Ім'я файлу: Історіія хвороби. Федикович Ірина.doc
Розширення: doc
Розмір: 1242кб.
Дата: 19.02.2021
скачати
Розширення: doc
Розмір: 1242кб.
Дата: 19.02.2021
скачати
| Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця |
Кафедра офтальмології
Завідуючий кафедрою: Жабоєдов Д.Г.
доктор медичних наук, доцент.
Викладач:
Дзюба Наталія Олександрівна
Кандидат медичних наук, зав. відділенням
Історія хвороби
-
ПІБ пацієнта
Захарченко Володимир Андрійович
Вік
65 років
Діагноз
Основне захворювання: герпетичний кератит
-
Студент
Федикович Ірина Михайлівна
Факультет
Медичний факультет 4
Курс
4
Група
7406
Київ - 2020
I. Паспортна частина
ПІБ Захарченко Володимир Андрійович __
Дата народження «_20__»___січня__ 1955___ Вік __65___ Стать ______чоловіча____
Дата поступлення «10_» грудня__ 2020_ , В плановому порядку
Ким направлений __Сімейним терапевтом__
Професія __На пенсії____
II. Опитування
Скарги: При надходженні хворий пред'являє скарги на зниження гостроти зору, болі в області лівого ока та оточуючих тканинах, сльозотеча, світлобоязнь.
Anamnesis morbi: 9 грудня 2020 вночі різко заболіло ліве око. Погіршення стану відзначає після переохолодження. До цього спостерігався у офтальмолога. 1 серпня 2017 була проведена операція з приводу зрілої катаракти. Протягом року після операції відзначалася болючість, зір погіршувався.
Anamnesis vitae: Перенесені захворювання: ГРВІ, кіста нирки
Алергічний анамнез: не обтяжений.
Спадковість: не обтяжена.__
III. STATUS PRAESENS OBJECTIVUS COMMUNIS
Загальний стан: задовільний, свідомість ясна, положення в ліжку активне
Шкіра, опорно-рухова система: шкірні покриви чисті, звичайного забарвлення і вологості.
Тіло складене пропорційно,видимі деформації скелета відсутні, суглоби не збільшені, мязовий тонус нормальний
Серцево-судинна система: серцевий горб не визначається,тони серця ясні,ритмічні, шумів немає
_ AТ _130_/__80_мм.рт.ст
Дихальна система: грудна клітка нормальної форми, симетрична, дихання везикулярне, хрипів немає
Травна система: живіт округлої форми, симетрично бере участь в акті дихання, при пальпації мякий, безболісний
Нервова система: орієнтується в місці і часі,реакція на запитання адекватна,мова виразна правильна, висловлюється чітко, порушень уваги не відмічається, настрій нормальний, менінгеальні симптоми відсутні
Ендокринна система: щитовидна залоза нормальних розмірів , не болюча, поверхня гладенька, оволосіння за чоловічим типом
Сечостатева система: симптом Пастернацького негативний з обох сторін.Больових точок за ходом сечовода немає. Дизуричних явищ не спостерігається
VI. РЕЗУЛЬТАТИ ОФТАЛЬМОЛОГІЧНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ
| # | Пункт | Праве око (OD) | Ліве око (OS) | |
| 1 | Гострота зору (без корекції, з корекцією) | 0,6 з корекцією conсave sph. - 0,25 = 1,0 | 0,03 не корегують | |
| 2 | Клінічна рефракція | Міопія | Міопія | |
| 3 | Поле зору (контрольним методом або на периметрі) |  | ||
| 4 | Кольоровий зір | У нормі | У нормі | |
| 5 | Бінокулярний зір | У нормі | У нормі | |
| 6 | Темнова адаптація | Тривалість 1-2 год | Тривалість 1-2 год | |
| 7 | Очна щілина (позиція, розміри) | Довжина 28 мм, ширина 11 мм. Краї орбіти гладкі, безболісні. Очна щілина мигдалеподібної форми | Довжина 28 мм, ширина 7 мм. Краї орбіти гладкі, при пальпації безболісні. Очна щілина мигдалеподібної форми | |
