М.І. Пирогова Кафедра пропедевтики внутрішньої медицини

Ім'я файлу: історія хвороби.docx
Розширення: docx
Розмір: 63кб.
Дата: 21.11.2021
скачати
Пов'язані файли:
Курсова_управлінський_облік_Овчиннікова ОП-32.docx
Перелік засобів навчання та обладнання навчального і загального
вакцинація.docx
Інструкційна карта перевірка компресії.docx
Інструкційна карта (1).docx
Інструкційна карта (2).docx
Документ Microsoft Word.docx
Реферат на тему_ _ Залізничний транспорт України_.docx
4.5. Родина Бобові.docx
Програма корпор.docx
Політичні режими.ppt
реферат 1.doc
ІНДЗ педагогіка.docx

Вінницький Національний Медичний Університет ім.

М.І.Пирогова

Кафедра пропедевтики внутрішньої медицини

Завідував кафедри внутрішньої медицини

Мостовий Юріц Михайлович

Викладач :

Доцент Откаленко Олександр Костянтинович

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Паспортна частина

Прізвище ,ім'я, по-батькові: Гончар Максим Григорович

Вік пацієнта:41 рік

Адреса пацієнта : Вінниця ,вул.Пирогова 123

Професія:Вчитель

Дата поступлення у клініку:20.03.2021

Діагноз під час направлення :Панкреатична диспепсія з больовим синдромом

Основні скарги:

Хворий скаржиться на періодичний ,інтенсивний ,колючий ,інколи оперізуючий біль вище пупка з іррадіацією в ліве підребер'я,біль збільшується у положенні хворого на спині та зменшується в сидячому положенні та при нахилах тулуба вперед ,скаржиться на нудоту,блювоту ,відрижку і діарею. Біль зменшується під впливом спазмолітиків.Він провокується рясною, жирною, смаженою, копченою їжею, свіжими овочами і фруктами, газованими напоями, свіжоспеченими виробами, шоколадом, какао, кавою, алкоголем; купірується голодом, спазмолітиками, анальгетиками, антисекреторними засобами..Часто відраза від жирної їжі.

Серцево-судинна система

Пацієнт не скаржиться на біль у ділянці серця та на відчуття перебоїв у роботі серця. Він відчуває серцебиття під час фізичного навантаження, а при нахилі тулуба вперед інколи біль віддає в ділянку серця та імітує напад стенокардії. Набряки, втрата свідомості і запаморочення не турбують. Важкість в ділянці правого підребер’я, ознаки спазму периферичних судин, такі як судоми, переміжна кульгавість або синдром Рейно відсутні

Шлунково- кишковий тракт

Апетит хворого знижений ,присутнє підвищене слиновиділення,нудота передує блювоті,яка не приносить полегшення;відчуття переповлення і важкість в епігастрії відсутні,випорожнення пацієнта не регулярні (проноси 3-4 рази на день),присутні здуття і бурчання,кал не оформлений, кашкоподібного виду, рідкого стану, виходить порціями невеликою кількістю, дуже часто наявність жирів,сіро-коричневого кольору,без домішок крові ,гельмінтів,сторонніх тіл.

Сечостатева система

Біль у спині хворого не турбує. Сечовипускання 4–5 разів на день. Ніктурія, странгурія, болісне сечовипускання, виділення з сечовидільного каналу, зменшення струменя сечі, утруднення на початку сечовипускання, мимовільне сечовипускання відсутні. Добовий об’єм сечі становить 1,5 л. Сеча прозора, світло-жовтого кольору, без крові.

Нервова система і органи чуття

Настрій пацієнта спокійний. Пам’ять не змінилася. Сон і сновидіння нормальні. Періодично він відчуває малоінтенсивний, короткочасний, дифузний головний біль без запаморочення, нудоти і блювання. Шум у голові, шум у вухах, непритомності не турбують. Слабкість у кінцівках, тремтіння, судоми, підвищена пітливість, порушення чутливості шкіри: гіперчутливість або знижена чутливість — гіперестезії або гіпоестезії не турбують. Порушення слуху, порушення зору, нюхові (запах) аномалії відсутні.

