Міністерство охорони здоров'я україни запорiзький державний медичний університет Кафедра факультетської хiрургії схема історії хвороби

Ім'я файлу: Схема історії хвороби (1).doc
Розширення: doc
Розмір: 144кб.
Дата: 05.07.2022
скачати
Пов'язані файли:
489278.rtf
Реферат ПольшаMicrosoft Word.docx
70Самостійна робота повна версія.docx
EITE_ST_DZ_5_nedela_1514446944 (1).pdf
spasem-ocean.pptx
рита.pdf
Основні закономірності розміщення продуктивних сил.docx
Мирон Левицький.docx
життєвий цикл Apple.docx
Практична 1_2.pdf
Практична_робота_№13_Манько_Я.О._ПР-405.docx
тези_Беляева (1).doc
фрагмент уроку мон мов.docx
Пертак_Реферат Імідж сучасного політичного лідера.docx
priklad_zapovn_tabl_vkr_bak.docx
bestreferat-190106.docx
Практичні роботи товар.docx
Курсова Рівняння та нерівності.docx
56324223.docx
915079.pdf
kazedu_125428.docx
Р постановка 1 занятие.docx
465_e0e02017698743dd3dfce89addce7845.doc
100 екзаменаційних відповідей по психології.doc
149 Методика медіаграмотності.pdf
docsity-testi-z-terapiji-normalna-ta-patologichna-kardiologiya-5
тема_3 Заярная.doc
ІСТОРІЯ.docx
РГР по электронике. Вариант №3.doc
USE CASE Аршулік Андрій ФІТ 4-9.docx
Чередниченко Олександра.docx
studcon-org-00006609.rtf
Практикум.doc
гнучкість.docx
КУРСАЧ.docx
КУРсоВА.docx
Документ Microsoft Word (4).docx
вид легкоатл укр.doc
3) Модель зловмисника. Стійкість..docx

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Запорiзький державний медичний університет

Кафедра факультетської хiрургії
СХЕМА ІСТОРІЇ ХВОРОБИ
(Методичні рекомендації для студентiв IV курсу медичних факультетів)

Запорiжжя 2019 р.

Методичнi рекомендацiї переробленi та доповненi колективом кафедри факультетської хiрургiї Запорiзького державного медичного унiверситету, ( ректор д.мед.н., професор Ю.М. Колесник).

Зав. кафедрою, д.мед.н., професор А.В. Клименко; доц., к.мед.н., В.В. Вакуленко; к.мед.н., А.С. Тугушев; к.мед.н., О.В. Захарчук; к.мед.н., А.О. Стешенко; к.мед.н., А.І. Білай; О.М. Кіосов.

I. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого.

2. Вік.

3. Стать.

4. Дата, година надходження.

5. Дата виписки.

6. Професія та місце роботи.

7. Тривалість роботи у даній професії.

8. Місце проживання.

9. Сімейний стан.

10. Ким спрямований та діагноз напряму.

11. Діагноз на час вступу до відділення.

12. Клінічний діагноз (основного захворювання та супутніх).

13. Операція (дата, година, найменування, прізвище хірурга).

14. Знеболення. 15. Ускладнення. 16. Результат хвороби (видужання, поліпшення, без змін, погіршення, смерть).

ІІ. ОСНОВНІ СКАРГИ ХВОРОГО

(при вступі до клініки та в день курації)
ІІІ. ІСТОРІЯ СПРАВЖНЬОГО ЗАХВОРЮВАННЯ

1. Початок та розвиток захворювання до моменту справжнього опитування. Болі - локалізація, інтенсивність, тривалість, характер, зв'язок з диспептичними, кишковими явищами, прийомом їжі, фізичними зусиллями, зміною погоди, часом року, становище в момент болю, які засоби допомагають.

2. Чи були періоди поліпшення та погіршення та з чим вони були пов'язані.

3. Як змінилася працездатність хворого під час хвороби.

4. Яка причина, на думку хворого, спричинила справжнє захворювання.

5. Лікування до вступу до клініки (у тому числі санаторно-курортне лікування та його ефективність).

