Ім'я файлу: Історія_хвороби_червоний_плоский_лишай.docx
Розширення: docx
Розмір: 34кб.
Дата: 30.01.2021
скачати
Пов'язані файли:
Биология(КРОК1.1).docx
docsity-istoriya-hvorobi-rahit.pdf
Розширення: docx
Розмір: 34кб.
Дата: 30.01.2021
скачати
Пов'язані файли:
Биология(КРОК1.1).docx
docsity-istoriya-hvorobi-rahit.pdf
Міністерство охорони здоров‘я України
Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця
Кафедра дерматології і венерології з курсом косметології
Завідувач кафедри: д .м. н. професор,заслужений лікар
України,головний спеціаліст МОЗ України,лауреат премії НАН
України молодих вчених,президент асоціації лікарів
дерматовенерологів і косметологів, Степаненко Віктор Іванович
Викладач: доцент кафедри, кандидат медичних наук Шевченко Олена Петрівна
Історія хвороби
Хвора: Чекалова Галина Станіславівна
Основний діагноз: Червоний плоский лишай
Куратор: студент 4-го курсу
7418МС групи
Медичний факультет №4
Атаєв Рустам Алішерович
Київ 2020 рік
I. Загальні відомості:
П.І.Б: Чекалова Галина Василівна
Стать: Жіноча
Вік: 55 років (18.09.1965)
Сімейний стан: Заміжня, має сина
Місце проживання: м. Київ, вул. Є.Сверстюка 2-Б, кв.145
Місце роботи: Магазин «АТБ»
Посада: Касир
Дата госпіталізації: 20.10.2020
Діагноз клінічний:
•Основне захворювання: Червоний плоский лишай передпліч та кистей
•Ускладнення: без ускладнень
•Супутні: відсутні
Скарги хворого:
Симетрична висипка у вигляді папул до 4 мм. фіолетового відтінку з певним відблиском, що локалізується на згинальних поверхнях передпліччя ,променево-запясткових суглобах та кистях, бокових поверхнях тулуба, стегнах ;інтенсивний свербіж, відчуття поколювання, печіння в зоні висипки.
Історія розвитку захворювання (Anamnesis morbi):
Пацієнтка вважає себе хворою 9 місяці. Вперше скарги з‘явилися після перенесеної стресової ситуації. З‘явилися одиничні папули в зоні геніталій та в ділянці живота , що супроводжувалися свербежем, до лікаря не зверталася.
Через тиждень висипка поширилася на згинальні поверхі передпліччя та кисті. Хвора не використовувала препарати ,через три тижня після припинення дії стресового фактора всі елементи висипки та свербіж зникли.
Останнє загострення відбулося 17.10.2020 року після перенесеного стресу. Висипка з‘явилася на животі та на згинальних поверхнях передпліч, і через дві доби поширилася на бокові поверхні тулуба , стегна та супроводжується інтенсивним свербежем, що набував нестерпного характеру, у зв‘язку з чим звернулася до сімейного лікаря.
Направлена на лікування у дерматовенерологічне відділення
Історія життя (Anamnesis vitae):
Хвора народилась здоровою дитиною. В дитинстві перехворіла на вітряну віспу та краснуху. Менструація почалась з 14-го річного віку. Мала 1 вагітність, що закінчилася пологами. Вагітність настала у віці 25-ти років, пологи фізіологічні. . Менопауза. Венеричних захворювань не має. Сімейний анамнез не обтяжений. Туберкульозу не має. ВІЛ/СНІД, Гепатит А,В,С, сифілітичні прояви -заперечує. Алергії- не має. Початок трудової діяльності у віці 29 років. Рід зайнятості: касир.
Шкідливих звичок не має, прийом алкоголю помірний. Житлово-побутові умови задовільні. Харчування .повноцінне, регулярне
III. Дані об'єктивного обстеження (Status praesens)
Стан хворої задовільний, положення в ліжку активне, температура тіла 36,7 .Свідомість ясна. Загальний вигляд відповідає віку
Антропометрія:
Вага 65 кг,
Зріст 175 см,
Тип статури: нормостенік.
