М
ОЗ УкраїниВінницький національний медичний університет ім.М.І.Пирогова
Кафедра нервових хвороб
з курсом нейрохірургії
тел. (+0432) 35 – 40 – 75
НАВЧАЛЬНИЙ МАТЕРІАЛ
Методична розробка для самостійної роботи студентів під час практичного заняття
по учбових темах:
Тема 36. Самостійна курація хворих зі складанням історії хвороби.
Перелік питань для самопідготовки до практичного заняття
Послідовність визначення неврологічного статусу людини.
Методика оцінки стану свідомості людини; основні порушення свідомості (термінологія та ознаки).
Методика дослідження менінгеального симптомокомплексу; тактика обстеження хворого з менінгеальним синдромом.
Загально-мозковий синдром: причини та ознаки. Додаткові методи дослідження у хворого з підозрою на загально-мозкові порушення.
Методика дослідження функції черепних нервів: термінологія, яка застосовується при нормальних даних та при визначенні патології.
Методика дослідження рухової функції людини: термінологія, яка застосовується при нормальних даних та при визначенні патології.
Методика дослідження чутливої функції людини: термінологія, яка застосовується при нормальних даних та при визначенні патології.
Методика дослідження рефлексів: термінологія, яка застосовується при нормальних даних та при визначенні патології.
Методика дослідження координації у людини. Види атаксій та їх клінічні ознаки.
Методика дослідження основних вищих кіркових функцій у людини: термінологія, яка застосовується при нормальних даних та при визначенні патології.
Теоретичні положення, що розкривають зміст теми № 36:
Неврологічне обстеження складається з двох незалежних компонентів: збирання анамнезу захворювання та об’єктивного дослідження неврологічного статусу пацієнта. Анамнез (або історія розвитку захворювання) є в неврології надзвичайно важливим, порівняно з іншими галузями медицини і дає можливість встановити діагноз чи наблизитись до нього в 60 – 70% випадків. «Сліпий невролог краще, ніж глухий невролог» (M. Mumenthaler, 2006).
Основні принципи збору анамнезу є наступними:
дайте можливість пацієнту самостійно, своїми словами, висловити основні скарги та причину звертання до лікаря;
постарайтесь створити атмосферу спокою, доброзичливості та довіри, щоб зняти напругу, тривогу у пацієнта, представтесь йому;
задавайте свої уточнюючі запитання тільки після того, як висловиться пацієнт; не заперечуйте і візьміть до уваги навіть своєрідні висловлювання, які зроблені у специфічних формулюваннях, мовою, що притаманна пацієнту: Ви можете потім уточнити їх та привести до однакового розуміння того чи іншого симптому та прояву;
будьте послідовними в опитуванні, дотримуючись наступного: наявні скарги пацієнта та причини його звертання, систематичний аналіз скарг та розвитку захворювання (таблиця 2), попередня медична історія (захворювання та втручання у минулому), життєві звички, нейровегетативні функції, особистісна та соціальна ситуація, сімейний анамнез (таблиця 1).