| 8 | Повіки (положення, ріст вій) | Край склепіння шириною 2 мм, Шкіра повік не змінена, Ріст вій правильний, положення повік правильне | Край склепіння шириною 3 мм, Шкіра верхньої повіки гіперемійована, Ріст вій правильний, Положення повік правильне | |
| 9 | Сльозні органи (стан, можливість дренування, тести). | Слізна залоза не пальпується, сльозотечі немає. Слізні точки занурені в слізне озеро, при натисканні гнійного виділення немає | Слізна залоза не пальпується, сльозотеча. Слізні точки занурені в слізне озеро, при натисканні гнійного виділення немає | |
| 10 | Очне яблуко (положення, рухомість, конвергенція) | Положення в орбіті правильне, звичайного розміру, кулястої форми , рухи в повному обсязі безболісні | Положення в орбіті правильне, Звичайного розміру, кулястої форми, рухи в повному обсязі безболісні | |
| 11 | Внутрішньо очний тиск | 23 мм.рт.ст | 27 мм.рт.ст | |
| 12 | Кон’юнктива ( колір, рухомість, судини) | Кон’юнктива склепіння рожева, гладка , волога, блискуча. Кон’юнктива очного яблука прозора, гладка, волога, блискуча | Кон’юнктива склепіння ін”єктована, гладка, волога, блискуча. Кон’юнктива очного яблука ін’єктована гладка, волога, блискуча | |
| 13 | Рогівка (прозорість, чутливість, розміри, кривизна) | Прозора, гладка, волога, блискуча, дзеркальна, безсудинна, сферична, високочутлива, діаметр 11 мм | Інфільтрат сірого кольору що скл з дрібних бульбашок у вигляді гілки дерева, чутливість рогівки знижена, перикорнеальна ін’єкція | |
| # | Пункт | Праве око (OD) | Ліве око (OS) | |
| 14 | Лімб (ширина, зміни) | Без змін, ширина 1.5 мм | Без змін, ширина 1.5 мм | |
| 15 | Склера (колір, судини) | Білого кольору, гладка, судини не змінені | Білого кольору , гладка | |
| 16 | Передня камера (стан рідини, глибина, розміри) | Середньої глибини, волога, прозора | Середньої глибини, волога, прозора | |
| 17 | Райдужка (колір, вигляд, форма) | Сірого кольору, малюнок чіткий | Сірого кольору, малюнок чіткий | |
| 18 | Зіниця (пряма і сумісна реакція на світло, реакція конвергенції і акомодації) | В центрі райдужки, кругла, діаметр 4 мм Пряма реакція збережена, сумісна збережена, збережена реакція на конвергенцію та акомодацію | В центрі райдужки, кругла, діаметр 4 мм. Пряма реакція збережена, сумісна збережена, реакція на конвергенція та акомодацію збережена | |
| 19 | Циліарне тіло (болючість, чутливість) | Чутливе, безболісне | Чутливе, безболісне | |
| 20 | Кришталик (прозорість, розташування) | Помутніння кришталика, положення правильне | Помутніння кришталика, положення правильне | |
| 21 | Склисте тіло (прозорість) | Прозоре | Прозоре | |
| 22 | Рефлекс очного дна (колір, яскравість, правильність) | Правильний, рожевий | Правильний, рожевий | |
| 23 | Картина очного дна: Диск зорового нерва - колір, розмір, форма, розташування Судини сітківки – калібр, хід, співвідношення а\в Центральна зона: ділянка жовтої плями, рефлекс Периферія. Фокальні зміни |  |  | |
| Диск зорового нерва блідо-рожевого кольору Судини сітківки: калібр і хід судинного пучка не змінений Центральна частина: без змін Периферія: без змін | Диск зорового нерва: блідо-рожевий з чіткими кордонами Судини сітківки: калібр і хід без змін Центральна частина: без змін Периферія: без змін | |||
VII. РЕЗУЛЬТАТИ ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ОБСТЕЖЕННЯ
Загальні аналізи
Загальний аналіз крові: Hb 128 г/л; Ер. 3,4*10^12/л; КП 0.89; ГК 42; Лейк. 5,8*10^9; Нейт. – 75%; Ю – 0%; П – 4%; С – 71%; Лімф. – 17%; Моноц. – 5%; Еоз. – 2%; Базофіли – 1%. Тромбоцити – 310*10^9/л; ШОЕ – 11мм/год.