6. Дані лабораторних та рентген-досліджень, отриманих в інших лікувальних закладах.
IV. Опитування по системах

Органи дихання

НОС: Відчуття сухості в носі, запах з носа, що відокремлюється з носа (кількість, характер). Носові кровотечі. Нюхання. Болі у кореня носа, в ділянці лобових пазух гайморових порожнин.

ГОРТАНЬ: Болі під час розмови, ковтання.

ЛЕГКІ: Болі у грудях, локалізація. Характер болю: гострий, тупий, колючий, стріляючий, ниючий.

Інтенсивність болю: слабкі, помірні, сильні. Тривалість болю: постійно, періодично виникаючі. Вплив становища, руху, кашлю виникнення болю. Іррадіація болю.

ЗАДИШКА: Постійна, поява або посилення при підйомі на сходи, поява або посилення при горизонтальному положенні тіла. Сила та тривалість задишки.

Задуха: Час появи, сила, тривалість, супутні явища.

Кашель: Незначний, помірний, сильний. Характер -постійний, сухий або з мокротою, нападоподібний (тривалість нападу). Неприємні відчуття, викликані кашлем - відчуття садіння, загрудинний біль. Причини, що впливають появу, посилення і зменшення кашлю.

МОКРОТА: Відходження вільне або важко, рівномірне при кожному нападі кашлю або тільки при особливо сильних приступах. Зміна кількості мокротиння залежно від часу та положення хворого. Характер мокротиння.

КРОВОХАРКАННЯ: Час появи, інтенсивність, прожилки або крапки, мокрота, змішана з кров'ю, чиста кров (кров рідка або зі згустками, колір крові - червоний, темний).
Серцево-судинна система
Посилене серцебиття - постійне або припадками, тривалість, залежність від хвилювання, напруги, горизонтального становища, так.

Відчуття пульсу інших частинах тіла. Болі в області серця або за грудиною, постійні або припадки, їх сила, тривалість, іррадіація, залежність болю від фізичного навантаження. Інші ненормальні відчуття у серці: завмирання, відчуття тяжкості, порожнечі, відчуття туги, почуття несвідомого страху, відчуття перебоїв.
Органи травлення

АППЕТИТ: Хороший, середній, відсутній, посилений, відраза до їжі або певного її виду. Насичуваність: швидка, погана. Сухість у роті, неприємний смак, почуття кислоти, металевий смак. Слинотеча.

ЖАГА: Посилена, ні, кількість рідини, що випивається.

ЖУВАННЯ: Чи добре прожовує їжу, біль при жуванні.

ковтання: Вільне, безболісне, утруднене, неможливе. Проходження їжі через стравохід: утруднене, болісне, неможливе. На якому рівні відчувається перешкода під час проходження їжі через стравохід. Проходить тверда їжа або рідка.

ВІДПРИЖКА: Порожня (повітрям), їжею, гірка, кисла, тухла. Чи залежить від роду їжі, коли з'являється тривалість, інтенсивність, чим полегшується. Зригування.

Печія: Частота, тривалість, інтенсивність, з'являється натще або після їжі (через скільки часу), залежить від роду їжі.

Блювота: Натщесерце, після їжі (через скільки часу), залежить від роду їжі, ліків. Кількість блювотних мас, смак (без смаку, кислий, гіркий). Характер блювотних мас: неперетравлені шматки їжі, залишки їжі, з'їдені задовго до блювоти, слиз та її вид пінистий вид блювотних мас, домішка жовчі, домішка крові (у якій кількості, незміненій або зміненій кров'ю), блювання чистою кров'ю або кров'ю у вигляді згустків, "кавової гущею", блювота з каловим запахом або калова.

БОЛІ: Локалізація, залежність від роду їжі, кількості та якості її, часу прийому їжі (болі натще), після їжі, через який час, нічний біль. Характер болю, їх іррадіація, повільний або різкий початок (закінчення), тривалість. Чи проходить біль від їди або рідини. Вплив зміни тіла, рух на біль.

МЕТЕОРИЗМ: Залежність від якості та кількості їжі. Відходження газів: вільне, помірне, рясна: без запаху, з різким запахом.