Стан вільного від уражень шкірного покриву задовільний, шкіра зволожена, тургор нормальний. Колір видимих слизових оболонок –рожевий, слизові зволожені. Лімфатичні вузли (підщелепні, шийні, надключичні і підключичні, пахвові, ліктьові, пахові) не пальпьпуються, болючості немає.
Органи дихання
Носове дихання вільне. Грудна клітка правильної форми, обидві половини симетричні, однаково беруть участь в акті дихання. Дихання ритмічне, Змішаного типу. ЧД = 18. Пальпація: грудна клітка безболісна, резистентентна, голосове тремтіння проводиться з однаковою силою. При порівняльній перкусії прослуховується ясний легеневий звук по всіх точках. При топографічної перкусії: висота стояння верхівок легень дорівнює 4,5 см справа і зліва, ширина полів Креніга зліва і .праворуч дорівнює 5 см
Аускультація:а в стандартних точках порівняльної та топографічної аускультації: везикулярне дихання.
Патологій не виявлено. Хрипів, шумів і крепітація немає
:Серцево-судинна система
Огляд: грудна кліткав ділянці серця без змін
Пальпація: верхній поштовх не пальпується; пульс - 68 ударів на хвилину; ритмічний, задовільного наповнення; не напружений;
симетричний на обох руках; АТ - 120 / 60 мм рт.ст
ПЕРКУСІЯ:
| Абсолютна серцева тупість | Відносна серцева тупість | Межі серця |
| біля правого краю грудини | на 1.5 см від правого краю грудини | :Права |
| верхній край IV ребра між l.sternalis і l.parasternalis | відповідаєнижньому краю III ребра по l. parasternalis | Верхня |
| на 1 см досередини від меж відносної серцевої тупості | на 1.0 см досередини від l.medieclavicularis sinistra | Ліва |
Аускультація: тони серця ясні, співвідношення тонів:не змінено
Система органів травлення: Огляд ротової порожнини: губи вологі, рожевого кольору. Язик вологий, не обкладений патологічним нальотом . Слизова оболонка навколо зубів - рожеві, не кровоточать, без запальних явищ. Мигдалини за піднебінні дужки не виступають за межі. Слизова глотки волога, рожева, чиста
ЖИВІТ. Огляд живота: живіт симетричний з обох сторін, черевна стінка бере участь в акті дихання. Видима перистальтика шлунку і кишечника відсутня. Над шлунком і кишечником перкуторний звук тимпанічний. Нижня межа шлунку на 3-4см вище пупка. Рідина в черевній порожнині .не виявляється
При поверхневій пальпації черевна стінка м'яка, безболісна, симптом Щоткіна-Блюмберга негативний
При глибокій пальпації у лівій здухвинній ділянці визначається безболісна, рівна, еластична сигмовидна кишка. Сліпа і поперечно-ободова кишка не пальпуються. При перкусії вільний газ і рідина в черевній порожнині не визначаються. Аускультація: перистальтика кишечника- без особливостей.
Шлунок: межі не визначаються, наголошується шум плескоту, видимої перистальтики не відзначається.
Кишечник. Обмацування по ходу ободової кишки безболісно, шум плескоту не визначається.
Печінка і жовчний міхур. Нижній край печінки з під реберної дуги не виходить.
Жовчний міхур не пальпується, область проекції не болюча.
Селезінку пропальпувати не вдалося.
При перкусії: верхній полюс - IX ребро; нижній полюс - Х ребро.
Підшлункова залоза не пальпується.
Сечостатева система: Нирки і область проекції сечоводів не пальпуються, с-м Пастернацького: негативний з обох сторін. Сечопуск не утруднений.
