1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11
Ім'я файлу: Алгоритми при ШКК.pdf
Розширення: pdf
Розмір: 511кб.
Дата: 16.02.2021
а) при наявності блювоти з ознаками червоної крові із згортка- ми слід запідозрити локалізацію джерела кровотечі у стра- воході або в кардіальному відділі шлунка, що можливо при кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу або при пухлинному чи виразковому ураженні кардіального відділу шлунка; б) при наявності блювоти важливо відрізнити шлункову крово- течу від легеневої, яка проявляється не блюванням, а кашлем з пінним кривавим вмістом (легенева кровотеча може супро- воджуватись заковтуванням та зригуванням крові);
в) наявність блювоти шлунковим вмістом типу “кавової гущі”, мелени може свідчити про джерело кровотечі у дистальних відділах шлунка або у дванадцятипалій кишці, що частіше є проявом виразкової хвороби, пухлини шлунка або іншим ор- ганічним ураженням його слизової оболонки;
г) при наявності змішаної з калом темної крові із прямої кишки необхідно запідозрити джерело кровотечі в правих відділах товстої кишки, а при наявності яскраво червоної крові, пе- ремішаної з калом – про кровотечу із лівих відділів товстої кишки;
д) струменева кровотеча із прямої кишки наприкінці акту дефе- кації може свідчити про її гемороїдальне походження, а на- явність крові на поверхні калу з одного боку – про тріщину заднього проходу

• 25 •
(методичні рекомендації)
2.1. ДІАГНОСТИЧНОЛАБОРАТОРНІ ТЕСТИ ТА ЇХ
ІНТЕРПРЕТАЦІЯ У ПАЦІЄНТІВ З КРОВОТЕЧЕЮ
1. При підозрі на кровотечу або при її наявності при надходженні хворого у лікарню виконують клінічний аналіз крові (Н, Ht, кількість ерітроцитів та лейкоцитів), який є важливим показником тяжкості крововтрати і за можливістю визначають кількість тромбоцитів, рі- вень фібриногену, продтромбінового часу та АЧТЧ;
2. Загальний аналіз крові доцільно проводити в динаміці в терміни, що залежать від загального стану пацієнта, ознак зупиненої або рецидиву кровотечі.
3. Тромбоцити:
А) Кількість тромбоцитів менша зал на тлі масивної крово- течі асоціюється з порушеннями гемостазу і капілярною крово- течею; Б)
Мінімальний цільовий рівень тромбоцитів за таких умов становить л.
Фібриноген (потрібно визначати обов’язково): А) Рівень фібриногену більш чутливий, ніж ПЧ та АЧТЧ при визна- ченні дилюційної коагулопатії або коагулопатії споживання, яка розвивається; Б) Рівень фібриногену нижчий загл завжди недостатній при масивній крововтраті (наявні докази свідчать, що за таких умов потрібен рівень його понад 1,5 гл, а більш високий рівень при- скорить поліпшення гемостазу В) Рівень фібриногену понад 1,0 гл або ПЧ і АЧТЧ, що не перевищу- ють норму у 1,5 рази, вказують на наявну недостатність гемостазу і є предикторами мікросудинної кровотечі (рання інфузія СЗП в об’ємі 15 мл/кг повинна бути використана для попередження такої коагулопатії, коли можливо передбачити масивну крово- течу);
5. Протромбіновий час (ПЧ) – нечутливий тест порушень гемостазу А) Звична практика – корекція до рівня, який перевищує норму по- над 1,5 рази може бути несприятливою у ряді ситуацій;
6. АЧТЧ – широко застосовують при замісній терапії препаратами кро- ві, але, як і у випадку з ПЧ, корекція АЧТЧ до рівня, що перевищує