ДЕФЕКАЦІЯ: Щодня або через кілька (скільки) днів, у який час, число випорожнень, самостійно або з клізмою, проносним (яким). Почуття неповного спорожнення кишечника.

ПОНОС: Частота випорожнень. Зміна запору проносом. Вплив прийому їжі та ін. факторів на акт дефекації. Мимовільне випорожнення.

ВИПОРОЖНЕННЯ: Оформлені, кашкоподібні, тверді (стрічоподібні, горішками у вигляді "овечого калу").

Присутність глистів, їхніх члеників у випорожненнях. Болі при дефекації: переймоподібні, ниючі. Тенезми. Хибні позиви.
Сечостатева система
Сечовипускання вільне, утруднене, безболісне, болюче. Частота сечовипускання вдень та вночі. Болі в ділянці нирок: постійні, нападами, характер їх, тривалість, причини, що викликають, іррадіація болю.

Болі в ділянці сечового міхура: характер їх, тривалість, причини, що їх викликають, підсилюють, послаблюючі.

Пологи, аборти, перебіг вагітності, коли була остання менструація. Менструація, тривалість, правильність. Кількість крові: мало, помірно, багато, кров рідка, згустками. Колір крові:червоний, червоний, коричневий. Сукровичне відділення. Запах, без запаху, із запахом. Точний термін останньої менструації. Виділення:

постійно, тимчасово (кількість та колір, консистенція та запах,роз'їдають чи ні).

Болі внизу живота, в тазі, попереку, крижах, характер їх, сила, тривалість. Причини, що їх викликають, посилюють. Іррадіація болю.
Нервова система та органи почуттів

Пам'ять: відмінна, ослаблена, втрата пам'яті. Сон: добрий, уривчастий, тривожний, кошмарний, безсоння.

Головний біль: локалізація, сила, тривалість, характер, що супроводжують явища, причини. Запаморочення - причини.
V. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

Де народився, у якій сім'ї, якою дитиною. Чи вигодовувався грудьми матері чи штучно (для дітей молодшого віку). Коли почав ходити, початок навчання у школі. Початок роботи, умови праці. Матеріально-побутові умови, сімейний стан, кількість дітей. Здоров'я членів сім'ї. Перенесені захворювання, травми. Туберкульоз, венеричні захворювання.
VI. ТЕПЕРІШНІЙ СТАН ХВОРОГО
Загальний стан, вид хворого. Свідомість (ясна, сплутана, непритомна: коматозне - повна втрата свідомості; сопорозне - у спокої сплячки, при розмові прокидається; ступор - погано орієнтується, мляво і повільно відповідає, збудження, марення, галюцинація). Положення (активне, вимушене, пасивне). Вираз обличчя (без хворобливих проявів, страждальний, тужливий, збуджений).

Статура - зростання, вага.

Температура тіла.

Шкіра: забарвлення звичайне, бліда, ціанотична (із зазначенням місця, де ціаноз найбільш виражений), жовтянична, землиста та ін. Рани, виразки.

Волосся та нігті.

Слизові оболонки: забарвлення, блідо-рожеве, бліда, жовта, пігментація, виразка, висипання.

Підшкірна клітковина: надмірна, помірна, слабка. Товщина шкірної складки в лівому підребер'ї. Набряки: місцеві, загальні, характер їх, поширення, умови появи та зникнення.

Лімфатична система: промацування лімфовузлів підщелепних, шийних, підключичних, пахвових, ліктьових, пахових. Визначення їх величини, консистенції, болючості, зрощення між собою та оточуючими тканинами

М'язи: загальний розвиток м'язової системи (хороший, помірний, слабкий). Болі самостійно і під час руху. Болючість при обмацуванні, із зазначенням місця хворобливості. Тонус (нормальний, підвищений, знижений). Місцеві гіпертрофії та атрофії.

Кістки: біль, їх характер, локалізація, час найбільшої інтенсивності. Дослідження кісток черепа, хребта, грудної клітки, таза, кінцівок (деформація, болючість при обмацуванні, перкусія, навантаження по осі. Вимірювання довжини кінцівок і довжини кола кінцівки на різних рівнях).

