1   2   3
Ім'я файлу: metodychka_apendycyt.doc
Розширення: doc
Розмір: 248кб.
Дата: 09.03.2020

Перитоніт новонароджених - одне із найбільш грізних захворювань, яке в більшості випадків (10-30%) призводить до летального наслідку. Розрізняють первинний (септичний) (25%) та вторинний (перфоративний) (75%) перитоніти.

Вхідними воротами інфекції при первинному перитоніті можуть бути пупкова ранка (омфаліт), шкіра, дихальні шляхи, шлунково-кишковий тракт. Дуже рідко може бути і внутрішньоутробне проникнення інфекції. Інфікування черевної порожнини проходить гематогенним, лімфогенним шляхом, або при запаленні пуповинних судин “при контактуванні”.

Вторинні перитоніти виникають внаслідок запальних захворювань, або пошкоджень органів черевної порожнини та заочеревинного простору (перфорація кишечника на фоні виразково-некротичного ентероколіту, або вродженої кишкової непрохідності, післяопераційні ускладнення, травма, вроджена евентрація кишечника та ін.). Різноманітні види перитоніту частіше виникають у недоношених дітей.

Клінічна картина. Частіше всього первинний перитоніт розвивається на фоні пупкового сепсису. Тому перші симптоми, як правило, приймають за прояв сепсису на фоні загального тяжкого стану дитини. Захворювання розвивається поступово, що пов’язано не лише з особливостями новонародженого, але і з проведенням активного лікування сепсису.

Зазвичай першими проявами перитоніту є здуття живота, часті зригування та блювота, поступове зменшення маси тіла, неспокій дитини, порушення сну. Відмічається затримка стільця, або частий рідкий стілець із неперетравленими комочками. Температурна реакція, особливо у недоношених, як правило, відсутня.

Через декілька днів симптоматика стає більш вираженою: зригування переходить в блювання застійними темними масами. Наростають явища інтоксикації, шкіра набуває сірого відтінку; слизові із синюшним відтінком; язик сухий, обкладений білими нашаруваннями, іноді з ерозіями; тахікардія, в окремих випадках брадикардія і аритмія пульсу. Живіт здутий, чітко виражена венозна сітка. В нижніх відділах черевної стінки шкіра може бути пастозною, або набряклою. Нерідко набрякають нижні кінцівки та крижі. В запущених випадках в пахових ділянках та над лоном з’являється гіперемія шкіри, яка розповсюджується на набряклі зовнішні статеві органи.

При перкусії визначається притуплення в пологих місцях живота. На пальпацію дитина реагує різким неспокоєм, позитивний симптом Шуринка. Напруження м’язів передньої черевної стінки частіше всього вловити не вдається.

В крові відмічається помірна кількість лейкоцитів до 15 Г/л із зсувом формули вліво (до мієлоцитів). Виражена токсична зернистість нейтрофілів. Чітко наростає анемія. Збільшений рівень лужної фосфатази в нейтрофілах. Наступають зміни водного та електролітного обміну. Розвивається метаболічний ацидоз, гіпонатріємія, гіпокаліємія та гіпоглікемія.

В сечі нерідко виявляють значну кількість лейкоцитів та білка.

Вторинний перитоніт у новонароджених зустрічається в 3 рази частіше первинного. Причинами перитоніту можуть бути виразково-некротичний ентероколіт (52,5%), уроджені вади розвитку, рідше спостерігаються післяопераційний (9%) та посттравматичний (4%) перитоніти.

Кожна із груп вторинних перитонітів у новонароджених дітей має особливості клінічної та рентгенологічної картини, методів обстеження та лікування.

Перитоніти при виразково-некротичному ентероколіті виникають внаслідок перфорації порожнистого органу (стадія перфорації) чи інфікування черевної порожнини через витончену виразками стінку кишки, а також при прикритих перфорація (стадія передперфорації).

Стадія передперфорації у новонароджених зустрічається в 2,5 рази частіше, ніж запалення очеревини внаслідок перфорації кишечника. Клінічна картина такого перитоніту розвивається повільно, на фоні симптомів ентероколіту, або інших захворювань (сепсис, пологова травма, глибока недоношеність). Зригування переходить в блювання. Дитина не втримує їжу – введене через зонд молоко виливається назовні. Стілець частий, рідкий, часто із прожилками крові. По мірі наростання перитоніту калові маси виділяються в малій кількості, із слизом; погано відходять гази; іноді виникає кишкова кровотеча. Живіт піддутий, нерідко це розцінюють, як ентероколіт. Аускультативно перистальтика в’яла, а по мірі наростання симптомів перитоніту – стухає. Рентгенологічна картина нагадує первинний перитоніт, але на відміну від нього, тут можна виявити комірчатість – “пневматоз” кишкових стінок та їх потовщення, що є характерним для виразково-некротичного ентероколіту.

