1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11
Ім'я файлу: Алгоритми при ШКК.pdf
Розширення: pdf
Розмір: 511кб.
Дата: 16.02.2021
ОЦК (мл) = ОЦК
належн .
×
Ht
належн.
- Ht
факт
Ht
належн. де
Ht
належн.
= 45% для чоловіків і 42% – для жінок; або
Дефіцит ОЦК = ОЦК
належн .
×
Hb
належн.
- факт Hb
належн. де
Hb
належн.
= 150 гл В)
Розрахувати дефіцит ОЦК у відсотках:
деф. ОЦК (%) =
ОЦК
факт.
×
100%
ОЦК
належн.
Г) За відсотком дефіциту ОЦК, згідно табл. 9, визначити рівень кровозаміщення та загальний об’єм інфузії. Д Користуючись таблицею, скласти програму багатокомпонентної
інфузійно-трансфузійної терапії. Приклад
чоловік масою тіла 70 кг, Ht – 25%, Hb – 65 г/л.
ОЦК належний = 70 кг × 70 мл/кг = 4900 мл;
Об’єм крововтрати (за гематокритом) = 4900 × 45 – 25 = 2200 мл 45

• 44 •
Удосконалені алгоритми діагностики та лікування
гострої шлунково-кишкової кровотечі
Відсоток крововтрати (від належного ОЦК) = 2200 × 100 = 44 %
4900
Кровозаміщення згіднопрограми інфузійно-трансфузійної терапії гострої крововтрати необідно виконувати за IV рівнем табл. 9). За- гальний об’єм інфузійно-трансфузійної терапії – до 170% дефіциту
ОЦК або (2200 мл + 1550 мл) – 3750 мл.
Програма інфузійно-трансфузійної терапії:
• Кристалоїдів – 500 – 700 мл Штучних колоїдів – 1400 – 1750 мл Натуральних колоїдів: СЗП – 1050 – 1400 мл Еритроцитарної маси – 2100 мл Кріопреципітат – до 10 доз Тромбоконцентрат – 4–10 од (вибірково)
4. Технологія проведення інфузійно-трансфузійної терапії:
А) Інфузійну терапію починають з кристалоїдів, одночасно через другий венозний доступ при необхідності вводять штучні коло-
їди;
Б) Максимальна швидкість внутрішньовенної інфузії визначається діаметром катетера, а не калібром вени, обраної для катетери- зації;
а) темп поповнення визначають за величиною АТ та причиною кровотечі; б при наявності тяжкого геморагічного шоку (Ш –1V клас кро- вовтрати) початковий темп поповнення – струменево або швидкою краплею (до 250–300 мл/хв); в)
після стабілізації АТ на безпечному рівні інфузію виконують крапельно; г водночас необхідно замовити та розморозити одногрупну плазму та еритроцитарну масу; д перед переливанням еритроцитарної маси необхідно визна- чити придатність її до трансфузії, перевірити групу крові та провести проби на групову та індивідуальну сумісність крові донора та реципієнта.