Суглоби: зміна складів, припухлість, вузлуватий, неправильне співвідношення суглобових кінців (вивих, підвивих, забарвлення шкірних покровів у сфері суглобів, гіперемія, крововилив та інших.). Рухливість активна та пасивна, кут згинання та розгинання. Болі, їх характер, локалізація, флюктуація, зміна довжини кола суглобів.

Голова – форма. Співвідношення між мозковим та лицьовим відділами, форма носа, дефекти його. Форма очних щілин, западання або витрішкуватість. Симптоми Грефе, Штельвага, Мебіуса, Горнер та ін.

Щитовидна залоза: величина - нормальна, збільшення (всієї залози, правої, лівою часткою, перешийка); ступінь збільшення-1-II-III-IV-V (вимірювання довжини і діаметра в сантиметрах), вимірювання кола шиї на рівні щитовидної залози. Зміщення при ковтанні. Консистенція, поверхня, болючість при пальпації. Пульсація щитовидної залози. Притуплення за грудиною.
VII. ОРГАНИ ДИХАННЯ

Ніс: дихання через ніс (вільне, утруднене, неможливість дихання через ніс взагалі або через ту чи іншу ніздрю в

зокрема).

Гортань: голос – гучний, тихий, чистий, сиплий, афонія. Огляд гортані: форма, припухлість (локалізація її та величина). Обмацування горла: безболісне, болюче. Результати ларингоскопії.

Легені

Огляд: форма грудей - нормальна, конічна, бочкоподібна, циліндрична, паралітична, рахітична, куряча, лійкоподібна. Деформація грудей. Асиметрія грудей - западіння над і підключинних просторів з одного боку. Випинання або западання однієї сторони грудної клітки. Положення лопаток -щільне застосування їх до грудної клітини, що відстає.

Тип дихання: переважно реберний, черевний, подовжений видих, подовжений вдих.

Задишка: ритм дихання правильний, Кусмауля, Чейн-Стокса. Число подихів за хвилину. Одночасність рухів обох половин грудної клітки спереду та ззаду.

Стан міжреберних проміжків при глибокому диханні (випинання, втягування з позначенням місця). Обмацування груди: болючі місця, набряклість шкіри із зазначенням локалізації та меж цих змін. Вимірювання довжини кола грудей лише на рівні сосків з визначенням максимальної дихальної екскурсії.

Перкусія - звук легеневий, коробковий, тимпанічний, притуплено-тимпанічний, тупий (точне визначення меж кожного звуку: у вертикальному напрямку - по ключиці, по ребрах та міжребер'ях; у горизонтальному напрямку - по лініях грудинноключичної та хребетної з обох боків. Вистояння верхівок спереду ключицею, ззаду - по відношенню до остистого відростка VII шийного хребця.Ніжні межі легень по всіх лініях з кожного боку.Екскурсія легеневого краю.Порівняльне визначення голосового тремтіння -не змінене, ослаблене, посилене (вказати локалізацію).

Аускультація - дихання везикулярне, бронхіальне, амфоричне, змішане невизначене, ослаблене, відсутність дихального шуму.

Хрипи. Сухі хрипи низького тону, високого тону, дискантові. Вологі хрипи, дзвінкі, недзвінкі, дрібні та велико-бульбашкові.

Хрипи із металевим відтінком. Кріпітація. Локалізація хрипів у вертикальному та горизонтальному напрямках з позначенням їх кількості та впливу відкашлювань на їх появу та збільшення у кількості. Шум тертя плеври. Порівняльна аускультація голосу. Голосовий шум однаковий по обидва боки, ослаблений або посилений.
VIII. СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА

Огляд області серця. Серцевий горб. Серцевий поштовх (вказати де він видно, його ставлення до серединноключичного лінії). Сила поштовху: посилений, струсаючий, що піднімає, обмежений протяжністю, розлитою. Пульсація у інших місцях серцевої області. Систолічне втягування дома серцевого поштовху та інших місцях серцевої області. Визначення обмацуванням місця серцевого поштовху із зазначенням міжребер'я та відношення до серединноключичної лінії.

