1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11
Ім'я файлу: Алгоритми при ШКК.pdf
Розширення: pdf
Розмір: 511кб.
Дата: 16.02.2021
б) при пептичній виразці гастродуоденоанастомозу – контроль повноти ваготомії, висічення виразки, яка кровоточить. КОД МКХ К 74 КРОВОТЕЧА ІЗ ВАРИКОЗНО
РОЗШИРЕНИХ ВЕН СТРАВОХОДУ
1. Визначення: Варикозне розширення вен стравоходу, це збіль- шення глибоких вен підслизового шару стравоходу, яке розвива-

• 73 •
(методичні рекомендації)
ється за рахунок підвищення портального тиску і розвитку гіпер- тензії у венозних басейнах. А)
Саме ці вени і визначаються ендоскопічно, як варикозно розши- рені. Б)
Інтраепітеліальні вени внаслідок гіпертензії так само трансфор- муються (вони визначаються ендоскопічно як червоні знаки чи
“суперварикси” – червона смуга, вишнево-червоні плями, гема- тоцистні плями, телеангіектазії) і усі вони розташовуються на самих варикозно-розширених венах:
а) червона смуга – це «слід удару батогом – поздовжньо роз- ширена венула, що міститься на поверхні варикозно розши- реної вени. б вишнево-червоні плями – незначно випнуті над поверхнею вени, часто множинні ділянки червоного кольору, діаметром близько 2 мм. (це розширені інтра- і субепітеліальні венули, що в нормі несуть кров від епітелію в підслизове венозне сплетіння). в) телангіектазії – це мережа розширених субепітеліальних дрібних звивистих судин, переважно в нижній третині стра- воходу. г) гематоцистні плями виглядають як випнута над слизовою пляма червоного кольору діаметром понад 4 мм, це розши- рені інтраепітеліальні венозні вузли, розміщені в проекції ко- мунікантної вени. В) Саме інтраепітеліальні вени є найслабшими ділянками варикоз- ної стінки і місцем розвитку кровотечі.
2. При ендоскопічному виявленні варикозно розширених вен стра- воходу основними діагностичними і прогностичними критеріями в плані рецидиву кровотечі є їхній розмір, колір і наявність червоних знаків. А) Колір вени визначається товщиною її стінки: а) білий колір стінки вени свідчить про товстішу стінку, ніж вени синого коліру; б) сині вени, які мають тоншу стінку частіше кровоточать;
в) червоні знаки вказують на підвищений ризик розвитку кро- вотечі звени, який найвищий при гематоцистних плямах.

• 74 •
Удосконалені алгоритми діагностики та лікування
гострої шлунково-кишкової кровотечі
Б) Розмір вен визначається ступенем пролабування їх у просвіт стравоходу в момент, коли він цілком розслаблений.
2. Класифікація варикозно розширених вен стравоходу:
1 ступінь незвивисті вени невеликого діаметра, що сплощуються при інсуфляції повітря
2 ступінь звивисті вени, що перекривають менше 50% радіуса дистальних відділів стравоходу
3 ступінь – великі звивисті вени, що перекривають понад 50% ра- діуса дистальних відділів стравоходу
Б) Класифікація варикозно розширених вен стравоходу та
шлунка:
GOV – варикозне розширення вен стравоходу і шлунка
а) GOV1 – варикозне розширення вен стравоходу з переходом на малу кривизну шлунка (не менше ніж на 2 – 5 см)
б) GOV2 – варикозне розширення вен стравоходу і дна шлунка;
IGV – ізольоване варикозне розширення вен шлунка:
а) IGV1 – ізольовані варикозно розширені вени шлунка, локалі- зовані у його дні;
б) IGV2 – ізольовані ектопічні варикозно розширені вени, які можуть локалізуватися в інших відділах шлунка.
В) Класифікація варикозно розширених вен шлунка за розмі-
рами:
І ступінь – діаметр до 5 мм, вени ледве визначаються на тлі слизо- вої шлунка;
ІІ ступінь розмір від 5 до 10 мм, солітарно-поліпоподібного характеру ibІІІ ступінь
– вени діаметром понад 10 мм, це обширний конгломерат вузлів, тонкостінних, поліпоподібного характеру.
Г) Модифікована класифікація портальної гіпертензивної га-
стропатії:
а) легкий ступінь – рожевувато-червоні плями («скарлатино- подібний малюнок») на слизовій і/або поверхнева еритема і/
або мозаїкоподібний набряк слизової («зміїна шкіра»);
б) важкий ступінь – характеризується наявністю дифузних ви- шневих або темно-червоних плям;
3. Портальна гастропатія, ускладнена кровотечею – геморагії, як