• 26 •
Удосконалені алгоритми діагностики та лікування
гострої шлунково-кишкової кровотечі
норму понад 1,5 рази, є невірною стратегією у зв’язку із великою можливістю недостатності гемостазу при такому рівні (мінімально припустимий рівень АЧТЧ неповинен перевищувати норму у 1,5 рази. МНВ – несприятливий тест при масивних кровотечах, тому що він стандартизує терапію варфарином і результати його можуть бути помилковими при коагулопатії або при захворюваннях печінки.
2.2. ПОПЕРЕДНІЙ РОЗПОДІЛ ХВОРИХ ІЗ ГОСТРОЮ ШКК ПРИ НАДХОДЖЕННІ ДО СТАЦІОНАРУ
1. Розподіл пацієнтів з кровотечею – в залежності від виражено- сті проявів кровотечі (за її активністю і величиною крововтрати за даними ФГДС) та стану хворого, усіх пацієнтів зі шлунково-кишко- вими кровотечами за своїми лікувально-діагностичними ознаками розподіляють натри основні групи:
А) Перша групахворі з наявними клінічними ознаками кровотечі, яка супроводжується нестабільними показниками центральної
гемодинаміки або критичним станом (втрата понад 40% ОЦК):
а) послідовність надання медичної допомоги хворим, які зна-
ходяться у критичному стані (як правило при активній
кровотечі), що проявляється нестабільною гемодинамікою, стигматами тяжкої крововтрати є підставою для негайного початку інтенсивної терапії, спрямованої на стабілізацію ге- модинаміки:
- пацієнта з приймального відділення спрямовують до спеці- ально обладнаної протишокової палати у зв’язку з необхід- ністю одночасної роботи з пацієнтом фахівців із інтенсивної терапії та ендоскопії, моніторування лабораторних і фізіо- логічних параметрів, вирішення питання про хірургічне втручання, як реанімаційного заходу
- забезпечують високе FiO
2
(інгаляція кисню до 6-8 л/хв. через носову канюлю або через маску- внутрішньовенний доступ катетером найбільшого діаме- тру з подальшою катетеризацією центральної вени і прове- дення багатокомпонентної інфузійно-трансфузійної терапії;

• 27 •
(методичні рекомендації)
- при заповненні шлунка кров’ю, хворого вкладають на лівий бік, у шлунок вводять товстий шлунковий зонд і вміст шлун- ка самопливом витікає, при необхідності у шлунок вводиться рідина (вакуум аспірація вмісту шлунка протипока-
зана);
б) водночас хворому виконують діагностичні заходи, які спря- мовані на розпізнавання джерела кровотечі (ФГДС), встанов- лення факту її продовження чи зупинки, а також проводять мі- ніінвазивні ендохірургічні втручання для зупинки кровотечі; Б) Друга групахворі з вираженими ознаками анемії, але без на-
явних клініко-лабораторних ознак кровотечі, яка триває в про-
світ ШКТ:
а) хворих скеровують у відділення інтенсивної терапії, де після проведення катетеризації центральної вени і початку інфу- зійної терапії проводять комплексну діагностику основних порушень загальносоматичного статусу, визначають тяж- кість крововтрати та здійснюють програму її поповнення. б) одночасно хворому виконують діагностичні заходи, які спря- мовані на розпізнавання джерела кровотечі (ФГДС), встанов- люють факт її продовження чи зупинки, а також виконують мініінвазивні ендохірургічні втручання, спрямовані на зупин- ку або попередження рецидиву кровотечі; В) Третя група –цехворі з встановленим (за анамнестичними і
об’єктивними ознаками) фактом перенесеної кровотечі в про-
світ ШКТ, але з помірними або середнього ступеня тяжкості клі- нічними проявами післягеморагічної анемії:
а) хворих після ФГДС госпіталізують у хірургічне відділення для проведення консервативної терапії та визначення лікуваль- ної тактики Пацієнти з кровотечею, яка зумовлена цирозом печінки, складають особливу групу хворих:
- при підозрі на кровотечу із варикозно розширених вен стра- воходу лікар повинен звернути увагу на наявність розширення вен передньої черевної стінки, асцит, збільшені розміри печінки та селезінки;
- оцінити анамнестичні дані про перенесений вірусний гепатит,

• 28 •
Удосконалені алгоритми діагностики та лікування
гострої шлунково-кишкової кровотечі
зловживання алкогольними напоями та інше;
- хворих з кровотечею із вен стравоходу спрямовують у відділен- ня інтенсивної терапії для проведення комплексу діагностичних та лікувальних заходів;
- діагноз кровотечі із варикозно розширених вен стравоходу повинен бути
підтверджений при ендоскопічному дослідженні;
- при наявності цирозу печінки, життєву загрозу у зв’язку з крово- течею становить розвиток печінкової недостатності, що визна- чає необхідність проведення заходів для зупинки кровотечі.
3. Алгоритм надання медичної допомоги хворим з виразковою
кровотечею за межами спеціалізованого центру (районна лі- карня,невеликаміська лікарня):
А) У лікувальних закладах, куди надходять хворі із ШКК: а) ендоскопісти повинні володіти навичками ін’єкційного гемостазу, а при відсутності фахівця-ендоскопіста до надання медичної допомоги повинні залучатися фахівці центру меди- цини катастроф та санавіації;
б) придосягненні тимчасового гемостазу і позитивних даних динамічного ендоскопічного огляду за хворим протягом 2 – 3 год. вирішують питання про необхідність переводу пацієнта до центру кровотеч або до лікарні, де є можливість надати повноцінну та якісну допомогу;
в) при високому ризику рецидиву кровотечі або нестабільному гемостазі вирішують питання про необхідність виконання не- відкладного хірургічного втручання на місці.
Рекомендації:
• Оцінити за прогностичними шкалами стан тяжкості пацієнта з визначенням їх розподілу на групи з низьким/високим ризиком рецидиву кровотечі та летальності і розпочати, при необхідно- сті, належні заходи з інтенсивного лікування (рівень рекомен-
дації С Пацієнтам з рівнем гемоглобіну нижчим загл необхідно провести переливання крові (рівень рекомендації A)

