1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11
Ім'я файлу: Алгоритми при ШКК.pdf
Розширення: pdf
Розмір: 511кб.
Дата: 16.02.2021
а) блювання яскраво червоною кров’ю (haematemesis), кров’ю коричневого або чорного кольору (кавова гуща) – вказує нате, що джерело кровотечі знаходиться вище зв’язки Трейтца (такі клі- нічні прояви характерні, як правило, для кровотечі із стравохо- ду, шлунка або ДПК); б) мелена (melaena) дьогтьоподібний кал, що обумовлений вміс- том крові, на яку подіяв вміст шлунка та кишківника;

• 14 •
Удосконалені алгоритми діагностики та лікування
гострої шлунково-кишкової кровотечі
- по кольору випорожнень неможливо точно визначити ні дже- рело кровотечі, ні час проходження крові через кишку- в ШКТ кров під дією бактерій та перетравлюючих соків із чер- воної стає чорного кольору або дьогтьоподібною (цей процес займає декілька годин);
- кров в просвіті ШКТ може діяти як послаблююче, прискорюю- чи пасаж кишкового вмісту, що залежить від обсягу та темпу кровотечі;
- якщо пасаж достатньо швидкий, то кровотеча із шлунка або дванадцятипалої кишки може супроводжуватись виділенням незміненої крові;
- мелена характерна для кровотеч із верхніх відділів ШКТ; вне змінена (червона) крову калі (haematochezia):
- червона крову калі свідчить про ушкодження слизової обо- лонки прямої або сигмоподібної кишок (водночас може бути і наслідком кровотечі із верхніх відділів ШКТ при масивній кро- вотечі).
5. Анамнестичні дані, які дозволяють запідозрити причину або
джерело ГШКК (табл.2)
Таблиця 2
Анамнестичні дані та дані об’єктивного обстеження, які дозволяють
запідозрити причину або джерело ГШКК
№ п\п Прояви захворювання
Діагноз, що передбачається
1
Сезонний характер болю
Виразкова хвороба
2
Відсутність апетиту та прогресуюче схуднення
Пухлинний процес
3
Зловживання алкоголем, перенесені раніше віру- сний гепатит, малярія, панкреатит, тромбофлебіт селезінкової вени
Синдром портальної гіпертензії
4
Поява мало зміненої крові в кінці інтенсивного блювання різного походження
Синдром Меллорі-Вейсса
5
Огрядність, загрудинний біль
Діафрагмальна грижа

• 15 •
(методичні рекомендації)
6
Стресова ситуація в анамнезі, прийом препаратів ульцерогенної дії (антикоагулянти, кортикостеро-
їдні гормони, не стероїдні протизапальні препара- ти, гіпотензивні препарати), тяжкі захворювання серця, легень, печінки, нирок та інших органів, особливо в стадії декомпенсації
Гострі виразки або ерозії слизо- вої оболонки шлунка
7
Іктеричність склер, судинні «зірочки» на шкірі, збільшені печінка та селезінка, асцит, розширення підшкірних вен черевної стінки
Цироз печінки
8
Телеангіоектазії на слизових оболонках губ, язика, шкірі рук Хвороба Рандю-Ослера
9
Тромбоцитопенія у поєднанні з великими підшкір- ними крововиливами
Автоімунна тромбоцитопенія
10
Гемартроз та тугорухомість суглобів
Гемофілія
11
Підвищена кровоточивість, переймоподібний біль у животі у поєднанні з кривавим калом, мономор- фний папульозно-геморагічний висип на симе- тричних ділянках тіла
Геморагічний васкуліт (хвороба
Шенлейн-Геноха)
6. Вплив гострої шлунково-кишкової кровотечі на організм:
А) Розвиток будь-якої кровотечі має чотири періоди:
I – період виражених гемодинамічних і метаболічних порушень;
II– період відповіді на проведення інтенсивної терапії;
III – період гіперметаболічної фази;
IV – період поліорганної недостатності або одужання.
7. Класифікаційні ознаки крововтрати табл. А) Тяжкість крововтрати визначають за ступенем гіповолемії, яка виникає внаслідок крововтрати, швидкістю її розвитку та об’є- мом крові, що втрачена:

