13.01.02

Загальний білок

68.0 г/л

Альбуміни

27 г/л (39%)

Глобуліни

41 г/л (71%)

Цукор

5.8 ммоль/л

Креатинін

102.4 мкмоль/л

Сечовина

5.2 ммоль/л

Холестерин

4.9 ммоль/л

АлАТ
0.5 мкмоль/л

АсАТ
0.6 мкмоль/л

Білірубін загальний 18.6 мкмоль/л

прямий 4.9 мкмоль/л

  1. Аналіз сечі на амілазу від 13.01.02 Амілаза сечі – 64 од.

  2. Коагулограма від 12.04.01. Час згортання крові 5 хв.

Протромбіновий індекс 82% Фібриноген 3.74 г/л

Час рекальцифікації 74 с.

  1. Аналіз крові на RW від 12.04.01. RW від’ємна

  2. Кал на яйця глист від 13.04.01. я/г не виявлено.

  3. ЕКГ від 10.03.20.

Ритм синусовий, правильний. Вісь серця відхилена вліво.

  1. Рентгенографія органів грудної клітки від 15.01.02. Легеневі поля без особливостей.

  2. Кал на скриту кров від 13.04.01. Крові не виявлено.

ДИФЕРИНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА.

Для постановки остаточного діагнозу необхідно виключити у нашого пацієнтки такі захворювання:

    1. Гострий апендицит (ГА).

Спільними ознаками даного захворювання з симптомами, що

спостерігаються у нашої пацієнтки є: скарги на постійні болі в правій клубовій ділянці, підвищення температури, загальне нездужання; анамнез захворювання: гострий початок, міграція болю з епігастрію в клубову ділянку, нудота, блювота; об′єктивні симптоми: слабопозитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, позитивні симптоми подразнення очеревини: Раздольського, Образцова, Ровзінга; в лабораторних аналізах зміни, що свідчать за запальний процес: нейтрофільний лейкоцитоз з зсувом формули вліво, прискорена ШОЕ. Проте ГА має більш „бурний” перебіг (наша пацієнтка звернулась за медичною допомогою на 5 день); симптоми подразнення очеревини були б виражені яскравіше (у нашої пацієнтки вони слабопозитивні, а симптоми Сітковського та Воскресенського, симптом флюктуації взагалі від’ємні); пропальпувати органи черевної порожнини не можливо через різку болючість (у нашої пацієнтки відмічається локальна болючість, в правій клубовій ділянці пальпується об′ємний утвір). Зважаючи на вище перераховане, дану патологію у нашої хворої можна виключити.

    1. Пухлина сліпої кишки.

Спільними ознаками даного захворювання з симптомами, що

спостерігаються у нашої пацієнтки є: скарги на постійні болі в правій клубовій ділянці, підвищення температури, загальне нездужання; об′ємний утвір в правій клубовій ділянці, що виявляється пальпаторно. Проте при пухлині сліпої кишки не буде такого анамнезу захворювання, пацієнт буде скаржитися на похудіння, об′єктивно: при пальпації не спостерігатимуться локальна болючість, позитивні симптоми подразнення очеревини, при дослідженні загального аналізу крові виявлятиметься анемія, значно прискорена ШОЕ; часто виявляється у калі скрита кров (у нашої пацієнтки аналіз на скриту кров у калі негативний). У сумнівних випадках необхідно провести рентгенологічне дослідження органів черевної порожнини, яке виявить нерівність стінки та дефект наповнення сліпої кишки. Зважаючи на вище перераховане, дану патологію у нашої хворої можна виключити.

    1. Туберкульоз сліпої кишки.

Спільними ознаками даного захворювання з симптомами, що спостерігаються у нашої пацієнтки є: скарги на підвищення температури, загальне нездужання, об′ємний утвір в правій клубовій ділянці, що виявляється пальпаторно. Проте туберкульоз сліпої кишки розпочинається поступово, у нашої пацієнтки був гострий початок захворювання; перебіг туберкульозу в ′ялий, болючість при пальпації не спостерігатиметься (при апендикулярному інфільтраті більш виражена температурна реакція, наявна болючість при пальпації); туберкульоз сліпої кишки в загальному аналізі крові викликає прискорену ШОЕ, лімфоцитоз (у нашої пацієнтки нейтрофільний лейкоцитоз з зсувом формули вліво). Зважаючи на вище перераховане, дану патологію у нашої хворої можна виключити.

