Министерство здравоохранения Украины
Запорожский государственный медицинский университет
Кафедра нервных болезней
Заведующий кафедрой : д.мед.н., профессор Козёлкин О.А.
Преподаватель: ассистент Лапонов А.В.
История болезни
Больная: Юдина Лидия Афанасьевна
Диагноз : Ишемический кардиоэмболический инсульт (19.05.18) в левой гемисфере головного мозга. русле левой средней мозговой артерии, правосторонний гемипарез, элементы моторной афазии.
Топический диагноз: синдром поражения (выпадения) функции передней центральной извилины.
Сопутствующие заболевания: Церебральный атеросклероз. Гипертоническая болезнь ІІІ ст. 3 ст. очень высокий риск. ИБС: диффузный кардиосклероз. Фибрилляция предсердий, постоянная форма, тахисистолический вариант. СН IIA стадии с сохраненной ФВ.Ожирение I ст.
Куратор:
студент 4 курса
I медицинского факультета
Диденко Эдуард Викторович
Начало курации: 01.06.2018
Конец курации: 12.06.2018
Запорожье 2017
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
1) Ф.И.О. : Юдина Лидия Афанасьевна
2) Возраст : 63 года
3)Пол : женский
4) Профессия: пенсионер
Дата поступления в клинику : 22.05.18 г в 17:50
Дата курации : 01.06.18
Диагноз:
а) клинический- Ишемический кардиоэмболический инсульт (19.05.18) в левой гемисфере головного мозга. русле левой средней мозговой артерии, правосторонний гемипарез, элементы моторной афазии.
б) топический диагноз: синдром поражения (выпадения) функции передней центральной извилины.
в) сопутствующие заболевания – Церебральный атеросклероз. Гипертоническая болезнь ІІІ ст. 3 ст. очень высокий риск. ИБС: диффузный кардиосклероз. Фибрилляция предсердий, постоянная форма, тахисистолический вариант. СН IIA стадии с сохраненной ФВ. Ожирение I ст.
ЖАЛОБЫ
На головную боль, онемение лица справа, слабость в правых конечностях, больше в верхней, нарушение речи.
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
Заболела 18.05.18 около 9.00, когда появилось около 02:00 онемение лица. В 06:00 возникло нарушение речи, слабость в правых конечностях.
С 19.05.18 по 22.05.18 находилась на лечени в больнице города Энегродара. Был выставлен диагноз: ОНМК (кардиогенного генеза) от 19.05.18 в русле левой мозговой артерии с правосторонним гемипарезом, умеренно выраженными элементами моторной афазии; сопутствущий диагноз: Гипертоническая болезнь ІІІ ст. 3 ст. очень высокий риск. ИБС: диффузный кардиосклероз. Фибрилляция предсердий, постоянная форма, тахисистолический вариант. СН IIA стадии. По согласованию переведена в 6 ГКБ, во 2 неврологическое отделение.
До этого (12.12.2017-27.12.2017) находилась на лечении в кардиологическом отделении университетской клиники, где неврологом был поставлен диагноз: Дисциркуляторная энцефалопатия II ст. астенический синдром. Атеросклероз церебральных артерий. Получала кливас и нообут.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Болезнь Боткина - болела в детстве, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет отрицает. Алергоанамнез не отягощен. Фибриляция предсердий более 10 лет. Артериальное давление не контролировала. ОНМК, ЧМТ отрицает. Опреативные вмешательства- экстирпация матки .
Наследственность - у матери был мозговой инсульт. Трудовая деятельность-работала в ателье. На данный момент пенсионер.
Вредных привычек не имеет.
ДАННЫЕ КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Объективное исследование больного.
Состояние больной тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Положение больной в постели пассивное. Телосложение гиперстеническое. Температура тела: 36.8°С. Рост-168 см, вес- 94 кг. ИМТ-33
Кожные покровы обычной окраски. Пигментаций и депигментаций, высыпаний, геморрагий, сосудистых изменений не выявлено.
Видимых опухолей не выявлено. Цианоза нет. Кожа сухая. Тургор сохранен.
Оволосение по женскому типу. Ногти: форма нормальная, цвет розовый.
Видимые слизистые: несколько бледные, влажные, высыпаний нет.
Подкожно-жировая клетчатка: развита чрезмерно, отложение ее больше в области живота. Периферических отеков не выявлено. Имеется небольшая пастозность голеней.
Лимфатические узлы: определяются подчелюстные лимфоузлы, справа и слева в виде эластичных, безболезненных округлых образований, размером 0,8*0,9 см. Кожа над лимфоузлами не изменена. Затылочные, околоушные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые не пальпируются. Полость рта: зев чистый, розовый, миндалины не выступают из под передних дужек. Язык нормального цвета, влажный, чистый. Костно - мышечная система: деформаций суставов, костей, атрофических, гипетрофических изменений со стороны мышечной системы нет.
Система органов дыхания
Дыхание через нос свободное, ритмичное, одышки нет. Деформаций и припухлостей в области гортани не выявлено.
Грудная клетка нормостенической формы. Над- и подключичные ямки ровные, слегка сглажены. Ход реберных дуг - косонисходящий. Соотношение передне-заднего и бокового размеров составляет примерно 2:3. Эпигастральный угол равен примерно 90. Лопатки прилегают плотно к задней поверхности грудной клетки. Грудная клетка симметрична, в дыхании обе половины участвуют равномерно. Тип дыхания грудной. ЧД=16 в минуту.
Пальпация: Голосовое дрожание симметричное. Грудная клетка безболезненная, ригидная.
