Ім'я файлу: історія хвороби_міома.docx
Розширення: docx
Розмір: 20кб.
Дата: 24.11.2021
скачати
Пов'язані файли:
ІНДЗ квіткотерапія.docx
Абстинентний синдром_лікування.docx
Курсова_робота.docx
Практичне 1 Спец. пед..docx
zrazok_kol._dogovoru__ZDO.doc
ДО ДРУКУ_Звіт_Шмат Анастасія (1).docx
№2-3.docx
Історія пологів.docx
аналіз роботи мо.docx
Гіпертонічна хвороба II стадія.doc
плани сем занять історія укр.docx
Веб-квест_Хмарні сервіси.pdf
19_05_Тези роботи_Петрик .docx
Конспект по статье о головной боли.docx
Інструктаж із правил поведінки у лісі.doc
ВАСИЛЬ СУХОМЛИНСЬКИЙ – ПРО ПРОФЕСІЮ ВЧИТЕЛЯ доповідб на педраду.
Інновації (1).docx
Виховний захід_Прагнемо миру.docx
Тези роботи__Web_Quest.docx
Самост. робота.docx
Веб-квест.docx
Модуль 1 Психологія карєри.docx

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ І ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА, ГІНЕКОЛОГІЇ ТА ПЛАНУВАННЯ СІМЇ
Зав. кафедрою: проф.,д.м.н. Бойко В.І.

Викладач: к.м.н., доц. Бабар Т.В.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

ПІБ: Рибакова Юліанна Вальдемарівна

Діагноз: Міома матки, інтерстиціальна форма

Куратор: Бабар Тетяна Володимирівна

Студент: Брич Наталія Олександрівна

5 курс МЦм-709

Суми 2021

І. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

ПІБ: Рибакова Юліанна Вальдемарівна

Вік: 41 рік

Професія: вчитель молодших класів

Місце народження: с. Токарі, Сумський р-н

Адреса хворої: вул. Пушкіна, 36

Дата надходження в клініку: 1.11.21

ІІ. СКАРГИ

На момент надходження хвора скаржилась на кровянисті виділення зі статевих органів, що посилювались протягом останніх двох днів, постійні, помірно виражені болі в поперековому відділі.

На момент курації скарг не виявляє.

ІІІ. АНАМНЕЗ ХВОРОБИ

Вважає себе хворою з липня 2021 року, коли виникли болі в поперековому відділі. З цього приводу до лікаря не зверталась, смостійно не лікувалась. В Вересні 2021 року болі посилились, появились кровянисті виділення зі статевих шляхів. Хвора звернулась до сімейного лікаря по місцю проживання і булла направлена для подальшого обстеження і лікування в КУ «СМКЛ №5».

ІV. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

Народилась в 1980 році в селі Токарі Сумського р-ну, Сумської обл. Росла і розвивалась нормально, в розвитку від однолітків не відставала.

Працює з 23 років, професіональних шкідливостей не було, на даний час працює вчителькою молодших класів. Шкідливих звичок не має.

Протягом життя хворіла ГРВЗ, дитячими інфекціями, ангінами.

Алергологічний анамнез не обтяжений.

У матері в її віці була діагностовано міома матки.

Менструальна функція

Перша менструація появилась у віці 12 років, встановилась відразу, по 4-5 днів, через 28-30 днів, помірні. Спостерігаються ниючі болі в поперековому відділі і перші 2 дні менструації. Після початку статевого життя та пологів менструації не змінились.

Остання менструація з 10 жовтня по 14 жовтня 2021 року.

Секреторна функція

Виділення появились 3 місяці тому, кров’янисті, в помірній кількості, не пов’язані з менструацією.

Статева функція

Статевим життя м живе регулярно, з 20 років. Болів при статевому акті не відмічає.

В 2009 році була поставлена внутрішньо маткова спіраль на 3 роки.

Дітородна функція

Вагітність настала відразу після початку статевого життя. Вагітність наступила відразу після початку статевого життя.

Перша вагітність – у 2001 році, закінчилась своєчасними пологами, без ускладнень, акушерських операцій не було, післяродовий період без патології. Друга вагітність була в 2002 році, закінчилась штучним абортом на терміні 4 тижні, без ускладнень.

Перенесені гінекологічні захворювання заперечує.

V. ОБЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Загальне обстеження

Загальний стан задовільний. Свідомість ясна.

Ріст 170 см, вага 78 кг, температура тіла 36,8 С.

Шкірні покриви блідо-рожеві, помірно вологі, патологічних висипань немає. Видимі слизові – слизові ротової порожнини, коньнктиви ока блідо-рожеві, склери білого кольору.

ПЖК розвинена помірно, набряків немає. Лімфатичні вузли не пальпуються. Кістково-мязова система без особливостей. Щитовидна залоза не збільшена.