• 16 •
Удосконалені алгоритми діагностики та лікування
гострої шлунково-кишкової кровотечі
Таблиця 3
Класифікація кровотечі за основними патогенетичними ознаками
Ознаки кровотечі
За видом травматична
– патологічна
– штучна
– ранова, операційна
– захворювання, патологічні процеси
– ексфузія, лікувальні кровопускання
За швидкістю розвитку
– гостра
– підгостра
– хронічна
– понад 7% ОЦК за годину 5–7% ОЦК за годину менше 5% ОЦК за годину
За об’ємом
– мала середня
– велика масивна
– смертельна 0,5–10% ОЦК
– 10–20% ОЦК
– 21–40% ОЦК
– 41–70% ОЦК
– понад 70% ОЦК
За ступенем гіповолемії та вірогідністю розвитку ге- морагічного шоку помірна
– середня
– тяжка вкрай тяжка дефіцит ОЦК 10–20%, ГО менше 30%, шоку немає
– дефіцит ОЦК 21–30%, ГО від 30 до 45%, шок роз- вивається при тривалій гіповолемії
– дефіцит ОЦК 31–40%, ГО від 46 до 60%, шок роз- вивається обов’язково
– дефіцит ОЦК понад 40%, ГО понад 60%, шок, тер- мінальний стан
Б) При підгострій або хронічній кровотечі виділяють латентний пе- ріод, період клінічних проявів, термін якого залежить від темпу кровотечі та об’єму крововтрати і може коливатися від декіль- кох годин до доби.
В) У випадку гострої масивної кровотечі (ІІІ–IV клас) розвивається геморагічний шока геморагічний шок – це гостра серцево-судинна недостатність, зумовлена втратою цільної крові;
б) дефіцит еритроцитів, які переносять кисень, призводить до порушень доставки кисню до тканин і органів;

• 17 •
(методичні рекомендації)
в) клінічні ознаки геморагічного шоку (табл
• зумовлені швидкістю та об’ємом втрати крові, спроможністю орга- нізму хворого залучати компенсаторні механізми, критеріїв шоко- генності;
Таблиця 4
Клінічні ознаки геморагічного шоку
Ознака
Гіповолемія
помірна
середня
тяжка
вкрай
тяжка
Втрата ОЦК (% від ОЦК)
≤20%
21–30%
31–40%
≥40%
Втрата крові (мл)
≤750 750–1500 Пульс (уд./хв.)
до АТ (мм рт.ст.)
N
N або <100
<90
<70
Пульсовий тиск
N
знижений знижений знижений
Симптом «білої плями»
(секунди)
N (1–2 с)
>3
>3
>3
Частота дихання (в хв.)
14–20 20–30 30–40
>35
Діурез (мл/год)
30 20–30 5–15
виражена олігурія
Психічний статус незначний неспокій помірний неспокій сплутаність свідомості
сплутаність свідомості до коми
*Тест наповнення капілярів чи симптом «білої плями», дозволяє оцінити капілярну пер- фузію (проводять шляхом натискання на ніготь пальця, шкіру чола, мочку вуха і фіксуванням часу, за який відновлюється колір шкіри. У нормі колір повертається через 2 с, при позитивній пробі – через 3 і більше секунд.
* Оцінка погодинного діурезу – показник збереження (відновлення) кровотоку у нирках (у нормі погодинний діурез складає 0,5–1 мл/кг маси тіла хворого, а контроль погодинного діурезу проводять після катетеризації сечового міхура катетером Фолея).

