1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11
Ім'я файлу: Алгоритми при ШКК.pdf
Розширення: pdf
Розмір: 511кб.
Дата: 16.02.2021
виконується в межах 2 – 4 діб після спонтанної чи ендоскопічної зупинки кровотечі і пов- ноцінної підготовки хворого до втручання при виразках та їх ускладненнях, які не піддаються лікуванню чи безперспективні для консервативного методу лікування.
2. Характер та обсяг оперативних втручань (визначають чотирма головними обставинами):
А) Характером патологічного процесу, який обумовлює кровоте- чу (виразка шлунка, виразка ДПК, синдром Меллорі-Вейсса та
інш.);
Б) Станом хворого (компенсований, декомпенсований);
В) Кваліфікацією наявної хірургічної та анестезіологічної бригад;
Г) Матеріальним забезпеченням оперативного втручання;
3. Відмова від операції:
А) Письмова відмова хворого від операції після наведення йому та його рідним обґрунтованих доказів необхідності операції; Б Перед- або агональний стан хворого:
а) рішення про неможливість проведення хірургічного втру-
чання приймає відповідальний хірург сумісно з анестезіоло- гом у випадках, коли оперативне лікування є непереносимим для хворого (обгрунтування відмови від виконання хірургіч- ного втручання повинно бути обов’язково відображено в карті стаціонарного хворого).
Рекомендації:
• При виписці пацієнтам необхідно рекомендувати лікування ра- зовими дозами орального ІПП, термін застосування якого зале- жить від етіології захворювання (рівень рекомендації А

• 54 •
Удосконалені алгоритми діагностики та лікування
гострої шлунково-кишкової кровотечі
Рекомендації:
• При лікуванні пацієнтів з виразковими кровотечами в анамнезі, які потребують застосування НПВС, необхідно враховувати, що лікування традиційними НПВС в комбінації з ІПП або монотера- пія інгібіторами ЦОГ-2 знов таки супроводжується високим ри- зиком повторної виразкової кровотечі (рівень рекомендації А При лікуванні пацієнтів з виразковими кровотечами в анамнезі, які потребують лікування НПВС, призначення комбінації ІПП та
інгибітора циклогенези (ЦОГ-2) супроводжується більш низь- ким ризиком повторної кровотечі, в порівнянні з монотерапією
ЦОГ-2 (рівень рекомендації А При лікуванні гострої виразкової кровотечі у пациентів, які от- римували низьку дозу ацетилсаліцилової кислоти, лікування
АСК необхідно відновити одразу після того, як ризик ускладнень з боку серцевоо-судинної системи перевищить ризик кровотечі
(рівень рекомендації А При лікуванні пацієнтів з виразковими кровотечами в анамне- зі, які потребують серцево-судинної профілактики, необхідно враховувати, що монотерапія клопідогрелем супроводжується більш високим ризиком повторної кровотечі, ніж комбінована терапія АСК и ІПП (рівень рекомендації А. КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ, ДІАГНОСТИКА ТА
ЛІКУВАЛЬНА ТАКТИКА ПРИ ГОСТРИХ
КРОВОТЕЧАХ ІЗ ВЕРХНІХ ВІДДІЛІВ ШЛУНКОВО-
КИШКОВОГО ТРАКТУ. КОД МКХК22.6 ШЛУНКОВОСТРАВОХІДНИЙ

РОЗРИВНОГЕМОРАГІЧНИЙ СИНДРОМ СИНДРОМ
МЕЛЛОРІВЕЙССА.
1. Визначення: Шлунково-стравохідний розривно-геморрагічний синдром (синдром Меллорі-Вейсса) – це гостра кровотеча із розта- шованих поздовж розривів слизової оболонки кардіального відді-