Відчутні пульсації в інших місцях серцевої області із зазначенням місця пульсації. Пульсація в надчеревній ділянці (від аорти, від правого серця, від печінки). Пульсація у яремній ямці від аорти. Визначення обмацуванням шумів із зазначенням місця, де промацується і інтенсивність їх. Перкусія серця. Кордони щодо тупості серця: права, ліва, верхня. Конфігурація серцевого притуплення.

Розміри діаметра відносної тупості серця: в сантиметрах і ліворуч від середньої лінії.

Межі абсолютної тупості серця: права, ліва, верхня. Перкусія аорти: поперечний розмір притуплення на аорті сантиметрів.

Аускультація серця та великих судин. Тони ясні, глухі, акцентовані, розщеплені та роздвоєні: ослаблені та випадання окремих тонів із зазначенням місця, де знайдено всі ці зміни.

Ритм: маятникоподібний, голоп.

Шуми, їхнє ставлення до фаз серцевої діяльності:

систолічний, діастолічний, пресистолічний, протодіастолічний. Сила: різка, слабка. Тембр: м'який, грубий. Тривалість: довга, коротка. Місце вислуховування шуму та найбільшої інтенсивності, куди шум проводиться.

Зміна характеру шумів при зміні положення тіла з вертикального горизонтальне або назад. Шум тертя перикарда із зазначенням місця його вислуховування.

Огляд та обмацування артерій. Артерії не звивисті, м'які, жорсткі, вузлуваті. Стрибок каротид. Пульс. Частота за одну хвилину. Розмір: повний, високий, чистий, низький. Швидкість: нормальна, швидка, повільна. Напружений, м'який. Дикротія пульсу. Ритм:

правильний, неправильний із позначенням типу аритмії. Артериальний тиск: максимальний, середній, мінімальний.

Периферичні артерії - наявність пульсу на сонній, пахвової, променевої артерії. На артерії стегнової, підколінної, задньої великогомілкової, тильної артерії стопи. Спеціальні проби на ішемію.

Відня - огляд та обмацування. Пульсація. Розширення - магістральне, циліндричне, змієподібне, розсипне (з точним вказівкою місця та ступеня розширення). Ущільнення та болючість. При варикозному розширенні вен (описати – симптом Троянова-Тренделенбурга, маршеву пробу, Дельбе-Пертеса, Пратта та ін.)
IX. ОРГАНИ ТРАВЛЕННЯ
РОТ: губи, їх колір (рожевий, білий, ціанотичний). Сухість. Тріщини. Слизова оболонка внутрішньої поверхні губ, щік, твердого, м'якого піднебіння (рожева, бліда, гіперемія, пігментація, виразки). Десни бліді, розпушені, кровотеча. Зуби:

каріозні, хитаються, вставні, відсутність зубів (вказати на якій щелепі та які зуби).

МОВА: волога, обкладена (трохи, помірно, сильно), покрита кірками: тріщини, виразки, рубці, припухлість язика, малиновий язик. Зів: забарвлення, припухлість слизової оболонки, сухість, нальоти, виразки.

МІНДАЛІНИ: нормальної величини, гіпертрофовані, почервоніння, припухлість слизової оболонки, нальоти (описати розповсюдження нальоту, його колір, легко або важко знімається), пробки.

Глотка нормального фарбування, слизова (суха, гладка, зерниста, блискуча). Грануляції на задній стінці горлянки. Запах із рота.

ЖИВОТ: нормальної конфігурації, здутий, втягнутий, часткове западіння чи втягнення, бере участь у диханні чи бере участь. Забарвлення шкіри, пігментація. Колатеральне кровообіг на шкірі живота (розширені підшкірні вени) Зміщення черевної стінки при диханні. Бачна на око перистальтика (вказати локалізацію). Тонус черевних м'язів:

нормальний, підвищений, знижений, дошкоподібний, м'язовий захист (місцевий чи загальний). Симптоми Блюмберга-Щеткіна, Ровзинга, Образцова, Ситковського, Бартомье-Михельсона, Криму, Валя, Куленкампфа, Воскресенського, Черемського - біль при покашлювання та ін. Визначення больових точок: Мак-Бурнея, Ланца. Перкусія живота - притуплення в пологих місцях, визначення вільно переміщуваної рідини або засумкованої.