    1. Ілеоцекальна інвагінація.

Спільними ознаками даного захворювання з симптомами, що спостерігаються у нашої пацієнтки є: скарги на болі в правій клубовій ділянці, підвищення температури, загальне нездужання; об′ємний утвір в правій клубовій ділянці, що виявляється пальпаторно; в лабораторних аналізах зміни, що свідчать за запальний процес: нейтрофільний лейкоцитоз з зсувом формули вліво, прискорена ШОЕ. Для ілеоцекальної інвагінації характерні такі ознаки: гострий початок захворювання, болі приступоподібні (у нашої пацієнтки постійні); при огляді помітна посилена кишечна перистальтика, наявні такі ознаки кишкової непрохідності як: асиметрія живота, симптом Валя, чаші Клойбера (рентгенологічно), затримка стільця та газів; при пальпації можна виявити інвагінат в правій клубовій ділянці у вигляді продовгуватої, гладкої, рухомої пухлини (у нашої пацієнтки пальпується об′ємний малорухомий утвір). Зважаючи на вище перераховане, дану патологію у нашої хворої можна виключити.

    1. Апендикулярний абсцес.

Спільними ознаками даного захворювання з симптомами, що спостерігаються у нашої пацієнтки є: скарги на постійні болі в правій клубовій ділянці, підвищення температури, загальне нездужання; анамнез захворювання: гострий початок, міграція болю з епігастрію в клубову ділянку, нудота, блювота; об′єктивні симптоми: слабопозитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, позитивні симптоми подразнення очеревини: Раздольського, Образцова, Ровзінга; в лабораторних аналізах зміни, що свідчать за запальний процес: нейтрофільний лейкоцитоз з зсувом формули вліво, прискорена ШОЕ. Проте для апендикулярного абсцесу характерним є погіршення стану пацієнта після деякого покращення (посилення болей, зростання температури, з′являються озноби), пальпаторно виявляється збільшення розмірів інфільтрата, прогресує також зсув лейкоцитарної формули вліво. У нашої пацієнтки спостерігається позитивна симптоматика, тому дану патологію в неї можна виключити.

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ.

На основі скарг хворої:

 на постійні, тянучі болі ниючого характеру в правій клубовій ділянці, які нікуди не іррадіюють;

 стійке підвищення температури до 37,2оС;

 погіршення апетиту, загальну слабість та швидку втомлюваність.

На основі анамнезу хвороби:

 Раптовий початок захворювання;

 Відносно тривалий перебіг захворювання (5 днів від початку захворювання до звернення за медичною допомогою);

 Міграція болю (з епігастральної ділянки в праву клубову);

 Неодноразова блювота;

 Стійке підвищення температури.

На основі об’єктивного обстеження та обстеження місця захворювання:

  • загальний стан пацієнта середньої важкості;

  • температура 37,3оС;

  • шкіра та видимі слизові бліді;

  • пульс на променевих артеріях ритмічний, задовільного наповнення та напруження, частота 80 /хв.;

  • м′язи передньої черевної стінки приймають участь в акті дихання;

  • при поверхневій пальпації живіт м’який, неболючий, за вийнятком правої клубової ділянки, де визначається обмежений болючий утвір;

  • симптом Щоткіна-Блюмберга сумнівний;

  • слабопозитивні симптоми подразнення очеревини Раздольського, Образцова, Ровзінга;

  • симптоми Сітковського та Воскресенського, симптом флюктуації від’ємні;

  • перкуторно над животом тимпанічний звук;

  • аускультація: над животом вислуховуються кишкові шуми з частотою 7 на хвилину;

  • при глибокій методичній ковзній пальпації по методу ОбразцоваСтражеско сліпа кишка не пальпується, оскільки у правій клубовій ділянці при поверхневій пальпації виявлено болючий утвір, болючості в точках Мак-Бурнея та Ланца не виявлено.