Сравнительная перкуссия: На симметричных участках грудной клетки звук одинаковый, перкуторный звук над лёгочными полями - легочный. Перкуторные границы легких в пределах нормы.
Аускультация: дыхание - везикулярное, хрипов нет. Бронхофония на симметричных участках одинаковая.
Сердечно-сосудистая система
Артерии и вены шеи не увеличены, видимой пульсации нет (положительный венозный пульс отсутствует). Область сердца без видимых изменений. Отмечается расширение левой границы сердца влево. При аускультации сердца тоны приглушены, аритмия- фибрилляция предсердий. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует. Артериальный пульс одинаков на обеих руках, 80 удара в минуту, средней величины, напряжения и наполнения. Артериальное давление 180/85 мм рт ст. При осмотре и пальпации вен шеи набухания, пульсации не обнаружено. Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет.
Система органов пищеварения
Аппетит сохранен. Стул 1 раз в сутки, умеренный. Кал оформленный, цвет коричневый. Признаков кровотечения нет.
Полость рта: Зев чистый, розовый. Язык нормального цвета, влажный, чистый. Десны без признаков кровоточивости. Глотание свободное.
Зубы: с желтым налетом, кариеса нет.
Живот нормальной формы, симметричный, вздутий нет, участвует в акте дыхания всеми отделами. Перистальтика выслушивается. Венозные коллатерали отсутствуют.
Перкуссия: Определяется тимпанический перкуторный звук. Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено.
Поверхностная ориентированная пальпация: живот мягкий, безболезненный при пальпации, напряжения мышц брюшной стенки, расхождения прямых мышц живота и наличия грыжи белой линии, пупочной грыжи, перитонеальных симптомов не выявлено. Поверхностно расположенных опухолевых новообразований нет.
При методической глубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражеско: патологических изменений со стороны органов брюшной полости не выявлено, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Аускультация: Выслушивается периодическая перестальтика кишечника.
Печень, желчный пузырь, селезенка
Желчный пузырь: не пальпируется.
В области проекции желчного пузыря пальпация безболезненная.
Печень: не пальпируется.
Селезенка: не пальпируется.
Мочеполовая система
Жалоб на диуретические расстройства нет. Диурез адекватный.
Почки и мочевой пузырь: не пальпируются.
Перкуторно: мочевой пузырь не выходит за край лонного сочленения. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Мочеиспускание: свободное, безболезненное.
Половая система: развита по женскому типу.
Эндокринная система
Нарушения роста и телосложения не выявлены, телосложение пропорциональное. Ожирение отсутствует. Кожные покровы сухие, истончены, без огрубления. Увеличение размеров носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп отсутствует.
Щитовидная железа: визуально не определяется. Эндокринных нарушений не выявлено.
Неврологический статус
Состояние психики. Больной в сознании, контактен, критика несколько снижена, на простые вопросы отвечает, элементы моторной афазии, инструкции выполняет. Менингиальные симптомы: ригидности мышц затылка нет, симптомы Кернига, Брудзинского (верх., сред, ниж.) отрицательные.
Высшие мозговые функции
Эмоциональная сфера, настроение, поведение – адекватное. Понимает смысл сказанных слов. Письмо правой рукой нарушено, левой рукой в норме. Праксис не нарушен. Слуховой, зрительной, обонятельной агнозии не наблюдается. Простые действия (застегивание пуговицы) выполняет с трудом из–за слабости в правой руке. С закрытыми глазами определяет предметы правильно только левой рукой; определение предметов с закрытыми глазами правой рукой затруднено.
Исследование речи: наблюдаются элементы моторной афазии, речь возможна, но она малопонятна, замедленна, с поисками нужных слов, лишена выразительности, произносимые слова искажены, отмечаются парафазии литеральные(перестановка слогов) и вербальные (замена, перестановка слов), нарушено правильное грамматическое построение фраз. Больной контактен, доброжелателен. В общем, понимает ситуацию, но понимание сложных видов речи затруднено, имеются ошибки в осмыслении.
Исследование письма: обследовать не удалось.
Исследование чтения, счета: в состоянии распада.
Узнавание собственного тела и определение частей тела: норма.
Ориентировка во времени, месте: не затруднена.
Контакт с окружающими: с трудом общается с окружающими.
Бреда, галлюцинаций, иллюзий, навязчивых явлений: нет.
Память, интеллект: снижены.
Черепные нервы
I пара – обонятельный нерв.
Обоняние сохранено с обеих сторон. Гипер-, гипо-, ан-, дизосмия отсутствуют. Обонятельных галлюцинаций нет.
II пара – зрительный нерв: острота зрения не изменена. Светоощущение и цветоощущение – норма.
III, IV, VI пары – глазодвигательный, блоковой, отводящий нервы.
Ширина глазных щелей равномерная D = S. Движения глазных яблок не ограничены. Диплопия, косоглазие и экзофтальм отсутствуют. Зрачки правильной округлой формы, обычных размеров. Реакции зрачка на свет сохранены (прямая и содружественная). Аккомодация не нарушена. Наблюдается слабость конвергенции. Нистагма нет.
V пара – тройничный нерв.
Роговичный, назальный, нижнечелюстной рефлексы сохранены. Отклонения нижней челюсти при открывании рта нет. Движения нижней челюсти не ограничены.
Напряжения жевательных мышц нет. Боли и парестезии в лице отсутствуют. Пальпация в точках выхода ветвей безболезненна. Чувствительность кожи лица снижена справа (гипестезия справа).
VII пара – лицевой нерв.