• 45 •
(методичні рекомендації)
3.3. ХАРАКТЕРИСТИКА ІНФУЗІЙНОТРАНСФУЗІЙНИХ
СЕРЕДОВИЩ ТА ПРИНЦИПИ ЇХ ВИКОРИСТАННЯ
1. Для поповнення дефіциту ОЦК внаслідок кровотечі спочатку вико- ристовують кристалоїди та колоїди, потім СЗП та еритроцитар-
ну масу:
А) Показання до використання кристалоїдів:
а) поповнення дефіциту ОЦК при його дефіциті;
б) корекція водно-електролітних і кислотно-лужних порушень;
в) відновлення порушеного серцевого викиду;
• позитивні ефекти кристалоїдів:
- швидко відновлюють серцевий викид;
- забезпечують гемодилюцію;
• негативні ефекти і недоліки кристалоїдів:
- швидке переміщення рідини в позасудинний простір при- зводить до набряку тканин;
- акумулюються в тканинах (шкіра, сполучна тканина, легені);
- знижують колоїдно-осмотичний тиск (КОТ
- не відновлюють киснево-транспортну функцію крові;
- не забезпечують тривалого гемодинамічного ефекту;
- при масивному використанні можуть спричинити дилю- ційну гіпопротеїнемію, серцево-судинні і легеневі та коа- гуляцій порушення. Б) Види та показання до використання колоїдних розчинів:
а) колоїдні розчини можуть бути натуральними (СЗП, альбумін) або синтетичними (розчини ГЕКів, желатини, декстранів);
б) синтетичні колоїдні розчини відновлюють дефіцит ОЦК методом керованої гемодилюції, яка позитивно впливає на цен- тральну гемодинаміку за рахунок зменшення в’язкості крові і поліпшення мікроциркуляції; в завдяки зниженню опору кровотоку, притих же самих енер- гетичних витратах міокарду, хвилинний об’єм кровообігу збільшується, що підвищує ефективність роботи серця;
г) розчини ГЕКів з високою молекулярною масою (до 450 000) тривало (до 1 року) циркулюють у кровоносному руслі, негативно впливають на нирковий кровообіг (можуть спричи-

• 46 •
Удосконалені алгоритми діагностики та лікування
гострої шлунково-кишкової кровотечі
нити гостру ниркову недостатність) і гемостаз (порушують процес згортання крові при використанні у великих дозах);
д) розчини ГЕКів з середньою молекулярною масою (200/05 або
130/04) мають менший час циркуляції у кровоносному руслі та в меншій мірі впливають на гемостазе розчини желатини не викликають коагулопатії, не мають об- межень в дозі введення, не зумовлюють осмотичного нефрозу.
В) Трансфузія СЗП:
а) показання до введення СЗП:
- наявність надлишкової капілярної кровотечі (коагулопатія),
- підвищення ПЧ у 1,5 рази, АЧТЧ – у 2 рази за норму- корекція надлишкової капілярної кровотечі другорядної по відношенню до дефіциту факторів згортання у пацієнтів, яким перелито понад 1 ОЦК (приблизно 70 мл/кг) та коли
ПЧ, АЧТЧ не можуть бути отримані своєчасно;
- невідкладна реверсія терапії варфарином;
- корекція відомого дефіциту факторів коагуляції, коли від- сутні специфічні концентрати;
- стійкість до гепарину (дефіцит АТ – ІІІ).
б) позитивний гемодинамічний ефект СЗП обумовлений:
- підвищенням колоїдно-осмотичного тиску і збільшенням
ОЦК за рахунок переміщення інтерстиційної рідини у вну- трішньосудинний простір, зменшення в’язкості крові і, як на- слідок, залучення в активний кровообіг депонованої крові;
- СЗП містить фібриноген, такі фактори згортання крові, як II,
V, VII, VIII, IX, X, XI, XIII і фактор Вілебранда;
- фактори V і VIII, а також фібриноген присутні в найвищих концентраціях; в недоліки використання СЗП:
- 1 мл перелитої плазми містить тільки 1 ОД кожного фактора згортання, що потребує відносно великих об’ємів плазми для усунення дефіциту того чи іншого фактора
- через залишкові антигени тромбоцитів і лейкоцитів ризик алергійних реакцій є високим;
- хоча СЗП неповинна бути АВО-сумісна зплазмою реципієн- та, вона повинна бути сумісною з його еритроцитами.

