Методичні вказівки до практичних занять та самостійної роботи студентів 3-го курсу II та IV медичних факультетів

3
Кількість годин – 2.
ОБҐРУНТУВАННЯ ТЕМИ
Необхідність опанування студентами на етапі засвоєння пропедев- тичних дисциплін основних навичок діагностики та невідкладної допомо- ги при патології, спричиненої травмою, зумовлена чисто практичними проблемами. На перших етапах медичної допомоги доля потерпілих зале- жить від терапевтів, загальних хірургів, реаніматологів, невропатологів, які зобов'язані грамотно надати першу допомогу травмованим хворим.
Оскільки травма посідає третє місце серед причин летальності після сер- цево-судинних та онкологічних захворювань і поширеною у всіх верствах населення патологією, то закономірно, що вивчення цієї теми є надзви- чайно важливим лікарями усіх спеціальностей.
МЕТА ЗАНЯТТЯ
Вивчити:
Поняттяпро травматизм. Клінічні прояви закритого ушкодження м'яких тканин, черепа, грудної клітки, органів черевної порожнини. Про- філактика розвитку травматичного шоку, пневмотораксу, внутрішньої кровотечі. Особливості надання першої допомоги і транспортування хво- рих при даних ушкодженнях.
Знати (теоретичні питання):
1. Поняття травма, травматизм.
2. Етапи надання допомоги травмованим.
3. Основні термінологічні поняття, що характеризують травматоло- гічну патологію.
4. Патогенетичні механізми, що виникають в організмі при травмі.
5. Класифікацію травм.
6. Класифікацію травматизму.
7. Поняття полі травми.
8. Загальні принципи обстеження травмованих.
9. Принципи надання допомоги травмованим.
10. Закриті ушкодження м’яких тканин (забій, розтягнення, розрив): класифікація, клінічна картина, діагностика, перша допомога і принципи лікування.
11. Синдром тривалого стиснення – клінічна картина, діагностика, перша допомога і принципи лікування.
12. Черепно-мозкова травма (струс, забій, стиснення головного мозку, переломи черепа): класифікація, клінічна картина, діагностика, перша допомога і принципи лікування.
13. Травма лицевого черепа: класифікація, клінічна картина, діаг- ностика, перша допомога і принципи лікування.

4 14. Травма грудної клітки та її органів (струс, забій та стиснення грудної клітки, переломи ребер, пневмоторакс, гемоторакс, поранення серця): класифікація, клінічна картина, діагностика, перша допомога
і принципи лікування.
15. Травма живота та органів черевної порожнини: класифікація, клінічна картина, діагностика, перша допомога і принципи лікування.
16. Травматичний шок: клінічна картина, діагностика, перша допо- мога і принципи лікування.
17. Оволодіти технікою транспортної іммобілізації при окремих видах травми (черепно-мозкова травма, травма лицевого черепа, травма грудної клітки і її органів, травма живота і органів черевної порожнини, синдром тривалого стиснення, травма м’яких тканин).
18. Оволодіти методиками надання невідкладної допомоги потерпі- лому в травматичному шоку.
Вміти діагностувати:
1) закриті ушкодження м’яких тканин (забій, розтягнення, розрив);
2) синдром тривалого стиснення;
3) черепно-мозкову травму (струс, забій, стиснення головного мозку, переломи черепа);
4) травму лицевого черепа;
5) травму грудної клітки та її органів (струс, забій та стиснення грудної клітки, переломи ребер, пневмоторакс, гемоторакс, поранення серця);
6) травму живота та органів черевної порожнини;
7) травматичний шок.
Практичні навички:
1. Надати першу допомогу при закритих ушкодженнях м’яких тканин
(забій, розтягнення, розрив).
2. Надати першу допомогу при синдромі тривалого стиснення.
3. Надати першу допомогу при черепно-мозковій травмі (струс, забій, стиснення головного мозку, переломи черепа).
4. Надати першу допомогу при травмі лицевого черепа.