Нервово-психічний статус: Свідомість ясна, мова виразна. Хвора орієнтується в місці, просторі і часі. Сон і пам'ять збережені. Зір нормальний
ІV. Місцевий статус (Status localis)
Симетрична висипка локалізована на променево-зап'ясткових суглобах,згинальних поверхнях передпліччя та кистей,животі, бокових поверхнях тулуба, стегнах у вигляді епідермо-дермальних плоских, блискучих ,багатогранних папул розміром 2-4 мм фіолетового кольору із воскоподібним блиском, оточених червоною облямівкою. Папули мають пупкоподібне вдавлення у центрі. Папули зливаються між собою утворюючи бляшки. Незапального характеру ураження, дифузного типу поширення. Відмічається справжній поліморфізм.При змащуванні поверхні бляшки водою або олією виявляється сітка Уїкхема. Позитивний феномен Кебнера на механічне подразнення.
Навколо зони ураження: шкіра звичайна,без набряку та запалення .Нігті , шкіра волосистої частини голови- без змін.
Хвору турбує інтенсивний свербіж ,відчуття поколювання та печіння
VI. Лабораторні дослідження
Загальний аналіз крові
Еритроцити - 4,2*1012/л
Hb - 120г/л
Колірний показник - 0,98
Гематокрит - 0,40
Лейкоцити - 7,8*109 /л
Базофіли - 0%
Эозинофіли - 3%
Паличкоядерні - 4%
Сегментоядерні - 56%
Моноцити - 6%
Лімфоцити - 31%
Тромбоцити - 270*109 /л
ШОЕ- 7 мм/час
Заключення: лабораторні показники в нормі
Біохімічний аналіз крові
АСТ - 32,9 од/л
АЛТ - 25,5 од/л
ЛФ-60 од/л
Білірубін загальний- 18,2 мкмоль/л
Холестерин- 4,2 ммоль/л
Тригліцериди-1,1 ммоль/л
Креатинін-63,1 мкмоль/л
Цукор – 6,1 ммоль/л
Заключення : лабораторні показники в нормі
Загальний аналіз сечі
Колір: солом'яно-жовтий
Прозорість: прозора
Об'єм: 100 мл
Осад: відсутня
Реакція: слабко-лужна
Питома вага: 1025
Глюкоза: відсутня
Білірубін: відсутній
Нітрати: відсутні
Білок: негативний
Уробілін: відсутній
:Мікроскопія
Епітелій плоский: 1-3
Лейкоцити: 1-2
Висновок: ЗАС без патології
Кал на яйця глист: не виявлено
Реакція Вассермана з антигенами блідої трепонеми-негативна
ВІЛ/СНІД CD4- негативний
VІІ Попередній діагноз
На основі скарг (симетрична висипка у вигляді папул фіолетового кольору, що локалізується на згинальних поверхнях передпліч, променево-запясткових суглобах та кистях, бокових поверхнях тубула, стегнах; інтенсивний свербіж, відчуття поколювання,печіння.),анамнезу захворювання (зв‘язок захворювання зі стресом, рецидив захворювання),даних об‘єктивного обстеження(симетрична висипка локалізована на променево-зап'ясткових суглобах,згинальних поверхнях передпліччя та кистей,животі, бокових поверхнях тулуба, стегнах у вигляді епідермо-дермальних плоских, блискучих ,багатогранних папул розміром 2-4 мм фіолетового кольору із воскоподібним блиском, оточених червоною облямівкою. Папули мають пупкоподібне вдавлення у центрі. Папули зливаються між собою утворюючи бляшки. Незапального характеру ураження, дифузного типу поширення. Відмічається справжній поліморфізм.При змащуванні поверхні бляшки водою або олією виявляється сітка Уїкхема. Позитивний феномен Кебнера на механічне подразнення.) можна поставити діагноз червоний плоский лишай , типового перебігу.
VІІІ. Диференційний діагноз:
Червоний плоский лишай потрібно диференціювати із псоріазом,токсикодермією за типом червоного плоского лишаю та атопічним дерматитом.