Анамнез захворювання

Вважає себе хворим з 2015 року (вперше з'явилися болі, нудота), останнє стаціонарне лікування було у січні 2018 року. Біль з'явилася 2 дні тому, хворий пов'язує це зі святкуванням бенкету, порушенням дієти та режиму харчування(вживав алкоголь, смажену та копчену їжу). Блював неперетравленою їжею, після блювання полегшення не наставало. Також відмічає відрижку повітрям після прийому їжі.Звернувся до сімейного лікаря та був направлений на госпіталізацію в гастроентерологічне відділення .
Історія життя

Хворий народився в сім'ї викладачів,в Україні,селі Чернятин Вінницької обл.,у хворого дві сестри. Він виріс в задовільних матеріальних і побутових умовах.У дитинстві рідко хворів.Пішов до школи у 7 років,закінчив школу з відзнакою,закінчив університет і отримав професію «Вчитель історії ,правознавства»

Попередня медична історія :не мав захворювань серцево-судинної, нервової системи, психічних, ендокринних розладів, травм і операцій.

Епідеміологічний анамнез :пронос, лихоманку, туберкульоз, венеричні захворювання, ВІЛ, гепатит заперечує. Він не виїздив за кордон або за межі регіону, де проживає протягом останніх 3-х років. Він не отримував щеплення.

Професійний анамнез

Одразу після закінчення університету повернувся працювати у рідне село ,пропрацювавши там 19 років ,за сімейними обставинами перевівся працювати в Вінницьку школу №2 ,шкідливі умови праці ,шкідливості заперечує.Тривалість робочого дня зазвичай 6 год .,стосунки з коллегами гарні

.

Матеріально-побутові умови

Має хороші побутові умови,проживає на 4 поверсі,в квартирі є всі зручності,центральнее опалення ,сім'я складається з 4 людей ,має достатній дохід.

Харчування

Харчування пацієнта, як правило, нерегулярне. Він снідає і вечеряє вдома, але іноді нехтує своїм обідом на роботі.Намагається дотримуватися дієти приписаної лікарем .

Ранкова гімнастика і фізичні вправи. Спорт.

Пацієнт робить зарядку вранці. Коли він був студентом, займався футболом. але тепер він цим не займається.

Шкідливі звички

Пацієнт не палить, алкогольні напої вживає часто( 8-9 раз на місяць),але не більше 100–200 мл. Він не вживає наркотики, токсичні речовини.

Служба в армії

Пацієнт не служив в армії

Сімейний анамнез

Пацієнт одружений. Його дружина здорова. Він має 2 дітей: дочці 10 років і сину 16 років. Вони здорові. Батьки пацієнта померли. Мати померла три роки тому від інфаркту міокарда, батько — за два роки до цього в ДТП.. Сім’я пацієнта не має будь-яких спадкових захворювань.

Алергологічний анамнез

Пацієнт не має будь-яких алергічних реакцій на харчові продукти, косметику, запахи, ліки, пил, рослини.

Трансфузії

Пацієнт не мав переливань крові

Аналіз анамнестичних даних

На підставі скарг хворого: на рясну постійну салівацію,нудоту яка,тільки підсилюється після прийому жирної, смаженої, гострої їжі, після їжі може виникнути блювота, що не приносить полегшення. Часто до жирної їжі виникає відраза. Болі, інколи оперізуючий біль вище пупка з іррадіацією в ліве підребер'я,біль збільшується у положенні хворого на спині та зменшується в сидячому положенні та при нахилах тулуба вперед .Ще хворий скаржиться на значне зниження апетиту, відрижку,метеоризм, бурчання в животі, чергування запорів і проносів,наявність жиру в калі. На дратівливість, млявість, загальну слабкість, стомлюваність .З усього цього можна запідозрити ураження травної системи.

Загальний візуальний огляд

Загальний стан хворого помірно важкий.

Свідомість ясна,вимушене положення у ліжку(на животі або сидячи з нахилом вперед),будова тіла правильна ,пропорційна,астенічної конструкції,

Зріст 177,Вага 66 кг ,Температура тіла 37.2

Шкіра бліда ,чиста ,без патологічних змін,суха еластичність і тургор шкіри знижений ,видимі слизові оболонки блідо-рожеві,підшкірно-жирова клітковина розвинена слабо але рівномірно,набряки відсутні. Обличчя пацієнта овальної форми, нормального виразу, симетричне. Колір шкіри блідий .