5. Надати першу допомогу при травмі грудної клітки та її органів
(струс, забій та стиснення грудної клітки, переломи ребер, пневмоторакс, гемоторакс, поранення серця).
6. Надати першу допомогу при травмі живота та органів черевної порожнини.
7. Надати першу допомогу при травматичному шоцы.
8. Оцінити стан потерпілого і передбачити наслідки.
9. Оцінити результати обстеження травмованого.
10. Встановити діагноз травми відповідно до класифікаційних кате- горій.
11. Окреслити план лікування потерпілого.

5
ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ВИХІДНОГО РІВНЯ ЗНАНЬ-УМІНЬ
Назва дисципліни
Отримані знання
Нормальна анатомія
Анатомічна будова людини
Нормальна фізіологія
Функції органів та систем людського організму
Гістологія
Гістологічну структуру тканин і органів
Патологічна анатомія
Патогістологічні ознаки набряку, некрозу, запалення, шоку
Патологічна фізіологія
Патогенез шоку, дихальної недостатності, кровотечі, внутріш- ньочерепної гіпертензії, футлярної гіпертензії
Фармакологія
Медикаменти, що застосовуються при невідкладних станах
(знеболюючі, протинабрякові, протишокові)
Зміст навчання
Структурологічна схема теми
Травма (trauma) – одночасний вплив зовнішнього фактора, який спричиняє у тканинах осередкові анатомічні та функціональні порушення, що супроводжуються загальними реакціями організму
Зовнішній чинник
Механічні
Термічний фактор
Електричний струм
Радіоактивне випроміню- вання
Хімічні речовини
Рана
Перелом
Вивих
Забиття
Розтягнення
Розрив
Струс
Термічні опіки
Відмороження
Загальне охолодження
Хімічні опіки
Променеві опіки
Електротравма
Відкриті
Закриті
Непроникні
Проникні
Травматизм – сукупність травм на певній території (у країні, місті тощо) або серед певного контингенту людей
Виробничий
Невиробничий
Сільськогосподарський
Промисловий
Транспортний
Військовий
Побутовий
Спортивний
Комбіновані

6
ЗМІСТ ТЕМИ
Травма (гостра) – одномомента раптова дія на організм зовнішньо- го чинника (механічного, фізичного, хімічного, психічного), що викликає у тканинах або органах анатомічні чи функціональні порушення, які су- проводжуються місцевою та загальною реакцією організму. Хронічна травма – перманентна дія на організм зовнішніх однотипних чинників.
Травматизм – повторювані травми, характерні для певної групи людей, що перебувають в однакових умовах праці, побуту. Розрізняють промисловий, сільськогосподарський, побутовий, спортивний, вуличний, дитячий травматизм.
Травми класифікують за характером травмуючого чинника: механі- чні (ушкодження предметами); фізичні (вплив температур, електричного струму, радіаційного випромінювання); хімічні (вплив хімічних речовин, отрут, патологічних виділень організму); психічні (вплив зовнішнього чинника на психоемоційну сферу).
Відкриті травми – це пошкодження цілості шкірного покриву або слизових оболонок; закриті – пошкодження зовнішнього покриву тіла відсутні. Проникаючі пошкодження виникають при сполученні порожнин організму через рану з зовнішнім середовищем; непроникаючі – відсутнє сполучення між порожнинами організму і зовнішнім середовищем. За локалізацією ушкодження розрізняють пряму (виникає в місці дії травму- ючого чинника) і непряму (виникає осторонь від місця дії травмуючого чинника) травму. За клінічним перебігом травма буває неускладнена і ускладнена (безпосередньо в момент отримання травми; найближчим ча- сом – від доби до тижня після отримання травми; у віддаленому періоді).
Ізольована (поодинока) травма – ушкодження в межах одного органа або однієї анатомічної зони.
Множинна травма – декілька однотипних ушкоджень в межах од- ного органа чи анатомічного сегмента або ушкодження двох і більше ор- ганів в межах однієї порожнини.