Ассиметрия мимической мускулатуры в покое: наблюдается небольшое смещение рта в здоровую сторону; при наморщивании лба, нахмуривании бровей, зажмуривании глаз, показывании зубов ассиметрии не выявлено. Сглажена правая носогубная складка.
VIII пара – преддверно-улитковый нерв.
Снижения слуха, шума, звона в ушах нет. Слуховые галлюцинации отсутствуют. Острота слуха не снижена. Шепотную речь воспринимает на расстоянии 4 метров. Головокружение (системное, несистемное) отрицает. Нистагма (горизонтального, вертикального, ротаторного) нет.
IX, X пары – языкоглоточный и блуждающий нервы.
Глоточный рефлекс сохранен с обеих сторон. Глотание свободное, дисфагии нет. Подвижность мягкого неба достаточная, язычок мягкого неба занимает срединное положение. Вкусовая чувствительность на задней трети языка сохранена. ЧСС = 78 уд/мин. ЧД = 17/мин.
XI пара – добавочный нерв.
Болезненность по ходу грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц не выявлена. Атрофии мышц не наблюдается. Поднятие плеча справа выполняет с затруднением.
XII пара – подъязычный нерв.
Язык расположен во рту и при высовывании по средней линии. Атрофия мышц языка, фасцикулярные подергивания отсутствуют. Наблюдается дизартрия. Бульбарный синдром отсутствует.
Чувствительность
Парестезии, болей нет.
Поверхностная (болевая, тактильная температурная), глубокая (мышечно-суставное чувство) и сложная (двумерно-пространственная, стереогноз) сохранены. Болезненности в болевых точках затылочного нерва, плечевого сплетения, по ходу межреберных нервов, седалищного нерва, нервных стволов, симптомов натяжения нервных стволов нет.
Двигательная сфера
Атрофии мышц, фасцикулярных подергиваний, гиперкинезов нет. Походка: оценка затруднена(в связи с лежачем положением больного).
Объём активных движений в правой половине тела снижен. Сила мышц в конечностях: правая рука 1 балл, правая нога 3 балла; левая рука и нога по 5 баллов. Наблюдается гипертонус в правых конечностях.
Проба Барре -правосторонний диссоциированный гемипарез с ОАД в руке до 2 баллов, в ноге до 3,5 балл.
Шкала NIHSS 12б.
Сухожильные и периостальные рефлексы на руках:
-бицепс-рефлекс (CV-CVI): оживленный на правой руке;
-трицепс-рефлекс (CVII-CVIII): оживленный на правой руке
-карпорадиальный (СV-CVIII): оживленный на правой руке.
Сухожильные и периостальные рефлексы на ногах:
коленный (LII-LIV): гиперрефлексия справа;
ахиллов (SI-SII): гиперрефлексия справа.
Поверхностные рефлексы:
брюшной верхний (TVI-TVIII): снижен справа;
брюшной средний (TIX-TX):снижен справа;
брюшной нижний (TXI-TXII):снижен справа.
Стопные патологические рефлексы (стопные пирамидные знаки):
Рефлекс Бабинского – положительный на правой ноге.
Рефлекс Россолимо – положительный на правой ноге.
Рефлекс Оппенгейма – положительный на правой ноге.
Рефлекс Гордона – положительный на правой ноге.
Рефлексы орального автоматизма (хоботковый, хватательный, ладонно-подбородочный (Маринеску – Радовичи), назолабиальный) – отрицательны.
Кистевой симптом Россолимо – положительный на правой руке.
Наблюдаются защитные рефлексы (в ответ на укол иглой нижняя конечность сгибается в коленном суставе, а верхняя – в локтевом).
Координация движений
Проба Ромберга (простая и усложненная) не проводилась в связи с лежачем положением больного.
Пальце – носовая проба: с правой стороны не выполняет, с левой стороны – норма. Пяточно – коленная проба: выполняет удовлетворительно.
Вегетативная нервная система
Синдром Бернара – Горнера отрицательный. Цвет кожи обычный, пигментаций, высокой температуры тела, усиленного потоотделения не наблюдается. Сальность кожи в пределах нормы, акроцианоза нет. Дермографизм красный. Трофических нарушений нет.
Ортостатическая и клиностатическая пробы не проводились в связи с лежачим состоянием больного.
Функция тазовых органов не нарушена.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб больного: на головную боль, онемение лица справа, слабость в правых конечностях, больше в верхней, нарушение речи.
Данных анамнеза заболевания: Заболела 18.05.18 около 9.00, когда появилось около 02:00 онемение лица. В 06:00 возникло нарушение речи, слабость в правых конечностях.
С 19.05.18 по 22.05.18 находилась на лечени в больнице города Энегродара. Был выставлен диагноз: ОНМК (кардиогенного генеза) от 19.05.18 в русле левой мозговой артерии с правосторонним гемипарезом, умеренно выраженными элементами моторной афазии. До этого (12.12.2017-27.12.2017) находилась на лечении в кардиологическом отделении университетской клиники, где неврологом был поставлен диагноз: Дисциркуляторная энцефалопатия II ст. астенический синдром. Атеросклероз церебральных артерий.
Данных анамнеза жизни: Фибриляция предсердий более 10 лет.
