1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11
Ім'я файлу: Алгоритми при ШКК.pdf
Розширення: pdf
Розмір: 511кб.
Дата: 16.02.2021

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
Український центр наукової медичної інформації і патентно-ліцензійної роботи
УДОСКОНАЛЕНІ АЛГОРИТМИ
ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ГОСТРОЇ
ШЛУНКОВО-КИШКОВОЇ
КРОВОТЕЧІ
(методичні рекомендації)
Київ – 2012

• 2 •
Удосконалені алгоритми діагностики та лікування
гострої шлунково-кишкової кровотечі
Установи – розробники:
1. ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України»
2. «Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ
України»
3. ДЗ «Львівський національний медичний університет ім. Данила
Галицького»
4. ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії НАМН України»
5. ДЗ «Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ
України»
6. ДЗ «Одеський національний медичний університет МОЗ України»
7. ДЗ «Донецький національний медичний університет МОЗ України»
8. ДЗ «Харківський національний медичний університет МОЗ України»
9. ДВНЗ «Ужгородський національний університет МОНМС України»
10. Департамент стандартизацii медичних послуг ДП «Державний експертний центр МОЗ України
11. Київська міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги
Автори розробники:
Керівник робочої групи:
Фомін П.Д.
д.мед.наук, професор, акад. НАМН України (Київ), . . . . тел. роб 0(44) 529-38-43
Секретар робочої групи:
Березницький Я.С.
д.мед.наук, професор (Дніпропетровськ), . . . . . . . . . . . тел. роб 0(562)34-41-88
Члени робочої групи:
Бойко В.В.
д.мед.наук, професор (Харків), . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . тел. роб 0(57)715-33-48
Велигоцький М.М.
д.мед.наук, професор (Харків), . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . тел. роб 0(57)343-07-55
Гапонов В.В.
д.мед.наук, професор (Дніпропетровськ), . . . . . . . . . . . тел. роб 0(562)34-41-88
Запорожченко Б.С.
д.мед.наук, професор (Одеса), . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . тел. роб 0(48)734-27-62

• 3 •
(методичні рекомендації)
Клигуненко О.М.
д.мед.наук, професор (Дніпропетровськ), . . . . . . . . . . . тел. роб 0(562)27-17-85
Кондратенко П.Г.
д.мед.наук, професор (Донецьк), . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . тел. роб 0(62)223-27-38
Ліщишина ОМ.
канд.мед.наук (Київ),. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . тел. роб 0(44)223-27-38
Матвійчук Б.О.
д.мед.наук, професор (Львів), . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . тел. роб 0(44)536-13-40
Нікішаєв В.І.
д.мед.наук, ст.н.співр. (Київ), . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . тел. роб 0(44)544-66-46
Новицька-Усенко Л.В.
д.мед.наук, проф. член-кор.НАН та НАМН України (Дніпропетровськ) . . . . . . . . . . . . . . . . . тел. роб 0(56)713-50-69
Рачкевич С.Л.
канд.мед.наук, доцент (Львів), . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . тел. роб 0(32)258-72-71
Русін В.І.
д.мед.наук, професор (Ужгород, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . тел. роб РЕЦЕНЗЕНТ доктор мед.наук, проф, завідувач кафедри загальної хірургії з доглядом за хворими ДЗ «Запорізський медичний університет
МОЗ України» В.В. Ганжий
Рекомендовано до видання Проблемною комісією за спеціальністю «Хірургія» Протокол № 5 від « 07 » 06 2012 р.

• 4 •
Удосконалені алгоритми діагностики та лікування
гострої шлунково-кишкової кровотечі
ЗМІСТ
СПИСОК СКОРОЧЕНЬ ......................................................................................... ВСТУП .........................................................................................................................
8
1. Загальні питання розвитку, термінології та розподілу
хворих з гострими шлунково-кишковими кровотечами ........
11 1.1. Клінічні прояви гострої шлунково-кишкової кровотечі .......... 18 1.2. Організація діагностичної та лікувальної допомоги на догоспітальному етапі ...................................................................... 20
2. Алгоритм діагностичної та лікувальної допомоги при надходженні хворого до стаціонару ........................................ 21 2.1. Діагностично-лабораторні тести та їх інтерпретація у пацієнтів з кровотечею ....................................................................... 25 2.2. Попередній розподіл хворих із гострою ШКК при надходженні до стаціонару ......................................................... 26 2.3. Діагностична та лікувальна ендоскопія при гострій шлунково-кишковій кровотечі .................................. 29 2.4. Диференційована лікувальна тактика при гострій шлунково-кишковій кровотечі після проведення МЕВ ............................................................................ 35 2.5. Ендоскопічний моніторинг у хворих із ШКК ................................. 36 2.6. Клініко-інструментальна оцінка стійкості гемостазу ................ 38
3. Інтенсивна терапія при гострій кровотечі в просвіт ШКТ ........
39 3.1. Окремі питання складових інтенсивної терапії .......................... 39 3.2. Алгоритм корекції крововтрати при кровотечі в просвіт ШКТ .............................................................................................. 41 3.3. Характеристика інфузійно-трансфузійних середовищ та принципи їх використання ............................................................. 45 3.4. Лікування органної дисфункції та профілактика поліорганної недостатності. ................................................................ 49
4. Хірургічна тактика при гострих ШКК .................................................
52