• 47 •
(методичні рекомендації)
Г) Трансфузія еритроцитів:
- використовують для відновлення киснево-транспортної здатності крові;
- 500 мл еритроцитарної маси підвищує гематокрит при- близно на 3%;
- кровотеча, яка триває, або має місце надмірне збільшення об’єму інфузійної терапії знижують очікуване збільшення еритроцитів;
- еритроцитарна маса містить малу кількість тромбоцитів і факторів згортання і сама по собі неефективна як засіб, що збільшує ОЦК. а показання до гемотрансфузії:
- еритроцитарну масу завжди слід призначати при рівні ге- моглобіну, меншому загл- еритроцитарну масу не призначають при рівні гемоглобіну, більшому загл- визначення потреби у гемотрансфузії при проміжному рів- ні гемоглобіну (70–100 гл) базується на
• ознаках ішемії органів, які тривають;
• потенційній або активній кровотечі (темп та об’єм), що триває;
• внутрішньосудинному статусі хворого (коагулопатія);
• факторах ризику (ускладнення або неадекватна оксиге- нація, свідченням чого є низький кардіопульмональний резерв і високе споживання кисню).
б) ускладнення при переливанні еритроцитарної маси:
• дилюційна тромбоцитопенія і коагулопатія (профілактика – на кожні 6–10 ОД еритроцитарної маси слід перелити 2 ОД
СЗП /180–300 мл і 6 ОД тромбоцитарної маси /40–70 мл
• загроза гіперкаліємії, гіпокальціємії, гіпотермії;
• формування TRALLI;
• зараження трансмісивними інфекціями;
• ризик плазмово-білкової несумісності. Д) трансфузія кріопреципітату по можливості, визначити рі- вень фібриногену):
- кріопреципітат рідко призначають при рівні фібриногену,

• 48 •
Удосконалені алгоритми діагностики та лікування
гострої шлунково-кишкової кровотечі
що перевищує 1,5 гл- кріопреципітат обов’язково призначають, якщо рівень фі- бриногену становить 1,0–0,8 гл та є надлишкова капілярна кровотеча;
- кріопреципітат призначають для корекції надлишкової ка- пілярної кровотечі у пацієнтів з масивними трансфузіями, коли рівень фібриногену неможливо визначити швидко;
- кріопреципітат призначають пацієнтам, які мають вродже- ний дефіцит фібриногену.
N.B.! Кожна одиниця кріопреципітату містить 150–250 мг фібри-
ногену.
N.N.B.! Кожна одиниця СЗП (250 мл) містить 2–4 мг фібриногену в
1 мл (тобто1 одиниця СЗП=2 одиницям кріопреципітату).
Е) Трансфузія тромбоцитів:
- при наявності надлишкової кровотечі трансфузія тромбо- цитів, як правило, не показана, якщо їх функція нормальна, а кількість перевищує 100 ×10 9
/ л- трансфузія тромбоцитів може бути показаною при їх від- носно адекватній кількості, якщо відома або підозрюється
їх дисфункція (вживання антитромбоцитарних препаратів, кардіопульмональне шунтування) на тлі капілярної крово- течі;
- визначення потреби у трансфузії при рівні їх від 50 ×10 9
дол базується на наявності потенційної дисфункції тромбоцитів, очікуваної або триваючої кровотечі і ризику кровотечі у внутрішні порожнини (мозок, око Мінімально прийнятним рівнем тромбоцитів є їх кількість у 75 тис ×10
9

Й) Критерії ефективності корекції дефіциту ОЦК:
• підвищення систолічного АТ до нижньої межі норми;
• зменшення частоти серцевих скорочень;
• потепління та порожевіння шкірних покривів;
• збільшення пульсового тиску;
• SatO
2
понад 90%;