• 75 •
(методичні рекомендації)
при геморагічному гастриті.
4. Портальна гастропатія є наслідком портальної гіпертензії з дилята- цією капілярів і розкриттям внутрішньослизових судинних шунтів. А Вказує на тяжкість ураження печінки, але може бути й у хворих з підпечінковим портальним блоком. Б) При морфологічному дослідженні відзначають дилятацію судин, як слизового, так і підслизового шару. В) Крововиливам у слизову сприяє тромбоцитопенія, яка розвива-
ється при цирозі печінки. Г) При портальній гастропатії збільшується чутливість слизової оболонки до різних ушкоджуючих чинників: аспірину, алкоголю тощо. Д) Відзначають регрес портальної гастропатії після транспечінко- вого портосистемного шунтування і погіршення – після склеро- терапії або лігування варикозно розширених вен стравоходу.
New Italian Endoscopic Club (1997) рекомендує встановлювати діа- гноз портальної гастропатії на підставі чотирьох ознак (уражене на- самперед тіло шлунка):
- мозаїчний вигляд слизової;
- ураження у вигляді червоних крапок;
- вишнево-червоні плями;
- чорно-коричневі плями.
5. Фактори ризику кровотечі з варикозно розширених вен стра-
воходу:
• синій колір вени;
• почервоніння поверхні варикса або наявність «гематоцист» на його поверхні;
• різке розширення вен (III ступінь венектазії), їх локалізація проксимальніше зони у 3–4 см над стравохідно-шлунковим з’єд- нанням і в шлунку;
• езофагіт.
Переповнені варикозно розширені вени можуть імітувати поліпоз шлунка. Проте вена має синюватий колір і переважно трапляється разом із варикозно розширеними венами стравоходу. Така комбіна- ція свідчить про портальну гіпертензію. Ізольоване розширення вен шлунка є ознакою тромбозу селезінкової вени, зокрема, після гостро-

• 76 •
Удосконалені алгоритми діагностики та лікування
гострої шлунково-кишкової кровотечі
го панкреатиту або при карциномі підшлункової залози.
4. Функціональний стан печінки при цирозі печінки:
А) Оцінка функціонального резерву печінки:
а) здійснюють у відповідності з критеріями Child-Pugh (1964–
1972), які дозволяють дати приблизну оцінку операційного ризику (табл. Таблица 10

Критерії оцінки функціонального стану печінки за Child-Pugh
Показник
Бали
1
2
3
Білірубін (мкмоль/л)
менш 34 34–51
більше 51
Альбумін (г/л)
більше 35 28–35
менше 28
Протромбіновий індекс (%)
більше 70 50–70
менше Асцит немає
невеликий великий
Ступінь енцефалопатії
немає
1–2 3–4
Клас цирозу кількість балів
Клас А (компенсація)
5–6
Клас В (субкомпенсація)
7–9
Клас С (декомпенсація)
10–15 і більше
б) клас цирозу печінки:
- клас А (низький ризик, сума балів не перевищує 6) має суб- нормальні показники, тобто хворі, що входять в цю групу, мають компенсований перебіг цирозу печінки;
- клас В – у хворих відзначають субкомпенсований перебіг цирозу печінки (сума балів від 7 до 9);
- клас Су хворих є декомпенсація захворювання (вкрай ви- сокий ризик, сума балів 10–15 і більше). В останній категорії хворих відзначають виражені порушення трьох і більше параметрів. Крім того, до групи С відносять хворих, які

• 77 •
(методичні рекомендації)
мають два показники, оцінених утри бали, або тих, що мають одну з наступних ознак: альбумін менше 28 гл, білірубін більше 68 мкмоль/л, протромбіновій індекс менше 50%.
4. Основні завдання лікаря при лікуванні хворого з варикозно
розширеними венами:
А) Попередження першого епізоду кровотечі;
Б) Лікування гострого епізоду кровотечі;
В) Попередження повторної кровотечі.
5. Арозивна кровотеча із розширених вен стравоходуусклад-
нення варикозного розширення вен стравоходу:
А) Скарги: обумовлені темпом кровотечі, об’ємом крововтрати і вираженістю волемічних розладів. Представлені блювотою яскраво червоною кров’ю у вигляді згортків та рідкої крові, за- памороченням, наявністю “мушок” перед очима та загальною слабкістю.
Б) Анамнез перенесений гепатит, зловживання алкоголем, озна- ки цирозу печінки та портальної гіпертензії; В) Об’єктивний стан залежить від ступеня тяжкості крововтрати, темпу кровотечі, гіпоксії та ознак геморагічного шоку, наявності ознак та вираженості печінкової недостатності.
Г) Лабораторна діагностика: необхідно визначити гемоглобін, гематокрит, кількість еритроцитів та тромбоцитів, рівень фібрино- гену, ПЧ та АЧТЧ, масу тіла, розрахувати належний ОЦК і його дефіцит.
Д) Інструментальна діагностика: езофагогастродуоденоскопія.
Е) Показання до стаціонарного лікування: клініко-лабораторні ознаки кровотечі.
І) Клінічні прояви, які можуть виникнути у хворого з кровоте-
чею із вен стравоходу: а) внаслідок кровотечі:
- гіповолемічний шок- поліорганна недостатність;
б) При наявності операції, післяопераційні ускладнення:

- З боку об’єкту операції
– рецидив кровотечі, неспромож- ність швів при виконанні гастротомії, тромбоз судинного анастомозу

• 78 •
Удосконалені алгоритми діагностики та лікування
гострої шлунково-кишкової кровотечі
- З боку черевної порожнини та операційної рани абсце- си черевної порожнини, перитоніт, нагноєння операційної рани- З боку інших органів та систем
поліорганна недостат- ність, пнемонія, серцево-судинні порушення, тромбоембо- лічні ускладнення.
Й) Рекомендації після виписки хворого із стаціонару: хворого виписують під нагляд хірурга та гастроентеролога поліклініки;
КЛІНІКО-СТАТИСТИЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ХВОРОБИ:
К74 Фіброз та цироз печінки
Макет клінічного діагнозу: {E х цироз печінки ух стадії,} {усклад-
нений O
х
.}
Етіологія:
E
1

Вірусний{L
х
}
Лабораторна діагностика:
L
1
В –
В і Д – С – G
L
5
неуточнений
Е
2
– Первинний біліарний
Е
3
– Метаболічний (генетично обумовлений при ідіопатично-
му гемохроматозі, гепато-целюлярній дистрофії тощо)
E
4
– Криптогенний
Стадія процесу: за діагност. критеріями Чайльда-Пью) дивись табл. № 11 на стор.72 )
F
1
початкова стадія
F
2
стадія помірно виражених проявів
F
3
термінальна стадія
Ускладнення:
О
1
гостра кровотеча {L х
(L
1
) –із вен стравоходу
(L
2
) – із гемороідальних вен
О
2
крововтрата
х
ступеня}

• 79 •
(методичні рекомендації)
Ступінь тяжкості крововтрати: за клініко-лабораторними показ-
никами див. додаток № 2 на стор. 93 )
5. Головні напрямки консервативного і хірургічного лікування
гострої кровотечі із варикозно розширених вен стравоходу і
шлунка: А) Фармакологічні методи зупинки гострої кровотечі і запобі-
гання її раннім рецидивам:
а) загальні принципи:
- фармакологічна терапія має ті переваги, що може застосо- вуватись повсюдно і призначатись, як тільки запідозрено варикозну кровотечу, навіть ще перед діагностичною ендо- скопією;
- фармакотерапія повинна бути лікуванням першої лінії при варикозних кровотечах, β-блокатори не повинні застосо- вуватись у гострих ситуаціях, оскільки вони знижують тиск крові і перешкоджають фізіологічному збільшенню частоти серцевих скорочень, пов’язаному з кровотечею.
б) фармпрепарати, які застосовуються при кровотечі із
варикозних вен Вазопресин найпотужнійший спланхнічний вазоконстриктор- зменшує кровоток в усіх внутрішніх органах, призводячи до зменшення венозного притоку до ворітної вени і зни- ження портального тиску.
- призначається у вигляді безперервної внутрішньовенної
інфузії 0,2–0,4 од/хв., доза може бути підвищена максимум до 0,8 од/хв. (введення вазопресину завжди повинно супроводжуватись внутрішньовенним введенням нітро- гліцерину з початковою дозою 40 мкг/хв., яка може бути збільшена до максимальної 400 мкг/хв., підібраної так, щоб систолічний тиск підтримувався на рівні >90 мм рт. ст Терліпресин
, синтетичний аналог вазопресину:
- має довшу біологічну активність і значно меншу кількість побічних реакцій, є ефективним у зупинці гострих вари- козних кровотеч і асоціюється із зменшенням летальності;
- призначають у початковій дозі 2 мг внутрішньовенно