• 55 •
(методичні рекомендації)
лу шлунка.
2. Скарги: блювання свіжою кров’ю, гикавка, кашель, загальна слаб- кість, “мерехтіння” перед очима, запаморочення.
3. Анамнез захворювання найчастіше виникає при нестримному блюванні після переїдання, зловживання алкоголем на фоні хро- нічного гастриту, вікового атеросклерозу. Характерна відсутність виразкового анамнезу, наявність епізоду фізичної перенапруги, натужного кашлю. Об’єктивний стан залежить від темпу кровотечі і об’єму кро- вовтрати, наявності та виразності вітальних розладів, обумовлених гіпоксією, що виникла. Фізикальні та перкуторні зміни з боку че- ревної порожнини не характерні. Ректально – мелена. Лабораторна діагностика: необхідно визначити гемоглобін, гематокрит, кількість еритроцитів та тромбоцитів, рівень фібриногену,
ПЧ та АЧТЧ, масу тіла, розрахувати належний ОЦК і його дефіцит.
6. Інструментальна діагностика:найбільш об’єктивний метод –
ЕГДС, яка дозволяє виявити радіальні тріщини слизової оболонки стравоходу чи кардіального відділу шлунка.
7. Показання до стаціонарного лікування: клініко-лабораторні оз- наки кровотечі.
8. Ускладнення, які можуть виникнути у хворого з синдромом
Меллорі-Вейсса: А) Внаслідок кровотечі:
- гіповолемічний шок- поліорганна недостатність.
Б) При наявності операції
післяопераційні ускладнення:
а) З боку об’єкту операції – рецидив кровотечі, неспромож- ність швів гастротомного отвору.
б) З боку черевної порожнини та операційної рани абсцеси черевної порожнини, нагноєння операційної ранив З боку інших органів та систем
пневмонія, серцево-судин- ні порушення, поліорганна недостатність.
9. Рекомендації після виписки хворого із стаціонару:
- дотримання режиму споживання їжі;
- попередження дій, які призводять до підвищення внутрішньоче- ревного тиску;

• 56 •
Удосконалені алгоритми діагностики та лікування
гострої шлунково-кишкової кровотечі
- обмеження прийому алкогольних напоїв;
- обстеження на предмет наявності грижі стравохідного отвору ді- афрагми.
КЛІНІКО-СТАТИСТИЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ХВОРОБИ:
К22.6 Шлунково-стравохідний розривно-геморагічний синдром
Макет клінічного діагнозу: Синдром Меллорі-Вейсса з кровотечею,
{I
х
,{крововтрата Т
х
}}
Ендоскопічні ознаки (стигмати) кровотечі за Forest: див. дода- ток 1, стор. 93)
Ступінь тяжкості крововтрати: див. додаток 2, стор. 93)
10. Лікувальна тактика при синдромі Меллорі-Вейсса.
А) Лікуванняабсолютної більшості хворих з синдромом Мелло- рі-Вейсса – консервативне:
а) алгоритм ендоскопічної діагностики та МЕВ у хворих з кро-
вотечею при синдромі Меллорі-Вейсса схема Схема Алгоритм ендоскопічної діагностики при синдромі Меллорі-Вейсса
алкогольне сп’яніння, неадекватна поведінка часте зригування повітря адекватна поведінка значна кількість не зміненої крові і згортків, які не дають можливість оглянути шлунок та ДПК
помірна кількість крові, згортків, “кавової гущі”,
їжі
значна кількість “кавової гущі” чи їжі, які не дають можливості оглянути шлунок та ДПК
Хворий із СМВ
евакуація повітря ендоскопічний огляд з активною водною іригацією припинити обстеження внутрішньовенна анестезія

• 57 •
(методичні рекомендації)
б) алгоритм лікувальної тактики при синдромі Меллорі-Вейсса схема в) пригнічення шлункової секреції: ІПП, Н блокатори гістаміна; г)
корекція крововтрати (за алгоритмами – див. підрозділ д)
системна гемостатична терапія (транексамова кислота, терлі- пресинсин, етамзилат);
е) корекція основної та супутньої патології (при наявності по- треб);
є) профілактика блювання та гикавки (осетрон); Схема Алгоритм лікувальної тактики при синдромі Меллорі-Вейсса
протишокові заходи стабілізація гемодинаміки
ЕГДС під тотальною інтравенозною анесте- зією та МЕВ з подальшою седацією на 6–12 год з подальшою консервативною терапією алкогольне сп’яніння, супутні захворювання в ст. декомпен- сації з відсутніми клінічними даними за триваючу кровотечу за життєвими показами при триваючій кро- вотечі
дезінтоксикаційна терапія, лікування основного захво- рювання
Хворий із СМВ
ендоскопічний моніторинг ендоскопічний моніторинг за потребою продовження консервативної терапії
консервативна терапія
РК
ЕГДС згідно протокольної схеми гіповолемічний шок стабільний стан

