1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11
Ім'я файлу: Алгоритми при ШКК.pdf
Розширення: pdf
Розмір: 511кб.
Дата: 16.02.2021
б) серед ендоскопічних способів гемостазу перевагу надавати:
- при кровотечі, що триває – механічним, тепловим або ком- бінованим методам (ЕК (РЧК чи АПК)+ЕІТ, ЕІТ +ЕКл, ЕІТ + ЕК
(РЧК чи АПК)) за винятком групи FІх, де виконують тільки ендоскопічну ін’єкційну терапію з адреналіном 1:10000, або
0,9% NaCl, або 0,25–0,5% новокаїном.
- при стигматах кровотечі (F А, F В) оптимальним для засто- сування є АПК як неконтактний термічний метод гемостазу.
- при дифузних поверхневих ураженнях слизових найбільш ефективними є РЧК та АПК.
- при поодиноких м’яких ураженнях (виразка Делафуа та ін.) найбільш ефективними є ЕКл чи комбінація ЕІТ з термічни- ми методами або механічним гемостазом (термічний метод з ЕІТ).
- при відсутності необхідного обладнання для проведення ендоскопічного гемостазу (при надходженні хворого в ра- йонну лікарню або в таку, що не приймає хворих з кровоте- чами) потрібно провести ендоскопічну ін’єкційну терапію в об’ємі 200–400 мл 0,9% розчину NaCl та викликати на себе бригаду (ендоскопіст та хірург) по санавіації.
В) При портальній гіпертензії з наявністю активної кровотечі вико- ристовують eндоскопічне лігування чи кліпування або склеро-

• 34 •
Удосконалені алгоритми діагностики та лікування
гострої шлунково-кишкової кровотечі
терапію варикозно розширенної вени стравоходу що кровить, а вен шлунка – кліпування, комбінацію кліпування з склеротерапі-
єю, чи склеротерапію.
Рекомендації:
• Тип ураження, що є джерелом ШКК, описується та документу-
ється з визначенням локалізації та ендоскопічних ознак крово- течі (стигмат) (рівень рекомендації АЗа відсутності протипоказань виконується ендоскопічна зупин- ка активної кровотечі та проводиться профілактика рецидиву кровотечі при тромбованих судинах і фіксованих згустках (рі-
вень рекомендації А При виявленні згортка крові на дні виразки необхідно зробити спробу видалити його за допомогою прицільного зрошення з відповідною обробкою пошкодження (рівень рекомендації В У випадках спроби проведення ендоскопічного гемостазу при
ШКК має бути чітко зазначено, чи досягнуто його (рівень реко-
мендації С Якщо застосовують ЕІТ для зупинки ШКК, необхідно додатково застосовувати другий метод ендоскопічного гемостазу (напри- клад, коагуляція або кліпування) (рівень рекомендації A).
• Хворим з низьким ризиком (з F III або F С) проведення ендоско- пічного гемостазу не показано (рівень рекомендації В Жоден із методів ендоскопічного гемостазу (за винятком ЕІТ) не має переваг над іншими (рівень рекомендації В Лігування є рекомендованим способом ендоскопічної терапії гострої езофагальної варикозної кровотечі, хоча склеротерапія також може бути застосована в гострій ситуації, якщо лігування є технічно важким (рівень рекомендації A).

• 35 •
(методичні рекомендації)
2.4. ДИФЕРЕНЦІЙОВАНА ЛІКУВАЛЬНА ТАКТИКА ПРИ
ГОСТРІЙ ШЛУНКОВОКИШКОВІЙ КРОВОТЕЧІ ПІСЛЯ
ПРОВЕДЕННЯ МЕВ
1. В залежності від вираженості проявів кровотечі та стану хворого, усіх пацієнтів із ШКК за своїми діагностично-лікувальними ознака- ми розподіляють натри основні групи:
А) Хворі з кровотечею, яку неможливо зупинити ендоскопічно: а підлягають екстреному операційному втручанню за абсолют- ними показаннями;
б) при відмові хворого від операції або при наявності тяжкої супутньої патології, при якій ризик вищий за ризик операції, застосовують пролонгований ендоскопічний моніторинг з по- вторними оглядами, під час яких за показами також проводять мініінвазивне ендохірургічне втручання (при наявності відпо- відних умов – з інтервалами огляду через кожні 2–4 години), що виконують на тлі консервативної терапії, надаючи перева- гу внутрішньовенній інфузії інгібітора протонної помпи (ІПП) у
максимальній терапевтичній дозі: 80 мг болюсно на 200 мл
ізотонічного розчину впродовж 30 хвилин з подальшою інфу- зією 8 мг/год протягом 72 годин або Н блокатора гістамінових рецепторів 40 мг болюсно впродовж 30 хвилин з подальшою
інфузією 8 мг/год протягом 72 годин та внутрішньовенній ін- фузії октреотиду по 25 – 50 мкг/год і транексамової кислоти
(тривала дозована інфузія потребує застосування інфузомату); Б) Хворі з активною кровотечею (F IA), що зупинена:

а) індивідуально по відношенню до кожного пацієнта прийма- ють рішення про вибір способу лікування (невідкладна або рання відстрочена операція, в залежності від обтяжливих факторів прогнозу ризику рецидиву кровотечі, або консер- вативне лікування та ендоскопічний моніторинг);
В) Хворі з зупиненою кровотечею (F при наявності зупиненої кровотечі при підтіканні з-під фіксованого згортка (х, наяв- ності стигмат (F IIA, F IIB, F IIC) та відсутності ознак нещодавної кровотечі (FIII) підлягають консервативному лікуванню та ендо- скопічному моніторингу

• 36 •
Удосконалені алгоритми діагностики та лікування
гострої шлунково-кишкової кровотечі
2.5. ЕНДОСКОПІЧНИЙ МОНІТОРИНГ У ХВОРИХ ІЗ ШКК
1. Визначення: Ендоскопічний моніторинг включає в себе серії повторних ЕГДС через визначені терміни, в залежності від стигмат кровотечі.
2. Основні завдання ендоскопічного моніторингу (схема 1): а) контроль ефективності проведеного ендоскопічного гемостазу б)
можливість раннього, перед проявами клінічних ознак, вияв- лення РК; в)
можливість проведення повторних МЕВ для гемостазу і профілак- тики РК у хворих із сумнівним прогнозом оперативного лікування; с) остаточна верифікація джерела кровотечі в тяжких діагностич- них ситуаціях. Схема Алгоритм ендоскопічного моніторінгу

ЕНДОСКОПІЧНИЙ МОНІТОРИНГ ПРИ ШКК
ЕНДОСКОПІЯ
ЕНДОСКОПІЧНИЙ ГЕМОСТАЗ
ЕНДОСКОПІЧНИЙ
МОНІТОРИНГ
ЧАС ОГЛЯДУ
ІНДИВІДУАЛЬНЕ РІШЕННЯ
ІНДИВІДУАЛЬНЕ РІШЕННЯ
Операція
Консерватив- на терапія
Ендоскопічна профілактика рецидиву ШКК
НЕЕФЕКТИВНИЙ
Стигмати кровотечі до гемостазу
ЕФЕКТИВНИЙ
Триваюча кровотеча
Стигмати F IIA, B
Стигмати F С, Без FIII
F IA
F IB
1 група через 2-4 години
2 група через 4-6 годин
3 група через 12-
24 години
FIх
F IIA,
B
F IIC
FIII