При перфорації чіткіше виражені симптоми еритоніту, ніж при інших формах запалення очеревини.

Перфорація характеризується різким погіршенням загального стану дитини, яка при цьому блідне та стає різко неспокійною, а згодом в’ялою, іноді впадаючи в колаптоїдний стан. Наростає периоральний ціаноз, дихання стає частим, поверхневим, пульс – м’яким, або ниткоподібним.

Виражена тахікардія, рідко – брадикардія. Іноді пульс на периферичних артеріях не визначається. З’являється блювання застійним вмістом, відмічається затримка стільця, після введення газовідвідної трубки відходить слиз із прожилками крові.

При огляді дитини звертає на себе увагу різке здуття живота. Черевна стінка розтягнута, блискуча, виражена венозна сітка. Через декілька годин після перфорації з’являється пастозність та гіперемія шкіри нижніх відділів живота та статевих органів. Іноді набряки розповсюджуються на крижі, в запущених випадках – на нижні кінцівки. У дітей із пупковою, чи паховою грижею відмічається випинання останньої; шкіра над нею гіперемована, набрякла. В окремих випадках визначається напруження м’язів живота. При перкусії виявляється тимпаніт та зникнення печінкової тупості; перистальтичні шуми відсутні.

Велику допомогу в діагностиці дає рентгенограма у вертикальному положенні дитини - під обома куполами діафрагми виявляється вільне повітря – симптом “ серпа “.

Лікування перитоніту.

Основні принципи комплексного лікування перитоніту можна представити у вигляді наступних положень:

- адекватна передопераційна підготовка з метою стабілізації гемодинамічних порушень, зменшення згущення крові, корекція електролітного балансу, декомпресія верхніх відділів ШКТ , проведення інтенсивної дезінтоксикаційної терапії, призначення знеболюючих середників, антибактеріальна терапія.

- багатокомпонентне екстрене хірургічне втручання, яке складається з таких етапів:

вибір методу знеболення. При виборі знеболення для операції з приводу розповсюдженого перитоніту потрібно відмовитися від інгаляційних анестетиків. На сучасному етапі найбільш обґрунтованим є довенне введення каліпсолу (кетаміну), сібазону. Інтубація трахеї дозволяє забезпечити адекватну оксигенацію при використанні міорелаксантів. Крапельне довенне введення анестетиків дозволяє проводити операцію, яка може тривати 2-3 години.

Широка серединна лапаротомія, видалення ексудату, усунення вогнища інфекції.

Старанна санація черевної порожнини.

Декомпресія ШКТ: трансназальна декомпресія шлунка, трансректальна інтубація тонкого кишечника, іноді інтубація тонкого кишечника проводиться через апендико- або цекостому.

Вибір методу завершення операції.

- післяопераційне ведення: терапія післяопераційного періоду спрямована на боротьбу з інтоксикацією, усунення гіповолемії, водно-електролітних порушень та кислотно-лужної рірноваги, ліквідацію парезу кишечника, покрашення функції печінки, нирок, серцево-судинної системи.
МАТЕРІАЛИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ.

Ситуаційні завдання.

  1. Хлопчик 12-ти років захворів гостро, 8 годин тому з’явились болі в епігастральній області, була нудота. При огляді – хлопчик блідий, язик обкладений білим нальотом, вологий. Температура 37,20С, пульс 102 уд. за хвилину . Живіт при пальпації болючий і напружений в правій здухвинній області. Позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга в тій же ділянці. Симптом Пастернацького від’ємний з обох сторін.

  1. Попередній діагноз?

  2. План обстеження?

  3. Ваша тактика?

  4. З якими захворюваннями треба диференціювати дане захворювання?

  5. Які ускладнення можуть виникнути при відсутності адекватного лікування у хлопчика?

  6. Які ускладнення можливі після лікування у хлопчика?