Поєднана травма – ушкодження двох і більше органів у різних по- рожнинах організму або одночасне ушкодження внутрішнього органа і елементів опорно-рухового апарату під дією одного травмуючого чинника.
Комбінована травма виникає під дією декількох травмуючих агентів.
Надання медичної допомоги травмованим складається з дошпиталь- ного етапу (заходи спрямовані на збереження життя потерпілого і запобі- гання посилення наявних ушкоджень під час транспортування в медичну установу), шпитального етапу (ліквідація травми і її наслідків, відновлен- ня функцій організму, профілактика ускладнень), реабілітаційного етапу
(відновлення втрачених функцій).

7
Дошпитальна допомога потерпілому передбачає наступні завдання:
– з'ясування обставин травми;
– оцінка тяжкості стану потерпілого;
– усунення станів, що безпосередньо загрожують життю травмованого, забезпечення функції життєво важливих систем: серцево-легенева реані- мація, зупинка кровотечі, знеболення, іммобілізація, протишокові заходи).
Закриті ушкодження м’яких тканин включають забій, розтягнення, розрив, синдром тривалого стиснення.
Забій (contusio) – закрите пошкодження м’яких тканин та органів без видимого порушення їх анатомічної цілості: біль в місці травми, що посилюється при рухах і пальпації, порушення функції, припухлість, кро- вовилив, садна. Лікування: спокій пошкодженої ділянки, холод впродовж перших 2 діб, з 2–3-ї доби – фізіопроцедури, з гематоми великих розмірів – пункція, евакуація гемолізованої крові на 5–7-й день.
Розтягнення (distorsio) – ушкодження зв'язок, м'язів, сухожилків без порушення їх анатомічної цілісності під дію сили, що перевищує межі еластичності тканин: виникає надрив тканин з крововиливом у їх товщу.
Проявляться болем, набряком, крововиливом, порушенням функції. Ліку- вання: іммобілізація, знеболення, холод протягом 2 діб, далі тепло, масаж, лікувальна гімнастика.
Розрив (rupturа) – ушкодження зв'язок, м'язів, сухожилків з пору- шенням їх анатомічної цілості. При розриві зв'язки спостерігаються на- бряк, крововилив, зміна конфігурації суглоба; при розриві м'яза – запади- на в місці розриву і гематома; при розриві сухожилка – порушення рухо- вої функції. Лікування: іммобілізація, знеболення; при повному розриві – відновлення цілісності хірургічним шляхом.
Синдром тривалого стиснення (краш-синдром, позиційна травма, компартмент-синдром, травматичний токсикоз) – це загальна і місцева реакція організму на біль і тривале (понад 2 год) стиснення м’яких тка- нин, що викликає порушення мікроциркуляції, ішемію і некроз тканин.
Патогенез визначають наступні процеси: внутрішньофутлярна гіпертензія,
ішемія і некроз стиснених м’язів, всмоктування з них у загальний крово- плин токсичних продуктів патологічного обміну речовин, калію, міогло- біну, нейрорефлекторні і нейрогуморальні травматичні порушення, плаз- мовтрата. Клінічні прояви залежать від площі ураження, тривалості стис- нення, своєчасної і правильної першої допомоги.
Початковий період проявляється шоком з домінуванням серцево- судинної недостатності внаслідок надходження в загальний кровообіг продуктів розпаду тканин при звільненні кінцівки без попередньо накла- деного джгута.
Токсичний період – інтоксикація продуктами розпаду тканин і бак- терійними токсинами, ниркова недостатність внаслідок потрапляння

8 в ниркові канальні міоглобіну (в кислому середовищі трансформується в нерозчинний солянокислий гематин).
Період пізніх ускладнень і реконвалесценції – домінують місцеві ознаки ушкодження тканин, гнійні ускладнення, сепсис, імунодефіцит.