ПЕЧЕНЬ: перкусія - верхня і нижня межі (по навкологрудинної, середньо-ключичної, передньо-пахвової та середньо-пахвової ліній). Відсутність печінкової тупості. Пальпація області жовчного міхура: болючість, прощупується жовчний міхур чи ні (його розміри і зміщення при зміні положення тіла). Симптом Грекова-Ортнера. Френікус-симптом.

СЕЛЕЗЕНКА: Пальпація – біль у лівому підребер'ї (їх характер, сила, тривалість, причини). Перкусія. Визначення поперечника. Вказати ребра, між якими лежить селезінка, її довжина, чи виходить селезінка за реберний край і наскільки). Розмір діаметра і довжина селезінки в див. Обмацування -болючість, консистенція. Поверхня горбиста, гладка. Промацування - вирізок селезінки.

ШЛУНОК: Болючість розлита, обмежена. Глибоке обмацування шлунка: межі його, інфільтрати, пухлини. Визначення болючої зони при биття (вказати інтенсивність:

помірна, виражена, різко виражена, локалізація болю).

Підшлункова залоза: Болі в надчеревній ділянці, над пупком. Іррадіація болю. Пальпація – болючість, інфільтрати, пухлини. Симптом Воскресенського – відсутність пульсації черевної аорти, с-м Мейо-Робсона, Керте та ін.

КИШЕЧНИК: обмацування в процесі товстого кишечника. Визначення газу у кишечнику. Визначення тонусу кишечника, болючість, інфільтрати, пухлини.

Дослідження прямої кишки. Огляд області анального отвору. Зовнішні гемороїдальні вузли, кондиломи, тріщини, нориці. Пальцеве дослідження; тонус сфінктера, скупчення калових мас, внутрішні гемороїдальні вузли, інфільтрати, пухлини. Дослідження ректальним дзеркалом.
X. МОЧЕПОЛОВА СИСТЕМА

Огляд поперекової області. Обмацування нирок (положення на спині, на боці, стоячи). Визначення величини нирок, їх поверхні (гладка, горбиста), болючість (нирка чутлива при обмацуванні, помірна болючість, різка болючість). Симптом Пастернацького. Пальпація в процесі сечоводу з вказівкою локалізації хворобливості. Перкусія сечового міхура. При вистоянні верхньої межі міхура над лобком, вказати розмір див.

Дослідження мошонки та її вмісту. Огляд та визначення змін величини мошонки та її вмісту. Вивчення зовнішніх отворів пахових каналів. Кашльовий поштовх. Обшупування яєчок, придатків, насіннєвого канатика (визначення величини, поверхня, консистенція, болючість). Перкусія.

Пальцеве дослідження через пряму кишку. Передміхурова залоза: форма, величина, консистенція, болючість, насінні бульбашки.

Гінекологічне дослідження. Огляд зовнішніх статевих органів жінок. Колір слизової оболонки: нормальний, пігментація, гіперемія. Припухлість (локалізація). Пальцеве дослідження через піхву. Величина піхви, матки (становище матки, величина, зів). Склепіння: вільні, рубцово змінені, безболісні, болючі. Придатки: збільшені, болючі, безболісні.

XI. НЕРВОВА СИСТЕМА ТА ОРГАНИ ЧУТТЯ

Свідомість: ясне, сплутане, повна втрата свідомості, пригнічений стан, сонливість, сплячка.

Інтелект: нормальний, ослаблення психічних здібностей, тупоумство, недоумство, ідіотія.

Настрій: рівний, спокійний, дратівливість, апатія, плаксивість, різка зміна настроїв.

Мова: нормальна, дизартрія, скандована, спотикання на словах, заїкання.

Дослідження 12 пар черепно-мозкових нервів (за показаннями).