• 29 •
(методичні рекомендації)
Рекомендації:
• Перед проведенням ендоскопічного дослідження не слід при- значати в плановому порядку препарати, які стимулюють перистальтику, з метою підвищення прогностичної цінності (рі-
вень рекомендації В Пацієнтам, яким проводиться лікування антикоагулянтами, рекомендована корекція коагулопатії, однак цене повинно при- водити до відстрочення ендоскопічного дослідження (рівень
рекомендації В Доцільним є доендоскопічне призначення ІПП при неможливо- сті проведення ендоскопії на протязі 24 год. з метою зменшення стигмат і потреб в ендоскопічних втручань, однак таке лікуван- няне зменшує летальність, РК чи необхідність в операції (рівень
рекомендації A).
2.3. ДІАГНОСТИЧНА ТА ЛІКУВАЛЬНА ЕНДОСКОПІЯ ПРИ
ГОСТРІЙ ШЛУНКОВОКИШКОВІЙ КРОВОТЕЧІ
1. Діагностична ендоскопія при гострій ШКК із верхніх та нижніх
відділів ШКТ:
А) Організаційні питання надання ендоскопічної допомоги
хворим із гострою ШКК:
а) шлунково-кишкова кровотеча є абсолютним показанням до виконання ендоскопічного обстеження в перші години від моменту госпіталізації, зволікання з проведенням обсте-

ження призводить до зниження інформаційної цінності
ЕГДС, невиявлення джерела кровотечі, а інколи й до не-
правильної тактики лікування. б) лікарі-ендоскопісти в лікувальних закладах, куди госпіталі- зують хворих із ШКК, повинні володіти всіма методами ендо- скопічного гемостазу:
в) для ендоскопічного дослідження верхніх відділів ШКТ вико- ристовують ендоскоп з торцевою оптикою, який дозволяє в иконати огляд стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки, а при дослідженні товстої кишки – колоноскоп;

• 30 •
Удосконалені алгоритми діагностики та лікування
гострої шлунково-кишкової кровотечі
г) при компенсованому стані хворого місцем для проведення
ЕГДС є кабінет ендоскопії, де знаходиться все обладнання та
інструменти, що вирішують проблему паціента із ШКК, але у тяжких хворих з нестабільною гемодинамікою ЕГДС можливо проводити і в інших місцях (протишокова палата у приймаль- ному відділенні, операційна, відділення інтенсивної терапії):
- перед проведенням ЕГДС обов’язково призначають пре-
медикацію за 20–30 хв. до обстеження;
- проведення екстреного ендоскопічного обстеження хворого в стані алкогольного сп’яніння таз психічними захво- рюваннями повинно супроводжуватись обов’язковою ане- стезіологічною допомогою;
N.B.! ЕГДС проводиться без попереднього активного промивання
шлунка! при кровотечі, що триває і неможливості виявити її джерело, проводиться промивання шлунку водою без активної аспірації його вмісту, а при відсутності даних за кровотечу що триває і знахо- дженні в шлунку значної кількості рідини типу “кавової гущини” без згортків крові та свіжої крові та неможливості знайти джерело кровотечі – проводиться повторне дослідження через 4 – 6 годин); д) протипоказаннями до виконання ендоскопічного дослі-
дження вважається тільки агональний стан хворого при наявності шоку, коми, гострого порушення мозкового крово- обігу, інфаркту міокарду, декомпенсації серцевої діяльності і
ШКК – необхідно утриматись від проведення ендоскопії і роз- почати консервативне лікування. В разі його безуспішності, у хворих з клінічними ознаками кровотечі, що продовжується, можливе проведення ЕГДС за абсолютними показаннями, як крайній спосіб, для виявлення джерела кровотечі та його зу- пинки).
е) при нестабільній гемодинаміці (АТ менше 90 мм.рт.ст.) у па- цієнта без клінічних ознак кровотечі, що триває, обстеження можливо виконувати після її стабілізації на фоні інфузійної терапії. і) у хворих з клінічними ознаками кровотечі, що триває, ви- конують ЕГДС за абсолютними показами на тлі проведення