За тяжкістю перебігу розрізняють наступні форми клінічного перебігу:
– легка (стиснення до 4 год) – незначні ураження м'яких тканин, гемодинамічні та ниркові розлади мало виражені;
– середньої тяжкості (стиснення до 6 год) – помірне порушення функції нирок без виражених розладів гемодинаміки;
– тяжка (стиснення 6–8 год) – виражені розлади гемодинаміки
і ниркова недостатність;
– вкрай тяжка (стиснення понад 6 год обох кінцівок або тулуба) – ниркова серцево-судинна недостатність, ймовірний летальний результат.
Початковий період (4–6 год після звільнення) стан потерпілого по- ступово погіршується, швидко розвивається субфасціальний набряк ура- женої ділянки, на шкірі багрово-синюшного кольору пухирі, садна; гіпо- тонія, аритмія, тахікардія, олігоурія, набряк легень і енцефалопатія. У ток- сичному періоді хворий загальмований або у комі, блідий, вкритий холод- ним потом, виражені набряки, вогнища некрозу, нагноєння і ерозії в місцях стискання; гіпертонія, тахікардія, аритмія, олігоанурія. Ушкоджена ділян- ка холодна, втрачена чутливість, рухи відсутні, тканини дерев'янистої щільності, пульсація не визначається. Лабораторно: високий гематокрит і гемоглобін, гіпопротеїнемія, підвищення калію, сечовини, креатиніну, трансфераз у крові; міоглобінурія, альбунурія, креатинурія, ДВЗ-синдром.
Перша допомога: перед звільненням накладають джгут на кінцівку вище місця стиснення, туго бинтують і іммобілізують, вводять знеболюючі.
Консервативна терапія скерована на боротьбу з шоком, забезпеченням функції нирок, детоксикацію, відновлення гомеостазу, підтримку вітальних функцій, профілактику гнійних ускладнень. Хірургічне втручання скеро- ване на ліквідацію внурішньофутлярної гіпертензії (декомпресійна фасціо- томія), видалення нежиттєздатних тканин (висічення некрозів, ампутації).
Усі травми голови об’єднані одним поняттям – черепно-мозкова травма – патологічні процеси, що відбуваються всередині черепа і поза ним внаслідок травматичного спливу.
Вміст черепної коробки представлений нервовою тканиною, мозко- вими оболонками, ліквором та судинами. При черепно-мозковій травмі може бути пошкоджена кожна з названих анатомічних структур зокрема або в поєднанні. Таким чином, визначальними факторами патогенезу бу- дуть дифузні або локальні зміни в нервовій тканині (деструкція, набряк, крововиливи), пошкодження черепа, мозкових оболонок, судин головного мозку. При дифузних ураженнях мозку, що супроводжують такий вид травми, як його струс, макроскопічного пошкодження окремих анатоміч- них структур не спостерігається. Ведучим патогенетичним механізмом

9 при струсі мозку є його набряк, який супроводжується підвищенням вну- трішньочерепного тиску та появою відповідної клінічної симптоматики.
При локальних пошкодженнях черепа та головного мозку патогентична роль визначається в першу чергу стисненням або деструкцією окремих ділянок нервової тканини з порушенням або випадінням відповідних фун- кцій. Такі патогенетичні механізми властиві для забою головного мозку, субдуральних та епідуральних гематом, компресійних переломів черепа.
Безпосередню загрозу для життя хворого при черепномозковій травмі становить втягнення в патологічний процес глибоких структур головного мозку, зокрема довгастого. Це може спостерігатись або в результаті пря- мого пошкодження мозку, або в результаті його набряку з подальшим вклиненням у великий потиличний отвір і порушенням вітальних функцій – серцево-судинної діяльності та дихання.
