Міністерство освіти І науки україни двнз «ужгородський національний університет»

Ім'я файлу: Волошин В.Ю.docx
Розширення: docx
Розмір: 36кб.
Дата: 20.11.2021
скачати
Пов'язані файли:
Історія_хв_акушерство_Плечій_О_М_17_підгрупа.docx

МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ

ДВНЗ «УЖГОРОДСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ УНІВЕРСИТЕТ»

Медичний факультет

Кафедра акушерства і гінекології

Керівник групи: Маляр Віталій Васильович

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Хвора: Марченко Марія Петрівна

Вік: 31 рік

Клінічний діагноз: Аномальна маткова кровотеча. Гіперплазія ендометрію.

Куратор: студентка 17 підгрупи,
5 курсу, Волошин Вадим Юрійович

Ужгород - 2021

ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
1. ПІБ: Руденко Оксана Василівна

2. Вік: 36 років

3. Національність: українка

4. Адреса: м. Ужгород, Капушанська, 5, кв. 27

5. Професія: менеджер інтернет-магазину

6. Дата народження: 30.09.1989

7. Дата надходження: 20.01.2021

8. Хто направив: за самозверненням

9. Діагноз при надходженні: аномальна маткова кровотеча. Гіперплазія ендометрію. Гіперполіменорея (порушення менструальної функції)
СКАРГИ ХВОРОЇ
Скаржиться на помірні кров’янисті виділення з піхви, які почалися з менструації. Остання менструація - з 10.01.2021 і до поступлення в лікарню, пов’язує початок захворювання з перенесеною стресовою ситуацією, направлена на стаціонар.
АНАМНЕЗ ХВОРОБИ

Хвора скаржиться на помірні кров’янисті виділення з піхви, які почалися з менструації. Остання менструація - з 10.01.2021 і до моменту поступлення у стаціонар, пов’язує початок захворювання з перенесеною стресовою ситуацією - смертю батька. Хвора поступила за самозверненням. Направлена на стаціонар.

АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
1. Особливості розвитку в дитинстві та поточне життя. Росла і розвивалась відповідно віку і статі, в нормальних побутових умовах. В психомоторному⁷ розвитку не відставала від однолітків. В дитинстві перехворіла на вітряну віспу, часто хворіла на ГРВІ. Вірусний гепатит, сифіліс, туберкульоз, ВІЛ, алкоголізм, нервово-психічні захворювання у себе та родичів заперечує. З дитинства все життя проживає в Ужгороді. Має вищу освіту. Одружена. Має одну- здорову доньку (3 роки). Життєво-побутові умови хороші. Відмічає, що нещодавно перенесла стрес, пов’язаний з родиною, - помер батько. Професійних шкідливостей не відмічає. Харчування збалансоване та регулярне. На медикаменти, домашніх тварин, пилок рослин алергій не має. Спадковість не обтяжена.

2. Менструальна функція. Настання менархе - з 13 років, менструальний цикл встановився через 8 місяців. Цикл регулярний - ЗО днів, тривалість менструації - 5 днів. Менструації безболісні, без порушень, кількість виділень помірна (до 80 мл). Остання менструація - 10.01.2021 до моменту поступлення у стаціонар 20.01.2021.

3. Статева функція. Початок статевого життя - у 19 років. Одружена вперше (вийшла заміж у 27 років). Після початку статевого життя менструальна функція не змінилась. Під час статевого акту болісності не відчуває. Зменшення лібідо не відзначається. Після статевого акту- виділень немає.

4. Генеративна функція. В анамнезі 2 вагітності. Вперше завагітніла у 25 років (2014 рік) - незапланована вагітність, був зроблений штучний аборт. Друга вагітність у 28 років (2017 рік) - запланована, пологи фізіологічні, без ускладнень. Народилася здорова дівчинка, 52 см, 3500 г.

5. Секреторна функція. Характер виділень зі статевих шляхів, зазвичай молочного кольору, густі, в’язкі, незначні, зі звичайним запахом, негативного впливу не визначають. На момент поступлення скарги на помірні кров’янисті виділення, без запаху, червоного кольору.

6. Клімактеричний період- менопауза не наставала

ОБ’ЄКТИВНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

Загальний огляд.