• 37 •
(методичні рекомендації)
3. Методологія ендоскопічного моніторингу:
А) На етапі екстреної ЕГДС в обов’язковому порядку застосовують
МЕВ як при кровотечі, що триває (FI), так і при наявності стигмат а і FIIb. Б)
Терміни проведення повторних ЕГДС зобов язковою премеди- кацією відповідають мінімальному проміжку часу для виникнен- ня РК: а) при F IA і F IB (високий ризик РК) через 2 – 4 години;
б) при F IIA і F IIB (середній ризик РК) через 4 – 6 годин;
в) при F IIC і FIII (при наявності клінічних показань, які можуть свідчити про рецидив кровотечі або одноразово через 12 –
24 годин). В)
Хворих, яким потрібен ендоскопічний моніторинг, розподіля- ють натри групи: а) перша
група – з високим ризиком рецидиву кровотечі (після
МЕВ при FIA та х, б) друга група – з середнім ризиком (після МЕВ при F IIA, F IIB), в) третя група – з низьким ризиком (F IIC та FIII).
Повторні ендоскопічні огляди в цих групах, при наявності відпо- відних умов, виконують через 2 – 4, 4 – 6 та 12 – 24 годин таза наяв- ності клінічних показань. На повторних оглядах здійснюють контроль гемостазу, виконують повторні МЕВ, що спрямовані на профілактику рецидиву кровотечі, а в деяких випадках уточнюють діагноз та визна- чають подальшу тактику лікування.
Рекомендації:
• В плановому порядку проведення повторного ендоскопічного дослідження не рекомендовано (рівень рекомендації В При повторній кровотечі в большості випадків рекомендована друга спроба ендоскопічного гемостазу При невдачі ендоскопічного лікування показана консультація хірурга.
• При невдачі ендоскопічного лікування в якості альтернативи хі- рургічному втручанню необхідно розглядати доцільність через- шкірної емболізації кровоносних судин (при наявності такої мож- ливості) (рівень рекомендації В

• 38 •
Удосконалені алгоритми діагностики та лікування
гострої шлунково-кишкової кровотечі
2.6. КЛІНІКОІНСТРУМЕНТАЛЬНА ОЦІНКА СТІЙКОСТІ ГЕМОСТАЗУ.
Стійкість гемостазу – поняття клініко-ендоскопічне, але за данними які були отримані при ЕГДС лікар-ендоскопіст може в за- ключенні вказати про нестійкий гемостаз Ознаками нестабільного гемостазу є:
А) Клінічні та лабораторні показники:
а) колаптоїдний стан хворого при наявності блювання кров’ю та мелени;
б) наявність лабораторних ознак збільшення крововтрати;
в) рецидив зафіксованої кровотечі за даними клінічного та ди- намічного лабораторного спостереження.
Б) Ендоскопічні ознаки кровотечі –наявність будь-якої ендоско- пічної ознаки, що характеризує активну кровотечу.
3. Ознаки, які свідчать про стійкий гемостаз – хворі можуть бути переведені до хірургічного відділення для проведення подальшо- го лікування і визначення показань до виконання операції: А) Фібринозний наліт у дні виразки;
Б) Стабільна гемодинаміка; В) Відсутність даних, що свідчать про порушення периферичного кровообігу (мікроциркуляції);
4. Критерії визначення ризику рецидиву кровотечі: А) Вік хворого понад 60 років;
Б) Шок або колапс на початку захворювання;
В) Гемоглобін при надходженні до стаціонару менший або дорів- нює 100 г/л;
Г) Наявність тяжких супутніх захворювань;
Д) Рецидивна кровотеча;
Е) Ендоскопічні ознаки нестійкого гемостазу;
І) Розвиток ШКК у стаціонарного хворого;
Й) Прийом антикоагулянтних та виразкоутворюючих препаратів перед ШКК;
Ж) Наявність тяжкої хвороби печінки;
З) Наявність виразки;
К) Активна кровотеча при виконанні ендоскопії;

• 39 •
(методичні рекомендації)
Л) Відсутність кваліфікованого ендоскопіста та необхідного облад- нання;
3. ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ ПРИ ГОСТРІЙ
КРОВОТЕЧІ В ПРОСВІТ ШКТ
1. Головна мета інтенсивної терапії гострої ШКК – попереджен- ня органної недостатності та усунення органної дисфункції, яка ви- никла внаслідок кровотечі.
2. Складові інтенсивної терапії:
А) Забезпечення адекватного газообміну; Б Зупинка кровотечі; В Поповнення дефіциту ОЦК; Г Попередження і лікування коагулопатії;
Д) Лікування органної дисфункції та профілактика поліорганної не- достатності.
3.1. ОКРЕМІ ПИТАННЯ СКЛАДОВИХ ІНТЕНСИВНОЇ
ТЕРАПІЇ
1. Забезпечення адекватного газообмінуспрямовано на засво-
єння кисню та видалення двоокису вуглецю, тобто на лікування гі- поксемії (SatO
2
нижче 95%), яка може бути обумовлена:
А) Гіповентиляцією (як правило в поєднанні з гіперкапнією); Б Невідповідністю між вентиляцією легень та їхньою перфузією
(зникає при диханні чистим О В Внутрішньолегеневим шунтуванням крові (зберігається приди- ханні чистим киснем) за рахунок: а)
респіраторного дистрес-синдрому (р а
О
2
нижчий 60–70 мм рт.ст, О понад 50%; б)
двобічних легеневих інфільтратів, нормальний тиск напов- нення шлуночків; в) набряку легень; г) тяжкої пневмонії; Г) Порушенням дифузії газів через альвеоло-капілярну мембрану
(зникає при диханні чистим О.