Висновок: показники в межах норми
Біохімічний аналіз крові: Азот сечовини: 4,3 ммоль/л; Білок загальний: 69 г/л; Білірубін загальний: 5 мколь/л; Сечова кислота: 120 мколь/л; Креатинін: 30 мкмоль/л; Холестерин загальний: 4,8 ммоль/л;
Висновок: показники в межах норми.
Загальний аналіз сечі: К-ть: 100 мл; колір – світло-жовтий; прозора; еритроцити – 2 в п/з; лейк. – 6 в п/з; епітелій – плоский, незначна к-ть; білок – сліди; цукор – сліди.
Висновок: показники в межах норми.
Консультації (терапевт, ЛОР, невролог, ітд.):
Терапевт: ВСД за гіпотонічним типом, протипоказань немає
Кардіолог: протипоказань до лікування немає
Флуоресцентний тест OD- без значних змін
OS – значна частина рогівки пофарбувалася в зелений колір
Тест Ширмера: OD – 15 мм за 5 мин.
OS – 20 мм за 5 мин.
Поденна тонометрія, мм.рт.ст:
| День | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| OD | 23 | 23 | 24 | 24 | 24 | 23 | 22 | 24 | 24 | 24 |
| OS | 27 | 27 | 28 | 29 | 29 | 28 | 27 | 28 | 28 | 28 |
VIII. ДІАГНОЗ
Диференційний діагноз.
Диференціювання проводимо з первинною гострою вірусною та бактеріальною інфекцією, чи є кератит наслідком загострення латентної, хронічної вірусної або бактеріальної інфекції.
Чи є системні захворювання:опорно-рухового апарату, судин, шкіри, крові, слизових оболонок, сечостатевої системи. З алегрічними реакціями.
Кератит необхідно диференціювати від гострого конюнктивіта, ірита, вторинної глаукоми.
Клінічний діагноз.
Основне захворювання: герпетичний кератит
Клінічний діагноз поставлений на підставі скарг пацієнта (на зниження гостроти зору болі в області лівого ока та оточуючих тканинах, сльозотеча, світлобоязнь.),з анамнезу захворювання (9 грудня 2020 вночі різко заболіло ліве око. Погіршення стану відзначає після переохолодження), дані локального статусу: (шкіра верхньої повіки гіперемована. Кон'юнктива повік і очного яблука ін'єктовані. Відзначається помірна перикорнеальна ін'єкція склери. Блефароспазм. Відзначається сльозотеча. На поверхні рогівки відзначається інфільтрат сірого кольору складається з дрібних бульбашок у вигляді гілки дерева, чутливість рогівки різко знижена.)
IX. ЛІКУВАННЯ
(хірургічне, медикаментозне, місцеве і загальне)
Хірургічне лікування: лікувальна кератопластика при відсутності ефекту під час медикамендозного лікування
Медикаментозне лікування: грунтується на комплексному застосуванні засобів етіотропного дії, спрямованих на обмеження репродукції вірусу в тканинах ока (керецид, оксолін, теброфен, флореналь), на посилення несприйнятливості клітин до інфекції (інтерферон, інтерфероногени), і використанні різних коштів метаболічного та симптоматичного дії. Для попередження поширення процесу зіскоблюють епітелій і припікають ефіром, спиртом, йодом, виконують електрокоагуляцію, лазерокоагуляцію, призначають лікування променями Букки.
Рецепти:
| Rp.: _Sol. Idoxuridini 0,1% D.S. Закапувати в кон'юнктивальний мішок лівого ока по 2 краплі щогодини протягом дня і через кожні 2 години вночі. | | Rp.: Rp: Desoxyribonucleasi 0,025 D. t. d. N1 S. Вміст флакона розбавивши в 1мл фіз. розчину вводити щодня по 0,5 мл під кон'юнктиву лівого ока , а також закапувати в кон'юнктивальний мішок по 3 краплі 3 рази на день. |
| | | |
| Rp.: Ung. Florenali 0,25% 10,0 S. Очна мазь. Закладати за нижню повіку лівого ока 2-3 рази на день | | Rp.: Sol. Tocopheroli acetatis oleosae 10% 1,0 T. d. N10 in ampull. S. По 1 мл в м'яз щоденно, всього 30 ін'єкцій. |
Фізіотерапія:
Електрофорез противірусних препаратів на закриті повіки, на відкрите око через електрод-ванночку, ендоназально. Для того щоб зіниця не звужувалася додатково вводять мідріатики-атропін.