Пацієнт має зелені очі, середнього розміру вуха, прямий ніс і тонкі червоні губи. Колір слизової оболонки ротової порожнини пацієнта рожевого кольору. Ясна, язик рожеві й вологі. Наліт на язиці білого кольору. Шия тонка, шкіра нормального кольору. Рубці, видима пульсація і зоб не визначаються. Лімфатичні вузли і щитовидна залоза не пальпуються.

Мускулатура розвинена задовільно. Тонус м’язів збережений. При пальпації м’язи без особливостей. Судоми, вузлики у м’язах не визначаються. Суглоби симетричні, не змінені, безболісні.

Кісткова система :потовщення окістя і кісток немає ,розмір і форма кісток не змінені ,біль у кістках відсутня ,деформація хребта не виявлена.

Оцінка анамнестичних даних та даних візуального огляду

Під час візуального огляду виявлено :вимушене положення у ліжку (на животі або сидячи з нахилом вперед), астенічна конструкція ,температура тіла 37.2 ,шкіра бліда ,беручи до уваги симптоми захворювання травної системи :біль періодичний ,інтенсивний ,колючий ,інколи оперізуючий біль вище пупка з іррадіацією в ліве підребер'я,біль збільшується у положенні хворого на спині,нудоту ,блювання ,діарею,бурчання ,метеоризм , здуття ,підвищене слиновиділення і дані ,які буди отримані під час візуального огляду ,ми можемо припустити враження травної системи із розвитком панкреатичної диспепсії (з враженням підшлункової залози)

Об’єктивне обстеження дихальної системи

Візуальний огляд грудної клітки

Грудна клітка правильної форми нормостатична, обидві її половини активно

беруть участь в акті дихання.

Характер дихання: дихання грудне, частота дихання в спокої 17 за 1 хв.

Ключиці симетричні лопатки при опущених руках на одному рівні, щільно прилягають до грудної клітки.

Хід ребер косий, над- і підключичні ямки видно, міжреберні проміжки не простежуються. Патологічне дихання Чейн-Стокса,

Куссмауля, Біота – відсутня, задишка- відсутня.
Пальпація грудної клітки

Грудна клітка еластична, безболісна. Голосове тремтіння над симетричними

ділянками грудної клітки проводиться однаково. Міжреберні проміжки нормальноїширини. Пальпаторно шум тертя плеври не визначається.

Перкусія грудної клітини:

По топографічним ділянкам (надключична, підключична, пахвинна,

підлопаткова, міжлопаткова, надлопаткова) і лініям (білягрудинна,

середньо-ключична,передньо-,середньо,задньопахвинна ,лопаткова,паравертебральна)-ясний легеневий звук
1. Порівняльна. Над всією поверхнею легень перкуторний тон ясний легеневий однаковий з обох сторін.

2. Топографічна. Ширина полів Креніга: справа 5 см, зліва 5 см. Висота стояння верхівок легень справа і зліва спереду на 3 см вище ключиці, ззаду на рівні 7 шийного хребця. Межі легень не змінені, рухливість легеневого краю при диханні збережена, достатня.

Нижня межа легень

Місце перкусії	Права легеня	Ліва легеня
Пригрудинна лінія	5 е міжребер’я	-
Середньо-ключична	6 е ребро	-
Передня підкрильцева	7 е ребро	7 е ребро
Середня підкрильцева	8 е ребро	8 е ребро
Задня підкрильцева	9 е ребро	9 е ребро
Лопаткова лінія	10 е ребро	10 е ребро
Прихребтова лінія	Остистий відросток 11 грудного хребця	Остистий відросток 11 грудного хребця

Аускультація легень

Над всією поверхнею легень з обох сторін везикулярне дихання . Співвідношення фаз вдиху і видиху збережено. Побічних дихальних шумів немає. Крепітація, шум тертя плеври не визначається. Бронхофонія на симетричних ділянках грудної клітини однакова.

Аналіз об’єктивного обстеження дихальної системи

При обстеженні дихальної системи патологічних змін не виявлено

Дослідження серцево-судинної системи

При огляді видимої пульсації судин, розширення вен в області грудини, серцевого горба, верхівкового і серцевого поштовху не спостерігається.