  1. Хлопчик 12-ти років поступив в приймальний покій хірургічного відділення зі скаргами на болі в животі, нудоту, багаторазову блювоту, підвищення температури тіла до 37,4°С, загальну слабість. З анамнезу відомо, що захворів напередодні зранку. Захворювання почалось з болів у правій половині живота, які мали постійний ниючий характер. Була одноразова блювота. На протязі дня болі не наростали, стали носити постійний характер і локалізувалися в правій здухвинній ділянці. Батьки з дитиною до лікаря не зверталися. Вночі стан погіршився, болі в животі посилились і поширились по всьому животу, була повторно двічі блювота, підвисилась температура тіла до 37,5°С. При огляді стан дитини середньої важкості. Дитина в'яла, адинамічна. Шкірні покрови бліді, риси обличчя загострені. Губи та язик сухі. Язик обкладений сірим нальотом. Температура 37,4°С. Зі сторони легенів і серця виражених патологічних змін не виявлено. Пульс 112 уд. за хвилину. Живіт помірно здутий. Хлопчик щадить живіт при рухах. Передня черевна стінка приймає обмежену участь в акті дихання. Пальпація живота різко болюча. У всіх відділах відмічається дефанс м'язів передньої черевної стінки, позитивні симптоми подразнення очеревини. Сечовипускання не болюче. Діурез знижений. Стільця немає на протязі доби.

  1. Попередній діагноз?

  2. План обстеження?

  3. План лікування?




  1. Хлопчику 8 років. Захворів гостро. 4 години тому з’явилась біль в епігастральній ділянці, нудота. Ви шкільний лікар. При огляді дитини виявили блідість шкірних покровів, сухий язик. Температура тіла 37,6°С, пульс 110 уд. за хвилину. При пальпації – біль у правій здухвиннії ділянці.

  1. Попередній діагноз?

  2. Ваші дії?




  1. У дівчинки 13 років на протязі 4 днів була підвищена температура тіла, блювота. Скарги на біль в животі. При огляді дівчинка бліда, в'яла, температура тіла 37,7°С. Зі сторони органів грудної клітки патології не виявлено. Пульс 92 уд. за хвилину, язик обкладений білим нальотом. Живіт не здутий, при пальпації в правій здухвинній ділянці визначається болючий нерухомий утвір розміром 6х6 см. Симптом Щоткіна-Блюмберга від'ємний.

  1. Попередній діагноз?

  2. Тактика?




  1. До Вас, лікаря дитячої консультації, доставили хлопчика 1 рік 2 міс., неспокійного, який починає голосно плакати при зміні положення. Дитина на протязі 4 годин не спить, стогне.

  1. Яка послідовність обстеження даної дитини?




  1. В лікарню доставили дівчинку 6 років зі скаргами на болі в животі. Хворіє 4 години, піднялась температура тіла до 38,5°С, з'явились болі в животі, була дворазова блювота. Стан дівчинки середньої важкості, шкірні покрови бліді, язик сухий, обкладений, пульс 120 уд. за хвилину. Живіт обмежено приймає участь в акті дихання, при пальпації болючий у всіх відділах, ригідність передньої черевної стінки, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга в обох здухвинних ділянках, слизисто-гнійні виділення зі статевих шляхів. Лейкоцитоз 18000.

  1. Попередній діагноз?

  2. Тактика?




  1. У відділенні патології новонароджених дитина 1,5 міс., яка знаходиться на лікуванні з діагнозом пупковий сепсис, стала неспокійною, з'явилась блювота спраженим молоком з домішком жовчі. В легенях пуерильне дихання, тони серця приглушені, тахікардія. Живіт різко здутий, напружений, при перкусії ділянки темпаніту, перистальтика не вислуховується. Стілець рідкий, зеленого кольору, з великою кількістю слизу. На оглядовій рентгенографії черевної порожнини є горизонтальні рівні рідини, пневматоз кишки, під правим куполом діафрагми відмічається смуга просвітлення.

  1. Діагноз?

  2. Тактика?


8. Ви- дільничний педіатр. На Вашу дільницю з хірургічного стаціонару виписана дитина 7 років, яка була оперована з приводу апендикулярного абсцесу. Червоподібний паросток під час операції не видалений. Яка Ваша тактика?