• 58 •
Удосконалені алгоритми діагностики та лікування
гострої шлунково-кишкової кровотечі
Б) Лише у виняткових випадках при неефективності усього комплексу консервативного лікування показано виконання екстре-
ного хірургічного втручання. В) Операцією вибору є висока гастротомія, економне висічення країв розриву з подальшим зшиванням дефекту слизової обо- лонки, що утворився, альтернативою можуть бути: прошивання судин тріщини, що кровоточить (операция Бейе), а також про- шивання їх через серозну оболонку органу під контролем вве- деного у шлунок ендоскопу.
ВИРАЗКОВА ХВОРОБА ШЛУНКА ТА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ
Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки – найпоши- реніше захворювання шлунково-кишкового тракту, яке, за даними сві- тової літератури, зустрічається у більш ніж 10% дорослого населення. В Україні захворюваність на виразкову хворобу шлунка та дванадця- типалої кишки досягає 12,6%, при цьому ускладнення перебігу вираз- кової хвороби кровотечею зустрічається у 4,55 на 10 тис. населення
(від 2,43 до 6,7 у різних регіонах). Хірургічна активність на висоті го- строї ШКК виразкової етіології (ГВШКК) становить 11,2% (від 4,7% допри цьому післяопераційна летальність залишається високою і сягає 6,74% (від 0 до 17,8%). Частка запізно госпіталізованих пацієнтів коливається від 10,9 до 58% і складає 36,9% в середньому по країні.
Післяопераційна летальність серед госпіталізованих після 24 годин з початку захворювання становить 8,65% (від 0 до 50%).
5.2. КОД МКХ K25.4 ВИРАЗКА ШЛУНКА, УСКЛАДНЕНА
ГОСТРОЮ КРОВОТЕЧЕЮ
1. Визначення: Арозивна кровотеча з виразки шлунка.
2. Скарги: блювання кров’ю, вмістом типу «кавової гущі», мелену, за- паморочення, наявність «мушок» перед очима, загальну слабкість.
3. Анамнез виразкова хвороба шлунка, стан після перенесеної кро- вотечі, що виникла у період загострення виразкової хвороби, на фоні зменшення больового синдрому при виникненні кровотечі симптом Фінстерера).
4. Об’єктивний стан залежить від темпу кровотечі і об’єму кро-

• 59 •
(методичні рекомендації)
вовтрати та ступеня гіповолемії, яка виникає внаслідок цого. При ректальному дослідженні на рукавичці – кал чорного кольору.
5. Лабораторна діагностика: необхідно визначити гемоглобін, гематокрит, кількість еритроцитів та тромбоцитів, рівень фібриногену,
ПЧ та АЧТЧ, масу тіла, розрахувати належний ОЦК і його дефіцит.
6. Інструментальна діагностика: діагностична та лікувальна ЕГДС.
7. Показання до стаціонарного лікування: клініко-лабораторні оз- наки кровотечі.
8. Ускладнення, які можуть виникнути у хворих з виразкою
шлунка, ускладненою кровотечею:
А) Внаслідок кровотечі:
а) гіповолемічний шок,
б) поліорганна недостатність,
в) перфорація виразки.
Б) При наявності операції, післяопераційні ускладнення:
а) З боку об’єкту операції – рецидив кровотечі, неспромож- ність швів анастомозу, порушення евакуації із шлунка.
б) З боку черевної порожнини та операційної рани абсце- си черевної порожнини, перитоніт, нагноєння операційної ранив) З боку інших органів та систем поліорганна недостат- ність, пневмонія, серцево-судинні порушення, тромбоембо- лічні ускладнення.
9. Рекомендації після виписки хворого із стаціонару: А) Організація нагляду за оперованим хворим:
а) хворого виписують під нагляд хірурга та гастроентеролога поліклініки;
б) через рік після операції, якщо немає віддалених хірургічних ускладнень, передають під нагляд гастроентеролога, терапевта або лікаря загальної практики.
Б) При виконанні симптоматичної операції:
- продовження після виписки із стаціонару противиразкової терапії, через місяць після виписки – контрольна ЕГДС з бі- опсією при наявності виразки або рубця;
- при відсутності виразки подальший нагляд та періодичне об- стеження за алгоритмом нагляду за хворим з виразковою хво-

• 60 •
Удосконалені алгоритми діагностики та лікування
гострої шлунково-кишкової кровотечі
робою шлунка;
- при наявності активної виразки – противиразкова терапія, від результатів якої залежить подальше прийняття рішення про терапевтичне або хірургічне лікування за відносними показами- при підозрі або наявності неопластичного процесу – лікуван- ня за онкологічними критеріями.
В) При виконанні радикальної операції:
- нагляд, обстеження та лікування прооперованого хворого проводять за потребою.
КЛІНІКО-СТАТИСТИЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ХВОРОБИ:
K25.4 Виразка шлунка
Макет клінічного діагнозу: Виразкова хвороба, х х шлунка, {К
х
},
{ускладнена О
х
}
Ендоскопічні прояви захворювання:
I
1
– активна виразка)
I
2
(виразка,яка рубцюється)
I
3
(рубцева деформація шлунка)
Локалізація виразки або рубця:
L
1
кардіального відділу
L
2
тіла
L
3
антрального відділу
L
4
препілорічного відділу
Інфекція Н pylori (Нр):
К
1
Нр позитивна (К –
Нр негативна ()
Ускладнення:
О
1
гостра кровотеча х
Активність
кровотечі: за ендоскопічними ознаками (див. дода-
ток № 1 на стор. О –
крововтрата
х
ступеня}
Ступінь тяжкості крововтрати: за клініко-лабораторними показ-