Венний пульс не виражений. Стан скроневих, сонних плечових артерій при пальпації – стіни не ущільнені, з однаковою пульсацією. Венозного застою немає.

Верхівковий поштовх пальпується в 5 м / р на 1,5 см досередини від лівої серединно-ключичній лінії, обмежений. Його площа становить 1,5 см 2 , нерезистентний, середньої висоти. «Котяче муркотіння» не визначається

Систолічний та діастолічний тремтіння в області серця не визначається.
Відсутність пульсації черевної аорти в епігастральній ділянці (симптом Воскресенського)

Перкусія межі відносної і абсолютної серцевої тупості

	Відносна серцева тупість	Абсолютна серцева тупість
Права межа	4-е міжребер’я біля правого краю грудини	4-е міжребер’я біля лівого краю грудини
Верхня межа	Верхній край 4-го ребра по лівій парастернальній лінії	4 міжребер’я по лівій парастернальній лінії
Ліва межа	5-е міжребер’я на 1.5 см досередини від лівого середньо-ключичної лінії	5-е міжребер’я на 2 см досередини від лівої середньо- ключичної лінії

Аускультація серця Тони серця ритмічні, чисті. Серцеві шуми не визначаються.

Дослідження пульсу та артеріального тиску Пульс однаковий на обох руках. Він ритмічний, частота пульсу становить 71/хв., напруження та наповнення пульсу задовільне. Його величина середня. Артеріальний тиск 120/ 70мм рт.ст. на обох руках.

Аналіз об'єктивного обстеження серцево-судинної системи

При обстеженні серцево-судинної системи патологій не виявлено.Симптом Воскресенського позитивний ,що може вказувати на ураження підшлункової залози.

Об’єктивне обстеження шлунково-кишкового тракту

Огляд живота

Живіт овальної форми ,малого розміру ,симетричний ,бере участь в акті дихання,пупок не випинає,наявна пігментація шкіри над ділянкою проекції підшлункової залози (симптом Бартельхеймера)

Поверхнева пальпація живота

Живіт м’який ,болючість у лівому реберно-хребтовому куті(симптом Мейо-Робсона),розходження прямий м’язів живота немає.Симптоми наявності вільної рідини в черевній порожнині ,симптом Щоткіна-Блюмберга та Менделя негативні.

Глибока пальпація живота

Сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці як гладкий, щільно-еластичний, безболісний, рухливий циліндр, діаметром 3 см, бурчить. Сліпа кишка пальпується у правій здухвинній ділянці як гладкий, еластичний, безболісний, рухливий циліндр, діаметром 4 см, бурчить. Червоподібний відросток не палькується. Висхідна ободова кишка пальпується в правій боковій ділянці як гладкий, еластичний, безболісний, нерухомий циліндр, діаметром 2,5 см, бурчить. Низхідна ободова кишка пальпується в лівій боковій ділянці як гладкий, еластичний, безболісний, нерухомий циліндр, діаметром 3 см, бурчить. Нижня межа шлунка була визначена методом перкуторної аускультації, перкусії та пальпації. Вона розташована на 4 см вище пупка. Поверхня гладка, однорідна, безболісна, еластична. Поперечна ободова кишка не пальпується. Нижній край печінки, селезінки не пальпуються.

Позитивний симптом Губергріца (болючість ,яка виникає при натисканні в точці ,що лежить на 6 см вище пупка,на лінії ,що з'єднує його з лівою аксилярною ділянкою)

Підшлункова залоза пальпується ,ущільнена,навність ''паска'' атрофії підшкірної жирової клітковини відповідно до топографічного положення підшлункової залози(симптом Гротта). Болючість у лівому реберно-хребтовому куті(симптом Мейо-Робсона),

Перкусія печінки за методом Курлова :

Перший розмір -9см

Другий розмір -8 см

Третій розмір -7 см

Симптоми подразнення жовчного міхура: Кера, Ортнера, Лепене-Василенка, Mюсі-Георгієвського, Мерфі — негативні.