Симптоми подібності із псоріазом: елемент висипки-дермо-епідермальна папула,висипка симетрично розташована на згинальних поверхнях кінцівок,позитивний симптом Кебнера
Симптоми відмінності із псоріазом: при червоному плескатому лишаї лущення незначне або відсутнє, характерний воскоподібний блиск на поверхні вісипань,наявне пупкоподібне втиснення в центрі папули,при змащуванні водою визначається сітка Уїкхема,виражений свербіж у ділянках висипки та негативна псоріатична тріада.
Симптоми подібності із атопічним дерматитом: симетрична папульозна висипка та свербіж у її ділянці,рецидивний перебіг
Симптоми відмінності із атопічним дерматитом: для червоного плоского лишаю не характерна атопія в особистому та сімейному анамнезі
Симптоми подібності із токсикодермією за типом червоного плоского лишаю :симетрична висипка у вигляді плоских багатогранних папул із перламутровим блиском та пупкоподібним удавленням у центрі, інтенсивний свербіж в ділянці висипки Симптомивідмінності із токсикодермією за типом червоного плоского лишаю:
токсикодермія на відміну від червоного плоского лишаю виникає внаслідок токсичного чи токсико-алергічного впливу антигену, що потрапив в організм людини.
ІX Остаточний діагноз
На основі попереднього діагнозу та диференційного діагнозу із псоріазом, дерматитом та токсикодермією за типом червоного плоского лишаю можна поставити діагноз:
Червоний плоский лишай типовий, тип перебігу
X Лікування
Виключення стресового фактору
Гіпоалергенна дієта №15 (виключити жирне, смажене, гостре, солоне, копчене,алкоголь)
Медикаментозне лікування
Місцево
Rp:Ung.Triamcinoloni 0,1% 15,0
S. наносити на уражені ділянки шкіри 3 рази на день 1 тиждень
Системно
Десенсибілізаційна терапія-
Rp:Sol. Calcii gluconatis 10%
D.t.d.№10 in ampullis
S. в/м 10 ml 1 раз на день ·
Rp.:Sol. Chloropiramini 2% 2,0 ml
D.t.d.№10 in ampullis
S/в/м 2 рази на день по 2 мл
·Витамінотерапія
Rp.:Sol. Acidi nicotinici 1% 2,0
D.t.d.№10 in ampullis
S. в/м 1 раз в день по 2 мл;
XI Прогноз
Сприятливий, але можливий рецидив при повторній дії чинника
XII Щоденник:
23.10.2020
t 36,7oC АТ 120/60 мм. рт. ст. Р – 69 уд. на хв. ЧД- 18
Загальний стан хворої задовільний. Характер висипу локалізований
Симетрична висипка локалізована на променево-зап'ясткових суглобах,згинальних поверхнях передпліччя та кистей, бокових поверхнях тулуба, стегнах у вигляді дермоепідермальних плоских блискучих багатогранних папул розміром 2-4мм фіолетового кольору кольору із воскоподібним блиском. Папули мають пупкоподібне вдавлення у центрі. Папули зливаються між собою утворюючи бляшки.
Хвору турбує інтенсивний свербіж
Об’єктивноно: здорова шкіра і видимі слизові бліді, чисті
Аускультативно: над легенями везикулярне дихання; тони серця ритмічні.
Живіт при пальпації мякий, неболючий
Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Стілець та сечовипускання в нормі
Хвора отримує: місцево-мазь Triamcinoloni 0,1% 15,0, 3 рази на день,системно-розчин
Calcii gluconatis 10% 1 раз на день,розчин Chloropiramini 2% 2,0 ml 2 рази на день,розчин
Acidi nicotinici 1% 2,0 1 раз на день. Хвора дотримується гіпоалергенної дієти, що виключає жирне,смажене,солоне та гостре
27.10.2020
t 36,7oC АТ 130/70 мм. рт. ст. Р – 70 уд. на хв. ЧД- 17
Загальний стан хворої задовільний. Характер висипу локалізований
Симетрична висипка локалізована на променево-зап'ясткових суглобах,згинальних поверхнях передпліччя та кистей, бокових поверхнях тулуба, стегнах у вигляді дермоепідермальних плоских блискучих багатогранних папул розміром 2-4мм фіолетового кольору кольору із воскоподібним блиском. Папули мають пупкоподібне вдавлення у центрі. Папули зливаються між собою утворюючи бляшки.