Стан хворої задовільний. Положення активне. Свідомість ясна. Температура тіла 36,5С. Статура правильна, знижене харчування. Зріст 162 см, вага 49 кг. лімфатичні вузли не пальпуються, щитоподібна залоза не візуалізується, суглоби при рухах не болючі, молочні залози м’які, безболісні._ Шкірні покриви фізіологічного забарвлення, чисті, тургор нормальний. Крововиливів на шкірі і слизових оболонках немає. Підшкірно-жирова клітковина розвинена слабо, мускулатура розвинена помірно. Набряків немає. Лімфатичні вузли не пальпуються. Щитовидна залоза не візуалізується. Суглоби не болючі при активних і пасивних рухах, конфігурація їх не змінено.

М’язова система розвинена нормально, тонус знижений, болі в м’язах відсутні. Зміни з боку фізичного обстеження відсутні. Суглобова система незмінена., рухливість активна. Грудна клітка астенічна, Частота дихання 18 рухів\хв. Грудний тип дихання.
Пальпація грудної клітки- болісність ребер,міжреберних проміжків відсутня.Голосове тремтіння нормальне над усією поверхнею легень,визначається ясний легеневий звук над усією поверхнею легень.Перкусія легень-порівняльна перкусія легень:ясний легеневий звук над усією поверхнею легень.

Аускультація легень:дихання везикулярне,хрипи,крепітація,шум тертя плеври відсутні.

Огляд серця і судин: Огляд ділянки серця і судин: серцевий горб, патологічна пульсація судин відсутні. Верхівковий поштовх розташований V міжребір'ї на 1,5 см до середини від лівої серединно-ключичної лінії. Перкусія. Межі відносної серцевої тупості: права межа - по правому краю груднини, ліва - на 1,5 см до середини від лівої серединно-ключичної лінії, верхня - верхній край III ребра. Межі абсолютної серцевої тупості: права межа - по лівому краю груднини, ліва - на 1 см до середини від лівої межі відносної тупості, верхня - на рівні IV ребра. Аускультація. Ритм серця правильний. Тони серця звучні. Розщеплення, роздвоєння, акцент II тону і шуми не вислуховуються. Пульс: 74 ударів за хвилину, достатнього наповнення і напруження, ритмічний. Артеріальний тиск на плечовій артерії зліва і справа 120/80 мм рт. ст.

Травна система. Слизові блідо-рожеві, язик вологий. Ясна блідо-рожеві, не кровоточать. Зів рожевий, мигдалики без видимої патології. Випорожнення нормальні Живіт: Овальної форми, не збільшений. Перкусія:Над животом – тимпанічний звук. Симптом флуктуації від’ємний. Розміри печінки по Курлову: між I і II точками – 9см, між III і IV точками – 8 см, між III і V точками – 7 см. Аускультація: Перистальтика збережена, не звучна.

Пальпація в точці проекції жовчного міхура безболісна. Симптоми Кера, Мерфі, Мюссі, Образцова негативні. Зони проекції підшлункової залози не болючі при пальпації. Симптоми Шоффара і Мейо-Робсона негативні.Селезінка не виступає з-за краю реберної дуги.
Сечостатева система

При огляді області нирок патологічних змін не виявлено. Нирки і область проекції сечоводів не пальпуються, покалачіваніе по поперекової області безболісно.
НЕРВОВА СИСТЕМА:

Свідомість ясна, мова виразна. Хвора орієнтована в місці, просторі і часі. Сон і пам'ять збережені. З боку рухової і чутливих сфер патології не виявлено. Хода без особливостей. Сухожильні рефлекси без патології. Менінінгіальние симптоми негативні. Зіниці D = S розширені, жваво реагують на світло.
Ендокринна система. Щитовидна залоза нормальних розмірів, не болюча. Поверхня гладенька. Симптоми Грефе, Мебіуса негативні. Оволосіння за жіночим типом.

ГІНЕКОГОЛІЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Зовнішні статеві органи розвинуті правильно. Оволосіння за жіночим типом. Великі статеві губи прикривають малі статеві губи, рубців і деформацій немає. Уретра не змінена. Бартолінові і парауретральні залози без особливостей.

ДАНІ огляді в дзеркалах:

Слизові шийки матки і піхви гіперемійовані

Шийка матки циліндричної форми
Попередній діагноз

З даних анамнезу і скарг хворої на помірні кров’янисті виділення з піхви, які почалися з менструації і тривають досі, відомо також шо недавно хвора пережила великий стрес.

