1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11
Ім'я файлу: Алгоритми при ШКК.pdf
Розширення: pdf
Розмір: 511кб.
Дата: 16.02.2021
А) Дефініції і критерії невдачі зупинки (контролю) кровотечі:
а) часові межі епізоду гострої кровотечі складають 120 годин (5 діб);
б) невдача вказує на потребу зміни лікування (будь-який із ниж- чеперерахованих критеріїв означає невдачу:
- блювання свіжою кров’ю в період ≥2 години після початку специфічногомедикаментозного лікування або лікувальної ендоскопії.
- у пацієнтів з назогастральним зондом, виділення більше ніж 100 мл свіжої крові;
- зменшення рівня гемоглобіну нагл (приблизне змен- шення гематокриту на 9%), за умови, якщо не призначалась гемотрансфузія;
- смерть- вирахований індекс потребив гемотрансфузії (ABRI,
Adjusted Blood Requirement Index) ≥0,75 в будь-який часо- вий проміжок (поріг ABRI потребує підтвердження).

• 83 •
(методичні рекомендації)
ABRI
ABRI = кількість перелитих пакетів крові
[(кінцевий гематокрит - початковий гематокрит + 0,01
Ht або Hb вимірюються щонайменш:
• кожні 6 год протягом перших 2 діб;
• кожні 12 годин протягом днів 3-5
Метою трансфузії повинен стати гематокрит 24%, або гемоглобін
80 г/л
Рекомендації:
Відновлення об’єму крові:
• відновлення об’єму крові повинно здійснюватись обережно і консервативно, застосовуючи плазмаекспандери для підтри- мання стабільності гемодинаміки та еритроцитарну масу для підтримання гемоглобіну на рівні приблизно 80 гл, враховуючи також такі фактори, як супутні захворювання, вік, гемодинаміч- ний статус і клінічні ознаки продовження кровотечі (рівень ре-
комендації A).
• рекомендації щодо лікування коагулопатії та тромбоцитопенії не можуть бути вироблені на основі наявних на теперішній час даних (рівень рекомендації D).
Застосування антибіотиків для попередження бактеріаль-
них інфекцій – спонтанного бактеріального перитоніту:
• антибіотикопрофілактика є невід’ємною частиною лікування пацієнтів із варикозною кровотечею і повинна бути призначе- ною відразу після госпіталізації (рівень рекомендації A).
Застосування балонної тампонади:
• балонна тампонада повинна застосовуватись виключно прима- сивній кровотечі як “міст” до того часу, поки визначене лікування може бути призначене (не більше 24 годин) (рівень рекоменда-
ції D).

• 84 •
Удосконалені алгоритми діагностики та лікування
гострої шлунково-кишкової кровотечі
Рекомендації:
Фармакотерапія:
• при підозрі на варикозну кровотечу вазоактивні препарати по- винні бути призначені якомога швидше – ще до діагностичної ендоскопії (рівень рекомендації A).
• лікування вазоактивними препаратами (терліпресин, сомато- статин, октреотид) повинно застосовуватись у пацієнтів із кро- вотечею зі стравохідних вариксів протягом 2–5 діб (рівень ре-
комендації A).
Ендоскопічне лікування:
• ендоскопічна терапія рекомендована всім пацієнтам із підтвер- дженою гастроінтестинальною кровотечею з верхніх відділів, де джерелом кровотечі є езофагальні варикси (рівень рекоменда-
ції A).
• лігування є рекомендованим способом ендоскопічної терапії гострої езофагальної варикозної кровотечі, хоча склеротерапія також може бути застосована в гострій ситуації, якщо лігування є технічно важким (рівень рекомендації A).
Коментар робочої групи: На висоті кровотечі більш простим і ефективним методом є ендоскопичне кліпування ва-
рикозних вен стравоходу.
• ендоскопічна терапія тканинними адгезивами (наприклад
N-бутил-ціаноакрилат) рекомендована при гострій кровотечі із шлункових вариксів (рівень рекомендації A).
Коментар робочої групи: в Україні ці препарати не зареє-
стровані, а проведення склеротерапії має низьку ефектив-
ність. Проведення лігування не рекомендується виробниками
лігаторів, тому що після некрозу лігованої вени може розви-
нутись неконтрольована кровотеча. Тому більш раціональ-
ним є проведення комбінованого гемостазу кліпування самого розриву вени, а потім кліпування вени відрізками в см.
із послідуючим введенням склерозанта у відрізок ВРВ між дво-
ма кліпсами. В разі відсутності необхідного обладнання допустимо паравазально ввести 0,9% розчин NaCl в дозі 200–400 мл та стиснути вену інфільтратом (цей гемостаз коротко-
строковий – до 4– 6 год

