Ім'я файлу: історія хвороби дерматовенерологія висівкоподібний лишай Зима На
Розширення: docx
Розмір: 56кб.
Дата: 03.04.2021
скачати
Розширення: docx
Розмір: 56кб.
Дата: 03.04.2021
скачати
Міністерство охорони здоров’я України
Вищий державний навчальний заклад України
« Буковинський державний медичний університет»
Кафедра дерматовенерології
Зав.кафедри: Денисенко О.І.
Викладач: Перепічка М.П.
Історія хвороби
Ткаченко Анатолій Петрович
Куратор
Студент 22 групи
Медичного факультету №2
Спеціальність «медицина»
Зима Назар Русланович
Початок курації:03.03.2020
Кінець курації:17.03.2020
Чернівці 2020
І. Загальні дані про хворого.
Прізвище – Ткаченко
Ім’я та по батькові – Анатолій Петрович
Вік – 24
Стать – чоловіча
Сімейний стан – неодружений
Місце проживання – м. Чернівці, вул. Ентузіастів 5 кв.73
Професія та місце роботи – студент
Дата госпіталізації – 01.03.2020 р
ІІ. Скарги хворого.
Хворий скаржиться на висипання в області плечей, спини, грудей, шиї. Інтенсивність свербежу - терпимий, біль, печіння не відзначається.
Скарг на загальне самопочуття, на болі внутрішніх органів не відзначається.
ІІІ. Анамнез хвороби (історія розвитку хвороби).
Вважає себе хворим з вересня 2019 року, на тлі підвищеної пітливості, спочатку висипання з'явилися на шиї. Приблизно через 5 днів ці явища поширилися на область грудей і спини. Спочатку на місці точок з'явилися жовті цятки, які пізніше перейшли в форму морфологічних елементів. Приблизно через тиждень після виникнення ці плями стали свербіти.
Сверблячка поширилася на міжпальцеві проміжки на руках і потім на передпліччя, ліктьовий згин, плечі. Згодом висипка почала лущитися.
В сімейному анамнезі прикладів даного захворювання не спостерігалося.
На початку вересня 2019 року хворий звернувся до дерматолога в шкірно-венерологічний диспансер, де йому було діагностовано діагноз - висівкоподібний лишай. Було дано направлення на госпіталізацію в Чернівецький обласний шкірно-венерологічний диспансер.
Впливу зовнішніх факторів (пори року, харчування, погоди) на перебіг процесу хвора не зазначає.
IV . Анамнез життя (історія життя).
Народився у м.Чернівці в 1996 році. У дитинстві часто хворів на простудні захворювання (до 5-6 разів на рік).
Перенесені захворювання: кір, краснуха, хвороба Боткіна. Закінчив 9 класів Чернівецької гімназії №2 , потім – Чернівецький професійний машинобудівний ліцей. Спадковість не обтяжена. Зі слів хворого, шкірними захворюваннями ніхто з найближчих родичів не страждав. Алергічні реакції на лікарські препарати, продукти харчування хворий не відзначає. Наявність шкідливих звичок (куріння, алкоголь, наркотики) хворий заперечує. Хворий проживає з батьками, житлові умови задовільні. Домашніх тварин не тримає.
V . Загальний стан хворого.
Загальне самопочуття та стан хворого задовіль
Положення- активне.
Поведінка-адекватне.
Свідомість- ясна.
Вираз обличчя- нормальний.
Нормостенік, ріст – 175 см, вага – 79 кг. Температура тіла – 36,8 *C.
Шкіра поза вогнищ ураження: не змінена: тургор нормальний,колір рожевий, еластичність хороша, пото- і саловідділення не порушені. Дермографізм білий. Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно. Лімфатичні вузли не пальпуються.
Стан м’язів, кісток та суглобів задовільний. Дефігурацій та деформацій суглобів не спостерігається. Амплітуда рухів збережена. При пальпації суглоби та м’язи безболісні.
Дихальний апарат (органи дихання).
На момент огляду скарг, що вказують на патологію органів дихання не спостерігалося. Дихання через ніс, вільне. При аускультації легень – дихання везикулярне. При перкусії – межі легень не змінені. При розмові і ковтанні болі не виникає. Кашлю немає. Голосове тремтіння над симетричними ділянками проводиться однаково.
При порівняльній перкусії над симетричними ділянками передніх, бічних і задніх поверхонь легких перкуторний звук однаковий: ясний.
Частота дихання – 16/хв.
Серцево-судинна система.
Межі відносної тупості серця:
-Верхня: III міжребер'я зліва
-Ліва: на 1 см назовні від средінноключичної лінії
-Права: на 1.5 см назовні від правого краю грудини
При аускультації серця виявлено деяке приглушення першого тону на верхівці серця. Другий тон голосніший над основою серця.
АТ: 120 / 70 мм. Рт. Ст.
Пульс: 68 уд / хв, задовільного наповнення і напруги. Дефіциту пульсу немає. Еластичність стінки судини збережена.
Органи травлення.
На момент огляду скарг, що вказують на патологію органів травлення не відзначалося.