Струс мозку розвивається при дії на череп значної сили в результа- ті удару або падіння. Відбувається струс нервової тканини, порушення взаємозв'язків нейронів, набряк. Залежно від важкості травми спостері- гаються наступні симптоми: втрата свідомості різної тривалості, ретрог- радна амнезія, біль голови та головокружіння, шум у вухах, пітливість, нудота, блювання, ністагм. При важкій травмі, крім того, можуть спосте- рігатися збудження, пригнічення або відсутність рефлексів, брадикардія, звуження або розширення зіниць та пригнічення їх реакції на світло, роз- біжна косоокість. В результаті набряку головного мозку спостерігається наростання внутрішньочерепного тиску, яке передається на лікворні шляхи.
Під час діагностичної люмбальної пункції можна виявити підвищення лікворного тиску.
Клінічна картина забою головного мозку відрізняється від струсу ознаками випадіння або порушення функцій зруйнованих в результаті забою ділянок нервової тканини. Появляються так звані вогнищеві симп- томи: парези, паралічі, судоми, порушення рефлексів, чутливості, міміки, мови, психіки і т. п. Крім того, при забої, як правило, спостерігаються
і ознаки струсу та набряку мозку з описаною вище клінічною картиною
(контузійно-комоційний синдром). Забій головного мозку може поєднува- тися з переломами черепа та внутрішньочерепними гематомами з появою характерних для них симптомів. Для діагностики забою головного мозку використовуються люмбальна пункція (кров у лікворі), краніографія (рент- генологічні ознаки перелому костей черепа), ангіографія, комп'ютерна томографія голови (ознаки ураження судин, мозкової тканини).
Стиснення мозку є результатом тиску на нього кісткових відломків при переломах черепа або крові при внутрішньочерепних кровотечах
(субдуральні, епідуральні та внутрішньомозкові гематоми). Симптоми проявляються не відразу після травми – необхідний проміжок часу ("світ- лий проміжок") для стиснення нервової тканини та розвитку відповідної

10 клінічної картини: загальні прояви контузійно-комоційного синдрому
і вогнищеві симптоми залежать від локалізації патологічного вогнища
і проявляються парезами та паралічами, судорогами, порушенням рефлексів, чутливості, міміки, мови, психіки.
Для діагностики стиснення мозку використовуються люмбальна пункція (кров у лікворі), краніографія (рентгенологічні ознаки перелому костей черепа), ангіографія, ультразвукова індикація, комп'ютерна томо- графія (ознаки ураження судин та мозкової тканини, локалізація гематом).
Переломи кісток основи черепа нерідко супроводжуються пошкод- женням твердої мозкової оболонки та розвитком ліквореї з вух або з носа; може мати місце поява крововиливів в ділянці орбіт ("симптом окулярів").
Травма лицевого черепа – забій м'яких тканин, вивихи і переломи кісток. Травма носа супроводжується кровотечею і деформацією носа.
Травма ока і орбіти проявляється болем, крововиливом, набряком, поси- ленням сльозотечі. При вивиху нижньої щелепи – біль, відсутність рухів; при її переломі – біль і обмежене або неможливе відкривання рота.
Перша допомога при черепно-мозковій травмі. Вирішальне значен- ня має не стільки точна діагностика виду черепно-мозкової травми, як встановлення самого факту її наявності у хворого. У випадку зупинки ди- хання та серцевої діяльності першочерговою є серцево-легенева реаніма- ція. При збережених вітальних функціях необхідно контролювати прохід- ність дихальних шляхів. Якщо пацієнт без свідомості, його кладуть на бік або на спину. Голова при цьому мусить бути повернута на бік; таке поло- ження запобігає асфіксії в результаті западання язика або блювання. По- терпілому, який знаходиться в несвідомому стані, не можна давати пити; це може стати причиною механічної асфіксії.
Основні принципи лікування хворих з черепно-мозковою травмою.
Незалежно від виду травми хворим показана іммобілізація в вигляді стро- гого ліжкового режиму.
Зниження внутрішньочерепного тиску досягається наступними за- собами: введення гіперосмотичних розчинів (40 % розчин глюкози, 25 % розчин магнезії сульфату, 10 % розчин хлориду натрію, 40 % розчин гек- саметилентетраміну), кортикостероїдних (дексаметазон, гідрокортизон, преднізолон), сечогінних препаратів, протекторів гіпоксії (пірацетам, амі- налон, церебролізин, оксибутират натрію), гіпербарична оксигенація.