Ви- дільничний педіатр. Вас викликали до дитини 8 років з приводу болів в животі. Хлопчик вчора впав з гойдалки на живіт. Стан дитини важкий. Язик сухий, живіт болючий у всіх відділах, напружений, позитивний симптом Щоткіна – Блюмберга. Пульс 128 уд. за хвилину, температура тіла 38,0°С.

  1. Попередній діагноз?

  2. Тактика?


9. Дитина у віці 3 років, яка захворіла 12 годин тому, направлена на госпіталізацію з попереднім діагнозом гострого апендициту. У дитини була блювота, випорожнення двічі, рідке, без домішків. При огляді в приймальному відділенні достатніх даних за гострий апендицит немає.

1. Якою буде тактика лікаря приймального відділення?

2. Які методи дослідження слід призначити дитині?
10. Дитина 2 років захворіла 20 годин тому: з'явився неспокій, дитина почала хапатись за живіт, двічі було блювання, а потім з'явились часті рідкі випорожнення. Температура тіла - 38,7°С. Язик обкладений білим нальотом, сухий. Живіт малоактивний в диханні, пальпацію провести не вдається через виражений неспокій дитини та напруження передньої черевної стінки. При пальцьовому ректальному дослідженні виявлено нависання передньої стінки прямої кишки.

1. Який попередній діагноз можна поставити дитині.

2. Призначити передопераційну підготовку дитині.

3. Який метод лікування використати у даному випадку?
11. У дитини 6 років гостро виникли болі в животі, блювання, фебрильна температура тіла, що супроводжуються частими позивами на дефекацію, рідкими випорожненнями зі слизом. Стан дитини погіршується, наростають значні прояви інтоксикації.

1. Яка з атипових локалізацій червоподібного паростка при його запаленні може давати подібну картину?

2. Які методи дослідження слід призначити дитині.

3. Провести диференційну діагностику.

4. Який метод лікування слід обрати.
12. Дитина 1,5 років захворіла гостро 8 годин тому з'явилися болі в животі, а потім приєдналося блювання та часті рідкі випорожнення. Стан дитини середньої тяжкості. Млявий. Температура тіла - 38°С. В загальному аналізі крові: Л-18х109л. При пальпації живота підчас сну відмічено напруження м'язів передньої черевної стінки в правій боковій ділянці. При проведені глибокої пальпації в цій ділянці дитина прокинулась і почала плакати.

1. Який найбільш імовірний діагноз?

2. Які методи дослідження слід призначити дитині.

3. З якими захворюваннями треба провести диференційну діагностику?

4. Яку тактику лікування треба обрати.
13. Новонароджений, від першої вагітності, на фоні хронічного пієлонефриту у матері, надійшов до хірургічного відділення у край важкому стані: температура - 390, значні прояви інтоксикації, черевна стінка напружена, живіт здутий, значний набряк статевих органів. На оглядовій рентгенограмі у вертикальному стані відмічається високе стояння діафрагми, роздуті петлі кишечника, рівень рідини у черевній порожнині, вільного газу у черевній порожнині не відмічається.

1. Який попередній діагноз можна поставити дитині?

2. Який план обстеження дитини?

3. Яку тактику лікування слід обрати?
14. Назвіть класифікацію перитонітів у дітей:

за етіологією:

за шляхами занесення:

за ступенем поширення запального процесу:

за характером ексудату.

15. Апендикулярні інфільтрати, в основному, підлягають консервативному лікуванню.

1. При І ст. апендикулярного інфільтрату: наступне консервативне лікування:

2. При ІІ ст. апендикулярного інфільтрату: призначають лікування:

3. Оперативне лікування показане:
Тестові завдання.

1. Найбільш вірогідні та постійні симптоми гострого апендициту у дітей старшого віку:

A. Блювання

B. Часте сечовипускання.

C. Напруження м’язів черевної стінки та локальний біль

D. Симптом Блюмберга-Щоткіна

Е. Рідкий стілець та блювання
2. Дитина 12 років лікувалася консервативно з приводу апендикулярного інфільтрату. Стан при виписці задовільний. Яку тактику лікування слід обрати у дитини?

A. Одразу провести планове оперативне лікування.

B. Виписати додому, пропонувати операцію при виникненні болю в животі

C. Через 2-3 місяці

D. Через 1-2 роки

Е. Виписати під спостереження хірурга поліклініки
3. Дитина 2 років надійшла до хірургічного стаціонару зі скаргами на болі у животі, підвищення температури, рідке випорожнення, блювоту, захворіла 6 годин тому. Дитина різко збуджена, на огляд реагує негативно. Який метод огляду черевної порожнини слід обрати у дитини?