Язик: червоного кольору. Тріщин, виразок, відбитків зубів не відзначається.
Слизова оболонка внутрішньої поверхні губ, щік, твердого та м'якого піднебіння без особливостей, рожевого забарвлення.
Зуби на момент огляду сановані.
Десни: рожевого забарвлення, гнійних виділень, пігментацій немає.
Зів: слизова рожевого кольору, набряклості не спостерігається. Мигдалини не збільшені, нальоту не спостерігається.
Печінка незначно виходить за край реберної дуги. Селезінка дещо збільшена.
При пальпації живота болі не визначається. Напруження передньої черевної стінки не відзначається.
Сечостатеві органи.
Дизуричних явищ немає. Симптом Пастернацького негативний по обидва боки. Болі в області попереку і сечового міхура відсутні.
Зовнішні статеві органи розвинені правильно.
При пальпації яєчок та придатків зміни розмірів і консистенції не відзначається.
Нервова система і органи чуття.
Свідомість ясна. Головні болі, запаморочення не турбують. Непритомності не відзначалося. Пам'ять збережена. Мислення не порушено. Настрій нормальний. Поведінка адекватна. Сон нормальний. Засинає відносно швидко. Дермографізм білий, з'являється відразу, зникає через 30 секунд .У позі Ромберга хворий стійкий.
Органи чуттів без змін. Чує звуки, бачить, відчуває запахи нормально. Тактильна, температурна, больова чутливість не змінена. Сухожилкові рефлеки в нормі. Корнеальний та зіничний рефлекс відповідають нормі.
VI . Місцевий статус (дослідження шкірної висипки).
Висипка розповсюджена: елементи висипки займають значні ділянки шкіри, однак більша поверхня шкіри є неураженою.
Симетричність: асиметричні висипання
Наявність найччастішої локалізації: плечі, шия, спина
Ділянка найбільшої концентрації елементів висипу руки, шия
Ділянка найменшою концентрації: живіт
Ділянки, в яких елементи висипу відсутні: ноги
Особливості взаємного розташування елементів висипу: хаотичний висип.
Тип висипання: мономорфний
Плями незапальні, жовтуватого забарвлення, що лущаться. Величина: елементи з шпилькову головку, обриси країв неправильні, межі чіткі, поверхня шорстка, форма плоска.
Глибина ураження: епідермальний елемент.
Регіонарні лімфатичні вузли не пальпуються.
Наявні ділянки незміненої шкіри, які характеризуються нормальним виглядом, без будь-яких змін.
VIII . Дані додаткових методів дослідження.
1. Мікроскопічне дослідження. Шкірний зішкріб при розгляді під мікроскопом повинен показати дріжджі (скупчення ниток гриба з округлими клітинами).
2. Огляд під люмінесцентною лампою Вуда (жовте, жовто-коричневе або буре світіння).
3. Йодна проба Бальцера (при змазуванні ділянок ураження настоянкою йоду, плями інтенсивніше поглинають йод).
ІХ. Попередній діагноз.
1. Хворий скаржиться на висипання в області плечей, спини, грудей, шиї. Інтенсивність свербежу - терпимий, біль, печіння не зазначає.
2. Вважає себе хворим з лютого 2020 року, на тлі підвищеної пітливості, спочатку висипання з'явилися на шиї. Приблизно через 5 днів ці явища поширилися на область грудей і спини. Спочатку на місці точок з'явилися жовті цятки, які пізніше перейшли в форму морфологічних елементів. Приблизно через тиждень після виникнення ці плями стали свербіти.
Сверблячка поширилася далі на міжпальцеві проміжки на руках і потім на ділянку передпліччя, ліктьового згину, плечей. Цей висип згодом також почав лущитися.
3. Поширеність - розповсюджена.
Симетричність: асиметричні висипання
Наявність характерної локалізації: плечі, шия, спина
Ділянка найбільшої концентрації елементів висипу руки, шия
Ділянка найменшою концентрації: живіт
Ділянки, в яких елементи висипу відсутні: ноги
Особливості взаємного розташування елементів висипу: хаотично розташовані
4. Мікроскопічне дослідження, огляд під люмінесцентною лампою Вуда, йодна проба Бальцера.
Враховуючи все вище сказане, можемо запідозрити у хворого – висівкоподібний лишай.
Х. Диференційний діагноз.
Дане захворювання необхідно диференціювати з рожевим лишаєм Жибера
Схожість з рожевим позбавляємо Жибера полягає в:
1. Наявності лущення на поверхні плям
2. Наявності сверблячки в місцях ураження шкіри
Відмінності:
1.Морфологічний елемент при лишаї- пляма, а не папула.
2.Колір висипань при лишаї - блідо-рожевий з жовтуватим відтінком
3.Форма висипу при лишаї Жибера - овальна і довга,елементи розташовуються по лініях Лангера.
ХI . Заключний діагноз.
Висівкоподібний лишай.
ХII. Етіологія та патогенез.