Аналіз об'єктивного обстеження травної системи

При обстеженні травної системи виявлена болючість у ділянці проекції підшлункової залози . Наявна пігментація шкіри над ділянкою проекції підшлункової залози (симптом Бартельхеймера).Позитивний симптом Губергріца (болючість ,яка виникає при натисканні в точці ,що лежить на 6 см вище пупка,на лінії ,що з'єднує його з лівою аксилярною ділянкою. Болючість у лівому реберно-хребтовому куті(симптом Мейо-Робсона).Підшлункова залоза пальпується ,ущільнена,навність ''паска'' атрофії підшкірної жирової клітковини відповідно до топографічного положення підшлункової залози(симптом Гротта)

Всі перерахова симптоми можуть вказувати на больовий синдром при ураженні підшлункової залози.

Об’єктивне обстеження сечостатевої системи

Огляд: В поперекові ділянці гіперемія, набряк, згладжування контурів відсутнє. На надлобковій ділянці обмежене випинання відсутнє.

Перкусія: сечовий міхур не визначається.

Пальпація: Нирки за допомогою бімануального методу Образцова-Стражеско і по методу С.П.Боткіна не пальпуються. Сечовий міхур не пальпується, біль по ходусечоводів не виявлена. Симптом Пастернацького (болючість при постукуванніребром долоні по руці, що лежить на поперековій ділянці в проекції ХІІ ребра(праворуч і ліворуч) негативний

Формування попереднього діагнозу

Беручи до уваги скарги пацієнта на :періодичний ,інтенсивний ,колючий ,інколи оперізуючий біль вище пупка з іррадіацією в ліве підребер'я,біль збільшується у положенні хворого на спині та зменшується в сидячому положенні та при нахилах тулуба вперед .Біль зменшується під впливом спазмолітинів.Він провокується рясною, жирною, смаженою, копченою їжею, свіжими овочами і фруктами, газованими напоями, свіжоспеченими виробами, шоколадом, какао, кавою, алкоголем; купірується голодом, спазмолітиками, анальгетиками, антисекреторними засобами.

Симптоми,виявлені під час загального огляду: вимушене положення у ліжку (на животі або сидячи з нахилом вперед), астенічна конструкція ,температура тіла 36.8 ,шкіра бліда ,беручи до уваги симптоми захворювання травної системи :біль періодичний ,інтенсивний ,колючий , оперізуючий біль вище пупка з іррадіацією в ліве підребер'я,біль збільшується у положенні хворого на спині.

Симптоми,виявлені при пальпації живота:

Позитивний симптом Губергріца (болючість ,яка виникає при натисканні в точці ,що лежить на 6 см вище пупка,на лінії ,що з'єднує його з лівою аксилярною ділянкою). Відсутність пульсації черевної аорти в епігастральній ділянці (симптом Воскресенського) .Болючість у лівому реберно-хребтовому куті(симптом Мейо-Робсона).Підшлункова залоза пальпується ,ущільнена,навність ''паска'' атрофії підшкірної жирової клітковини відповідно до топографічного положення підшлункової залози(симптом Гротта)

Беручи до уваги все вище перепаховане можна запідозрити больовий синдром із враження панкреатичної залози

Беручи до уваги скарги хворого на підвищення слиновиділення,нудоту,відрижку ,блювання,яке не приносить полегшення,зниження апетиту ,часто відраза від жирної їжу,можна запідозрити синдром панкреатичної диспепсії

Симптоми здуття живота,бурчання в животі,метеоризм,проноси 2-3 рази на добу і частіше з виділенням кашоподібного з жирним блиском калу з залишками неперетравленої їжі ,астенічним типом будови ,можна запідозрити синдром зовнішньосекреторної недостатності ,що проявляється мальдигестією.