• 49 •
(методичні рекомендації)
• діурез понад 0,5 мл/кг/год. Ж) Помилки, які зустрічаються при лікуванні гострої кро-
вовтрати:
• тривалі спроби пунктувати периферичну або центральну вену, що затримує початок інфузійно-трансфузійної терапії;
• трансфузія в одну вену замість двох або трьох;
• недостатній об’єм та швидкість інфузійно-трансфузійної те- рапії;
• недостатній об’єм еритроцитів при крововтраті, яка пере- вищує 30% ОЦК;
• використання 5% розчину глюкози у ролі плазмозамінника;
• відсутність контролю за змінами концентраційних показ- ників крові (Hb, Ht) та ЦВТ в процесі лікування;
• пізній початок операції;
• несвоєчасне і неякісне лікування коагулопатії споживання;
• раннє переведення хворого на спонтанне дихання в після- операційному періоді;
• очікування результатів визначення сумісності крові замість невідкладного поповнення дефіциту ОЦК плазмозамінни- ками.
3.4. ЛІКУВАННЯ ОРГАННОЇ ДИСФУНКЦІЇ ТА
ПРОФІЛАКТИКА ПОЛІОРГАННОЇ НЕДОСТАТНОСТІ.
1. Лікування серцевої недостатності:
А) Посилення скоротливої здатності міокарда – вазоактивні та
інотропні засоби призначають у випадку стійкої гіпотонії, що не піддається корекції інфузійно-трансфузійною терапією (ІТТ);
а) із вазоактивних засобів препаратом «першого ряду для під- тримки діяльності серця і нирок є дофамін (400 мг у 250 мл
ізотонічного розчину), швидкість інфузії його обирають в за- лежності від ефекту, який бажано отримати:
- 2–5 мкг/кг/хв («ниркова» доза розширює мезентерійні і ниркові судини без збільшення ЧСС і АТ- 5–10 мкг/кг/хв: виражений інотропний ефект, м’яка вазо- дилятація внаслідок стимуляції

2
–адренорецепторів або

• 50 •
Удосконалені алгоритми діагностики та лікування
гострої шлунково-кишкової кровотечі
помірна тахікардія;
- 10–20 мкг/кг/хв: подальше посилення інотропного ефекту, виражена тахікардія;
- більше 20 мкг/кг/хв: різка тахікардія із загрозою тахіарит- мій, звуження вен і артерій внаслідок стимуляції

1
–адре- норецепторів і погіршення перфузії тканин.
2. Профілактика ниркової недостатності (внаслідок артеріаль- ної гіпотонії і шоку, як правило, розвивається гостра ниркова недо- статність (ГНН, яка проявляється олігурією).
А) Олігурія завжди відображує гіповолемію та знаходиться у пря- мій залежності від неї;
Б) Ліквідація гіповолемії та клінічних ознак шоку сприяє віднов- ленню адекватного діурезу (понад 0,5 мл/кг/год).
В) Стимуляцію діурезу проводити тільки на тлі відновлення ОЦК, задовільного серцевого викиду, інфузії дофаміну в «нирковій» дозі.
Г) Перевагу надавати петльовому діуретику – фуросеміду, почат- кова доза якого 40 мг в/в, при необхідності збільшується до 160–
240 мг Відмінити нефротоксичні препарати та судиннозвужуючі
засоби.
3. Корекція метаболічного ацидозу (шок, як правило, супроводжу-
ється тяжким метаболічним ацидозом):
А) Під впливом ацидозу знижується скоротлива здатність міокар- ду,зменшується серцевий викид, що сприяє подальшому зни- женню АТ;
Б) Реакції серця і периферичних судин на ендо- і екзогенні (які вво- дять) катехоламіни знижуються;
В) Інгаляція О, проведення ШВЛ та інфузійної терапії відновлюють фізіологічні компенсаторні механізми, що в більшій частині ви- падків, усувають ацидоз;
Г) Натрію бікарбонат уводять тільки при тяжкому метаболічному ацидозі (рН нижче 7,25) в об’ємі розрахованому за формулою
Кількість бікарбонату (мекв) = вага (кг [НСО3] плазми
* 44–88 мекв (50–100 мл 7,5% NНСО3) можна ввести відразу, іншу кількість – протягом наступних 24–36 годин.