| Таблиця 1. Послідовність збору загального анамнезу | |
| 1 | Самостійне викладення пацієнтом поточних скарг – більш точна інформація може бути отримана шляхом спеціальних питань до пацієнта |
| 2 | Систематичний аналіз поточних скарг – таблиця 2. |
| 3 | Попередній медичний анамнез: самостійне викладення пацієнтом відомостей щодо захворювань та втручань специфічне опитування лікарем, особливо щодо попередніх станів, що можуть мати відношення до поточних скарг історія народження, вагітності у матері та періоду раннього розвитку, якщо це потрібно |
| 4 | Життєві звички: алкоголь та паління тютюну прийом медикаментів заборонені медикаменти (алергія тощо) потенціально токсичні фактори оточуючого середовища |
| 5 | Нейровегетативні функції: сон, харчування, сечовипускання, сексуальна дисфункція |
| 6 | Персональна та соціальна ситуація пацієнта: освіта, професія, сімейне/соціальне/фінансове положення, будь-які поточні проблеми та конфлікти (вся інформація, що може мати відношення до теперішнього захворювання чи впливати на здатність пацієнта переносити теперішній стан) поведінка пацієнта, манера розмови, жестикуляція, мімічна експресія, емоційне реагування, реакція на запитання та т.п. – дає лікарю загальне уявлення про особистість пацієнта |
| 7 | Сімейна історія (анамнез) |
| Таблиця 2. Анамнез теперішнього захворювання | |
| 1 | Головний, ведучий (чі) симптом (и): спонтанне викладення хворим, уточнене спеціальними питаннями Як довго ці симптоми присутні? Де вони локалізуються? Як вони починались? (раптово, поступово або після специфічного чинника чи події) Як вони розвиваються протягом часу? (є стабільними, зменшуються, збільшуються, флуктуюють, коливаються у проявах) Що впливає на симптоми ? (покращуючи та погіршуючи впливи, медикаменти) Вплив симптомів (на повсякденне життя, роботу, емоційний стан пацієнта). Чи є потреба в лікуванні? |
| 2 | Поточні супутні симптоми та прояви: - є особливо важливим доповнити скарги пацієнта специфічними запитаннями про супутні прояви, навіть якщо він сам цього не висловлює. Досвідчений лікар знає, які запитання задати в кожному випадку (характер болю, часові особливості та т.п.) |
| 3 | Минула медична історія, що може мати безпосереднє відношення: Чи не було раніше симптомів або станів, що могли б мати відношення до наявного захворювання (наприклад – минучі порушення мозкового кровообігу у пацієнта, що страждає зараз на гострий інсульт) Чи мав пацієнт будь-які фактори, що можуть бути взяті до уваги в плані наявних скарг та стану (наприклад – паління у хворого з раком легенів тощо) |
| 4 | Сімейна історія, що може мати відношення до поточного стану: це може підсилювати підозру щодо конкретного діагнозу (подібні симптоми у крівних родичів чи батьків у разі спадкової патології або повторні гемікранії у матері, якщо у пацієнта підозрюється мігрень тощо) |
Обстеження неврологічного статусу людини:
неврологічний статус є специфічним обстеженням, але не слід забувати, що він є частиною загального (соматичного) обстеження. Більшість неврологічних розладів стосуються тільки порушень у нервовій системі, але частина з них може бути наслідком загально-соматичних порушень і тому слід провести хоча б коротке обстеження функцій серцевої, дихальної, травної та видільної систем, як і загальний огляд хворого (шкіра, температура, будова тіла тощо).
Дослідження неврологічного статусу може бути виконано або в послі-довності обстеження окремих функцій (черепні нерви, рухова функція, чутливість, рефлекси, координація рухів), або в топографічній послі-довності (голова, руки, тулуб, нижні кінцівки). В даному випадку наво-диться прийнята у світі топографічна послідовність. У вітчизняній неврології прийнято послідовно досліджувати окремі функції (окремо рухову, чутливу, координаторну по відношенню до всього тіла), хоча це не має визначального значення для заключення.
Важливим принципом є завершеність та повнота обстеження: у неврології неможливо обмежуватись тільки дослідженням будь-якого регіону тіла чи тільки однієї функції – зробити висновок про стан нервової системи можливо тільки тоді, коли всі функції були досліджені скрізь.
Лікар має говорити з пацієнтом, коротко пояснюючи свої дії, інструктуючи хворого.
Всі знахідки мають бути відмічені та задокументовані. Слід уникати загальних висловів на кшталт «неврологічно в цілому нормальний».
Окремі симптоми мають бути оцінені у кількісному вимірі (м’язова сила).
НЕВРОЛОГІЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ:
| Свідомість: повна (пацієнт не спить, активний, уважний до оточуючого середовища та до лікаря, орієнтується у місці, часі та власній особистості) |
Голова та черепні нерви
Голова рухається вільно Немає менінгізму
Перкусія черепа безболісна Немає болючості поти-
Немає болючості супра- та інфраорбітальних точок личних точок
Каротидна пульсація достатня з обох боків Періоральні рефлекси
Пульсація вискових артерій симетрична, без болючості не викликаються
I Каву розрізняє правильно по запаху обома ніздрями
II Скоригована (окулярами) гострота зору складає: справа ___
зліва ____
Поля зору повні при пальцевому тестуванні
Зоровий диск нормальний з обох боків (при офтальмоскопії)
III, IV, VI Рухи очними яблуками в повному обсязі та координовані
Патологічного ністагму немає; очні щілини однакові, птозу немає
Зіниці однакові, круглі, середнього розміру, симетричні, з швид-
кою реакцією на освітлення та конвергенцію
V Чутливість на обличчі не порушена
Кореальний рефлекс викликається з обох сторін
Напруження жувальних м’язів сильне, симетричне
VII Мімічна експресія нормальна (як довільних, так і мимовільних
рухів)
VIII Слух суб’єктивно нормальний
Шепітну мову розрізняє на відстані ___м справа та ____м зліва
Тест Вебера не латералізований
IX, X М’яке піднебіння симетричне у спокої, піднімається симетрично
Глотковий рефлекс не порушений
Ковтання суб’єктивно не порушене
XI Сила грудино-ключично-сосцевидного м’язу достатня, симетрична
XII Язик симетричний, висувається по середній лінії, вільно рухається,
атрофій та фібрилярних посіпувань м’язів язика немає.
Мова (вимовляння, артикуляція) не порушена, чітка.
Верхні кінцівки: правша лівша
Обсяг кінцівок нормальний
Тонус м’язів нормальний з обох боків
Повна мобільність досягається (обсяг рухів нормальний)
Груба сила нормальна в усіх м’язових групах
Постуральний тест симетричний, без опускання (проба Барре негативна)
Швидкі альтернуючі рухи виконує добре з обох боків
Немає феномену «віддачі»
Пальце-носову пробу виконує точно, немає інтенційного тремтіння
Немає тремтіння пальців у спокої
Рефлекси: згинально-ліктьовий рефлекс симетричний, середньої сили
розгинально-ліктьовий рефлекс симетричний, середньої сили
карпо-радіальний рефлекс симетричний, середньої сили
рефлекс Майера викликається з обох сторін
рефлекси Гофмана, Трьомнера не викликаються з обох сторін
Тактильна чутливість з обох боків не порушена Дискримінація 2 точок
Больова чутливість з обох боків не порушена < 5 мм з обох сторін
Температурна чутливість з обох боків не порушена
Позиційне відчуття в пальцях з обох боків не порушено
Вібраційна чутливість з обох боків не порушена
Стереогностичне відчуття швидке з обох сторін (монету розрізняє добре)
Тулуб:
Хребет без зауважень, не болючий при перкусії в будь-якому відділі
Чутливість тулуба не порушена
Шкірні черевні рефлекси викликаються симетрично
Кремастерний рефлекс присутній з обох сторін (тільки для чоловіків)
Дистанція між пальцями та підлогою при нахилянні вперед ___/___ см
Нижні кінцівки:
Обсяг кінцівок нормальний
Тонус м’язів нормальний з обох боків
Повна мобільність досягається (обсяг рухів нормальний)
Груба сила нормальна в усіх м’язових групах
Постуральний тест (лежачи) симетричний, без опускання
Симптом Ласега негативний з обох сторін Немає болючості нервових стовбурів
П’ятково-колінний тест виконує точно з обох сторін, немає інтенції
Рефлекси: колінний рефлекс симетричний, середньої сили
рефлекс Ахілова сухожилка симетричний, середньої сили
підошовний (згинальний) рефлекс симетричний
рефлекси Бабінського, Опенгейма, Гордона, Россолімо, Бехтєрєва,
Жуковського не викликаються
Тактильна чутливість з обох боків не порушена
Больова чутливість з обох боків не порушена
Температурна чутливість з обох боків не порушена
Позиційне відчуття в пальцях з обох боків не порушено
Вібраційна чутливість з обох боків не порушена
Графестезія (розпізнавання намальованих цифр) добра з обох сторін
Стояння та хода:
Тест Ромберга негативний (при різних положеннях голови)
Нормальна хода з нормальними спів дружніми змахами рук
Ходить добре на обох п’ятах Ходить добре на обох носках
Немає нестійкості при тандем ній ході (п’та-носок-п’ята)
Психічний стан в цілому не порушений (без додаткового тестування).