• 18 •
Удосконалені алгоритми діагностики та лікування
гострої шлунково-кишкової кровотечі
1.1. КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ ГОСТРОЇ ШЛУНКОВОКИШКОВОЇ
КРОВОТЕЧІ
1. Клінічні прояви гострої ШКК.
А) Основними клінічними ознаками кровотечі із верхніх відділів
ШКТ (прямі симптоми) – блювота кров’ю (гематемезис) та чор- ний дьогтьоподібний стул (мелена).
а) блювота кров’ю виникає при значній за об’ємом крововтраті і, як правило, завжди асоціюється з меленою- артеріальна стравохідна кровотеча характеризується блю- вотою з домішками незміненої крові;
- кровотеча із варикозно розширених вен стравоходу нерід- ко буває профузною і проявляється блювотою з кров’ю тем- но-вишневого кольору;
- при шлунковій кровотечі в результаті взаємодії гемоглобіну
із соляною кислотою – утворюється хлорид гематину, тому рвотні маси мають вигляд кавової гущини.
б) до загальних симптомів (непрямих симптомів) кровотеч із верхніх відділів ШКТ відносять загальну слабкість, запаморо- чення, відчуття потемніння в очах, задуху, серцебиття (в ряді випадків непрямі симптоми ШКК можуть бути передвісника- ми виникнення мелени і блювоти з кров’ю чи виступати наперший план в клінічній картині захворювання).
Б) Про тяжкість ШКК у перші години його розвитку свідчать зміни свідомості, АТ, наявності тахікардії, дефіциту ОЦК (необхідно пам’ятати, що зниження вмісту гемоглобіну, обумовлене гемо- дилюцією, можна виявити лише через декілька годин після початку кровотечі;
В) Зниження вмісту гемоглобіну можливо виявити лише через де- кілька годин від початку кровотечі; Г) Для оцінки дефіциту ОЦК до початку інфузійної терапії вико- ристовують визначення шокового індексу (ШІ) розрахованого за методом Альговера (чим вище цей показник, тим більша не- безпека для життя хворого а)
шоковий індекс (ШІ) — частка від ділення частоти пульсу на показник систолічного тиску (чим вище цей показник, тим більша крововтрата) табл. 5)
:

• 19 •
(методичні рекомендації)
Таблиця 5
Визначення крововтрати за шоковим індексом Альговера
Індекс Альговера
Об’єм крововтрати (л)*
Дефіцит ОЦК (%)
0,5 0 0 0,8 0,5 10 0.9–1,2 1,0 25 1,3–1,5 1,5 30 2,0 2,0 40 понад 2,0
понад 2,0
понад в літрах для хворого вагою 70–80 кг В залежності від об’єму крововтрати та клінічних симптомів Аме- риканська Колегія хірургів встановила чотири класи крововтрати табл. 6)
.
Таблиця 6
Класифікація крововтрати за Американською Колегією хірургів
Клас
Клінічні симптоми
Об’єм крово-
втрати (%)
I
Ортостатична тахікардія
15
II
Ортостатична гіпотензія
20–25
III
Артеріальна гіпотензія в положенні лежачи на спині, олігурія
30–40
IV
Порушення свідомості, колапс понад А) Клас І – втрата до 15% ОЦК:
а) клінічні симптоми відсутні або наявна ортостатична тахікар- дія в спокої, у першу чергу стоячи;
б) ортостатичною тахікардію вважають тоді, коли при зміні по- ложення з горизонтального на вертикальне ЧСС збільшуєть- ся не менше, ніж на 20 ударів за 1 хвилину;