• 85 •
(методичні рекомендації)
Рекомендації:
• ендоскопічне лікування краще використовувати у поєднанні із фармакотерапією, яка, по можливості, повинна бути розпочата до ендоскопії (рівень рекомендації Тактика при невдачі лікування:
• при невдачі початкової терапії, яка складалась із комбінації фар- макотерапії та ендоскопічного лікування, найкраще застосувати ще одну спробу ендоскопічної терапії або TIPS (по можливості із стентом, вкритим політетрафторетиленом (PTFE)) (рівень реко-
мендації B).
Попередження рецидиву кровотечі:
А) Коли починати вторинну профілактику:

• вторинна профілактика повинна починатись якомога швид- ше з 6 доби після епізоду кровотечі з вариксів (рівень реко-
мендації D).
• час початку вторинної профілактики повинен бути задоку- ментованим.
Б) Пацієнти з цирозом, які не отримували первинну профілак-
тику:
• бета-блокатори, лігування або обидва (рівень рекоменда-
ції A). Ці способи повинні застосовуватись для профілакти- ки рецидиву кровотечі.
• комбінація бета-блокаторів та лігування найбільш імовірно є найкращим способом (рівень рекомендації A), хоча по- трібні подальші дослідження.
• обрахування гемодинамічної відповіді на фармакотерапію дає прогностичну інформацію щодо ризику рецидиву кро- вотечі (рівень рекомендації В).
В) Пацієнти з цирозом, які вживають бета-блокатори для пер-
винної профілактики, у яких розвинулась кровотеча:
• потрібно додати ендоскопічне лігування (рівень рекомен-
дації Г) Пацієнти, які мають протипоказання до прийому бета-бло-
каторів, або їх непереносимість:
• Лігування є переважним методом для профілактики рецидиву кровотечі (рівень рекомендації D).

• 86 •
Удосконалені алгоритми діагностики та лікування
гострої шлунково-кишкової кровотечі
Рекомендації: Д) Пацієнти, у яких ендоскопічні методи і фармакотерапія за-
знали невдачі в попередженні рецидиву кровотечі:
а) TIPS або шунтування (дистальне спленоренальне або 8 мм
Н-подібне) є ефективним у пацієнтів з класом А/В за Child, і повинно застосовуватись.
б) у пацієнтів, які не підлягають хірургічному лікуванню, єди- ним методом залишається TIPS (рівень рекомендації в трансплантація забезпечує хороші віддалені результати у пацієнтів із класом В/С за Child, тому повинна розгляда- тись (рівень рекомендації В. TIPS може бути мостом до трансплантації.
Е) Пацієнти, у яких джерелом кровотечі стала портальна гі-
пертензійна гастропатія:
• бета – блокатори повинні бути застосовані (рівень реко-
мендації A) для профілактики рецидиву кровотечі.
Ж) Пацієнти, у яких прийом бета-блокаторів протипоказа-
ний, або профілактика зазнала невдачі, і які не можуть
бути ліковані „нешунтуючою терапією”:
• повинні розглядатись TIPS або хірургічне шунтування (рі-
вень рекомендації С. КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ, ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАЛЬНА ТАКТИКА ПРИ ГОСТРИХ
КРОВОТЕЧАХ ІЗ НИЖНІХ ВІДДІЛІВ ШЛУНКОВО-
КИШКОВОГО ТРАКТУ. КОД МКХK57 ДИВЕРТИКУЛЬОЗ ОБОДОВОЇ КИШКИ,

УСКЛАДНЕНИЙ КРОВОТЕЧЕЮ
1. Визначення: Дивертикульоз ободової кишки, ускладнений кро-
вотечею – хронiчне захворювання ободової кишки, що носить за- пальний та деструктивний характер, зустрічається з переважною локалiзацiєю в лівій половині товстої кишки та ускладнюється хро-