• 80 •
Удосконалені алгоритми діагностики та лікування
гострої шлунково-кишкової кровотечі
кожні 4 год, яка може бути зменшена до 1 мг кожні 4 го- дини, якщо кровотеча зупинена.
• Соматостатин і його аналоги, такі як октреотид і ва-
преотид також зумовлюють спланхнічну вазоконстрикцію у фармакологічних дозах- перевагами соматостатину і його аналогів є їх безпечність і можливість застосування на постійній основі впродовж
5 діб або навіть довше;
- октреотид в основному призначається у вигляді вну- трішньовенного болюсу 50–100 мкг з наступною безпе- рервною інфузією 50 мкг/год, але препарат викликає та- хіфілаксію і має коротшу дію порівняно з терліпресином
(октреотид є ефективним доповненням до ендоскопіч- ного лікування).
N.B.! Хоча фармакотерапія, особливо безпечна терапія, повинна при-
значатись, як тільки підозрюється варикозна кровотеча, ЕГДС
повина виконуватись якнайшвидше після госпіталізації хворого, а якщо виявлено варикозне джерело кровотечі, проводять ендо-
скопічний гемостаз після ретельного огляду шлунка та два-

надцятипалої кишки, тому що 1/3 усіх хворих з портальною
гіпертензією є не тількі кровотеча з варикозних вен стра-
воходу, ай інші джерела кровотечі (синдром Меллорі-Вейсса,
гастродуоденальні виразки або ерозії та ін.), у таких хворих
рутинне застосування, наприклад, зонда Блекмора може
бути фатальним. Б) Інструментальні методи зупинки гострої кровотечі: а) балонна тампонада є дуже ефективною для тимчасової зу- пинки кровотеч з безпосереднім гемостазом у більш ніж 80% хворих:
- застосування балонної тампонади пов’язане з потенцій- но летальними ускладненнями, такими як аспірація, мігра- ція і некроз/перфорація стравоходу з рівнем летальності до 20% (процедура повинна виконуватись хворим з незу- пиненою кровотечею).
- перед балонною тампонадою настійно рекомендується проведення захисту дихальних шляхів (інтубація трахеї).

• 81 •
(методичні рекомендації)
- евакуація крові зі шлунка (через канал ендоскопа або зонд) зменшує ризик розвитку печінкової енцефалопатії. б мініінвазивні ендохірургічні втручання:
при варикозних кровотечах проводиться ендоскопічна склеротерапія, кліпу- вання, лігування варикозно-розширених судин стравоходу, що кровоточать, а шлунку – склеротерапія, кліпування (най- більш ефективна комбінація кліпування і склеротерапії).
В) Комбінація фармакологічної терапії і МЕВ є найраціональ- нішим підходом до лікування гострих варикозних кровотеч.
Застосування фармакологічних засобів з невеликою кількістю побічних реакцій допомагає продовжувати лікування до 5 діб, на період найбільшого ризику рецидиву кровотечі.
6. Алгоритм лікування хворих з кровотечею із ВРВ стравоходу і
шлунку з основними принципами діагностики і лікування: А) Ендоскопічна верифікація всіх джерел кровотечі; Б Проведення гемостазу і МЕВ для профілактики РК із неварикоз- них джерел; В Зупинка кровотечі із ВРВ кліпуванням або за допомогою зонду
Блекмора; Г Виконання на протязі доби під тотальною внутрішньовенною анестезією комбінованої оклюзивної склеротерапії або комбіна- ції кліпування з інтравазальною склеротерапією на всіх веноз- них стовбурах для їх облітерації (при відсутності протипоказів – асцит, печінково-ниркова недостатність) чи лігування (тільки вен стравоходу).
Е) Коригуюча терапія гострої крововтрати;
І) Профілактика і лікування печінкової недостатності.
Й) Хірургічне лікування:
а) методи хірургічного лікування портальної гіпертензії:
• шунтуючі операції, які забезпечують викид портальної кро- ві в систему нижньої порожнистої вени (умовно радикальні

операції):
- неселективне портосистемне шунтування (портокаваль- ний, центральний спленоренальний, мезентерікокаваль- ний, калібрований портокавальний анастомози),
- селективне портосистемне шунтування (дистальний

• 82 •
Удосконалені алгоритми діагностики та лікування
гострої шлунково-кишкової кровотечі
спленоренальний анастомоз операції, які передбачають роз’єднання вен стравоходу і шлунка (симптоматичні операції);
- рентгенендоваскулярні методи лікування: трансюгу- лярне внутрішньопечінкове портосистемне шунтування
(TIPS) – як правило, застосовують, як етап підготовки хворого до трансплантації печінки. б) вибір способу і обсягу операціі:
- судинні анастомози показані хворим цирозом печінки
класу Аза із задовільними параметрами цен- тральної і печінкової гемодинаміки, а також з нормальними значеннями маркерів цитолізу.
7. Визначення ключових моментів стосовно епізоду кровотечі:

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

скачати

© Усі права захищені
написати до нас