| Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця |
Кафедра офтальмології
Завідуючий кафедрою: Жабоєдов Д.Г.
доктор медичних наук, доцент.
Викладач: Рижова Ірина Петрівна
Історія хвороби
-
ПІБ пацієнта
Водяницький Олег Миколайович
Вік
60
Діагноз
Незріла катаракта правого ока
-
Студент
Бондаренко Олена Сергіївна
Факультет
Перший медичний
Курс
4
Група
7129
Київ - 2020
I. Паспортна частина
ПІБ: Водяницький Олег Миколайович
Вік: 60 років
Стать:ч
Дата поступлення: 25 жовтня 2020
У плановому порядку за самозверненням
Професія: Лікар-стоматолог
II. Опитування
Скарги
На момент огляду скаржиться на зниження гостроти зору в правому оці, відчуття туману та
мушок в правому оці
Anamnesis morbi
Вважає себе хворим протягом трьох років, коли вперше без причини погіршився зір: мушки в
правому оці, помутніння при розгляданні віддалених предметів, відчуття туману в правому оці.
Окуляри не носив. Надалі погіршення зору прогресувало і до 2020 року пацієнт відзначав
поступове незначне зниження гостроти зору в правому оці.
Anamnesis vitae
Хворий народився 1960 року в селі Самбурівка. Побутові умови протягом життя були добрими,
харчування регулярне, достатнє. Трудову діяльність почав у 18 років - працював двірником і
одночасно навчався в медичному університеті. До сьогоднішнього дня працює стоматологом у
державній поліклініці. Одружений, є двоє дітей (син і дочка). 1999 року виявлено сольовий
діатез, поодинокі кісти обох нирок. Оперований з приводу правобічної пахової грижі в 2005
році. Алергії на лікарські середники не помічав. Туберкульоз та венеричні захворювання у себе
і своїх рідних заперечує. Наявність шкідливих звичок заперечує.
III. STATUS PRAESENS OBJECTIVUS COMMUNIS
Загальний стан
Загальний стан задовільний. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Вираз обличчя
спокійний: Тілобудова правильна
Шкіра
Колір шкіри блідо-рожевий. Крововиливів, висипки, вузликів, роздряпів, ксантелазм, ксантом,
«судинних зірочок», ангіом, пролежнів, виразок, ерозій, пухлин на шкірі немає, є рубець від
перенесеної операції з приводу пахвової грижі справа. Шкірні покриви вологі,еластичність
віжповідає віковій нормі.
Опорно-рухова система
Болей в м'язах та переміжної кульгавості не спостерігалось. Іноді після тривалої ходьби або
фізичного навантаження хворий відчуває біль в суглобах ніг.
Серцево-судинна система
Скарг на зміни в роботі серця відмічає.
Діяльність серця ритмічна. ЧСС 75 за 1 хвилину. При аускультації на верхівці серця
вислуховуються обидва тони, І тон дещо посилений. У П м/р справа біля грудини
вислуховуються обидва тони, ПІ тон сильніший за І. У П м/р зліва від грудини вислуховуються
обидва тони, П тон сильніший за І. У ІМ точці аускультації вислуховуються обидва тони, І тон
краще. У точці Боткіна вислуховуються обидві тони, І тон сильніший
АТ 140/90 мм.рт.ст
Дихальна система
Дихання здійснюється через ніс, без напруги. Виділень з носа і носових кровотеч нема. Кашель
не відмічається
Травна система
Апетит добрий. Спрага, сухість у роті не турбують. Жування, ковтання та проходження їжі по
стравоходу вільне. Печія, нудота, блювота не відмічаються. Стілець регулярньй, акт дефекації
безболючий, відходження газів вільне.
Нервова система
Головних болей не відмічає. Сон рівний, глибокий. Працездатність дещо знижена. Корчі,
парестезії не пригадує. Характер спокійний, врівноважений. Пам'ять хороша. Слух, нюх та
смак, тактильна чутливість збережена.
Ендокринна система
Порушення росту і будови тіла, зміни ваги не відмічається. На зміни шкіри та волосяного
покриву не скаржиться.
Сечостатева система
Сечовипускання та випорожнення в нормі, вільне, безболісне. Колір сечі світло-жовтий.
Симптом поколочування негативний з обох сторін.