Спинномозкова пункція дозволяє визначити тиск ліквору та вміст в ньому патологічного вмісту (крові, гною, мікробів). Обережне видалення 5–8 мл ліквору при діагностованому підвищенні внутрішньочерепного тиску по- кращує стан пацієнтів.
При наростанні симптомів стиснення мозку показане оперативне лікування – декомпресійна трепанація черепа, видаляється гематома, пе- рев'язуються кровоточиві судини, видаляються також кісткові відламки при вдавлених переломах.

11
Мета антибактерійної терапії при черепно-мозковій травмі – профі- лактика септичних ускладнень як зі сторони головного мозку, так і зі сто- рони інших органів. Корекція порушень інших ланок гомеостазу передбачає введення сольових, гемодинамічних, детоксикаційних кровозамінників, препаратів для парентерального та зондового ентерального харчування, медикаментів, які впливають на функцію скомпроментованих органів.
Пошкодження грудної клітки можуть бути ізольованими і виступа- ти як компонент політравми. Водночас розрізняють травму грудної клітки закриту (забій, струс та стиснення грудної клітки) і відкриту (проникаючу, непроникаючу), з/без переломів кісткового каркасу, з/без пошкодженням органів, ускладнену/неускладнену. Патофізіологічні механізми травми грудної клітки (крововтрата, біль, зменшення дихальної поверхні альвеол, безпосереднє ушкодження органів) через гіповолемію і гіповентиляцію спричиняють гіпоксію і ацидоз. До загрозливих для життя станів, що діаг- ностуються при первинному огляді пацієнта, відносяться наступні прояви травми грудної клітки: обструкція дихальних шляхів, напружений і від- критий пневмоторакс, масивний гемоторакс, флотуючі переломи ребер, тампонада серця, пошкодження крупних судин. Як потенційно життєне- безпечні стани, які можливо діагностувати при подальшому обстеженні, трактуються забиття легень, серця, розриви трахеї, бронхів, стравоходу, аорти, діафрагми. Із внутрішніх органів найчастіше пошкоджуються легені і плевра, рідше – серце, бронхи, великі судини. Пошкодження діафрагми є атрибутом торакоабдомінальної травми.
Забій грудної клітки може обмежуватися лише травмою м'яких тканин (забій, синці, біль і набряк в місці удару) або супроводжуватися пошкодженням внутрішніх органів та переломами ребер.
Струс грудної клітки спричиняє функціональні порушення без ви- димих анатомічних змін: маніфестуються травматичним шоком, гіпотонією, брадикардією. Відповідно до тяжкості пошкодження потерпілий потребує госпіталізації, строгого ліжкового режиму; лікування симптоматичне
(двостороння вагосимпатична блокада, протишокові заходи).
При стисненні грудної клітки відбувається раптовий відплив крові з легень і застій в системі верхньої порожнистої вени, розвивається синд- ром травматичної асфіксії. Потерпілий підлягає лікуванню в палаті інтен- сивної терапії.
Переломи ребер спостерігаються практично в 70 % усіх випадків закритої травми грудної клітки. Поодинокі переломи ребер характеризу- ються скупою клінічною картиною: біль, що посилюється при диханні, кашлі, рухах; множинні переломи ребер є небезпечні пошкодженням внут- рішніх органів, тяжкою дихальною та циркуляторною недостатністю. Перша допомога полягає в знеболенні, іммобілізації, протишоковій терапії. Особ- ливо небезпечні флотуючі переломи, коли уламки утворюють клапан

12
і розвивається парадоксальне дихання – негайна фіксація флотуючої ділян- ки, хірургічне лікування.