Данных объективного обследования:
Состояние больной тяжелое. Положение в постели пассивное. Артериальное давление 180/85 мм рт ст. Неврологический статус: критика несколько снижена, элементы моторной афазии, несколько снижена память. Ассиметрия мимической мускулатуры в покое: наблюдается небольшое смещение рта в здоровую сторону; сглажена правая носогубная складка. Объём активных движений в правой половине тела снижен. Наблюдается гипертонус в правых конечностях. Проба Барре - правосторонний диссоциированный гемипарез. Шкала NIHSS 12б. Выявлена гиперрефлексия сухожильных и периостальных рефлексовв правых конечностях, положительны стопные патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Гордона)
Можно поставить предварительный диагноз
Ишемический инсульт (19.05.18) в левой гемисфере головного мозга. русле левой средней мозговой артерии, правосторонний гемипарез, элементы моторной афазии.
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные исследования:
- Общий анализ крови
-Общий анализ мочи
- Биохимический анализ крови (билирубин, мочевина, креатинин, глюкоза, МНО, калий, натрий, С-реактивный белок);
-Липидограмма (индекс атерогенности, ЛПВП, ЛПНП)
- Серологическая реакция Вассермана
Инструментальные исследования:
- Рентгенограмма органов грудной клетки
- КТ головного мозга
- Ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий
- ЭКГ
- ЭхоКГ
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови(22.05.2018):
Эритроциты- 5,03 т/л (3,9-4,7 Т/л)
Hb- 160 г/л (120-140 г/л)
ЦП- 0,95 (0,85-1,15)
Лейкоциты- 6,0 г/л (4,0 -9,0 г/л)
Палочкоядерные- 10% (1,0 -6,0 %)
Сегментоядерные- 73% (47,0 -72,0 %)
Лимфоциты- 13% (19,0-37,0 %)
Моноциты- 3% (3,0 – 11,0 %)
СОЭ- 19 мм/час (1 -10 мм/час)
Заключение: Увеличение СОЭ
Общий анализ мочи(22.05.2018):
Цвет - светло-желтая
Удельный вес- 1017
Сахар- 0
Белок- 0
Эпителий плоский- 0-2 в поле зрения
Эритроциты- 0-1 в поле зрения
Лейкоциты- 5-10 в поле зрения
Биохимическое исследование крови (22.05.18)
| Общий белок | 84.2 г/л | 65-85 г/л |
| Мочевина | 5,1 ммоль/л | 2,5 - 8,3 ммоль/л |
| Креатинин | 0,079 ммоль/л | До 0,088 ммоль/л |
| Билирубин общий Калий Натрий МНО СРБ | 9.8 мкмоль/л 4,0 ммоль/л 140 ммоль/л 0,93 3 мг/л | 8.5 - 20,5 мкмоль/л 3,5-5,1 ммоль/л 136-146 ммоль/л 0, 85-1,25 До 5 мг/л |
Заключение: показатели в пределах нормы
Коагулограмма (22.05.18):
Протромбин- 98% (80 – 100 %)
Фибриноген- 3,9 г/л (2 -4 г/л)
Фибриноген Б- отсутствует (отр.)
Гематокрит- 45 (40-48 %)
Заключение: все показатели в пределах нормы.
Сахар крови (22.05.18)- 4,0 ммоль/л
Заключение: Уровень глюкозы в пределах нормы.
Липидограмма крови(23.05.18):
Наименование Результат Норма
Хиломикроны Отсутствуют Отсутствуют
Холестерин общий 4,02 3,24-5,17 ммоль/л
Холестерин ЛПВП 0,86 >0,9 ммоль/л
Холестерин ЛПНП 2,33 <3,37 ммоль/л
Холестерин ЛПОНП 0,88 <0,67 ммоль/л
Триглицериды 1,91 <1,70 ммоль/л
Индекс атерогенности 3,85 <3,0 ммоль/л
Индекс ОХС/ХС ЛПВП 4,55 <5,7 ммоль/л
ХС ЛПВП отношение 0,22 >0,25 ммоль/л
Заключение: уровень ЛПОНП повышен, а эти липидные фракции очень атерогенны, то есть способствуют образованию атеросклеротических бляшек в сосудах, поэтому повышенное содержание их в крови всегда сопряжено с риском возникновения атеросклероза.
Серологическиая реакция Вассермана (23.05.2018)
Отрицательная.
КТ-исследование головного мозга (23.05.2018)
Заключение: КТ признаки ишемического инсульта левой височно-теменной области, внутренней симметричной неоклюзионной гидроцефалии. Полифокальная ишемическая лейкоэнцефалопатия, атрофический процесс большого мозга и мозжечка.
Ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий. Транскраниальное триплексное сканирование (25.05.2018)
Заключение: Признаки диффузного атеросклеротического поражения
брахиоцефальных артерий (в виде утолщения КИМ до 0,12 см, повышенной эхогенности, с нарушением дифференцировки слоев. В в/3 ОСА слева с переходом в область бифуркации - полуконцентрическая, гиперэхогенная, стабильная, атеросклеротическая бляшка, стенозирующая просвет сосуда на 20-25% по площади). Угловая извитость ОСА справа. Снижены ЛСК по ВСА 2-х сторон, без гемодииамнчески значимой асимметрии. Скоростные показатели кровотока по правой СМА сохранены в пределах нормативных значений, СМА слева в режиме цветного картирования не лоцирован. Угловая извитость ПА с 2-х сторон в сегменте V2, ПА справа в сегменте VI, С- извитость ПА слева в сегменте VI, с гемодинамическим перепадом. Несколько сужен диаметр справа (0,27 см). Интракраниально гипоперфузия по артериям, без асимметрии в парных сосудах.
ЭКГ(23.05.2018)- ритм неправильный, фибрилляция предсердий. Вольтаж достаточный. ЭОС отклонена влево, признаки гипертрофии левого желудочка.