• 40 •
Удосконалені алгоритми діагностики та лікування
гострої шлунково-кишкової кровотечі
Д) Мета заходів, які використовують – заходи, які застосову- ють, мають як профілактичне, так і лікувальне значення:
а) всім хворим показане профілактичне введення через носову канюлю 6 – 8 л/хв. кисню.
б) для лікування гіпоксемії використовують ШВЛ, показами до якої є
• послаблене дихання на фоні пригнічення свідомості;
• частота дихання понад 30 в одну хвилину або зростаюча втома дихальних м’язів (западання міжреберних проміжків під час вдиху, участь у диханні допоміжної мускулатури);
• корекція гіперкапнії (р а
СО
2
понад 50–55 мм рт.ст.);
• корекція гіпоксемії (р а
О
2
менше 60 мм рт.ст.).
2. Зупинка кровотечі: а)
виконують тимчасову або остаточнузупинку кровотечі (при кровотечі в просвіт ШКТ – ендоскопічний, хірургічний або фар- макологічний гемостаз.
3. Поповнення дефіциту ОЦК за алгоритмом див.підрозділ 3.2.): А) Поповнення дефіциту рідкої частини крові для покращення мі- кроциркуляції і перфузії органів і тканин та покращення доставки кисню;
Б) Інфузійну терапію починають з кристалоїдів, одночасно через другий венозний доступ вводять штучні колоїди;
В) Кількісне відновлення дефіциту переносників кисню проводять за рахунок переливання еритроцитарної маси.
4. Попередження або лікування явної коагулопатії:
А) Візуальна оцінка слизових оболонок або тканин у рані (наяв- ність капілярної кровотечі є ознакою коагулопатії),
Б) Лабораторний моніторинг коагулопатії;
В) Введення СЗП;
Г) Введення кріопреципітату;
Д) Введення тромбоцитів;
Е) Для лікування надлишкової кровоточивості використовують:
а) транексамову кислоту (спочатку у дозі 1,0 грам за 10 хвилин в/в, наступна інфузія – 1,0 грам за 6 годин);
б) апротинін (500 тисяч КІЄ в\в крапельно у фізіологічному розчині);
Й) При рефрактерній кровотечі слід розглянути можливість та до- цільність застосування штучного фактору зсідання крові (rFVIIa).

• 41 •
(методичні рекомендації)
5. Лікування органної дисфункції та профілактика поліорганної недо- статності: А)
Лікування серцевої недостатності; Б Профілактика ниркової недостатності; В Корекція метаболічного ацидозу Г Стабілізація обмінних процесів у клітині;
Д) Рання профілактика інфекції.
3.2. АЛГОРИТМ КОРЕКЦІЇ КРОВОВТРАТИ ПРИ КРОВОТЕЧІ В ПРОСВІТ ШКТ
1. Визначення: Ступінь тяжкості крововтрати – це комплексне клінічне розуміння, яке на підставі лабораторних та клінічних по- казників характеризує об’єм крововтрати, інтенсивність кровотечі та індивідуальну реакцію організму хворого на крововтрату;
2. За клініко-лабораторними ознаками крововтрата може бути по-
мірного, середнього, тяжкого та вкрай тяжкого ступеня табл. 8).
Таблиця 8
Клініко-лабораторні ознаки крововтрати різного ступеня тяжкості
Показники
Ступінь крововтрати
Помірний Середній Тяжкий
Вкрай
тяжкий
Дефіцит ОЦК (% від належного)
10 – до 1000* мл – 30 1000-1500* мл – 40 1500-2000* мл – 70 2000-3500* мл
Пульс (уд. за 1 хв.)
до 90 90 – 110 110 – АТ (мм рт.ст.)
>120 120 – 80 80 – 70
<70
ЦВТ (мм вод.ст.)
120 – 80 80 – 60
<60 0
Шоковий індекс (ПАТ – 0,78 0,78 – 1,38 1,38 – 1,5
>1,5
Еритроцити (х 10 л – 3,5 3,5 – 2,5 2,5 – 2,0
<2,0
Гемоглобін (гл – 100 100 – 80 80 – 60
<60 Гематокрит ( % )
44 – 38 38 – 32 32 – 22
<22
Діурез (мл/кг/год)
0,5 – 1,0
понад 0,5
менше 0,5
менше 0,5
Примітка:
- зафіксований колаптоїдний стан на висоті кровотечі є свідченням крововтрати тяжкого ступеня або понад 30% ОЦК;
- хірургічна тактика при тяжкій та вкрай тяжкій крововтраті ідентична;
- вказані лабораторні показники коректні у разі тривалості кровотечі понад 12 годин;
*величини в мл для хворого вагою 70–80 кг