• 5 •
(методичні рекомендації)
5. Клінічні прояви, діагностика та лікувальна тактика при гострих кровотечах із верхніх відділів
шлунково-кишкового тракту ................................................................. 54 5.1. Код МКХ–К22.6 Шлунково-стравохідний розривно-геморагічний синдром синдром Меллорі-Вейсса). .................................................................. 54 5.2. Код МКХ– K25.4 Виразка шлунка, ускладнена гострою кровотечею ..................................................................................................
58 5.3. Код МКХ –K26.4 Виразка дванадцятипалої кишки, ускладнена гострою кровотечею. ..................................................... 62 5.4. Код МКХ – К Рецидивна виразка ДПК після
ізольованої СПВ, ускладнена кровотечею. ................................... 66 5.5. Код МКХ – К Пептична виразка анастомозу, ускладнена кровотечею......................................................................... 69 5.6. Код МКХ- К 74 Кровотеча із варикозно розширених вен стравоходу ...................................................................................................
72
6. Клінічні прояви, діагностика та лікувальна тактика при гострих кровотечах із нижніх відділів
шлунково-кишкового тракту ................................................................. 86 6.1. Код МКХ–K57 Дивертикульоз ободової кишки, ускладнений кровотечею .................................................................... 86 6.2. Код МКХ– K51 Виразковий коліт ......................................................... 90 6.3. Код МКХ– K50. Хвороба Крона (термінальний ілеїт) .................. 93 6.4. Код МКХ– I84 Хронічний геморой, ускладнений кровотечею...................................................................... 97
ДОДАТКИ .................................................................................................................. 100
ІНФОРМАЦІЯ ПРО ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ .................................................... 102

• 6 •
Удосконалені алгоритми діагностики та лікування
гострої шлунково-кишкової кровотечі
СПИСОК СКОРОЧЕНЬ
АПК
Аргоноплазмова коагуляція
АТ
Артеріальний тиск
АЧТЧ
Активований частковий тромбоплпастиновий час
ГВШКК Гостра шлунково-кишкова кровотеча виразкової етіології
ГНН
Гостра ниркова недостатність ГО
Глобулярний об’єм
ДПК
Дванадцятипала кишка
ЕГДС
Езофагогастродуоденоскопія
ЕІТ
Ендоскопічна ін’єкційна терапія
ЕК
Електрокоагуляція
ЕКл
Ендоскопічне кліпування
ІТТ
Інфузійно-трансфузійна терапія
ІПП
Інгібітори протонної помпи
МЕВ
Мініінвазивне ендохірургічне втручання
МНВ
Міжнародне нормалізоване відношення
ОЦК
Об’єм циркулюючої крові
ПЧ
Протромбіновий час
РК Рецидив кровотечі
РЧК
Радіочастотна коагуляція
СЗП
Свіжозаморожена плазма
СМВ Синдром Меллорі-Вейсса
СПВ Селективна проксимальна ваготомія
ЧСС Частота серцевих скорочень
ШВЛ
Штучна вентиляція легень
ШІ
Шоковий індекс
ШКК
Шлунково-кишкова кровотеча
ШКТ
Шлунково-кишковий тракт
FiO
2
Концентрація кисню у дихальній суміші

• 7 •
(методичні рекомендації)
Hb Гемоглобин Гематокрит Штучний фактор зсідання крові
Tr
Тромбоцити
РаО
2
Парціальний тиск О в артеріальній крові
раСО
2
Парціальний тиск вуглекислоти