Эхо-КГ (24.05.2018)
Заключение:Эксцентрическая гипертрофия левого желудочка. Глобальная систолическая функция не нарушена (ФВ 59%). На аортальном клапане – признаки минимальной регургитации. Диастолическая функция не оценивалась на фоне фибрилляции предсердий. Левое предсердие расширено (50 мм). На трикуспидальном клапане признаки регургитации незначительной степени, с градиентом 31 мм рт ст. Систолическое давление по градиенту трикуспидальной регургитации – 31-41 мм рт ст.
КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
Окулист (23.05.2018)
Глазное дно – ДЗН бледно-розовые, границы четкие, артерии сужены, вены умеренно расширены.
Диагноз: Ангиопатия сетчатки OU по гипертоническому типу
Терапевт (23.05.2018)
Диагноз: . Гипертоническая болезнь ІІІ ст. 3 ст. очень высокий риск. ИБС: диффузный кардиосклероз. Фибрилляция предсердий, постоянная форма, тахисистолический вариант. СН IIA стадии с сохраненной ФВ. Ожирение I ст.
Топический диагноз
Проанализировав неврологический статус, можно увидеть, что при его исследовании прослеживается ведущий синдром – синдром поражения (выпадения) функции передней центральной извилины: правосторонний гемипарез, преимущественно в верхней конечности(указывает на локализацию процесса в среднем отделе прецентральной извилины. О локализации очага в левой гемисфере дает понять вовлечение в процесс пирамидного пути, который проходит через заднюю ножку внутренней капсулы, основание ножек мозга, мост и продолговатый мозг, на границе со спинным мозгом(СМ) 80% аксонов перекрещиваются и направляются в боковые канатики СМ противоположной стороны, что объясняет возникновение пареза на противоположной стороне - справа.
Таким образом, можно предположить, что у данного больного очаг локализуется в левой гемисфере, русле левой средней мозговой артерии.
Дифференциальный диагноз
Данное заболевание можно дифференцировать с:
1)Геморрагическим инсультом:
а)возраст больного- 45-55 лет, встречаются случаи и в более молодом возрасте, а ишемический инсульт развивается после 60-ти лет;
б)развитие внезапное, при ишемическом постепенное;
в) сознание: при геморрагическом - чаще кома, при ишемическом- кратковременная потеря, непродолжительная кома;
г) дыхание: при геморрагическом- часто тип Чейн-Стокса, при ишемическом- нормальное, или тахипноэ;
д) артериальное давление: при геморрагическом- резко повышенное, при ишемическом- повышенное, может быть нормальное, или пониженное;
е) зрачки: при геморрагическом- анизокория, при ишемическом- не изменены; э) общий анализ крови: при гемморагическом- лейкоцитоз, увеличение количества нейтрофилов, уменьшение содержания лимфоцитов, при ишемическом- изменений нет;
ж) развитие очаговых симптомов: при геморрагическом- быстрое развитие гемиплегии, при ишемическом- постепенное развитие двигательных расстройств, и расстройств речи;
з) сопутствующие заболевания: при геморрагическом- артериальная гипертензия, аневризмы мозговых сосудов, при ишемическом- атеросклероз, артериальная гипертензия.
КТ-диагностика: геморрагический инсульт - сочетание зоны повышенной плотности, с участками пониженной плотности в белом веществе мозга; ишемический инсульт- часто КТ не показывает очагового поражения мозга, но можно обнаружить области повышенной плотности.
2) с опухолью головного мозга- психические расстройства, галлюцинации, височная атаксия, приступы джексоновской эпилепсии, утрата стереогностического чувства, акалькулия.
3) с транзиторной ишемической атакой- развивается остро, чаще возникает монопарез, моноплегия, гемигипэстезия, гемипарэстезия, корковая дизартрия, но продолжительность неврологической симптоматики до 24-х часов, большинство из симптомов длятся до 30 минут.
Учитывая вышеизложенное, геморрагический инсульт, транзиторную ишемическую атаку и опухоль мозга можно исключить.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб больного: на головную боль, онемение лица справа, слабость в правых конечностях, больше в верхней, нарушение речи.
Данных анамнеза заболевания: Заболела 18.05.18 около 9.00, когда появилось около 02:00 онемение лица. В 06:00 возникло нарушение речи, слабость в правых конечностях.
С 19.05.18 по 22.05.18 находилась на лечени в больнице города Энегродара. Был выставлен диагноз: ОНМК (кардиогенного генеза) от 19.05.18 в русле левой мозговой артерии с правосторонним гемипарезом, умеренно выраженными элементами моторной афазии. До этого (12.12.2017-27.12.2017) находилась на лечении в кардиологическом отделении университетской клиники, где неврологом был поставлен диагноз: Дисциркуляторная энцефалопатия II ст. астенический синдром. Атеросклероз церебральных артерий.
Данных анамнеза жизни: Фибриляция предсердий более 10 лет.
Данных объективного обследования:
Состояние больной тяжелое. Положение в постели пассивное. Артериальное давление 180/85 мм рт ст. Неврологический статус: критика несколько снижена, элементы моторной афазии, несколько снижена память. Ассиметрия мимической мускулатуры в покое: наблюдается небольшое смещение рта в здоровую сторону; сглажена правая носогубная складка. Объём активных движений в правой половине тела снижен. Наблюдается гипертонус в правых конечностях. Проба Барре - правосторонний диссоциированный гемипарез. Шкала NIHSS 12б. Выявлена гиперрефлексия сухожильных и периостальных рефлексовв правых конечностях, положительны стопные патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Гордона)
Данных лабораторных и инструментальных методов исследования:
Липидограмма крови(23.05.2018): Общий холестерин- 25 ммоль/л; ЛПВП- 1,02 ммоль/л; ЛПНП- 6,5 ммоль/л; Триглицериды- 2,5 ммоль/л
КТ-исследование головного мозга (23.05.2018): КТ признаки ишемического инсульта левой височно-теменной области, внутренней симметричной неоклюзионной гидроцефалии. Полифокальная ишемическая лейкоэнцефалопатия, атрофический процесс большого мозга и мозжечка.
Ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий. (25.05.2018): Признаки диффузного атеросклеротического поражения
брахиоцефальных артерий
ЭКГ(23.05.2018)- ритм неправильный, фибрилляция предсердий. Вольтаж достаточный. ЭОС отклонена влево, признаки гипертрофии левого желудочка.
Терапевт (23.05.2018) Диагноз: . Гипертоническая болезнь ІІІ ст. 3 ст. очень высокий риск. ИБС: диффузный кардиосклероз. Фибрилляция предсердий, постоянная форма, тахисистолический вариант. СН IIA стадии с сохраненной ФВ. Ожирение I ст.
Можно поставить клинический диагноз:
Ишемический кардиоэмболический инсульт (19.05.18) в левой гемисфере головного мозга. русле левой средней мозговой артерии, правосторонний гемипарез, элементы моторной афазии.
Сопутствующие заболевания: Церебральный атеросклероз. Гипертоническая болезнь ІІІ ст. 3 ст. очень высокий риск. ИБС: диффузный кардиосклероз. Фибрилляция предсердий, постоянная форма, тахисистолический вариант. СН IIA стадии с сохраненной ФВ. Ожирение I ст.
Этиология
Источником эмболического материала чаще всего бывают тромботические массы в левом предсердии (например, при мерцательной аритмии), левом желудочке (пристеночный тромб при инфаркте миокарда, кардиомиопатия), тромботические наложения на измененном клапанном аппарате. При бактериальном эндокардите закупорка мозговых сосудов вызвана септическими эмболами, представляющими собой фрагменты вегетаций, образующихся на инфицированных клапанах. Источником эмболии бывают крупные сосуды (аорта, сонные и позвоночные артерии), пораженные атеросклерозом. Эмболия в этом случае может быть осложнением тромбоза или изъязвления атеросклеротических бляшек. Причиной эмболии может быть также небактериальный тромботический эндокардит, связанный с муцин-секретирующей аденокарциномой легких и поджелудочной железы, реже с лимфомой, лейкозом, миеломной болезнью;
Патогенез
Происходит развитие каскада патобиохимических изменений, приводящих к необратимому повреждению нервной ткани по механизмам некроза и апоптоза («патобиохимический каскад» или «ишемический каскад»):
-снижение мозгового кровотока (в норме мозговой кровоток составляет 50-55 мл крови на 100 г вещества мозга в минуту. Более выраженное снижение кровотока (до 30 мл на 100 г/мин) сопровождается активацией анаэробного гликолиза и развитием лактат-ацидоза)
-глутаматная эксайтотоксичность (возбуждающие медиаторы глутамат и аспартат обладают цитотоксическим действием).
-внутриклеточное накопление кальция.
-активация внутриклеточных ферментов.
-повышение синтеза NO и развитие оксидантного стресса.
-экспрессия генов раннего реагирования.
-отдаленные последствия ишемии (реакция местного воспаления, микроваскулярные нарушения, повреждение гемато-энцефалического барьера).
-апоптоз — генетически запрограммированная клеточная гибель.
Лечение
Базисная терапия (в том числе интенсивная терапия пациентов, которые находятся в критическом состоянии), включает:
1. Поддержку дыхательной функции и защиту дыхательных путей.
2. Поддержку сердечно-сосудистой функции.
3. Коррекция АД.
Rp: Tab. Bisoprololi 0,01
D.t.d: №30 in tab.
S: По 1/2 таб. 1 раз в день внутрь.
Селективный бета1-адреноблокатор, без собственной симпатомиметической активности, не обладает мембраностабилизирующим действием. Снижает активность ренина плазмы крови, уменьшает потребность миокарда в кислороде, уменьшает ЧСС (в покое и при нагрузке).
Оказывает гипотензивное, антиаритмическое и антиангинальное действие.
4. Инфузионная терапия.
Если при поступлении у пациента имеются признаки гиповолемии (низкое АД, повышенный гематокрит, сухость слизистых оболочек) и нет противопоказаний (Некомпенсированная сердечная недостаточность), инфузионная терапия может быть предназначена в объеме 1000-1500 мл 0,9% раствора хлорида натрия илираствора Рингера.
5. Коррекция уровня глюкозы.
-уровень глюкозы крови <3 ммоль / л - в / в введение 40-60 мл 20% раствора глюкозы. при
- глюкоза> 10 ммоль / л необходимо начать мониторинг гликемии (каждые 4 ч.). Уровень глюкозы необходимо снижать медленно с помощью инсулина короткого действия.
6. Коррекция температуры тела.
При повышении - парацетамол (3-4 г на добу per os або per rectum)
2) . Специфическая (дифференцированную) медикаментозная терапия, включает:
1. Тромболитическая терапия Актилизе(Alteplase) (не более чем через 4,5 часа после инсульта).
Антикоагулянты: фраксипарин (Fraxiparine).
Низкомолекулярный гепарин (НМГ). Фармакологическое действие — антикоагулянтное, антитромботическое.