VI. РЕЗУЛЬТАТИ ОФТАЛЬМОЛОГІЧНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ
| # | Пункт | Праве око (OD) | Ліве око (OS) |
| 1 | Гострота зору (без корекції, з корекцією) | 0,3 | 1,0 |
| 2 | Клінічна рефракція | міопія | еметропія |
| 3 | Поле зору (контрольним методом або на периметрі) |  | |
| 4 | Кольоровий зір | Нормальна трихромазія | Нормальна трихромазія |
| 5 | Бінокулярний зір | Бінокулярний зір збережений | |
| 6 | Темнова адаптація | Не порушена | Не порушена |
| 7 | Очна щілина (позиція, розміри) |  | |
| 8 | Повіки (положення, ріст вій) | ||
| 9 | Сльозні органи (стан, можливість дренування, тести). | Безболісні, без ознак ураження. Слізні точки, слізні канальці, мішечок, протока без ознак ураження. При блиманні виділень немає | Безболісні, без ознак ураження. Слізні точки, слізні канальці, мішечок, протока без ознак ураження. При блиманні виділень немає |
| 10 | Очне яблуко (положення, рухомість, конвергенція) | Положення очного яблука правильне, рухи в повному обсязі, конвергенція в нормі | Положення очного яблука правильне, рухи в повному обсязі, конвергенція в нормі |
| 11 | Внутрішньо очний тиск | 17 мм рт. ст. | 18 мм рт. ст. |
| 12 | Кон’юнктива ( колір, рухомість, судини) | Блідо-рожевого кольору, рухома, ін'єкція відсутня | Блідо-рожевого кольору, рухома, ін'єкція відсутня |
| 13 | Рогівка (прозорість, чутливість, розміри, кривизна) |  Гладка, прозора, дзеркальна, помутніннярогівки немає | Гладка, прозора, дзеркальна, помутніння рогівки немає |
| # | Пункт | Праве око (OD) | Ліве око (OS) |
| 14 | Лімб (ширина, зміни) | Ширина в нормі, зміни відсутні | Ширина в нормі, зміни відсутні |
| 15 | Склера (колір, судини) | Судини склери не змінені, колір склери білий, хворобливості склер не виявлено. | Судини склери не змінені, колір склери білий, хворобливості склер не виявлено. |
| 16 | Передня камера (стан рідини, глибина, розміри) | Середньої глибини, волога прозора | Середньої глибини, волога прозора |
| 17 | Райдужка (колір, вигляд, форма) | Райдужка в кольорі та вигляді не змінена.Форма нормальна | Райдужка в кольорі та вигляді не змінена.Форма нормальна |
| 18 | Зіниця (пряма і сумісна реакція на світло, реакція конвергенції і акомодації) | Зіниця сіра, адаптація збережена, розмір З мм Реакція на світло збережена Зіниця чорна, адаптація збережена, розмір З мм Реакція на світло збережена | Зіниця чорна, адаптація збережена, розмір 3 мм Реакція на світло збережена |
| 19 | Циліарне тіло (болючість, чутливість) | Війкове тіло безболісне | Війкове тіло безболісне |
| 20 | Кришталик (прозорість, розташування) | Розташований у звичайному місці, відмічається помутніння в ядрі | Розташований у звичайному місці |
| 21 | Склисте тіло (прозорість) | в наслідок потуманення в кришталику Прозоре, судини відсутні | Прозоре, судини відсутні |
| 22 | Рефлекс очного дна (колір, яскравість, правильність) | Рефлекс очного дна сірий. Очне дно в тумані | Рефлекс блідо-рожевий, дно зорового нерва блідо-рожеве, межі чіткі. |
| 23 | Картина очного дна: Диск зорового нерва - колір, розмір, форма, розташування Судини сітківки – калібр, хід, співвідношення а\в Центральна зона: ділянка жовтої плями, рефлекс Периферія. Фокальні зміни |  |  |
| Диск зорового нерва - Судини сітківки - Центральна частина - Периферія - | Диск зорового нерва блідо- рожевий Судини сітківки а:в 2:3 Центральна частина без патології Периферія без патології | ||
VII. РЕЗУЛЬТАТИ ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ОБСТЕЖЕННЯ
Загальні аналізи
Загальний аналіз крові
Гемоглобін 146 г / л
Лейкоцити 4,8 ∙ 10 9 / л
ШОЕ 14 мм / год
Загальний аналіз сечі
Колір - солом'яно-жовтий
Прозорість - прозора
Реакція - кисла
Щільність - 1015
Білок - негативно
Цукор негативно
При мікроскопічному дослідженні:
Епітеліальні клітини - відсутні
Лейкоцити - поодинокі в полі зору
Епітелій 0-1 в полі зору
Фосфати Слиз
Біохімічний аналіз крові
Загальний білок - 89,6 гр / л
Білірубін загальний - 10,0
Тимолова проба - 9
Цукор -3,8 ммоль / л
Протромбіновий індекс - 110%
Поденна тонометрія, мм.рт.ст: OD - 16 мм рт. ст. OS - 18 мм рт. ст.
VIII. ДІАГНОЗ
Обґрунтування діагнозу. Диференційний діагноз.
На основі даних паспортної частини: 60 років, даних опитування: наявні скарги на прогресуюче зниження гостроти зору, відчуття «пелени перед очима», зниження гостроти зору до 0.3, наявність сірого рефлексу з очного дна, наявність помутніння в ядрі і субкортикальних шарах кришталика, що виявляється при біомікроскопії.
Диференційна діагностика відкритокутової діагностики та незрілої катаракти
День 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
OD 16 17 18 17 16 18 16 18 17 16
OS 18 18 17 16 17 18 17 17 17 18
Клінічний діагноз:
Незріла катаракта правого ока
IX.ЛІКУВАННЯ
(хірургічне, медикаментозне, місцеве і загальне)
Хірургічне лікування
Рекомендована операція катаракти правого ока шляхом факоемульсифікації зі застосуванням
внутрішньоочної лінзи.
Медикаментозне
Препарати, що попереджають розвиток катаракти
1. Офтан-катахром
2. Квінакс
3. Тауфон
4. Вітоідіоль.
5. Мед
Антиоксиданти - Емоксипін, вітаміни А, Е.
Рецепти:
Rp.: Rp.: Sol. Furacilini 1:5000 - 250 ml
D.S. Очнікраплі. По 2 краплі 3 рази на
день в праве око.
X. ПРОГНОЗ ДЛЯ ЗОРУ І РЕКОМЕНДАЦІЇ
Хворий Водяницький Олег Миколайович (60 років) поступив 25 травня 2020 зі скаргами на зниження гостроти зору на праве око, відчуття «палени перед очима». Рефлекс очного дна сірий, при біомікроскопії відзначається помутніння. Реакція зіниці на світло збережена. Гострота зору 0.3, не коригується. Діагноз: незріла катаракта правого ока. Рекомендації: провести операцію в плановому порядку – екстракція катаракти правого ока шляхом факоемульсифікації з подальшим встановленням інтраокулярної лінзи ( штучного кришталика ). Прогноз: сприятливий за умови хірургічного лікування