A. В стані загального наркозу.

B. В стані медикаментозного сну

C. УЗД органів черевної порожнини

D. Пальцьове дослідження прямої кишки

Е. Обзорна рентгенографія черевної порожнини.
4. Дитина віком 2 роки направлена на госпіталізацію з діагнозом – гострий апендицит. При огляді в приймальному відділенні достатніх даних за гострий апендицит немає. Якою буде тактика чергового хірурга:

A. Відпустити додому

B. Госпіталізувати

C. Відпустити додому, активний виклик педіатра

D. Відпустити додому, запропонувати повторний огляд при появі болю в животі

Е. Відпустити додому під спостереження хірурга поліклініки
5. Оберіть вірну тактику при первинному перитоніті у новонародженого з ознаками перфорації кишечника на фоні виразкового ентероколіту?

A. Термінова операція

B. Планова операція

C. Антибактеріальна терапія

D. Холод на живіт, спостереження

Е. Спостереження
6. Дитина 5 років захворіла 20 годин тому: з'явився неспокій, дитина почала хапатись за живіт, болі з епігастральної області перемістилися у праву клубову, двічі було блювання, а потім з'явились часті рідкі випорожнення. Температура тіла - 38,7°С. Язик обкладений білим нальотом, сухий. Живіт малоактивний в диханні, пальпацію провести не вдається через виражений неспокій дитини. При пальцьовому ректальному дослідженні виявлено нависання передньої стінки прямої кишки. Який найбільш ймовірний діагноз?

А. Ентеровірусна інфекція.

В. Первинний перитоніт.

С. Гострий неспецифічний мезаденіт.

D. Гостра кишкова інфекція.

Е. Гострий апендицит, перитоніт.
7. У дитини 6 років гостро виникли болі в животі, блювання, субфебрильна температура тіла, що супроводжуються частими позивами на дефекацію, рідкими випорожненнями зі слизом, дизуричними явищами. Яка з атипових локалізацій червоподібного паростка при його запаленні може давати подібну картину?

А. Ретроцекальна.

В. Тазова.

С. Підпечінкова.

D. Центральна.

Е. Медіальна.
8. Дитина 2 років захворіла гостро 9 годин тому з'явилися болі в животі, а потім приєдналося блювання та часті рідкі випорожнення. Стан дитини середньої тяжкості. Млява. Температура тіла - 38°С. В загальному аналізі крові: Л-18х109л. При пальпації живота підчас сну відмічено напруження м'язів передньої черевної стінки в правій боковій ділянці. При проведені глибокої пальпації в цій ділянці дитина прокинулась і почала плакати. Який найбільш імовірний діагноз?

А. Кишкова інфекція.

В. Ниркова колька.

С. Гострий мезаденіт.

D. Гострий апендицит.

Е. Гостра ентеровірусна інфекція.
9. У дитини 3 років відмічено масивну кровотечу, кров кольору "перестиглої вишні" при нормальному випорожненні. Під час огляду анального отвору та промежини - патології не знайдено. Живіт приступний пальпації. Який найбільш імовірний чинник даної кровотечі?

А. Виразка дивертикула Меккеля.

В. Поліп прямої кишки.

С. Тріщина анального каналу.

D. Геморой.

Е. Виразковий ентероколіт.
10. Дівчинка 8 років госпіталізована у хірургічне відділення через 3 години від початку захворювання зі скаргами на біль у животі, температуру 38°С, блювоту. При дослідженні - біль при пальпації над всією поверхнею живота, напруга м'язів передньої черевної стінки, незначні слизові виділення з піхви, в аналізі крові - значний лейкоцитоз. Про яке захворювання можна думати?

А. Вульвовагініт.

В. Мезаденіт.

С. Дивертикуліт.

D. Гострий апендицит.

Е. Первинний перитоніт.
11. У дитини 2 років біля 8 годин тому виникли різкі болі в животі. Було одноразове блювання, затримка випорожнень, субфебрильна температура. Дитина капризна, При огляді відмічено нечіткий дефанс м'язів живота, сумнівні симптоми запалення очеревини. В аналізі крові – помірний лейкоцитоз, аналіз сечі без змін. Яка ваша найбільш ймовірна тактика.

А. Ректальне обстеження.