• 87 •
(методичні рекомендації)
нічною або гострою кровотечею з крововтратою різного ступеня тяжкості.
2. Скарги: на одно- або багаторазове виділення калу темно-вишнево- го кольору, крові чи її згортків з відхідника, біль в животі, запаморо- чення, наявність «мушок» перед очима, порушення стулу, загальну слабкість.
3. Анамнез захворювання найчастіше виникає на фоні закрепів, ха- рактеризується періодичними болями в животі (при дивертикулі- ті), повторними кровотечами, особливо у хворих з артеріальною гіпертензією.
4. Об’єктивний стан залежить від темпу кровотечі і обсягу кро- вовтрати, наявності та виразності вітальних розладів, обумовлених гіпоксією, що виникла. Фізикальні та перкуторні зміни з боку че- ревної порожнини не характерні. Ректально – домішки крові в калі або згортки крові.
5. Лабораторна діагностика: необхідно визначити гемоглобін, гематокрит, кількість еритроцитів та тромбоцитів, рівень фібриногену,
ПЧ та АЧТЧ, масу тіла, розрахувати належний ОЦК і його дефіцит.
6. Інструментальна діагностика: діагностична та лікувальна ендо- скопія – ректоромано-, сигмо- – або колоноскопія.
7. Показання до стаціонарного лікування: клініко-лабораторні оз- наки кровотечі.
8. Ускладнення, які можуть виникнути у хворих з дивертикульо-
зом ободової кишки, ускладненим кровотечею:
А) Внаслідок кровотечі:
а) гіповолемічний шок,
б) поліорганна недостатність,
Б) При наявності операції, післяопераційні ускладнення:

а) З боку об’єкту операції – рецидив кровотечі, недостатність швів анастомозу, порушення евакуації з кишечника;
б) З боку черевної порожнини та операційної рани абсце- си черевної порожнини, перитоніт, нагноєння операційної ранив З боку інших органів та систем
поліорганна недостат- ність, пневмонія, серцево-судинні порушення, тромбоембо- лічні ускладнення.

• 88 •
Удосконалені алгоритми діагностики та лікування
гострої шлунково-кишкової кровотечі
9. Рекомендації після виписки хворого із стаціонару: А) Організація спостереження за оперованим хворим:
а) хворий виписується під нагляд хірурга поліклініки;
б) через 3–6 місяців після операції – контрольне обстеження стану кишечника під подальшим постійним наглядом лікаря загальної практики.
Б) При виконанні симптоматичної операції:
- продовження після виписки із стаціонару посиндромної терапії;
- при наявності повторної кровотечі – консервативна гемос- татична терапія, від результатів якої залежить подальше при- йняття рішення про терапевтичне або хірургічне лікування за відносними показами;
В) При виконанні радикальної операції:
- нагляд, обстеження та лікування прооперованого хворого проводиться за потребою.
КЛІНІКО-СТАТИСТИЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ХВОРОБИ:
К57 Дивертикулярна хвороба кишок
Макет клінічного діагнозу: Дивертикулярна хвороба
(R
x
)
L
x
кишки, Q
x
,ускладнена О
x

Поширеність процесу:
R
1
(поодинокий дивертикул – (численні дивертикули)
Локалізація:
L
1
дванадцятипала кишка
L
2
– тонка кишка – товста кишка – тонка і товста кишки
Клінічні прояви – безсимптомна форма – з больовим синдромом
Ускладнення:
О
1
дивертикуліт О – гостра кровотеча
крововтрата Т ст. важкості


• 89 •
(методичні рекомендації)
Класифікаційні ознаки ступеня тяжкості величини крововтрати
Ступінь тяжкості крововтрати за клініко-лабораторними показ-
никами див. додаток № 2 на стор. 93) О – перфорація
О
4
абсцес
О
5
перитоніт
10. Лікувальна тактика при дивертикулярній хворобі кишечника,
ускладненій кровотечею:
А) Основним методом лікування є консервативний,який вклю- чає:
• корекцію крововтрати (за алгоритмами див. підрозділ 3.2.);
• системну гемостатичну терапію (транексамова кислота, терлі- пресин, етамзилат).
Б) При неефективності усього комплексу консервативних за-
ходівпоказано виконання екстреного хірургічного втручання. В) Операціями вибору при локалізації дивертикулів в кишечнику є:

а) гостра кровотеча:
- сегментарні резекції ураженого дивертикулами відрізка тонкої чи ободової кишок (резекція тонкої кишки, правобіч- на або лівобічна геміколектомія, резекція поперечно-обо- дової або сигмовидної кишок, субтотальна колектомія) з вирішенням питання про можливість накладання кишково- го анастомозу або обструктивного втручання в залежності від загального стану хворого- у пацієнтів, які знаходяться у стані геморагічного шоку, з крововтратою тяжкого та вкрай тяжкого ступеня Ш – IV клас), з супутньою патологією в стадії субкомпенса- ції операцією вибору є прошивання судин, які кровопо-
стачають відповідний відділ кишечника, накладання обхідних анастомозів або колостом;
б) хронічна кровотеча:
- хірургічне втручання резекційного характеру після попов- нення крововтрати в плановому порядку