Двигуна сфера: хода з відкритими та закритими очима. Симптом Ромберг.

Роздратування рухової сфери: судоми, фібрилярні посмикування, тремтіння, хорея, паралічі, парези.

Чутлива сфера: біль, парестезія, гіперестезія (вказати локалізацію), чутливість: тактильна, больова, температура.

Рефлекси: зіниці, рогівки, колінні, ахілових сухожилів, очеревини, кремастера.

Патологічні рефлекси: ригідність потилиці, симптом Керніга. Мозочкові симптоми.Пальценосова проба. П'ятна проба.

дермографізм. Зір. Слух. Нюхання.

XII. МІСЦЕВИЙ СТАТУС

Об'єктивне дослідження патологічного процесу з даними огляду, обмацування, перкусії, аускультації та ін. методів. При захворюваннях органів дихання, кровообігу, травлення та ін. до місцевого статусу переноситься опис даних дослідження та об'єктивних даних.
XIII. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

Пишеться діагноз передбачуваного захворювання, супутніх захворювань та на підставі яких анамнестичних, суб'єктивних та об'єктивних даних.
XIV. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ

Вказати які лабораторні, інструментальні та спеціальні дослідження мають бути зроблені хворому.

Дослідження крові: морфологічні, біохімічні, бактеріологічні, серологічні, визначення групи крові. Дослідження сечі, мокротиння, вмісту шлунка, дванадцятипалої кишки, випорожнень. R-логічне дослідження яких органів, ЕКГ, спірографія, бронхоскопія, гастроскопія, ректоромано-пія, цистоскопія, пієлографія. Дослідження рідини плевральної, черевної порожнини. Біопсія.
XV. ДАНІ ЛАБОРАТОРНИХ І СПЕЦІАЛЬНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ
Описати клінічне тлумачення, дати оцінку всім аналізам та його діагностичне значення.
XVI. ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ
Від яких захворювань необхідно диференціювати справжнє захворювання (міркування треба проводити у зв'язку з хворим, а чи не абстрактно). В основу диференціального діагнозу береться найбільш показовий – провідний симптом або симптомокомплекс. Слід уникати загальних, неспецифічних симптомів, щоб було меншою кількістю захворювань чи диференціювання.

Описуються захворювання, у яких може зустрітися симптомокомплекс, наявний у даного хворого. Перераховуються захворювання та симптоми, які збігаються із симптомами; наявними у цьому випадку.

Відзначаються захворювання, які збігаються з наявними симптомами в даного хворого, тобто. проти якого з перелічених захворювань свідчать ті чи інші симптоми.

Описується відмінність і подібність Між цим випадком і логічним припущенням, гіпотезою про всі можливі захворювання з наступним винятком тих пропозицій, які підтверджуються перевіркою.

Для диференціального діагнозу використовується провідний симптомокомплекс, а також усі виявлені симптоми: особливості скарг, анамнезу, огляду, пальпації, перкусії, аускультації, аналізів та спеціальних досліджень. Описується порівняльна оцінка зазначених даних у курованого хворого по відношенню до кожного диференційованого захворювання за кількістю подібних і відсутніх симптомів. Усі симптоми зіставляються, аналізуються і клінічно оцінюються, тобто. зважуються, а не просто підраховується "за" та "проти".

Таким чином встановлюється подібність даного випадку з певним захворюванням та відмінність його з інших хвороб, тобто. доводиться правильність діагнозу.

XVII. ОСТАТОЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ

Перерахувати на підставі яких скарг, суб'єктивних та об'єктивних даних ставиться діагноз. Якими лабораторними, рентгенологічними та інструментальними дослідженнями підтверджується діагноз, тобто. послатися на основні дані диференційного діагнозу та обґрунтувати:

1. Основне захворювання.

2. Супутні захворювання.

3. Ускладнення.

XVIII. СУЧАСНИЙ СТАН ПИТАННЯ ЗА ДАНИМИ ЛІТЕРАТУРИ

1. Етіологія, патогенез (сучасний стан питання).

2. Патологоанатомічні процеси основного захворювання.