Ускладнення травми грудної клітки поділяють на ранні – плеври
(гемоторакс, гемопневмоторакс, пневмоторакс, легеневі крововиливи, гематоми, ателектази, повітряні порожнини), середостіння (емфізема, кро- вовилив), підшкірна емфізема, флотація грудини травматична асфіксія, шок – і пізні – посттравматична пневмонія, посттравматичний плеврит, захворювання легень і плеври, септичні процеси.
Пневмоторакс – нагромадження повітря в плевральній порожнині; розрізняють закритий, відкритий і клапанний (напружений), а також об- межений (стиснення легені на 1/3 об'єму), середній (стиснення легені на
1/2 об'єму), великий (понад 1/2 об'єму), тотальний (повністю колабована легеня). Клінічна картина характеризується вираженою задишкою, ціано- зом, тахікардією, розвитком шоку. Рентгенологічна діагностика пневмо- тораксу проводиться на видиху: при вертикальному положенні пацієнта виявляють повітря в апікальних ділянках, вісцеральна плевра – як біла лінія, за якою нема легеневого рисунку; у горизонтальному положенні пацієнта – повітря в передньому костодіафрагмальному синусі, контуру- вання верхівки серця.
Перша допомога полягає у перетворенні клапанного пневмоторакса на відкритий, у протишокових заходах. Оперативне лікування застосову- ють при відкритому і клапанному пневмотораксі (зашивання пошкодже- них легені та плеври), також проводять дренування плевральної порожни- ни (торакостомію).
Гемоторакс – нагромадження в плевральній порожнині крові, роз- різняють з/без триваючої кровотечі. За рентгенологічними ознаками та об'ємом крововтрати класифікується на малий (затемнення плеврального синуса, 200–500 мл крові, яку практично не видно), середній (затемнення до кута лопатки, 500–1000 мл крові), великий (затемнення вище кута ло- патки, понад 1000 мл крові). В клінічній картині гемоторакса домінують прояви гострої крововтрати на фоні наростаючої дихальної недостатності.
У випадку середнього і масивного гемоторакса показані повторні пункції для відсмоктування крові і введення антибіотиків.
Клінічна картина травми серця залежить від механізму пошкод- ження (тупа травма, поранення): біль, різка слабкість, задишка, ознаки шоку. Тампонаду серця діагностують за тріадою Бека: гіпотонія, глухі серцеві тони, підвищення центрального венозного тиску. При пораненні серця, тампонаді – негайне операційне втручання, при забою – спостере- ження і лікування ішемічних порушень.
При поєднанні травми грудної клітки і травми живота першочерго- вим є корекція порушень, зумовлених пошкодженням грудної клітки (на-

13 ведені вище) і тимчасова зупинка кровотечі; другим етапом є надання до- помоги "нижче діафрагми" – травми органів черевної порожнини і заоче- ревинного простору.
Травма живота поділяється на відкриту і закриту (тупу), з/без проникнення в черевну порожнину, з/без пошкодження органів (паренхі- матозних або порожнистих), з/без ураження заочеревинного простору.
У разі сильного тупого удару в надчеревну ділянку, коли травмується со- нячне сплетення, може розвинутися шок, навіть без пошкодження внут- рішніх органів. Діагностичні складнощі у травмованих з пошкодженнями живота зумовлені тим, що 70 % з них мають екстраабдомінальні пошкод- ження, клінічну картину маскують також супутні шок, часті алкогольні або наркотичні сп’яніння. Найчастіше при тупій травмі живота уражуєть- ся селезінка – практично у кожному четвертому випадку.
Клінічна картина закритої травми живота залежить від ступеня ураження. Якщо ушкоджено лише передню черевну стінку, потерпілий відчуває біль в ділянці удару, який посилюється під час руху, визначаєть- ся невелика припухлість, крововилив; іноді через дефект розірваного м'яза утворюється травматична грижа.
У разі пошкодження внутрішніх органів клінічна картина залежить від того, який орган травмовано: при ураженні паренхіматозного органа домінує синдром внутрішньої кровотечі, а при ураженні порожнистого органа – синдром перитоніту. Найтяжчий перебіг мають травми, коли кровотеча поєднується з запаленням очеревини, коли має місце пошкод- ження заочеревинного простору.