Rp.: Sol. Fraxiparini 0,3 (2850 ME)
D. S. п/к по 0,2-0,4 мл 1 раз/сут
2. Антитромбоцитарная терапия (не позднее 48 часов. от начала заболевания, должна быть назначена ацетилсалициловая кислота (Acidum acetylsalicylicum) в дозе 160-325 мг).
Rp: Acidi Acetylsalicylici 0,5
D. S. С антитромбоцитарной целью – 75-325 мг 1 раз/сут
3. Лечение отека головного мозга и коррекция ВЧД (манитол (Mannitol)
Препарат обладает выраженным диуретическим действием, за счет изменения осмотического давления плазмы крови препарат способствует переходу воды из тканей в сосудистое русло. Маннитол снижает внутриглазное и внутричерепное давление, способствует повышению выведению воды и натрия почками. Препарат не оказывает значительного влияния на уровень ионов калия в плазме крови.
Rp.: Sol. Manniti 15% 500 ml
D. S. Вводить внутривенно по 0,5 - 1,5г/кг массы тела больного.
4.Метаболическая защита мозга
Цераксон
Проявляет профилактическое нейропротекторное действие при фокальной ишемии головного мозга. Увеличивает функциональное восстановление у пациентов с острым ишемическим нарушением мозгового кровообращения, что совпадает с замедлением увеличения объема ишемического повреждения головного мозга по данным нейровизуализации.
Rp.: Citicolini 1,0 - 4 ml
D.t.d.: №10 in amp.
S.: Вводить в/в меделнно
Актовегин
Актовегин активирует клеточный метаболизм (обмен веществ) путем увеличения транспорта и накопления глюкозы и кислорода, усиливая их внутриклеточную утилизацию. Эти процессы приводят к ускорению метаболизма АТФ (аденозинтрифосфорной кислоты) и повышению энергетических ресурсов клетки
Rp: Actovegini 0.04 - 10 ml
D.t.d: №25 in amp.
S: Вводить в/в струйно no 10 мл.
L-лизина эсцинат
Препарат оказывает противовоспалительное, противоотечное и обезболивающее действие. Эсцин понижает активность лизосомальных гидролаз, что предупреждает расщепление мукополисахаридов в стенках капилляров и в соединительной ткани, которая их окружает, и таким образом нормализует повышенную сосудисто-тканевую проницаемость и оказывает антиэкссудативное (противоотечное), противовоспалительное и обезболивающее действие.
Rp: L-lysine aescinat 0.001 - 1 ml
D.t.d: №25 in amp.
S: Вводить в/в струйно no 5 мл
ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ
1.06.18.
АД 180/120 мм рт.ст, ps 72 удара в минуту, t 36,8oC
Состояние тяжелое. Сознание ясное. Тоны сердца приглушены, аритмия. Живот мягкий, безболезненный, мочеиспускание, стул – в норме. Предъявляет жалобы на головную боль, онемение лица справа, слабость в правых конечностях, больше в верхней, нарушение речи..
При осмотре: критика несколько снижена, элементы моторной афазии, несколько снижена память. Ассиметрия мимической мускулатуры в покое: наблюдается небольшое смещение рта в здоровую сторону; сглажена правая носогубная складка. Объём активных движений в правой половине тела снижен. Наблюдается гипертонус в правых конечностях. Проба Барре - правосторонний диссоциированный гемипарез. Шкала NIHSS 12б. Гиперрефлексия сухожильных и периостальных рефлексов правых конечностях, положительны стопные патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Гордона)
Лечение:
1.Постельный режим.
2.Стол №10.
3.Бисопролол, фраксипарин, ацетилсалициловая кислота, маннитол, цераксон, актовегин, L-лизина эсцинат – по назначенной схеме
8.06.18.
АД 130/90 мм рт.ст, ps 80 ударов в минуту, t 36,6oC
Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный, мочеиспускание, стул – в норме. Предъявляет жалобы на слабость, головную боль, слабость в правой половине тела.
При осмотре: элементы моторной афазии, несколько снижена память. Ассиметрия мимической мускулатуры в покое: наблюдается небольшое смещение рта в здоровую сторону; сглажена правая носогубная складка. Объём активных движений в правой половине тела снижен. Наблюдается гипертонус в правых конечностях. Проба Барре - правосторонний диссоциированный гемипарез. Чувствительность сохранена. Выявлена гиперрефлексия сухожильных и периостальных рефлексов правых конечностях, положительны стопные патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Гордона)
Лечение:
1.Постельный режим.
2.Стол №10.
3.Бисопролол, фраксипарин, ацетилсалициловая кислота, маннитол, цераксон, актовегин, L-лизина эсцинат – по назначенной схеме
15.06.18.
АД 120/80 мм рт.ст, ps 70 ударов в минуту, t 36,6oC
При осмотре: речь частично восстанавливается, несколько снижена память. Ассиметрия мимической мускулатуры в покое: наблюдается небольшое смещение рта в здоровую сторону; сглажена правая носогубная складка. Объём активных движений в правой половине тела снижен. Наблюдается гипертонус в правых конечностях. Проба Барре - правосторонний диссоциированный гемипарез. Чувствительность сохранена. Стопные патологические рефлексы не обнаруживаются.
Лечение:
1.Постельный режим.
2.Стол №10.
3.Бисопролол, фраксипарин, ацетилсалициловая кислота, маннитол, цераксон, актовегин, L-лизина эсцинат – по назначенной схеме
ЭПИКРИЗ
Ф.И.О.: : Юдина Лидия Афанасьевна
Возраст: 63года.