• 20 •
Удосконалені алгоритми діагностики та лікування
гострої шлунково-кишкової кровотечі
Б) Клас ІІ – втрата від 20 до 25% ОЦК:
а) основним клінічним проявом є ортостатична гіпотензія;
б) гіпотензію вважають ортостатичною, якщо при зміні поло- ження тіла з горизонтального на вертикальне АТ зменшуєть- ся не менше, ніж на 15 мм рт.ст.;
в) АТ лежачи у нормі або дещо знижений, діурез збережений.
В) Клас ІІІ – втрата від 30 до 40% ОЦК:
а) гіпотензія в положенні лежачи на спині;
б) олігурія (швидкість виділення сечі менше, ніж 400 мл/добу або менше, ніж 0,5 мл/кг/год).
Г) Клас IV – втрата понад 40% ОЦК:
а) стан потенційно небезпечний для життя;
б) порушення свідомості до коми;
в) колапс (вкрай низький АТ);
г) оліго-анурія.
1.2. ОРГАНІЗАЦІЯ ДІАГНОСТИЧНОЇ ТА ЛІКУВАЛЬНОЇ
ДОПОМОГИ НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ
А) Усі хворі з клінічними проявами ШКК або при обгрунтованій підозрі щодо неї, підлягають госпіталізації у містах, де є спеці- алізований центр з лікування ШКК – до цього лікувального закладу, при відсутності центру – до багатопрофільної лікарні, де є відділення інтенсивної терапії, а в сільській місцевості хворого транспортують до центральної районної лікарні.
N.B.! Госпіталізація таких хворих у найближчу лікарню може бути ви-
правдана тільки тяжким станом хворого або іншими винятко-
вими обставинами.
N.N.B.! Усі переміщення хворого з підозрою на ШКК, які пов’язані з тран-
спортуванням, діагностичними або лікувальними заходами,
виконують тільки на каталці в лежачому положенні. Б) При клінічних проявах шлунково-кишкової кровотечі (блюван- ня кров’ю, вмістом типу “кавової гущі”, мелена, запаморочення, наявність «мушок» перед очима, загальна слабкість, тахікардія та зниження артеріального тиску) хворий повинен знаходитись

• 21 •
(методичні рекомендації)
у горизонтальному положенні, доставка його до хірургічного стаціонару повинна здійснюватись санітарним транспортом.
В) В якості первинної медичної допомоги на догоспітальному ета- пі, хворому з ознаками нестабільної гемодинаміки, доцільно налагодити через периферійний катетер внутрішньовенне вве- дення кристалоїдів, транексамової кислоти (тугіни), дицинон;
Г) При нестабільній гемодинаміці інфузійну терапію необхідно розпочати у машині швидкої допомоги, що є обов’язковим.
2. АЛГОРИТМ ДІАГНОСТИЧНОЇ ТА ЛІКУВАЛЬНОЇ
ДОПОМОГИ ПРИ НАДХОДЖЕННІ ХВОРОГО ДО
СТАЦІОНАРУ
Завданням лікаря приймального відділення є встановлення попе- реднього діагнозу з визначенням, за даними клінічного обстеження хворого та анамнезу захворювання, можливого джерела кровотечі
із верхніх чи нижніх відділів ШКТ, формування програми обстеження для уточнення діагнозу та маршрут переміщення пацієнта в межах лі- карні (термін перебування хворого у приймальному відділенні – від
20 до 30 хв.):
1. Послідовність організаційних дій медичного персоналу при
наданні медичної допомоги хворому з гострою ШКК в умовах
приймального відділення: А)
Підставою для встановлення наявності шлунково-кишкової кро- вотечі та можливої локалізації її джерела є:
а) скарги хворого (в тому числі і свідчення осіб, що супроводжу- ють хворого) та об’єктивні дані.
б) обов’язкове проводення пальцьового ректального дослі- дження з визначенням кольору та консистенції вмісту прямої кишки.
Б) Усі переміщення хворого зі шлунково-кишковою кровотечею в стаціонарі, при проведенні діагностичних або лікувальних захо- дів необхідно виконувати на каталці в лежачому положенні:
а) якщо хворого доставлено в стані геморагічного шоку або з ознаками кровотечі, що продовжується, інфузійну і медика