• 8 •
Удосконалені алгоритми діагностики та лікування
гострої шлунково-кишкової кровотечі
ВСТУП
Організація охорони здоров’я та оцінка її якості в нових соціаль- но-економічних умовах та при наявності реформування галузі потре- бує нових підходів до процесів управління лікувально-діагностичним процесом та оцінки його якості. Особливо це важливо при наданні медичної допомоги хворим з невідкладною хірургічною патологією, коли медичні працівники повинні у стислий термін часу через тяжкість стану хворого та наявність патологічних змін в організмі, що нерідко загрожують його життю, прийняти найбільш обґрунтоване рішення про оптимальний алгоритм діагностичної і лікувальної допомоги. Одним із таких патологічних станів є гостра ШКК, яка ускладнює понад 100 різних захворювань та синдромів. Тому стандартизація діагностики та ліку вання усіх форм шлунково-кишкових кровотеч утруднена, але найбільш розповсюджені стани (серед яких є гострі та хронічні виразки шлунка, дванадцятипалої кишки та анастомозу, пор- тальна гіпертензія, гострий геморагічний гастрит, синдром Мелло- рі-Вейсса, злоякісні та доброякісні пухлини шлунка та кишок) повинні стати об’єктом уніфікації та стандартизації медичної допомоги. У ці- лому, перелічені патологічні стани складають до 80% захворювань, об’єднаних проявами гострої ШКК.
Гостру ШКК відносять до одного із найтяжчих невідкладних захво- рювань органів черевної порожнини, яке за частотою звернення за- ймає провідне місце серед гострих захворювань органів черевної по- рожнини. За останні декілька років світова хірургічна спільнота перегля- нула ключові моменти діагностики та лікування гострої кровотечі.
Удоскона лено методи діагностичної та лікувальної ендоскопії, яка за- йняла провідне місце в наданні ефективної допомоги хворим цієї гру- пи, що відобразилось на результатах лікування та змінило принципи хірургічного лікування.
Окреслено основні завдання медичної допомоги при ШКК, які включають: виявлення джерела та оцінка активності кровотечі і вплив на її припинення, оцінку ступеня тяжкості крововтрати та принципи адекватного її поповнення, а також патогенетичний вплив на захворю- вання, ускладненням якого стала кровотеча.

• 9 •
(методичні рекомендації)
Виконання перших двох завдань в обсягах невідкладної допомоги є обов’язковим, а третє завдання, в умовах великого хірургічного та анестезіологічного ризику, може бути відкладено на більш пізній час.
Виходячи з цього, провідними фахівцями з проблеми гострої ШКК розроблено методичні рекомендації, мета яких – надати лікарям прак- тичної охорони здоров‘я сучасне обґрунтування та доцільність засто- сування розробленого алгоритму діагностики та лікування хворих з цією складною і соціально значимою патологією. При підготовці даних методичних рекомендацій використовува- лись сучасні міжнародні рекомендації [Рекомендації консенсуса по веденню пациєнтів з неварикозними кровотечами із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (Ann Intern Med. 2010;152:101-113); Інди- катори якості езофагогастродуоденоскопії ASGE/ACG. (Gastrointestinal
Endoscopy. April 2006; Sup. Vol. 63; 4: 10–15); Мета-аналізи бази да- них Cochrane Library (Dorward S, Sreedharan A, Leontiadis GI, Howden
CW, et al. Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database Syst
Rev. 2006 Oct 18;(4):CD005415 та Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW.
WITHDRAWN: Proton pump inhibitor treatment for acute peptic ulcer bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2010 May 12;(5):CD002094); Ре- комендації консенсуса Baveno V по методології діагностики і лікуван- ня портальної гіпертензії (2010); Консенсуса Маастрихт IV/Флоренція
(Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. A. et al. (2012) Management of Helicobacter pylori infectiondthe Maastricht IV/ Florence Consensus
Report Gut. 61:646–664)], які були розроблені на підставі доказовості отриманих медичних даних. В процесі роботи брались до уваги нако- пичені клінічні дані вітчизняних науковців, які займаються наданням медичної допомоги хворим на гостру кровотечу в просвіт шлунко- во-кишкового тракту.
Сформований методичний документ обговорено на конференції
«Актуальні питання клінічної хірургії» (реєстр МОЗ та НАМН України
№61, 2012 р. Таким чином, розроблені методичні рекомендації, які присвячені удосконаленим алгоритмам діагностики та лікування гострої ШКК, до- поможуть лікарям практичної охорони здоров‘я у наданні більш якіс- ної медичної допомоги хворим з цією важкою хірургічною патологією.

• 10 •
Удосконалені алгоритми діагностики та лікування
гострої шлунково-кишкової кровотечі
Підготовлені методичні рекомендації призначені для лікарів хірургів, анестезіологів та реаніматологів, ендоскопістів, сімейних лікарів, а та- кож лікарів-інтернів зазначених спеціальностей.