Дослідження молочних залоз

Молочні залози правильної форми, при пальпації без болючі, еластичної консистенції, патологічних утворень немає. Соски не виступають над рівнем навколососкового кружка, при надавлюванні на навколососкову область патологічних виділень немає.

Органи дихання

Форма грудної клітки правильна, симетрична, тип грудної клітки – нормостенічний, деформацій немає.

Тип дихання – грудний.

ЧДР 16 за хв., дихання через ніс вільне. При аускультації вислуховуються везикулярне дихання, хрипів немає.

Органи кровообігу

Межі серця в межах норми, серцеві скорочення ритмічні, ЧСС 80 за хвилину. Тони серця ясні, шуми відсутні, пульс ритмічний, АТ 120/80 мм. рт.ст.

Органи травлення

Язик блідо-рожевий, помірно вологий, чистий.

Живіт правильної форми, симетричний, мякий, безболючий.

Печінка – біля краю реберної дуги.

Органи сечовиділення

Дизуричних явищ немає, нирки і сечовий міхур не пальпуються.

Нервова система

Свідомість ясна, пам'ять збережена, хвора адекватна, орієнтується в часі та просторі.

Гінекологічне дослідження

Зовнішні статеві органи розвинені правильно, оволосіння по жіночому типу.

Огляд шийки матки і піхви з допомогою дзеркал

Слизова блідо-рожева, складчастість помірна, шийка циліндричної форми, звичайного кольору

Бімануальне обстеження

Тонус мязів тазового дна збережений, піхва звичайної окраски, складчастість виражена помірно, стінки розтяжимі, без болючі.

Піхвова частина шийки матки звичайних розмірів, циліндричної форми, поверхня гладка, консистенція еластична. Зовнішній зів закритий, щілино видної форми.

Матка збільшена, щільної консистенції, поверхня незначно бугриста, рухомість обмежена. Придатки не пальпуються.

ДІАГНОЗ

Основний –міома матки, інтерстиціальна форма

Супутні – немає

План обстеження

1) Загальний аналіз крові

2) Загальний аналіз сечі

3) Дослідження флори піхви

4) Цитологічне дослідження мазка з піхви

5) ЕКГ

6) Гістероскопія

7) Діагностичне вишкрібання

Результати додаткових методів обстеження

1) Загальний аналіз крові 2.11.21 в межах норми

2) Загальний аналіз сечі 2.11.21 в межах

3) Мазок з піхви

Лейкоцити 2-4 в п/зр

Епителій 3-4 в п/зр

Мікрофлора помірна

Гонококи не виявлені

Трихомонади не виявлені

Заключення –I степень чистоти

4) ЕКГ –ритм синусовий, ЧСС 80 в хвилину, без змін.

План лікування

Хворій планується оперативне лікування – гістеректомія, так як є дисплазія епітелію і шийкове роз положення міоми.

Щоденник спостережень

1.11.21 р

Стан задовільний, свідомість ясна, скарг немає. Шкірні покриви блідо-рожеві, лімфовузли не збільшені. Дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні, ЧСС 70 за хвилину, АТ 120/80. Язик вологий, живіт мякий, без болючий. Діурез в нормі.

Призначення – режим палатний, дієта №15, 5% глюкоза 500 мл в/в крапельно 1 раз/день; клафоран 1,0 в/м 2 рази в день.

2.11.21 р

Стан задовільний, свідомість ясна, скарг немає. Шкірні покриви блідо-рожеві, лімфовузли не збільшені. Дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні, ЧСС 76 за хвилину, АТ 120/80. Язик вологий, живіт мякий, без болючий. Діурез в нормі.

Призначення – режим палатний, дієта №15, 5% глюкоза 500 мл в/в крапельно 1 раз/день; клафоран 1,0 в/м 2 рази в день.

ПРОГНОЗ

Прогноз для життя – благоприємний

Прогноз для працездатності – благо приємний

ЕПІКРИЗ

Хвора Рибакова Юліанна Вальдемарівна 41 року поступила в гінекологічне відділення 1.11 2021 року зі скаргами на кров’янисті виділення зі статевих шляхів, ниючі болі в поперековому відділі.

У відділені було проведене дослідження – гінекологічне дослідження, лабораторні дослідження (загальний аналіз крові, аналіз сечі, дослідження флори піхви)

Обєктивно було виявлено – матка збільшена, бугриста, щільна, безболюча.

Хворій був поставлений діагноз – міома матки, інтерстиціальна форма. Була проведена гістеректомія. Післяопераційний період протікав без ускладнень.

Хворій рекомендовано загальнозміцнюючі заходи, спостереження в жіночій консультації.
скачати

© Усі права захищені
написати до нас