• 31 •
(методичні рекомендації)
протишокової інфузійної терапії, як крайній спосіб, для вста- новлення джерела кровотечі і її зупинки (в цьому випадку дослідження проводять після висновка консиліуму у скла- ді хірурга, анестезіолога, ендоскопіста щодо доцільності та можливості його проведення). й)
ЕГДС у хворих з ШКК потрібно проводити з активною водною
іригацією, змиваючи фіксовані згортки, під якими може бути джерело кровотечі, треба проводити ретельний огляд, тому що знайдене джерело кровотечі може бути не одним і окрім нього може бути більш значуще джерело (наприклад: синдром Меллорі-Вейсса, виразка Делафуа).
Б) Мета ендоскопічного дослідження при гострій кровотечі із

верхніх відділів ШКТ:
а) верифікувати джерело кровотечі, його локалізацію, розміри та тяжкість деструкції;
б) визначити кровотеча триває чи ні;
в) застосувати способи місцевого гемостазу – спробувати зупи- нити кровотечу, а при наявності стигмат (F II A, B) – провести ендоскопічну профілактику ії рецидива г)
визначити ступінь надійності гемостазу, спрогнозувати ризик рецидиву ШКК.
В) Ендоскопічна класифікація ознак (стигмат) кровотечі:
F I – кровотеча, що триває:
F IA – цівкова кровотеча.
F IB – просочування (підтікання) крові.
F х – підтікання з-під щільно фіксованого згустку, який не- можливо видалити будь-яким шляхом, без верифікації джерела кровотечі.
F II – кровотеча, що зупинилась:
F А – “тромбована судина” (червона, чорна, біла) – утвір, що випинається над поверхнею дефекту слизової оболон- ки, розміром до 2 мм різного кольору.
F В – фіксований згорток (червоний, чорний, білий) – утвір, що випинається над поверхнею дефекту слизової обо- лонки, розміром більше 2 мм різного кольору.
F С – дрібні тромбовані судини (чорні крапки).

• 32 •
Удосконалені алгоритми діагностики та лікування
гострої шлунково-кишкової кровотечі
F III – кровотеча відсутня: дефект під фібрином.
* В підгрупу х відносяться пацієнти, у яких під час дослідження, виявляють згорток крові з під- тікання з-під нього, який неможливо видалити будь-яким шляхом, який повностью закриває кровоточащий субстрат і не дозволяє його верификувати. В даній ситуації можливе проведеня тількі ендоскопічної інекціонної терапії без застосування склерозантів.
Г) Мета ендоскопічного дослідження при гострій кровотечі із

товстої кишки:
а) визначити наявність крові в ободовій та прямій кишках;
б) визначити кількість крові та її характер;
в) верифікувати джерело кровотечі, його локалізацію та розмі- риг)
визначити кровотеча триває чи ні;
д) застосувати способи місцевого гемостазу – спробувати зупи- нити кровотечу, а при наявності стигмат (F II A, B) – провести ендоскопічну профілактику ії рецидива
Рекомендації:
• Створення в лікувальному закладі протоколів для мультидис- циплінарного ведення пацієнтів (протоколи повинні включати доступність ендоскопіста, який має досвід проведення ендоско- пічного гемостазу (рівень рекомендації В Наявність медичного персоналу з належною кваліфікацією, який міг би в терміновому порядку асистувати при проведенні ендоскопії (рівень рекомендації В Більшості пацієнтам з гострими кровотечами з верхніх відділів
ШКТ рекомендовано раннє проведення ендоскопії (у спеціалі- зованому центрі протягом 2 годин, в інших лікувальних закладах протягом 6 годин) (рівень рекомендації В Тип ураження, що є джерелом ШКК, описується та документу-
ється з визначенням локалізації та ендоскопічних ознак крово- течі (стигмат) (рівень рекомендації A).
2. Лікувальна ендоскопія при гострій ШКК із верхніх відділів ШКТ:
А) Лікувальну ендоскопію при кровотечі в просвіт шлунково-киш- кового тракту застосовують з метою:
а) тимчасової зупинки кровотечі;

• 33 •
(методичні рекомендації)
б) остаточної зупинки кровотечі;
в) впливу на патологічний процес із зупиненою кровотечею для попередження її рецидиву в найближчий час при стигматах кровотечі F А, F IIВ.
Б) При наявності кровотечі із хронічної або гострої виразки шлун- ка, ДПК, синдромі Меллорі-Вейсса, що триває (F I) та наявності нещодавної кровотечі (стигмати F А, F В) використовують: а мініінвазивні ендохірургічні втручання (МЕВ) спрямовані не тільки на зупинку кровотечі, але і на її профілактику (біполяр- на коагуляція, аргоноплазмова коагуляція, тепловий зонд, радіочастотна коагуляція, лазерна коагуляція, механічний гемостаз шляхом ендоскопічного кліпування, лігування, ен- доскопічної ін’єкційної терапії – адреналін 1:10000, NaCl 0,9%, новокаїн 0,25–0,5%, спирт або їх комбінація);

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

скачати

© Усі права захищені
написати до нас