Беручи до уваги три описаних вище синдроми можна поставити попередній діагноз хронічного панкреатиту в фазі загострення

План додаткових лабораторних та інструментальних методів дослідження

1 Аналіз калу з виявленням еластази -1

2 Загальний аналіз крові (розгорнутий)

3 Аналіз глюкози в крові

4 Біохімічний аналіз крові і сечі (амілаза ,ліпаза,еластаза,білірубін,лужна фосфатаза)

5 Загальний аналіз сечі

6 ЕКГ

7 Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини

8 Комп’ютерна томографія підшлункової залози

9 Ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (ЕРХПГ)

Результати лабораторних та інструментальних методів дослідження

1Аналіз калу з виявленням еластази-1

Їх добова кількість перевищує 200 г. При перебуванні хворого на раціоні, що містить 100 г жиру, визначаються непереварені м’язові волокна (креаторея),) та зерна крохмалю (амілорея)

Фекальна панкреатична еластаза-1	124 мкг/г
Форма	кашоподібний,неоформлений
Консистенція	Рідкий
Колір	сіро-жовтий,блистить
Реакція рН	7.6
Реакція на приховану кров	Негативна
М’язові волокна	багато незмінених ,не багато перетравлених
Жир нейтральний	Велика кількість

Жирні кислоти	Невелика кількість
Крохмальні зерна	Відсутні
Епітелій	Відсутній
Лейкоцити	0-2 в полі зору
Еритроцити	Відсутні
Йодофільна флора	Відсутні

2 Загальний аналіз крові

Еритроцити 3.8×10ˡ² / л

Гемоглобін 130 г/л

Кольоровий показник 0.9

Лейкоцити 7 .6×10⁹/л

Сегментоядерні нейтрофіли 51%

Паличкоядерні нейтрофіли 19%

Лімфоцити 20 %

Моноцити 4 %

ШОЕ 28 мм/год

3 Аналіз глюкози в крові

5.5ммоль/л

4 Біохімічний аналіз крові і сечі

а-Амілаза 140 Од/л(свідчить про розвиток запального процесу в підшлунковій залозі)

а-Амілаза сечі(діастаза) 128 Од

Ліпаза 8 Од/л

Загальний білірубін 18 мкмоль/л

Лужна фосфатаза 54 Од/л

Білок і білкові фракції

Загальний білок 66г/л (65-85г/л)
Альбуміни-51%(50-70%)
α1-глобуліни-5%(3,5-5,0%)
•α2-глобуліни-8%(5,1-8,2%)
• β-глобуліни-12% (9-13%)

СРБ - (+ +) - поява СРБ - білка гострої фази.

5 Загальний аналіз сечі

Кількість – 100мл Колір – солом’яно-жовта

Питома вага 1022 Прозорість - прозора

рН слабо-кисла

Білок 0.045г/ л Плоский епітелій 2-3 кліт/поле зору

Лейкоцити 10 кліт/поле зору Еритроцити 1 -2 клітини /поле зору

Солі оксалати +

6 ЕКГ

Висновок:Всі показники данного аналізу знаходяться в межах норми

Електрокардіографія (ЕКГ)

Висновок:Ритм синусовий,правильний.Вольтаж збереженний.ЧСС 71 уд/хв. Електрична вісь

серця -15*,положення правильне.Підвищена амплітуда зубця R в V1–V3 та негативний

зубець Т в V5 і V6 відведеннях,це свідчить про гіпертрофію лівого шлуночк

Висновок:Всі показники данного аналізу знаходяться в межах норми

Електрокардіографія (ЕКГ)

Висновок:Ритм синусовий,правильний.Вольтаж збереженний.ЧСС 71 уд/хв. Електрична вісь

серця -15*,положення правильне.Підвищена амплітуда зубця R в V1–V3 та негативний

зубець Т в V5 і V6 відведеннях,це свідчить про гіпертрофію лівого шлуночк

Ритм синусовий,правильний ,ЧСС 71 уд/хв..Електрична вісь серця 15 ,положення правильне,підвищена амплітуда R в V1- V3 та негативний зубець Т в V5 і V6 відведеннях ,що свідчить про гіпертрофію лівого шлуночка.

Висновок:Всі показники данного аналізу знаходяться в межах норми

Електрокардіографія (ЕКГ)

Висновок:Ритм синусовий,правильний.Вольтаж збереженний.ЧСС 71 уд/хв. Електрична вісь

серця -15*,положення правильне.Підвищена амплітуда зубця R в V1–V3 та негативний

зубець Т в V5 і V6 відведеннях,це свідчить про гіпертрофію лівого шлуночк

7 Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини

Підшлункова залоза :збільшена ,головка 35 мм,структура однорідна ,ехогенність підвищена , кальцифікати у тканині ,дифузно ущільнена,контури розмиті,посилений малюнок підшлункової залози, грубе розширення панкреатичних протоків.