Всі складові обстеження неврологічного хворого вже розбирались на попередніх заняттях (теми № 2 – 15) і мають бути засвоєні, як навички. Наводимо додатково лише особливості оцінки функції стояння та ходи:
Рис. 1. a. нормальна хода b. хода на носках c. хода на п’ятах d. тандемна хода
e. тест Ромберга f. тест Унтербергера g. «зіркова хода» Бабінського-Вейля
Тест Унтенберга: пацієнт з закритими очима ходить на місці, високо піднімаючи коліна; якщо після 50 кроків він обертається в сторону більш, ніж на 450, це свідчить про патологію вестибулярного аппарату або мозочка з цієї ж сторони. При тесті Бабінського-Вейля хворий робить з закритими очима послідовно два кроки вперед і два назад: при вестибулярній дисфункції тулуб обертається мимовільно в сторону ураженого лабіринту.
| Тип розладу ходи | Клінічна картина | Причини |
| Спастична | Повільна, скута, з відчутним звуком перетягування підошов по підлозі | Двостороннє ураження пірамідних трактів |
| Атактична | Некоординована, штампуюча, нестійка, з нерегулярним відхиленням від лінії ходи; неможлива тандемна хода | Мозочкова дисфункція, ураження задніх стовпів, периферична нейропатія (полінейропатія) |
| Спастико- атактична | Комбінація двох вищеописаних; скута, ривкоподібна, некоор-динована хода | Найчастіше при множинному склерозі |
| Дистонічна | Неконтрольовані насильні рухи впливають на звичайний малюнок ходи | Ураження базальних гангліїв: дистонія або хореоатетоз |
| Гіпокінетична | Повільна, човгаюча, зі згорбленою постурою, малими кроками, недостатністю співдружніх змахів рук; обертання потребує багатьох маленьких кроків | Найчастіше спостерігається при хворобі Паркінсона |
| Малими кроками “marche a petit pas” | Маленькі кроки, нестійкість, нагадує гіпокінетичну ходу, Але з більш збереженими співдружніми рухами | «хода людей похилого віку», найчастіше – при лакунарному стані, множинних мілких повторних інсультах |
| Циркумдукуюча | Підвищений тонус в розгиначах паретичної ноги з сильним підошовним згинанням стопи та ротацією не дозволяє провести ногу прямо – вона описує на- півколо; неможливі будь-які співдружні рухи у приведеній паретичній руці | Центральний спастичний геміпарез |
| Степаж | Уражена нога при ході піднімається високо і ставиться спочатку на носок, інколи з відчутним звуком (стопа звисає) | Односторонній – при ураженні перонеального нерву; двосторонній – при полінейропатіях, міотонічній дистрофії |
| Перерозгинання коліна | При кожному кроці, постановці ноги коліно перерозгинається | Слабкість розгиначів гомілки та стегна: одностороннє при ураженні стегнового нерву, двостороннє – при м'язовій дистрофії |
| Гіперлордотична | Виразний поперековий гіперлордоз | При м'язовій дистрофії страждають мискові м'язи |
| Тренделенбурга | При кожному кроці мисок нахиляється вниз на стороні ноги, що переноситься | Важка слабкість м'язів, що відводять стегно: при односторонньому ураженні верхнього сідничного м'язу; двостороннє – при м'язовій дистрофії |
| Дюшена | При кожному кроці верхняя частина Тулуба нахиляється в бік поставленої ноги («качина») | При двосторонньому ураженні відвідних м'язів стегна (менш, ніж при Тренделенбурга) і як захисний протибольовий маневр при ураженні мисково-стегнового суглоба |
П
ринципи формування неврологічного діагнозу:Загальна мета діагностики – встановлення нозологічного діагнозу згідно існуючих класифікацій хвороб. Термін «нозологічний» не завжди означає «етіологічний» (для частини захворювань етіологія ще не встановлена, нажаль). Але зведення сукупності симптомів та проявів захворювання у конкретного пацієнта в синдром і порівняння його з відомими синдромами, характерними для тої чи іншої нозологічної одиниці і означає процес діагностики.