• 22 •
Удосконалені алгоритми діагностики та лікування
гострої шлунково-кишкової кровотечі
ментозну терапію крововтрати необхідно починати (продов- жувати) у відділенні інтенсивної терапії або в протишоковій палаті чи в операційній, з одночастною підготовкою та про- веденням ЕГДС;
б) час з початку інфузійної та медикаментної корегуючої терапії принципово впливає на результати лікування хворого, тому що ранній початок лікувальних заходів попереджує розвиток незворотніх змін; В) Питання про місце надання медичної допомоги, її обсяг та по- слідовність приймає мультидисциплінарна команда фахівців (хі- рург, анестезіолог, ендоскопіст): хірург та анестезіолог сумісно визначають відділення, куди слід госпіталізувати хворого, хірург визначає тактику лікування, анестезіолог – ступінь тяжкості стану хворого, величину крововтрати, послідовність корегуючої терапії та здійснює її, ендоскопіст виконує ендоскопічну діа- гностику, гемостаз та ендоскопічний моніторинг.
2. Діагностично-тактичний алгоритм при гострій кровотечі в
просвіт ШКТ:
В діагностиці кровотеч із верхніх відділів ШКТ і встановленні їх причини допомагає ретельний збір скарг та анамнезу для виявлен- ня виразкової хвороби в минулому, прийому НПЗП чи антикоагулян- тів, зловживання алкоголем, ознак, які характерні для цирозу печін- ки (асцит, пальмарна еритема, наявність розширення вен передньої черевної стінки, наявність асциту, гепато- і спленомегалія) чи інших захворювань (телеангіектазії на шкірі і слизових при синдромі Вебе- ра-Ослера-Рандю).
А) Обстеження пацієнта:
а) скарги:
• загальна слабкість;
• запаморочення;
• відчуття потемніння в очах
• порушення свідомості;
• задуха;
• серцебиття.
б) анамнез захворювання:

- час виникнення скарг;

• 23 •
(методичні рекомендації)
- дані стосовно етіологічного фактору
- виявлення супутньої патології та обсяг попередньої терапії.
в) об’єктивні дані: загальноклінічні ознаки кровотечі включа- ють оцінку цвіту кольору шкіри, стану периферійної мікро- ціркуляції, АТ, ЧСС та частоти дихання, стану свідомості. г загальний стан хворого оцінюється за критеріями, наведени- ми у табл. 7.
Таблиця 7
Критерії оцінки ступеня тяжкості хворого з гострою кровотечею
Критерій, який
оцінюється
Стан хворого
задовільний
середньої
тяжкості
тяжкий
вкрай тяж-
кий
свідомість
ясна загальмова- ність пригнічена різке пригні- чення
стан шкірних
покривів
помірна блі- дість виражена блі- дість різка блідість, холодний липкий піт блідо-ціано- тичні, холод- ний липкий піт
симптом «білої
плями»
менше 3 сек.
понад 3 сек.
неможливо визначити неможливо визначити
пульс (уд/хв)
90–100
до 120 120–140, слабкого на- повнення понад 140, слабкого на- повнення
систолічний АТ мм рт.ст.)
норма не нижче 100 80–90
нижче 80
дихання
дещо приско- рене прискорене задишка виражена задишка
ЦВТ (мм.вод.ст.)
5–15 0–5 0
0
діурез
норма знижений олігурія олігурія, ану- рія
число еритроци-
тів (т/л)
понад 3,5 2,5 – 3,5 2,5 – 1,7
менше 1,7
гемоглобін (г/л)
понад 120 80–120 60–80
менше гематокрит (%)
понад 30 25–30 20–25
менше 20

• 24 •
Удосконалені алгоритми діагностики та лікування
гострої шлунково-кишкової кровотечі
Б) Призначення лабораторних досліджень (обов’язково загальний аналіз крові з кількістю тромбоцитів та гематокрит, протромбі- новий час або протромбіновий індекс, група крові і резус-фак- тора при можливості – АЧТЧ, рівень фібриногену).
В) Пальцеве дослідження прямої кишки з визначенням її вмісту; Г) Попередній діагнозвстановлюють на основі скарг, анамнезу, об’єктивних проявів, притаманних різній локалізації шлунко- во-кишкової кровотечі в залежності від характеру захворювання:

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

скачати

© Усі права захищені
написати до нас