Селезінка :не збільшена,структура однорідна,селезінкова вена не розширена

Нирки :розміри правої і лівої нирки звичайні ,контури чіткі ,рівні,паренхіма витончена.

Печінка:не збільшена,нормальної ехогенності,порожниста вена не розширена ,внутрішньо печінкові жовчні протоки не збільшені

8 КТ підшлункової залози: деформація підшлункової залози з нечітким контуро,збільшення залози, , інфільтрація навколишніх тканин, , неоднорідність структури, кальцифікати.

9 Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія: вогнища розширення дрібних панкреатичних проток по всій паренхімі підшлункової залози.

Формування клінічного діагнозу відповідно до класифікацій

Беручи до уваги скарги пацієнта на :періодичний ,інтенсивний ,колючий ,інколи оперізуючий біль вище пупка з іррадіацією в ліве підребер'я,біль збільшується у положенні хворого на спині та зменшується в сидячому положенні та при нахилах тулуба вперед .Біль зменшується під впливом спазмолітинів.Він провокується рясною, жирною, смаженою, копченою їжею, свіжими овочами і фруктами, газованими напоями, свіжоспеченими виробами, шоколадом, какао, кавою, алкоголем; купірується голодом, спазмолітиками, анальгетиками, антисекреторними засобами.

Симптоми,виявлені під час загального огляду: вимушене положення у ліжку (на животі або сидячи з нахилом вперед), астенічна конструкція ,температура тіла 37.2 ,шкіра бліда ,беручи до уваги симптоми захворювання травної системи :біль періодичний ,інтенсивний ,колючий , оперізуючий біль вище пупка з іррадіацією в ліве підребер'я,біль збільшується у положенні хворого на спині.

Симптоми,виявлені при пальпації живота:

Позитивний симптом Губергріца (болючість ,яка виникає при натисканні в точці ,що лежить на 6 см вище пупка,на лінії ,що з'єднує його з лівою аксилярною ділянкою). Відсутність пульсації черевної аорти в епігастральній ділянці (симптом Воскресенського) .Болючість у лівому реберно-хребтовому куті(симптом Мейо-Робсона).Підшлункова залоза пальпується ,ущільнена,навність ''паска'' атрофії підшкірної жирової клітковини відповідно до топографічного положення підшлункової залози(симптом Гротта)

Беручи до уваги все вище перепаховане можна запідозрити больовий синдром із враження підшлункової залози

Беручи до уваги скарги хворого на підвищення слиновиділення,нудоту,відрижку ,блювання,яке не приносить полегшення,зниження апетиту,часто відраза від жирної їжу,можна запідозрити синдром панкреатичної диспепсії

Симптоми здуття живота,бурчання в животі,метеоризм,проноси 2-3 рази на добу і частіше з виділенням кашоподібного з жирним блиском калу з залишками неперетравленої їжі ,астенічним типом будови ,можна запідозрити синдром зовнішньосекреторної недостатності

Синдром був підтверджений за допомогою аналізу калу при якому було виявлено зменшений показник еластази ,наявність великої кількості нейтральних жирів(стеаторея) ,багато незмінених м’язових волокон і невелику кількість перетравлених волокон(креаторея)

Беручи до уваги тахікардію ,лихоманку ,відсутність апетиту та загальну слабкість можна запідозрити синдром запалення ,який був підтверджений збільшенням ШОЕ,зсувом лейкоцитарної формули вліво ,збільшенням залози на УЗД

ЕРХПГ виявила вогнища розширення дрібних панкреатичних проток по всій паренхімі підшлункової залози.

На УЗД підшлункова залоза збільшена ,головка 35 мм,структура однорідна ,ехогенність підвищена , кальцифікати у тканині ,дифузно ущільнена,контури розмиті,посилений малюнок підшлункової залози, грубе розширення панкреатичних протоків

На КТ підшлункової залози: деформація підшлункової залози з нечітким контуро,збільшення залози, , інфільтрація навколишніх тканин, кальцифікати

Вище перераховане є гарним діагностичним критерієм

Беручи до уваги три описаних вище синдроми можна поставити попередній діагноз хронічного панкреатиту в фазі загострення
скачати