Зігідно з рішенням Міжнародної комісії з таксономії грибів рід Malassezia є одним з п'ятнадцяти родів дріжджеподібних грибів, які становлять родину Cryptococcaceae, що входить до групи недосконалих дріжджів і належать до анаморфних базидіоміцетів.
Головними моментами патогенезу маласезіозу шкіри є порушення проліферації та диференціювання епітеліоцитів; зміни хімізму й фізичних властивостей шкірного сала; особливі порушення обміну деяких речовин (наприклад меланіну) через вплив на клітини продуктів життєдіяльності гриба; порушення імунного стану; запалення й розвиток сенсибілізації.
Важливим є визначення маласезіозу шкіри як процесу, що об'єднує кілька окремих клінічних форм маласезійних уражень, які одночасно існують у хворого та погребують різних підходів і методик лікування.
Джерелами та передавачами інфекції можуть бути люди, тварини, рослини.
Окремим формам маласезіозу шкіри властиві особливості поширення, пов’язані з віком, статтю, професією тощо.
Індивідуальний план лікування.
Лікування вимагає ретельного кип'ятіння і пропрасовування речей, з якими контактував хворий. Засноване на застосуванні кератолітичних і протигрибкових засобів.
Використовувати шампуні з протигрибковими препаратами (низорал), микоспір (крем або розчин 1-2 рази на день), ламізил (1% крем втирати 2 рази на день), батрафен у вигляді крему або розчину (2 рази на день). В подальшому необхідно протягом 2-3 тижнів вогнища ураження змащувати 2-5% розчином саліцилового спирту 1 раз в день.
Rp. Tab. Ketoconazoli 0,2 N 30
D.S. Приймати пер-ос по 1 таб. 1 раз на день.
Rp. Crem “Lamisil” 1% - 15,0
D.S. Втирати в уражені ділянки шкіри 2 рази на день.
Rp. Crem “Mycospor” 1% - 15,0
D.S. Втирати в уражені ділянки шкіри 1-2 раза на день.
Також доцільна фізіотерапія (УФО у слабкоеритемних чи еритемних дозах, бальнеотерапія).
ХІІІ. Щоденники
Дата: 03.03.2020
Перебіг захворювання: хворий скаржиться на сильний свербіж, на шкірі в багатьох місцях (плечі, шия, спина) є елементи висипу з лущеннями.
Загальний стан задовільний, АД-120/80 мм рт ст, сон спокійний, з боку внутрішніх органів скарг немає.
Rp. Tab. Ketoconazoli 0,2 N 30
D.S. Приймати пер-ос по 1 таб. 1 раз на день.
Rp. Crem “Lamisil” 1% - 15,0
D.S. Втирати в уражені ділянки шкіри 2 рази на день.
Rp. Crem “Mycospor” 1% - 15,0
D.S. Втирати в уражені ділянки шкіри 1-2 раза на день.
Дата: 17.03.2020
Перебіг хвороби: стан хворого покращився - свербіж майже не турбує. Характер шкірної висипки не змінився, але нових елементів не з'явилося, наявні морфологічні елементи знаходяться в попередньому стані.
Загальний стан задовільний, сон спокійний, настрій нормальний. АД- 120/80 мм рт ст, пульс - 48 уд / хв, дихання везикулярне.
Rp. Tab. Ketoconazoli 0,2 N 30
D.S. Приймати пер-ос по 1 таб. 1 раз на день.
Rp. Crem “Lamisil” 1% - 15,0
D.S. Втирати в уражені ділянки шкіри 2 рази на день.
Rp. Crem “Mycospor” 1% - 15,0
D.S. Втирати в уражені ділянки шкіри 1-2 раза на день.
XIV. Прогноз.
За умови правильного лікування прогноз можна вважати сприятливим.
ХV. Епікриз.
Пацієнт вважає себе хворим з вересня 2019р. У дерматологічний диспансер поступив 4 вересня 2019 року зі скаргами на висипання в області плечей, спини, грудей, шиї. Інтенсивність свербіжу - терпимий. Встановлено діагноз "висівковий лишай".
Rp. Tab. Ketoconazoli 0,2 N 30
D.S. Приймати пер-ос по 1 таб. 1 раз на день.
Rp. Crem “Lamisil” 1% - 15,0
D.S. Втирати в уражені ділянки шкіри 2 рази на день.
Rp. Crem “Mycospor” 1% - 15,0
D.S. Втирати в уражені ділянки шкіри 1-2 раза на день.
За час курації виявилася позитивна динаміка протягом захворювання: хворого значно менше турбує свербіж, елементи шкірної висипки не прогресують.
Загальний стан хворого нормальний. При об'єктивному дослідженні всіх систем значних відхилень від норми виявлено не було.
ХVI. Список використаної літератури.
Дерматологія, венерологія. Підручник / За редакцією ВІ.Степаненка - К..
Лишай // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона : в 86 т. (82 т. и 4 доп. т.). — СПб., 1890—1907.
Disease Ontology release 2019-05-13 — 2019-05-13 — 2019.
Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu — 2018-06-29 — 2018.