В неврології першою частиною діагнозу завжди є встановлення топічного діагнозу, тобто описання локалізації ураження в нервовій системі, визначення уражених та охоплених структур (білої та сірої речовини), встановлення «геометрії» ураження – його подовженості та розмірів, форми. Правильна кваліфікація вогнища (або множинно – вогнищ) є наріжним каменем для визначення типу ураження, можливої причини, етіології (запальне, судинне, травматичне, дегенеративне, новоутворення тощо).
Прийнято розрізняти «загально мозкові» синдроми (не прив’язані топічно до будь-якої ділянки мозку), такі як головний біль, порушення рівня свідомості (оглушення, сопор, кома, делірій) та «вогнищеві». Більшість симптомів, що вивчались впродовж курсу загальної неврології є саме такими, вогнищевими, тому що ми можемо при їх наявності передбачити ураження тої чи іншої структури мозку. Але труднощі полягають в тому, що окремі симптоми можуть виникати, наприклад, при ураженні різних ділянок, рівнів нервової системи. Наприклад, поява симптому Бабінського свідчить про ураження пірамідного шляху, але уражений він може бути на різному рівні – від кори до спинного мозку.
Топічний аналіз клінічної картини починають з ведучого симптому, найбільш інвалідизуючого та очевидного. Пояснимо на прикладі: у хворого виявлений геміпарез справа (слабкість у правих кінцівках). Перше, що треба встановити – характер парезу (центральний чи периферичний?). Якщо тонус м’язів підвищений за спастичним типом, рефлекси справа вищі, ніж зліва та наявний симптом Бабінського справа, можемо зробити висновок, що геміпарез центральний, а отже уражений пірамідний шлях. Де саме? Якщо у верхніх відділах спинного мозку справа (охоплена рука та нога), то частіше в боковому стовпі вогнище має охопити ще й провідники чутливості. І тоді маємо знайти у хворого розлади поверхневої чутливості провідникового типу на протилежній стороні (можливо і розлади глибокої чутливості на стороні парезу – по типу синдрому Броун-Секара). А якщо вогнище розташоване у стовбурі мозку, воно вірогідно охопить ядро якогось черепного нерву і ми будемо бачити цю патологію на лівій стороні (альтернуючий параліч), а чутливість має бути пошкодженою на стороні парезу, тобто справа. Ураження в ділянці внутрішньої капсули дає синдром «трьох гемі-« на протилежній половині тіла, а ураження в кірковій ділянці продемонструє очевидно асиметричний геміпарез (рука чи нога уражені значно більше, ніж інша кінцівка), що може супроводжуватись розладами чутливості на цій же стороні. А при ураженні домінантної півкулі не виключаються супутні мовні розлади.
Таким чином аналізуються всі можливі ділянки ураження пірамідного шляху, що можуть пояснити виникнення геміпарезу. Розлади в інших функціях, проаналізовані подібним чином, за патогенезом формування симптому, повинні в кінцевому випадку неконфліктно пояснюватись тою самою локалізацією процесу. У випадках, коли окремі патогенези творення симптомів не можуть бути зведені до одного вогнища, мусимо зробити висновок про багато вогнищеве чи дифузне ураження мозку. Отже, аналізуючи патогенези виникнення симптомів, їх прив’язку до певних структур і намагаючись звести їх у єдине вогнище без протиріч, ми забезпечуємо доказовість та послідовність топічного неврологічного діагнозу. Цей принцип відрізняється від часто вживаного «симптом – хвороба», коли для обґрунтування діагнозу використовують певний набір симптомів, у сукупності характерних для того чи іншого захворювання. В неврології практично не існує «патогномонічних» симптомів для різних захворювань, а скоріше існують «патогномонічні» за малюнком вогнищеві синдроми, притаманні тій чи іншій хворобі. І необхідним другим етапом у обґрунтуванні діагнозу (тепер вже – нозологічного) є аналіз типу перебігу: як виникло захворювання (гостро, поступово)? Як розвивалось у часі? Яка була послідовність приєднання симптомів? та т.ін. Для кожного типу патології властивий і свій малюнок розвитку, тому поява вогнищевих та/або загально мозкових симптомів характеризує саме тип патології та її нозологічну приналежність.