На підставі даних анамнезу життя незапланова вагітність яка закунчилася штучним абортом викликикало травматичне пошкодження клітин ендометрію

Відповідно до даних об’єктивного дослідження даної пацієнтки слизові шийки матки і піхви гіперемійовані

можна поставити попередній діагноз: Аномальна маткова кровотеча з запальними зміна ендометрію матки
План обстеження хворої:

Лабораторні методи дослідження.
Трансвагінальне УЗД
Діагностичне вишкрібання порожнини матки
Гістероскопія

ДАНІ ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

1. ЗАК Hb 128 г/л; Ер. 3,4*10^12/л; КП 0.89; ГК 42; Лейк. 5,8*10^9; Нейт. – 75%; Ю – 0%; П – 4%; С – 71%; Лімф. – 17%; Моноц. – 5%; Еоз. – 2%; Базофіли – 1%. Тромбоцити – 310*10^9/л; ШОЕ – 11мм/год.

Заключення: показники в межах норми.

2. ЗАС Показник Результат Норма Кількість 200 мл 150-300 млКолір світло-жовтий світло-жовтийПрозорість прозора прозора Відносна щільність 1022 1012-1025рН 6,5 5-6,5Білок н/в н/вГлюкоза н/в н/вКетонові тіла н/в н/в Уробіліноген 5 мг/л 5-10 мг/л Білірубін н/в н/в Епітелій:плоский 1 в п/з 0-1 в п/зперехідний 1 в п/з 0-1 в п/знирковий н/в н/вЛейкоцити 2 в п/з 3-6 в п/зСолі в незначній кількості н/вСлиз помірна кількістьБактерії н/в н/вЕритроцити 3 в п/з 1-3 в п/з

Заключення : показники ЗАС відповідають межам норми.

3. Аналіз крові на ХГЛ (результат негативний при 0-5 мОд/мл)

Результат ХГЛ – 1 мОд/мл

Заключення: результат негативний (відсутність вагітності).

4. Коагулограма

Час згортання крові 6 хв 5-10 хв

Протромбіновий індекс 110% 80-120%

Тромбіновий час 13 сек 11-17,8 сек

Фібриноген 3 г/л 2-4 г/л

АЧТГ 26 сек 24-35 сек

Тривалість кровотечі 4 хв до 4 хв

Заключення: показники коагулограми відповідають межам норми.

5. Аналіз крові на ТТГ, Т4, пролактин

ТТГ 3,0 мОд/л 0,4-4,0 мОд/л

Т4 85 нмоль/л 62-141 нмоль/л

Пролактин 210мОд/л 109-557 мОд/л

Заключення: показники відповідають межам норми.

6. Біохімія крові

Показник Результат Норма

Загальний білок 75 г/л 60-80 г/л

Альбумін	40 г/л	30-50 г/л
С-реактивний білок	0,3 мг/л	До 0,5 мг/л
АлАТ	28 Од/л	До 31 Од/л
АсАТ	24 Од/л	До 31 Од/л
Лужна фосфотаза	160 Од/л	До 240 Од/л
Загальний холестерин	4,0 ммоль/л	3,0-6,0 ммоль/л
Глюкоза	4,3 ммоль/л	3,88-5,88 ммоль/л
Білірубін:
• загальний	12,1 ммоль/л	3,4-17,1 ммоль/л
• прямий	2,1 ммоль/л	0-3,4 ммоль/л
Креатинін	60 мкмоль/л	53-97 мкмоль/л
Сечова кислота	170 мкмоль/л	145-350 мкмоль/л
Залізо	8,9 мкмоль/л	8,9-30,4 мкмоль/л
Калій	4,2 мкмоль/л	3,5-5,5 мкмоль/л

Заключения: показники біохімії крові відповідають межам норми.

7. Трансвагінальне УЗД

Результат дослідження: тіло матки злегка нахилено вперед, позиція anteflexion. Контури рівні, чіткі. Розміри матки: довжина - 6 см, ширина - 5,4 см, передньо- задній розмір - 3,4 см, довжина шийки матки -3,2 см, товщина шийки матки - 2,6 см, ширина шийки матки - 2,9 см. Ехогенність стінок матки дещо підвищена, маткові труби прохідні, виявляються дрібні чисельні ехопозитивні включення. Товщина ендометрію - 12 мм. Функціональний шар у вигляді некротизованих (відмерлих) ділянок. У порожнині матки - помірна кількість крові.

Заключения.• за результатами УЗД можна припустити, що це аномальна маткова кровотеча, спричинена гіперплазією ендометрія.