3. Лікування даного захворювання взагалі і у курованого хворого

Х1Х. ЩОДЕННИК

Дата	Перебіг хвороби (зміна	Призначення

	загального стану та місця
	Спільний стан, самопочуття.	Режим Дієта.
	Скарги, поведінка (активна, пасивна), сон. Риси обличчя.	Лікарські призначення.
	Температура, пульс, дихання
	(Частота, глибина), А/Д.	Фізіотерапевтичні проаивлдао Аива Ива ипроцедури.
	Зміни із боку серця, легень (перкусія, аускультація).	процедури.
	аускультація).
	Язик. Живіт та зміни зі сто	Підготовка до опе
	рони органів черевної порожнини.	рації.
	Стан пов’язки. Вміст	Підготовка до спе
	через дренажні трубки - кількість	ціальних досліджень
	характер.	Da.ri.vl/ivA.
	Стілець, сечоспускання, діурез.
	Перев’язка - характер і кількість
	Випорожнень із рани.
	Посів раньових випорожнень.
	Динаміка місцевих ознак
	захворювання.
	Докладний опис рани (форма,
	Розміри у трьох вимірах.
	Грануляциї, некротичні тканини,
	епітелізація, стан тканин, які
	навколо ранит, набряк,колір, болю
	чість і т.д.). Що зроблено під
	час перев’язки рани.
	Підпис куратора

У щоденнику необхідно відбивати динаміку хвороби, тобто. зміна у загальному стані хворого та місцеві зміни.
XX. Показання та протипоказання до оперативного втручання
(записуються у щоденнику)
1. Показання: чим диктується необхідність чи доцільність оперативного втручання; різке порушення функції, загроза життю, втрата працездатності, переродження внутрішніх органів, сепсис, перетворення на злоякісне новоутворення та ін.

2. Протипоказання: різке порушення діяльності центральної нервової системи та внутрішніх органів, неможливість та неприпустимість оперативного втручання.

3. Вибір знеболювання.

4. План операції.

XXI. ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦІЇ

Дата, година. Найменування операції. Тривалість. Обробка операційного поля. Вид знеболення. Кількість наркотичної речовини. Прізвище анестезіолога. Течія знеболювання. Доступ до ураженого органу. Розріз (у якій області, довжина, напрямок). Які тканини розсікаються. Опис патологічних змін, виявлених під час операції. Детальний опис те, що і як зроблено. При описі необхідно докладно викласти весь хід операції. Подальша обробка рани: глухий шов, дренаж, тампони, провізорні шви. Стан хворого під час операції. Опис макропрепарату, прізвище хірурга та асистентів. Гістологічне дослідження віддаленого органу, тканин та ін. До протоколу операції під наркозом додати записи анестезіолога про вказівку змін пульсу, дихання та кров'яного тиску під час ходу операції.

XXII. ЕПІКРИЗ

Коротка характеристика перебігу хвороби, дані обстеження, встановлений діагноз. Характер та результати проведеного лікування, вид операції, перебіг післяопераційного періоду, ускладнення, загоєння рани. Лікарська терапія (дозування, методи введення); результати її, ускладнення. Побічні явища, стан хворого під час виписки.

Прогноз щодо життя, відновлення здоров'я, працездатності. Необхідні заходи щодо працевлаштування. Яка порада дана хворому щодо режиму праці, побуту. Вказати термін звільнення хворого від роботи. Коли

хворий має звернутися до лікаря. Профілактичні заходи, рекомендовані після виписки, дієта, санаторно-курортне лікування - який термін та вид санаторію.

У разі смерті хворого описується докладний протокол розтину. Зіставлення клінічних даних із секційними.

XXIII. ДОДАТОК

1. Список опрацьованої літератури – автор: прізвище, ініціали. Назва книги, статті та журналу або збірки, в якій вона опублікована. Місце видання, видавництво, рік, сторінки.

2. Температурний лист із кривою пульсу, дихання, артеріального тиску Схеми, малюнки.

Дата Підпис куратора
Примітка: Історія хвороби має бути здана викладачеві за 2-3 дні до закінчення циклу практичних занять.
скачати