В. Огляд під час медикаментозного сну.

С. Знеболюючі, холод на живіт.

D. Термінова операція.

Е. Після ректального обстеження – спостереження в динаміці.
Перелік теоретичних питань

1. Анатомо-фізіологічні особливості правої здухвинної ділянки у дітей.

2. Етіологічні чинники виникнення гострого апендициту в дітей.

3. Сучасні теорії патогенезу гострого апендициту в дітей.

4. Клінічна картина гострого апендициту у старших дітей.

5. Класифікація гострого апендициту у дітей.

6. Клінічна картина гострого апендициту у дітей до 3-х років.

7. Клінічна картина гострого апендициту у дітей старшої вікової категорії.

8. Додаткові методи дослідження, які слід застосувати у дітей з гострим апендицитом.

9. Особливості обстеження дітей до 3-х років з підозрою на гострий апендицит.

10. Диференційна діагностика гострого апендициту у дітей.

11. Диференційний діагноз гострого апендициту і пневмонії.

12. Диференційний діагноз гострого апендициту і аскаридозу.

13. Диференційний діагноз гострого апендициту і дизентерії, ентероколіту.

14. Перебіг гострого апендициту при атиповому розташуванні червоподібного відростка.

15. Методи лікування неускладненого й ускладненого апендициту.

16. Передопераційна підготовка пацієнтів з гострим апендицитом.

17. Особливості оперативного лікування гострого апендициту у дітей.

18. Післяопераційна лікувальна програма.

19. Ускладнення гострого апендициту.

20. Ускладнення, можливі після апендектомії.
Практичні завдання:

  1. Продемонструвати особливості огляду дитини з гострою хірургічною патологією та визначити локальні симптоми гострого апендициту: Філатова, Кохера, „симптом відштовхування руки”, Сітковського, Образцова, Москаленко, Щоткина – Блюмберга.

  2. Пальцевий ректальний огляд дитини.

  3. Курація хворого.


Рекомендована література:

Основна література :

  1. Ашкрафт К., Холдер Т. Детская хирургия: Пер. с англ. – С.-Пб.: Хардфорд, 1996. – Т. 1. – 384 с.

  2. Ашкрафт К., Холдер Т. Детская хирургия: Пер. с англ. – С.-Пб.: Хардфорд, 1997. – Т. 2. – 392 с.

  3. Ашкрафт К., Холдер Т. Детская хирургия: Пер. с англ. – С.-Пб.: Хардфорд, 1999. – Т. 3. – 394 с.

  4. Баиров Г.А. Неотложная хирургия детей: Руководство для врачей. -Л.: Медицина, 1983.-408 с.

  5. Баиров Г.А. Срочная хирургия детей: Руководство для врачей. – СПб.: Питер Пресс, 1997.-464 с.

  6. Библюк Й.І., Библюк Ю.Й. Хірургія дитячого віку – Івано-Франківськ: ІФДМУ, 2006. – 380 с.

  7. Исаков Ю. Ф., Долецкий С. Я. Детская хирургия.- М.: Медицина, 1971.-432 с.

  8. Исаков Ю.Ф. Детская хирургия: Учебник для студ. мед. ин-тов. - М.: Медицина, 1983.-624 с.

  9. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Дронов А.Ф. Острый аппендицит в детском возрасте.- М.: Медицина, 1980.-192 с.

  10. Исаков Ю.Ф., Дронов А.Ф. Детская хирургия (национальное руководство) - М.: Медицина, 2009.-1641с.

  11. Степанов Э.А.., Дронов А.Ф. Острый аппендицит у детей раннего возраста.-М.: Медицина,1974.-136 с.

  12. Сушко В.І. Хірургія дитячого віку – К. Здоров’я, 2002. – 468 с.

Додаткова література:

  1. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия у детей. - М.: Медицина, 1988.-416 с.

  2. Исаков Ю.Ф., Бурков И.В., Ситковский Н.Б. Ошибки и опасности в хирургии пищевого канала у детей. -К.: Здоров’я, 1980.-200 с.

  3. Пугачев А.Г. Хирургическая гастроэнтерология детского возраста: Монография. - М.: Медицина, 1982.-288 с.

  4. Тошовский В. Аппендицит у детей: Монография. Пер. с чешск. В.Д.Сухарева. – М.: Медицина, 1988.-208 с.

1   2   3

скачати

© Усі права захищені
написати до нас