При формулюванні кінцевого діагнозу вказують нозологічний діагноз (що це за хвороба), потім локалізацію вогнища ураження і, нарешті, перераховують основні, інвалідизуючі прояви (парез, атаксія, афазія, тазові розлади тощо).
Рекомендована література
Базова
Нервові хвороби, за ред. С.М.Віничука, Є.Г.Дубенка. – К.:Здоров’я, 2001. – 696 c.
Неврологія, за ред. С.М.Віничука. – К.:Здоров’я, 2008. – 664 c.
Допоміжна
Бабак О.Я. Клінічна фармакологія: підручник /Кол. авторів. за ред.. О.Я.Бабака, О.М.Біловола, І.С.Чекмана. – К.: Медицина, 2008. – 768с.
Бадалян Л.О. Детская неврология – М.: Медпресс.-1998. – 605с.
Биллер Х. Практическая неврология, пер. с англ., т.2: Лечение. – М.: Медицинская литература. – 2005. – 416с.
Болезни нервной системы, под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана, изд. второе, М.:Медицина. - 2001. – т.1 -744с., т.2 - 480с.
Виберс Д., Фейгин В., Браун Р. Инсульт (Клиническое руководство), пер. с англ., 2-е изд., Бином, 2005. – 607с.
Віничук С.М. Судинні захворювання нервової системи – К.: Наукова думка. – 1999. – 250с.
Віничук С.М., Прокопів М.М. Гострий ішемічний інсульт. – Київ: Наукова думка. – 2006. – 286с.
Карлов В.А. Терапия нервных болезней – М.: Медицина. – 1996. – 653с.
Карлов В.А. Эпилепсия – М.: Медицина. – 1990. - 335 с.
Міщенко Т.С. Сучасна діагностика і лікування в неврології та психіатрії //За ред.. д.мед.н., професора Т.С.Міщенко та д.мед.н., проф.. В.С.Підкоритова //Довідник лікаря «Невролог.психіатр».-К.: Тов. «Доктор-Медіа», 2008. – 624с. – (Серія «Бібліотека Здоров’я України»).
Мументалер Марко. Дифференциальный диагноз в неврологии. Москва. «Мед-пресс-информ», 2009. – 359с.
Никифоров А.С., Коновалов А.Н., Гусев Е.И. Клиническая неврология –М.:Медицина. – 2002. – т.1-690 с., т.2 -777 с.
Неврология , под ред. Д.Р.Штульмана, О.С. Левина, 4-е изд. –М.:Медпресс-информ. – 2005. – 944 с.
Скоромец А.А. Нервные болезни: учебн.пособие / А.А.Скоромец, А.П.Скоромец, Т.А.Скоромец. – 4-е узд. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 560с.ил.
Суслина З.А. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика /Под ред. З.А.Суслиной, М.А.Пирадова. – 2-е изд. – М.: МЕДпресспедформ, 2009. – 288с.:ил.
Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках. –Спб.:Элби-СПб – 2004. – 175с.
Шевага В.М. Неврологія: підручник / В.М.Шевага, А.В.Паєнок, Б.В.Задорожна. – 2-е вид., перероб. І доп.-К.: Медицина, 2009.-. 656с.
Штульман Д.Р. Неврология: Справочник практ. врачей (Д.Р.Штульман, О.С.Левин. – 6-е изд., доп. и перераб. – М.: Медпресс-информ., 2008 – 1024с.
Інформаційні ресурси
Сайт кафедри нервових хвороб ВНМУ (http://www.vnmu.edu.ua/кафедра-нервових-хвороб-з-курсом-нейрохірургії)
Сайт бібліотеки ВНМУ (library.vsmu.edu.ua)
http://mozdocs.kiev.ua/
http://www.moz.gov.ua/ua/portal/
http://medstandart.net/browse/2707
http://www.uazakon.com/big/text1316/pg3.htm
http://neurology.com.ua/standarty-okazaniya-medicinskoj-pomoshhi-po-specia/