• 51 •
(методичні рекомендації)
Д) Стабілізація обмінних процесів у клітинах.
а) після зупинки кровотечі ендоскопічними, хірургічними або фармакологічними методами використовують препарати, які поновлюють енергетичні процеси в еритроцитах або у кліти- нах та прискорюють репаративні процеси:
• препарати ангіопротекторної дії: пентоксифілін 5–10 мл на
200 мл р-на Рінгера лактатного в/в 1 раз на добу або комбі- нований препарат латрен;
• препарати гепатопротекторної дії – Реамберін – 400 мл в\в
1 раз на добу;
• біогенні стимулятори – Актовегін (10% 250 мл в/в 1 раз на добу).
4. Пригнічення шлункової секреції є обов’язковим компонентом лікування гострої кровотечі із верхніх відділів ШКТ):
А) Інгібітори протонної помпи: рабепразол, пантопразол, езо- мепразол, омепразол– внутрішньовенно, з подальшим переходом на пероральний прийом на початку харчування в стан- дартних дозуваннях.
Б) Н блокатори гістамінових рецепторів:
фамотидин внутріш- ньовенно, з подальшим переходом на пероральний прийом. В) Після відновлення харчування при виразках і ерозивних ура- женнях) проводиться ерадикація Н. р згідно рекомендацій
Маастріхт IV (виходячи з надзвичайно високого рівня колоніза- ції H. р в Україні, відносно невисокої (порівняно з тестами) вартості схем ерадикації, базованих на генеричних препаратах, як компромісний варіант варто пропонувати хворим з пептич- ними виразками і ерозивними ураженнями ерадикаційну тера- пію першої лінії без тестування).
5. Нутритивна підтримка – здійснюється у післяопераційному пері- оді (додаток з характеристики сумішів):
А) Завдання нутритивної підтримки:
- попередження транслокації мікрофлори з кишки- профілактика розвитку дисбактеріозу;
- підвищення функціональної активності ентероцитів і захис- них властивостей слизової оболонки;
- зниження ступеня ендотоксикозу та ризику розвитку вторин- них інфекційних ускладнень;

• 52 •
Удосконалені алгоритми діагностики та лікування
гострої шлунково-кишкової кровотечі
Б) Методи нутритивної підтримки:
- – пероральний прийом ентеральних дієт;
- – ентеральне зондове харчування;
- – парентеральне харчування;
- – змішане (парентеральне + ентеральне зондове харчування).
В) Основний метод нутритивної підтримки – ентеральне хар- чування збалансованими стандартними полімерними сумішами високої харчової щільності: ау неоперованих пацієнтів – пероральний прийом ентераль- них дієт;
б) в оперованих – через назоєюнальний зонд – початок ну-

тритивної підтримкив терміни 24–36 годин після операції є більш ефективним, ніж з 3–4 доби інтенсивної терапії;
- в ролі сумішей для ентерального харчування застосовують стандартні полімерні суміші високої харчової щільності;
- середньодобовий об’єм готової суміші 500–1000 мл (1 мл =
1 ккал.
- адаптацію пацієнта до сумішей проводять протягом 2–3 діб з поступовим збільшенням добової дози на 50–100 мл.
Г) Протипоказання до нутритивної підтримки:
• рефрактерний шок непереносимість суміші для проведення нутритивної підтрим- ки;
• артеріальна гіпоксемія, яка не піддається корекції;
• некоригована гіповолемія;
• декомпенсований метаболічний ацидоз.
Рекомендації:
• Ерадікаційна терапія повина починатися після поновлення перорального харчування при виразках, що кровоточать (рівень
рекомендації А. ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА ПРИ ГОСТРИХ ШКК
1. Характер оперативних втручань при ШКК (термінологія за стро-

• 53 •
(методичні рекомендації)
ками виконання оперативних втручань при гострих ШКК):
А) Екстрена операція – виконується на висоті активної кровотечі чи її рецидиву при неефективості ендоскопічного гемостазу.
Б) Термінова операція виконується протягом першої доби після спонтанної чи ендоскопічної зупинки кровотечі при наявності середнього або тяжкого ступеню тяжкості крововтрати та наяв- ності клініко-ендоскопичних ознак високого ризику виникнен- ня раннього рецидиву кровотечі.
В) Рання відстрочена операція

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

скачати

© Усі права захищені
написати до нас