никами див. додаток № 2 на стор. 93 )
O
3
перфорація в стадії х

• 61 •
(методичні рекомендації)
Стадія перфорації: за часом перебігу
див. додаток № 3 на стор. 94)
O
4
пенетрація в х

L
1
малий сальник – печінку
L
3
підшлункову залозу
O
5
– стеноз в ступені Т
х
}
Ступінь стенозу за клініко-рентгенологічними ознаками (див. до-
даток № 4 на стор. К Гостра (симптоматична) виразка шлунка
Макет клінічного діагнозу: Гостра виразка х шлунка}, на фоні х, { К
х
},
{ускладнена О
х
}
Локалізація виразки або рубця:
L
1
кардіального відділу
L
2
тіла
L
3
антрального відділу
L
4
препілорічного відділу
Етіологія:
E
1
великі опіки (виразка Курлінга)
E
2
вживання медикаментів
E
3
гіпоксичний стан –
інфаркт міокарда
E
5
– перенесена операція
E
6
– сепсис – тяжка травма
ураження ЦНС
Інфекція Н pylori (Нр): К –
Нр позитивна (К – Нр негативна ()
Ускладнення:
О
1
гостра кровотеча х
Активність
кровотечі: за ендоскопічними ознаками (див. дода-

ток № 1 на стор. О –
крововтрата
х
ступеня}
Ступінь тяжкості крововтрати: за клініко-лабораторними показ

• 62 •
Удосконалені алгоритми діагностики та лікування
гострої шлунково-кишкової кровотечі
никами див. додаток № 2 на стор. 93 )

O
3
перфорація в стадії х
Стадія перфорації: за часом перебігу див. додаток № 3 на стор. 94)
O
4
пенетрація в х

L
1
малий сальник – печінку
L
3
підшлункову залозу
O
5
– стеноз в ступені Т
х
}
Ступінь стенозу за клініко-рентгенологічними ознаками (див. до-
даток № 4 на стор. 94)
10. Лікувальна тактика при виразковій хворобі шлунка, усклад-
неній кровотечею:
А) Основним методом лікування є консервативний,який вклю- чає:
• ендоскопічний гемостаз, профілактику рецидиву кровотечі та ендоскопічний моніторінг;
• пригнічення шлункової секреції (інгібітори протонної помпи чи Н блокатори гістамінових рецепторів);
• корекцію крововтрати (за алгоритмами див. підрозділ 3.2.);
• системну гемостатичну терапію (транексамова кислота, терлі- пресин, етамзилат).
Б) При неефективності усього комплексу консервативних за-
ходів – показано виконання екстреного хірургічного втручання. В) Операціями вибору при локалізації виразки у шлунку є- висічення виразки (клиноподібна резекція шлунка).
- резекція шлунка (різного обсягу) в залежності від локалізації, розмірів виразкової деструкції (проксимальна, дистальна із збереженням воротаря, таза модіфікаціями анастомозів за
Більрот-І, Більрот ІІ, Ру).
5.3. КОД МКХ K26.4 O
3
 ВИРАЗКА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ, УСКЛАДНЕНА ГОСТРОЮ КРОВОТЕЧЕЮ.
1. Визначення: Арозивна кровотеча з виразки дванадцятипалої кишки. Скарги:
обумовлені темпом кровотечі, об’ємом крововтрати і ви- раженістю волемічних розладів. Представлені блювотою кров’ю,

• 63 •
(методичні рекомендації)
вмістом типу “кававої гущі”, меленою, запамороченням, наявністю
“мушок” перед очима та загальною слабкістю.
3. Анамнез виразкова хвороба, стан після перенесеної кровоте- чі, яка виникла у період загострення виразкової хвороби, на фоні різкого зникнення больового синдрому при виникненні кровотечі симптом Бергмана).
4. Об’єктивний стан залежить від ступеня тяжкості крововтрати, темпу кровотечі та ступеня гіповолемії, яка виникла внаслідок цього.
5. Лабораторна діагностика: необхідно визначити гемоглобін, гематокрит, кількість еритроцитів та тромбоцитів, рівень фібриногену,
ПЧ та АЧТЧ, масу тіла, розрахувати належний ОЦК і його дефіцит.
6. Інструментальна діагностика: езофагогастродуоденоскопія.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

скачати

© Усі права захищені
написати до нас