З допоміжних діагностичних заходів важливими є лабораторне об- стеження крові та сечі, ультрасонографія органів живота, рентгенологічні дослідження, комп’ютерна томографія, лапароцентез, лапароскопія. Важ- ливим компонентом діагностичної програми є введення в шлунок зонда з метою діагностичної аспірації (домішки крові), декомпресії шлунка, введення антацидних середників. При підозрі на ураження сечовивідних шляхів обов’язковим є постійний сечовий катетер, який також є необхід- ним у всіх потерпілих для оцінки сечовидільної функції.
Якщо в 1 мм
3
промивної рідини з лапароцентезу є понад 100 тис. ерит- роцитів, 5 тис. лейкоцитів, клітковина, жовчні кислоти, амілаза, показана не- гайна лапаротомія. Вона показана також при ознаках перитоніту, непояс- неного шоку, притуплення перкуторного звуку при перкусії живота (крім ділянки правого підребер'я), евісцерації сальника або внутрішнього органа, наявності крові в шлунку, сечовому міхурі чи прямій кишці, пневмопери- тонеумі, зміщенні внутрішніх органів при рентгенологічному дослідженні.
При пошкодженні порожнистого органа і розвитку перитоніту про- водять санацію черевної порожнини, усунення дефекту, виведення стоми.

14
У потерпілих зі значним пошкодженнями печінки для тимчасової зупинки кровотечі (до 60 хв) застосовують прийом Прінгла – перетиснення гепа- тодуоденальної зв'язки (печінкова артерія, ворітна вена). Якщо цей спосіб без ефекту – при кровотечі з печінкової вени – тампонада і компресія "рушниками" зверху і знизу внутрішньочеревним способом. При пошкод- женнях селезінки набувають популярності органозберігаючі операції, од- нак при нестабільності стану пацієнта, великій фрагментації органа, пош- кодженні судин в її воротах, неможливості досягнути повноцінного гемо- стазу виконують спленектомію. Лікування травми підшлункової залози операційне. При внутрішньочеревному пошкодженні сечовидільних орга- нів у клінічній картині домінують ознаки перитоніту, тому показана не- відкладна лапаротомія. Невідкладне операційне лікування проводять та- кож при позаочеревинній травмі нирок, коли є заочеревинна гематома, що швидко збільшується. Розрив сечового міхура, як внутрішньочеревний, що спричиняє перитоніт, так і позаочеревинний, що може призвести до септичних ускладнень, лікують тільки операційно.
Травматичний шок – важке порушення життєдіяльності організму
(невідповідність перфузії тканин їхнім потребам) внаслідок травми. Пато- генетично буває гіповолемічним (коли присутня крововтрата) і судинним периферійним (коли кровотечі нема). У перебігу шоку розрізняють дві фази: еректильну (психомоторне збудження, гіпертензія, тахікардія, тахіп- ное, колір шкіри нормальний або гіпереміований) і торпедну (слабкість, свідомість – від ступору до коми, блідість, часте поверхневе або патологічне дихання, гіпотонія, тахікардія, гіпотермія, олігоанурія). Важкість шоку визначається індексом Альговера (відношення частоти пульсу до величини систолічного тиску). Клінічний перебіг шоку проходить наступні періоди: компенсований шок (артеріальний тиск в межах норми), некомпенсований шок (гіпотонія), незворотній шок (поліорганна недостатність).
Перша допомога при шоку передбачає відновлення прохідності ди- хальних шляхів і забезпечення дихання, зупинку кровотечі, відновлення гемодинаміки, знеболення, іммобілізацію, корекцію гіповолемії.
Лікування скероване на переривання шокогенної імпульсації (зне- болення), поповнення об'єму циркулюючої крові, корекцію ацидозу, по- ліпшення мікроциркуляції і реології крові, симптоматичну терапію пору- шення функції органів і систем.