Дарсонвалізація.
X. ПРОГНОЗ ДЛЯ ЗОРУ І РЕКОМЕНДАЦІЇ
Прогноз: при активному лікуванні прогноз сприятливий, розсмоктування інфільтрату. Характерно рецидивуючий перебіг, з частотою загострення приблизно раз на 6 років. _
Рекомендації:
Уникати переохолоджень. Під час епідемічних спалахів ГРВІ вживати заходів профілактики
XІ.Щоденники
11.12.20
температура: 37.4
ЧД: 20 вд/хв
ЧСС: 80 уд/хв
АТ: 130/80
Дані огляду: загальний стан хворого задовільний, хворий предявляє наступні скарги: зниження гостроти зору в лівому оці, болі в області лівого ока та оточуючих тканинах, сльозотеча, світлобоязнь
результати зовнішнього огляду: Рогова оболонка лівого ока помірно набрякла, в області зіниці сіра пляма з чіткими межами. Передня камера середньої глибини, волога її прозора, райдужна оболонка сірого кольору, малюнок чіткий.пальпація, перкусія, аускультація органів дихання: в нормі
пальпація, перкусія, аускультація органів кровообігу: в нормі
пальпація, перкусія, аускультація органів ШКТ: в нормі
лікування: ідоксирідин - по 2 каплі щогодини, дезоксирибонуклеаза - розбавити в фіз. розчині, по 3 краплі 3 рази на день, флоренал – 2-3 рази на день, токоферол ацетат – 1 раз на день (в/м)
12.12.20
температура: 37.2
ЧД: 18 вд/хв
ЧСС: 82 уд/хв
АТ: 130/90
Дані огляду: загальний стан хворого задовільний, хворий предявляє наступні скарги: зниження гостроти зору в лівому оці, болі в області лівого ока та оточуючих тканинах, сльозотеча, світлобоязнь
результати зовнішнього огляду: Рогова оболонка лівого ока помірно набрякла, в області зіниці сіра пляма з чіткими межами. Передня камера середньої глибини, волога її прозора, райдужна оболонка сірого кольору, малюнок чіткийпальпація, перкусія, аускультація органів дихання: в нормі
пальпація, перкусія, аускультація органів кровообігу: в нормі
пальпація, перкусія, аускультація органів ШКТ: в нормі
лікування: ідоксирідин - по 2 каплі щогодини, дезоксирибонуклеаза - розбавити в фіз. розчині, по 3 краплі 3 рази на день, флоренал – 2-3 рази на день, токоферол ацетат – 1 раз на день (в/м)
13.12.20
температура: 37.0
ЧД: 19 вд/хв
ЧСС: 82 уд/хв
АТ: 130/80
Дані огляду: загальний стан хворого задовільний, хворий предявляє наступні скарги: зниження гостроти зору в лівому оці, болі в області лівого ока, сльозотеча, світлобоязнь
результати зовнішнього огляду: Рогова оболонка лівого ока менш набрякла, в області зіниці сіра пляма з чіткими межами менших розмірів. Передня камера середньої глибини, волога її прозора, райдужна оболонка сірого кольору, малюнок чіткийпальпація, перкусія, аускультація органів дихання: в нормі
пальпація, перкусія, аускультація органів кровообігу: в нормі
пальпація, перкусія, аускультація органів ШКТ: в нормі
лікування: ідоксирідин - по 2 каплі щогодини, дезоксирибонуклеаза - розбавити в фіз. розчині, по 3 краплі 3 рази на день, флоренал – 2-3 рази на день, токоферол ацетат – 1 раз на день (в/м)
Підпис студента __Федикович Ірина Михайлівна__