Диагноз : Ишемический кардиоэмболический инсульт (19.05.18) в левой гемисфере головного мозга. русле левой средней мозговой артерии, правосторонний гемипарез, элементы моторной афазии.
Топический диагноз: синдром поражения (выпадения) функции передней центральной извилины.
Сопутствующие заболевания: Церебральный атеросклероз. Гипертоническая болезнь ІІІ ст. 3 ст. очень высокий риск. ИБС: диффузный кардиосклероз. Фибрилляция предсердий, постоянная форма, тахисистолический вариант. СН IIA стадии с сохраненной ФВ.Ожирение I ст.
Больная находилась на лечении с 11.04.2018 - 23.04.2018. Поступила с жалобами на: головную боль, онемение лица справа, слабость в правых конечностях, больше в верхней, нарушение речи.
Анамнез заболевания: Заболела 18.05.18 около 9.00, когда появилось около 02:00 онемение лица. В 06:00 возникло нарушение речи, слабость в правых конечностях. С 19.05.18 по 22.05.18 находилась на лечени в больнице города Энегродара. Был выставлен диагноз: ОНМК (кардиогенного генеза) от 19.05.18 в русле левой мозговой артерии с правосторонним гемипарезом, умеренно выраженными элементами моторной афазии; По согласованию переведена в 6 ГКБ, во 2 неврологическое отделение.
Анамнез жизни: Фибриляция предсердий более 10 лет.
Объективно: Состояние больной тяжелое. Положение в постели пассивное. Артериальное давление 180/85 мм рт ст. Неврологический статус: критика несколько снижена, элементы моторной афазии, несколько снижена память. Ассиметрия мимической мускулатуры в покое: наблюдается небольшое смещение рта в здоровую сторону; сглажена правая носогубная складка. Объём активных движений в правой половине тела снижен. Наблюдается гипертонус в правых конечностях. Проба Барре - правосторонний диссоциированный гемипарез. Шкала NIHSS 12б. Выявлена гиперрефлексия сухожильных и периостальных рефлексовв правых конечностях, положительны стопные патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Гордона)
Данных лабораторных и инструментальных методов исследования:
Общий анализ крови(22.05.2018):
Эритроциты- 5,03 т/л ; Hb- 160 г/л;ЦП- 0,95; Лейкоциты- 6,0 г/л Палочкоядерные- 10% ;Сегментоядерные- 73% Лимфоциты- 13%
Моноциты- 3% ; СОЭ- 19 мм/час
Липидограмма крови(23.05.2018): Общий холестерин- 25 ммоль/л; ЛПВП- 1,02 ммоль/л; ЛПНП- 6,5 ммоль/л; Триглицериды- 2,5 ммоль/л
КТ-исследование головного мозга (23.05.2018): КТ признаки ишемического инсульта левой височно-теменной области, внутренней симметричной неоклюзионной гидроцефалии. Полифокальная ишемическая лейкоэнцефалопатия, атрофический процесс большого мозга и мозжечка.
Ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий. (25.05.2018): Признаки диффузного атеросклеротического поражения
брахиоцефальных артерий
ЭКГ(23.05.2018)- ритм неправильный, фибрилляция предсердий. Вольтаж достаточный. ЭОС отклонена влево, признаки гипертрофии левого желудочка.
Терапевт (23.05.2018) Диагноз: . Гипертоническая болезнь ІІІ ст. 3 ст. очень высокий риск. ИБС: диффузный кардиосклероз. Фибрилляция предсердий, постоянная форма, тахисистолический вариант. СН IIA стадии с сохраненной ФВ. Ожирение I ст.
Проведено лечение:
Rp: Tab. Bisoprololi 0,01
D.t.d: №30 in tab.
S: По 1/2 таб. 1 раз в день внутрь.
Rp.: Sol. Fraxiparini 0,3 (2850 ME)
D. S. п/к по 0,2-0,4 мл 1 раз/сут
Rp: Acidi Acetylsalicylici 0,5
D. S. С антитромбоцитарной целью – 75-325 мг 1 раз/сут
Rp.: Sol. Manniti 15% 500 ml
D. S. Вводить внутривенно по 0,5 - 1,5г/кг массы тела больного.
Rp.: Citicolini 1,0 - 4 ml
D.t.d.: №10 in amp.
S.: Вводить в/в меделнно
Rp: Actovegini 0.04 - 10 ml
D.t.d: №25 in amp.
S: Вводить в/в струйно no 10 мл.
Rp: L-lysine aescinat 0.001 - 1 ml
D.t.d: №25 in amp.
S: Вводить в/в струйно no 5 мл
Прогноз и рекомендации
В отношении жизни прогноз благоприятный. Возможно полное восстановление неврологических функций. Нуждается в помощи близких. Рекомендуется наблюдение невролога за городом проживания. Прием антиагрегантов, статинов, антикоагулянтов (при необходимости). Через 6 - 8 месяцев реабилитационная терапия в условиях неврологического отделения.
Бессолевая диета, ограничение жирной и жареной пищи, ограничение употребления холестерина, увеличение потребления фруктов и овощей, продуктов, содержащих клетчатку, и морской рыбы.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Нац. підручник / І.А. Григорова, Л.І. Соколова, Р.Д. Герасимчук та ін. К.: ВСВ Медицина, 2014. — 640 с2. «Топическая диагностика заболеваний нервной системы»: Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А., 2007г.
3. «Методи обстеження невроологічного хворого». За редакцією Л.І Соколової, Т.І. Ілляш., 2015
4. «Топический диагноз в неврологии»: Петер Дуус, 1997г.