Хвору турбує інтенсивний свербіж
Об’єктивноно: здорова шкіра і видимі слизові бліді, чисті
Аускультативно: над легенями везикулярне дихання; тони серця ритмічні.
Живіт при пальпації мякий, неболючий
Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Стілець та сечовипускання в нормі
Хвора отримує: місцево-мазь Triamcinoloni 0,1% 15,0, 3 рази на день,системно-розчин
Calcii gluconatis 10% 1 раз на день,розчин Chloropiramini 2% 2,0 ml 2 рази на день.,розчин
Acidi nicotinici 1% 2,0 1 раз на день. Хвора дотримується гіпоалергенної дієти, що виключає жирне,смажене,солоне та гостре
3.11.2020
t 36,7oC АТ 120/70 мм. рт. ст. Р – 68 уд. на хв. ЧД- 17
Загальний стан хворої задовільний
Висипка регресувала повністю,свербежу немає
Об’єктивноно: здорова шкіра і видимі слизові бліді, чисті
Аускультативно: над легенями везикулярне дихання; тони серця ритмічні. Живіт при пальпації м’який, неболючий
Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Стілець та сечовипускання в нормі
Хвора дотримується гіпоалергенної дієти, що виключає жирне, смажене, солоне та гостре
XIІІ Епікриз
Хвора Чекалова Галина Василівна ,55 років,касир,поступила 20.10.2020,виписана 3.11.2020.
На основі скарг (симетрична висипка у вигляді папул фіолетового кольору, що локалізується на згинальних поверхнях передпліч, променево-запясткових суглобах та кистях, бокових поверхнях тубула, стегнах; інтенсивний свербіж, відчуття поколювання,печіння.),анамнезу захворювання (зв‘язок захворювання зі стресом, рецидив захворювання),даних об‘єктивного обстеження(симетрична висипка локалізована на променево-зап'ясткових суглобах,згинальних поверхнях передпліччя та кистей,животі, бокових поверхнях тулуба, стегнах у вигляді епідермо-дермальних плоских, блискучих ,багатогранних папул розміром 2-4 мм фіолетового кольору із воскоподібним блиском, оточених червоною облямівкою. Папули мають пупкоподібне вдавлення у центрі. Папули зливаються між собою утворюючи бляшки. Незапального характеру ураження, дифузного типу поширення. Відмічається справжній поліморфізм.При змащуванні поверхні бляшки водою або олією виявляється сітка Уїкхема. Позитивний феномен Кебнера на механічне подразнення.) можна поставити діагноз червоний плоский лишай , типового перебігу.
Лікування:
1.Виключення стресового фактору
Гіпоалергенна дієта №15 (виключити жирне, смажене, гостре, солоне, копчене, алкоголь).
Медикаментозне лікування:
Місцево
Rp:Ung.Triamcinoloni 0,1% 15,0
S. наносити на уражені ділянки шкіри 3 рази на день 1 тиждень
Системно:
Десенсибілізаційна терапія- Rp:Sol. Calcii gluconatis 10%
D.t.d.№10 in ampullis
S. в/м 10 ml 1 раз на день
Антигистамінні препараты- Rp.:Sol. Chloropiramini 2% 2,0 ml
D.t.d.№10 in ampullis
S/в/м 2 рази на день по 2 мл
Вітамінотерапія
Rp.:Sol. Acidi nicotinici 1% 2,0
D.t.d.№10 in ampullis
S. в/м 1 раз в день по 2 мл; день
Реакція на лікування:позитивна
Рекомендаціїї:уникати стресу,дотримуватися гіпоалергенної дієти,уникати надмірної інсоляції та переохолодження