Ім'я файлу: Куріненко 05.08.20.docx
Розширення: docx
Розмір: 23кб.
Дата: 16.09.2020
Пов'язані файли:
Береговий.docx

Міністерство охорони здоров’я України
Найменування закладу
Вінницька обласна клінічна лікарня

ім. М.І. Пирогова

Код форми за ЗКУД |_|_|_|_|_|_|_|

Код закладу за ЗКПО |_|_|_|_|_|_|_|

Медична документація

форма № 027/о

Затверджена наказом МОЗ України

29.12.2000 р. № 369


В И П И С К А

із медичної карти стаціонарного хворого № 10486




  1. Прізвище, імя, по-батькові хворого

Куріненко Леонід Олександрович

  1. Дата народження 25.06.1936 р.

  2. Домашня адреса м. Вінниця, вул. Льва Толстого 21/38.

  3. Місце роботи і рід занять Пенсіонер.

  4. Дати: а) в амбулаторії: захворювання |_|_|_|_|_|_|

направлення в стаціонар |_|_|_|_|_|_|

б) в стаціонарі: надходження 31.07.2020 р.

виписки 05.08.2020 р.

  1. Повний діагноз:

Множинні ерозії шлунку.

Шлункова кровотеча, що відбулася, Forrest III. Постгеморагічна наемія І ступеню.

Ішемічна колопатія. Гіпертонічна хвороба ІІІ ступеню, 1 ст., ризик ІV. ІХС, дифузний атеросклеротичний та постінфарктний (1998, 2008) міокардіосклероз. Постійна форма фібриляції передсердь, нормосистолія, СН ІІ А, ФК ІІІ. Виражена комбінована аортальна вада без явної переваги. Недостатність МК ІІ, ТК ІІ. Легенева гіпертензія ІІ.


  1. Короткий анамнез, діагностичні дослідження, перебіг хвороби, проведене лікування, стан при направленні, при виписці.

31.07.20 р. Доставлений швидкою допомогою у ВОКЛ ім. М. І. Пирогова з клінікою шлунково – кишкової кровотечі, оглянутий черговим хірургом, госпіталізований в хірургічний центр.

Обстеження:

31.07.20 р. Група крові А (ІІ) Rh (-) негативний.

31.07.20 р. ЗАК : Ер. 4,32 Т/л, Нв 112 г/л, КП 0,77, Le 13,8 Г/л.

31.07.20 р. ЕГДС : ерозивна гастропатія антрального відділу шлунку без ознак кровотечі.

Ro ОГК № 1962 від 31.07.20 р. Дифузний пневмосклероз. Фіброзні зміни в нижній долі зліва. Лівий купол діафрагми підтягнутий. Ліві синуси нечіткі. Органи середостіння не зміщені. Серце виражено розширено в поперечнику, аорта склерозована.

31.07.20 р. Виконано ЕКГ, консультований терапевтом.

Отримував консервативну терапію : Транексамова кислота, Пантопразол, Метронідазол.

03.08.20 р. ЗАК : Ер. 3,6 Т/л, Нв 100 г/л, КП 0,9, Le 4,2 Г/л, ШОЕ 20 мм/год. Цукор крові 6,4 ммоль/л. Загальний білірубін 8,6 мкмоль/л, прямий 0 мкмоль/л. Сечовина 13,2 ммоль/л.

04.08.20 р. Колоноскопія : ішемічна колопатія, ускладнена товстокишковою кровотечею, що відбулася.

04.08.20 р. Консультований кардіологом.

04.08.20 р. УЗД серця : УЗ – ознаки дифузного аортосклерозу, вираженого кальцинозу стулок АК, вираженої комбінованої аортальної вади без явної переваги. Дилятація обох передсердь. Концентрична гіпертрофія лівого шлуночка. Недостатність МК ІІ ст., ТК ІІ ст. Легенева гіпертензія ІІ ст. Скоротлива здатність міокарду збережена.

В результаті проведеного лікування стан пацієнта покращився, його виписано із хірургічного стаціонару.


  1. Лікувальні та трудові рекомендації

  1. Дотримання дієти № 1.

  2. Обмеження фізичних навантажень 2 тижні.

  3. Нагляд сімейним лікарем за місцем проживання.

  4. Таб. Пантопразол 40 мг по 1 таб. 2 рази/день 14 днів, потім по 1 таб. вранці 14 днів; Альмагель по 1 доз. ложці 3 рази/день 10 днів; таб. Торасемід 10 мг по 1 таб. вранці 1 тиждень, далі 5 мг щодня; таб. Бісопролол 5 мг по ½ таб. вранці; таб. Валарокс 80/10 мг 1 таб. ввечері; таб. Спіронолактон 25 мг по 1 таб. вранці; таб. Вальсакор 80 мг вранці.

  5. УЗД ОЧП планово.


Лікар Хитрук С.В.

Завідуючий хірургічним

центром Білощицький В. Ф.


скачати

© Усі права захищені
написати до нас