• 42 •
Удосконалені алгоритми діагностики та лікування
гострої шлунково-кишкової кровотечі
А) При ШКК інфузійно-трансфузійну терапію планують, виходячи із рівня (класу) крововтрати табл. 9)
:
N.B.! Неприпустимо зволікання з початком інфузійно-трансфу-
зійної терапії після встановлення діагнозу кровотечі!
Таблиця 9
Принципи інфузійно-трансфузійної терапії гострої крововтрати
Рівень*
Об`єм крововтрати
За гальний об`єм транс ф
узії у % до деф. ОЦК)
Інфузійно-трансфузійні середовища дефіцит ОЦК (%)
% від маси т
іла кровов трата (мл) (для хворого мас ою т
іла
70 кг
)
Крис талоїди (фізіол. р-н, р-н Р
інг ера, з баланс овані р-ни)
Колоїди
Ерит роцит арна мас а
Кріопреципіт ат
Тромбоконцент ра т ***
Синте- тичні
Нату- ральні
ГЕК ІІІ –ІІ
СЗП
I 10-20 1-
1,5 500,0-
1000,0 200-
300 10-15 мл/кг
10 мл/кг
-
-
-
II 21-30 1,5-
2,0 1000,0-
1500,0 200 10 мл/кг
10 мл/кг
5-10 мл/кг
5-10 мл/кг
-
-
ІІI 31-40 2,0-
2,5 1500,0-
2000,0 180 7 мл/кг
10 мл/кг
10-15 мл/кг
15-20 мл/кг до 5 доз
-
ІV 41-70 2,5-
3,6 2000,0-
3500,0 170 7-10 мл/кг
10-20 мл/кг
20-25 мл/кг або понад до 30 мл/кг до
10 доз
Вибір- ково
4-10 ода) Клас І дефіцит ОЦК 10 – 20% – трансфузія компонентів крові не показана, за винятком:
- попередньої анемії,
- зниженого кардіо-респіраторного резерву.
б) Клас ІІ: дефіцит ОЦК 21-30% – необхідна ресусцитація криста- лоїдами, колоїдами, СЗП, переливання еритроцитів не пока- зане, за винятком:
- попередньої анемії,

• 43 •
(методичні рекомендації)
- зниженого кардіо-респіраторного резерву- наявності кровотечі, яка триває;
в) Клас ІІІ: дефіцит ОЦК 31 – 40% – необхідно швидке відновлення дефіциту ОЦК кристалоїдами, колоїдами та компонентами крові.
г) Клас IV: дефіцит ОЦК понад 40% – швидке відновлення втра- ченого ОЦК, гемотрансфузія обов’язкова.
3. Приклад розрахунку об’єму крововтрати та формування про-
грами інфузійно-трансфузійної терапії:
А) Розрахувати належний ОЦК (мл, що складає: для чоловіків –
70 мл/кг; для жінок – 60 мл/кг; для вагітних – 75 мл/кг маси тіла.
Б) Розрахувати об’єм крововтрати (мл) або дефіцит ОЦК за формулою
Дефіцит

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

скачати

© Усі права захищені
написати до нас