• 90 •
Удосконалені алгоритми діагностики та лікування
гострої шлунково-кишкової кровотечі
6.2. КОД МКХ K51 ВИРАЗКОВИЙ КОЛІТ
1. Визначення: Виразковий колітхронічне запальне дифузне виразковонекротичне ураження слизової і підслизової оболонок ободової і прямої кишок, яке супроводжується кровотечею.
2. Скарги: на багаторазове виділення калу темно-вишневого кольо- ру, крові або її згортків з відхідника, біль в животі, запаморочення, наявність «мушок» перед очима, порушення стулу, загальну слаб- кість.
3. Анамнез захворювання виникає на фоні проносів, характеризу-
ється болем в животі (при дивертикуліті), повторними кровотеча- ми, особливо у хворих з артеріальною гіпертензією.
4. Об’єктивний стан залежить від темпу кровотечі і обсягу кро- вовтрати, наявності та виразності вітальних розладів, обумовлених гіпоксією, що виникла. Фізикальні та перкуторні зміни з боку че- ревної порожнини не характерні. Ректально – домішки крові в калі або згортки крові.
5. Лабораторна діагностика: необхідно визначити гемоглобін, гематокрит, кількість еритроцитів та тромбоцитів, рівень фебриногену,
ПЧ та АЧТЧ, масу тіла, розрахувати належний ОЦК і його дефіцит.
6. Інструментальна діагностика: діагностична та лікувальна ендо- скопія – ректоромано-, сигмо- або колоноскопія. При підозрі на дивертикул тонкої кишки – вивчення пасажу барія по тонкій кишці.
7. Показання до стаціонарного лікування: клініко-лабораторні оз- наки кровотечі.
8. Ускладнення, які можуть виникнути у хворих з дивертикульо-
зом ободової кишки, ускладненим кровотечею:
А) Внаслідок кровотечі:
а) гіповолемічний шок,
б) поліорганна недостатність,
Б) При наявності операції, післяопераційні ускладнення:

а) З боку об’єкту операції – рецидив кровотечі, недостатність швів анастомозу, порушення всмоктування та евакуації з кишечника;
б) З боку черевної порожнини та операційної рани абсце- си черевної порожнини, перитоніт, нагноєння операційної

• 91 •
(методичні рекомендації)
рани.
в) З боку інших органів та систем
поліорганна недостат- ність, пневмонія, серцево-судинні порушення, тромбоембо- лічні ускладнення.
9. Рекомендації після виписки хворого із стаціонару: А) Організація спостереження за оперованим хворим:
а) хворий виписується під нагляд хірурга та гастроентеролога поліклініки;
б) через 3–6 місяців після операції – контрольне обстеження стану кишечника під подальшим постійним наглядом лікаря загальної практики.
Б) При виконанні симптоматичної операції:
- продовження після виписки із стаціонару посиндромної тера- пії,
- при наявності повторної кровотечі – консервативна гемос- татична терапія, від результатів якої залежить подальше при- йняття рішення про терапевтичне або хірургічне лікування за відносними показами;
В) При виконанні радикальної операції:
- нагляд, обстеження та лікування прооперованого хворого проводиться лікарем загальної практики, при наявності ко- лостоми – періодичний огляд проктолога.
КЛІНІКО-СТАТИСТИЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ХВОРОБИ:
К 51 Виразковий коліт
Макет клінічного діагнозу: Виразковий коліт х форма з ура-
женням х фазах х ступінь ак-
тивності} х {ускладнений Oх}
Характер перебігу:
X1 – гострий
X2 – хронічний рецидивуючий
X3 – хронічний безперервний
Локалізація:
L1 – пряма кишка
L2 – пряма і сигмоподібна кишка

• 92 •
Удосконалені алгоритми діагностики та лікування
гострої шлунково-кишкової кровотечі
L3 – субтотальне ураження ободової кишки
L4 – тотальне ураження ободової кишки Фаза захворювання:

F1 – загострення
F2 – ремісія
Ступінь активності за даними колоноскопії):
I1 – мінімальна
I2 – помірна
I3 – виражена
Ступінь тяжкості:
T1 – легкий перебіг
T2 – середній ступінь тяжкості
T3 – тяжкий перебіг
Ускладнення:
O1 – місцеві у вигляді {R х) – перфорація
(R2) – кровотеча
Класифікаційні ознаки ступеня тяжкості величини крововтрати

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

скачати

© Усі права захищені
написати до нас