8. Кольпоцитограма

Парабазальні клітини	Відсутні
Проміжні клітини	78,1
Поверхневі клітини	17,8
Каріопікнотичний індекс	15,3
Еозинофільний індекс	10,6

Заключения: показники кольпоцитограми відповідають межам норми.

9. Роздільне діагностичне вишкрібання порожнини матки і каналу шийки матки Хворій було проведено вишкрібання цервікального канал}' шийки матки та її порожніми, зразок матеріалу ендометрію відправлено на гістологічне дослідження.

Заключения.' ознак злоякісних перероджень ендометрію не виявлено.

10. Гістероскопія

Заключения: патологічних змін не виявлено.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ

Необхідно провести диференційну діагностику діагнозу «аномальна маткова кровотеча» з:

• Раком тіла матки;

• Лейоміомою матки;

• Позаматковою вагітністю;

1. Рак тіла матки можна відрізнити від аномальних маткових кровотеч на підставі:

a. Даних анамнезу

Хвора відмічає, що на такі гінекологічні захворювання, як гіперплазія ендометрію, наявність папілом або ерозій, полікістоз яєчників не хворіла. Сімейний анамнез на онкопатології не обмежений.

b. Наявних симптомів

Для раку тіла матки характерні кровотечі між менструаціями або кровотечі після настання менопаузи. Кровотечі супроводжуються болями, можуть бути як мізерні, так і рясні, нерідко мають гнійні виділення. У хворої ці симптоми не спостерігаються, що свідчить на користь аномальної маткової кровотечі.

c. Гінекологічного обстеження

При гінекологічному обстеженні тіло матки нормальних розмірів, форми, рівномірної щітьноеластичної консистенції, рухома і неболюча. При раку матки може визначатися болісність при пальпації, зміна консистенції матки, що у даної хворої не спостерігається.

б. Даних візуального методу обстеження

УЗД органів малого тазу, гістероскопія не виявила ознак пухлинної патології.

е. Результатів лімфаденографії

Лімфатичні вузли не збільшені та не спаяні.

1 Даних ВПЛ-тесту

Результат негативний.

g. Даних гістологічного дослідження

При раку тіла матки спостерігаються явища дисплазії та атипії клітин, що у даної хворої відсутнє.

2. Лейоміома матки

Для лейоміоми матки характерні насамперед такі зміни:

a. Збільшення розмірів матки;

b. Рясні кровотечі, що призводять до анемії, больовий синдром;

c. Наявність міоматозних вузлів (підтврдження їх присутності за результатами УЗД та гінекологічного дослідження);

б. Наявність симптомів порушення функції суміжних органів (наприклад, затримка сечі, запори).

Для хворої ці ознаки не характерні, що дає можливість виключити діагноз «лейоміома матки».

3. Позаматкова вагітність (для якої характерні):

a. Затримка менструацій;

b. Мажучі кров’янисті виділення зі статевих шляхів після затримки менструації;

c. Нагрубання молочних залоз;

б. Раптовий інтенсивний біль у нижній частині живота, іррадіація болю, слабкість;

е. Тест ХГТ та перитонеальні симптоми позитивні;

1 Гінекологічне обстеження: ціаноз слизової оболонки піхви та шийки матки, одностороннє збільшення та болючість при зміщенні матки.

g. На УЗД: візуалізація ембріона поза маткою;

Клінічний діагноз

На основі даних додаткових методів дослідження, а саме трансвагінального УЗД ми підтвердили попередній діагноз, що це аномальна маткова кровотеча, спричинена гіперплазією ендометрія.

Лікування

Негормональні методи лікування, що включають антифібринолітики і нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), можуть знизити менструальну крововтрату до 50%.

Нестероїдні протизапальні препарати - диклофенак, ібупрофен, індометацин, мефенамінова кислота та інші;

• Інгібітори фібринолізу – транексамова кислота;

• Препарати заліза;

• Монофазні КОК (30-35 мкг етинілестрадіолу з дієногестом, дроспіреноном, гестоденом та іншими гестагенами);

• КОК у режимі динамічних дозувань - естрадіолу валерат із дієногестом;

• Прогестини: медроксипрогестерону ацетат; внутрішньоматкова система з левоноргестрелом, дідрогестерон, норетистерон, лiнестренол та інші;

• Агоністи гонадотропін-рилізинг гормону – гозерелін, трипторелін.

Станом на 29.01.2021 стан пацієнтки задовільний, скарг немає. Рекомендованавиписка – 30.01.2021.
скачати

© Усі права захищені
написати до нас