• 11 •
(методичні рекомендації)
1. ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ РОЗВИТКУ, ТЕРМІНОЛОГІЇ ТА РОЗПОДІЛУ ХВОРИХ З ГОСТРИМИ
ШЛУНКОВО-КИШКОВИМИ КРОВОТЕЧАМИ
1. Визначення: Шлунково-кишкова кровотеча – це гостре або хро- нічне витікання крові в просвіт шлунково-кишкового тракту при наявності патологічних процесів у стравоході, шлунку, тонкій або товстій кишках. Види кровотеч та їх розподіл за локалізацією джерела крово-

течі:
А) Види кровотеч:
а) гостра кровотеча – швидкість крововтрати понад 7% ОЦК за годину;
б) підгостра кровотеча – 5–7% ОЦК за годину;
в) хронічна кровотеча – повільне витікання крові у просвіт шлунково-кишкового тракту (менше 3% ОЦК за годину. Б) Розподіл шлунково-кишкових кровотеч за локалізацією

джерела кровотечі:
а) кровотеча із верхніх відділів ШКТ – це кровотеча із стравохо- ду, шлунка та дванадцятипалої кишки;
б)кровотеча із нижніх відділів ШКТ – це кровотеча із тонкої кишки нижче дуодено-єюнального вигину до ілеоцекального кута та із товстої кишки – від сліпої до прямої включно.
В) Розподіл за етіологією:
а) варикозна кровотеча; б) неварикозна кровотеча.
Г) Розподіл за частотою виникнення кровотечі:
а) первинна кровотеча;
б) рецидивна кровотеча.
Д) Розподіл за ступенем тяжкості крововтрати:
а) помірна крововтрата;
б) крововтрата середнього ступеню тяжкості;
в) крововтрата тяжкого ступеню;
г) вкрай тяжка крововтрата.
Е) Розподіл за інтенсивністю кровотечі:
а) інтенсивна кровотеча;

• 12 •
Удосконалені алгоритми діагностики та лікування
гострої шлунково-кишкової кровотечі
б) не інтенсивна кровотеча;
3. Причини кровотеч у просвіт шлунково-кишкового тракту:
а) із верхнього відділу ШКТ:
- виразка шлунка та ДПК (45 – 55%);
- ерозивно-геморагічний гастрит, дуоденіт (10 – 20%);
- пухлина стравоходу, шлунка або ДПК (2 – 8%);
- синдром Меллорі-Вейсса (2 – 7%);
- варикозне розширення вен стравоходу та шлунка (5 – 7%);
- виразка Делафуа (1%);
- інші (біля б із нижнього відділу ШКТ:

- пухлини тонкої та товстої кишок- дивертикули ободової кишки- хвороба Крона- неспецифічний виразковий коліт;
- геморой;
- тріщина заднього проходу. Клінічні та диференційно-діагностичні прояви ШКК в залежно-
сті від локалізації джерела кровотечі табл. 1):

Таблиця 1
Диференційно-діагностичне значення зовнішніх проявів ШКК
Ознаки
Локалізація джерела кровотечі/ інтенсивність кровотечі
Блювання кров’ю
Стравохід, шлунок, початковий відділ ДПК
Блювання малозміненою кров’ю
Інтенсивна кровотеча (частіше – хронічна або гостра виразка шлунка, пухлина шлунка, синдром Мелло- рі-Вейсса)
Блювання вмістом типу «кавової гущі»
Хронічна виразка ДПК, помірна за інтенсивністю шлун- кова кровотеча (частіше – хронічна виразка)
Блювання темною кров’ю та її згортками
Стравохідно-кардіальні флебектазії на тлі портальної гіпертензії, виразки шлунка та ДПК, пухлина шлунка, ерозивно-геморагічний гастрит, дуоденіт

• 13 •
(методичні рекомендації)
Багаторазове блювання кров’ю і поява в подальшому мелени
Характерно для масивної кровотечі
Блювання, яке повторюється через короткотермінові проміжки часу
Свідчить про кровотечу, яка продовжується. Повтор- не блювання кров’ю через довготривалий проміжок часу – ознака кровотечі, яка поновилася
Рясне блювання малозміненою кров’ю
Прогностично найбільш небезпечна ситуація. Чим ча- стіше спостерігається багаторазове блювання незміне- ною кров’ю, тим вища летальність
Одночасна поява кривавої блюво- ти і мелени
Найбільш висока вірогідність несприятливого прогнозу
Мелена (чорний, дьогтьоподібний кал)
Кровотеча із верхніх відділів травного тракту (страво- хід, шлунок, початковий відділ ДПК).
Свідчення довготривалого перебування крові в кишці
Кал темно-вишневого кольру
Профузна кровотеча із верхніх відділів ШКТ
Кровотеча із тонкої кишки або правої половини ободо- вої кишки
Кал типу малинового желе
Кровотеча із лівої половини ободової кишки
Малозмінена крову калі
Кровотеча із прямої кишки (інтенсивна кровотеча)
Сформований чорний кал
Відходження старої крові
Струменеве виділення крові на- прикінці акту дефекації
Кровотеча із гемороїдальних вузлів
Кров на поверхні сформованого калу з одного боку
Кров із тріщини заднього проходу

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

скачати

© Усі права захищені
написати до нас