Додаткових методів обстеження:

 загального аналізу крові (нейтрофільний лейкоцитоз, прискорена ШОЕ);

 аналізу калу на скриту кров (крові не виявлено) Та проведеної диференційної діагностики можна виставити діагноз:

Гострий запальний обмежений клубовий апендикулярний інфільтрат.

Апендикулярний інфільтрат – гострий запальний процес в черевній порожнині, що виникає як ускладнення гострого апендициту. Причиною виникнення є наявність в черевній порожнині зміненого червоподібного відростка, котрий служить джерелом поширення запального процесу на сусідні тканини та органи. Ослаблення загальних захисних властивостей організму при одночасному впливі сприяючих факторів змінює фізіологічні властивості епітелію слизової оболонки апендикса. Епітеліальні клітини не забезпечують своєї захисної функції; вони втрачають роль живого бар′єра, що перешкоджає проникненню гноєрідних мікроорганізмів з просвіту червоподібного відростка в під слизистий шар та глибше розташовані тканини апендикулярної стінки. В результаті розпочинається запальний процес. Вогнище запалення веде до мобілізації захисних сил організму. Сукупність цих факторів (вогнища запалення та відповіді організму) створює клінічну картину апендициту із всіма його особливостями перебігу та наслідками захворювання.

Curatio morbi.

Лікування запальних інфільтратів не може бути шаблонним. Чітко обмежені інфільтрати лікуються консервативно, а прогресуючі – оперативно. Але навіть після консервативного лікування пацієнту рекомендується у плановому порядку здійснити апендектомію, оскільки Дане захворювання схильне до рецидивування.

Консервативнее лікування включає такі заходи:

 Антибіотикотерапія. (Проводиться антибіотиками широкого спектру дії, які мають вплив на грамнегативну мікрофлору.): цефалоспорини ІІ генерації діляться на дві підгрупи:

– підгрупа цефуроксиму активна відносно грам позитивних коків як і засоби І генерації, однак переважає останні за дією на E. coli, K. pneumoniae, P. mirabilis, а також H. Influehzae, деяких штамів ентеробактера, серрацій, анаеробів, нейсерій, відсутній вплив на сине гнійну паличку:

  • цефуроксим (Зінат, всередину *- 250 мгХ2 рази на добу; зінацеф в/ м, в/в –ДД 0,75–6,0г/д., КВ – 3-4 рази на добу.)

  • цефамандол (мандол в/м,в/в – ДД– 1,5-12,0 г/добу, КВ–3-6 р/добу.)

- підгрупа цефаміцинів поступається в активності цефалоспоринам І генерації відносно грам позитивної флори, однак є високо ефективною відносно бактероїдів:

 цефокситин ( мефоксин, в/м, в/в – ДД– 3,0-12,0 г/добу, КВ–3 р./д.)

цефалоспорини ІІІ генерації теж діляться на дві підгрупи:

  • І підгрупа володіє помірною активністю відносно синегнійної палички, але ефект відносно грампозитивних коків у них менший ніж у цефалоспоринів І генерації:

      • цефотаксим (клафоран, в/в, в/м–ДД–2,0-12,0 г/добу, КВ – 2-

4р./д.).

      • цефтріаксон (роцефін, в/в, в/м – ДД – 1,0-4,0 г/1раз на добу.)

  • засоби другої підгрупи володіють вираженим впливом на синегнійну паличку:

        • цефоперазон ( цефобід, в/в, в/м – 2,0-8,0 г/д., КВ 2 р./д.)

        • цефтазидим (фортум, в/в, в/м,– ДД- 1,0-6,0 г/добу, КВ – 2-3 р/ д.)

всі препарати ІІІ генерації володіють вираженим впливом на грампозитивні та грамнегативні анаероби.

ІV генерація за спектром дії подібна до ІІІ, але дія на грам позитивну флору у них співставима з І генерацією:

        • цефпіром (кейтен, в/в, в/м – ДД–1,0-2,0 г/д., КВ–-2р/д.)

        • цифепім (максі пім, в/в, в/м, ДД –1,0-6,0г/д., КВ–2-3р/д.)

  1   2

скачати

© Усі права захищені
написати до нас