Ім'я файлу: Тема 2-9.doc
Розширення: doc
Розмір: 189кб.
Дата: 11.04.2021
скачати
Пов'язані файли:
Тема 8 Антибіотики.doc

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Національний медичний університет імені О.О.Богомольця

“Затверджено”


на методичній нараді кафедри

пропедевтики внутрішньої медицини № 1


Завідувач кафедри


Професор В.З.Нетяженко
________________________

(підпис)

1лютого 2019 р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ




Навчальна дисципліна

Пропедевтика внутрішньої медицини

Модуль №2

Симптоми та синдроми при захворюваннях внутрішніх органів

Змістовний модуль № 3

Основні симптоми та синдроми при захворюваннях шлунково-кишкового тракту та системи виділення

Тема заняття

Основні симптоми та синдроми при захворюванні нирок: гострому і хронічному гломерулонефриті та пієлонефриті. Загальний аналіз сечі – інтерпретація результатів.

Курс

3 курс

Факультет

Медичні, факультет підготовки лікарів для ЗСУ, медико-психологічний


Тривалість заняття – 3 академічні години


Київ 2019



  1. Актуальність теми.

Виявлення захворювань нирок та сечовивідних шляхів являє собою доволі складну задачу, оскільки більша частина нефрологічних захворювань тривалий час має прихований перебіг (хворі не мають скарг, які б змусили звернутися до лікаря) і тому виявляються випадково під час медичного обстеження з різних причин. Великого діагностичного значення для виявлення захворювань нирок, що перебігають латентно, має, наприклад, звичайний загальний аналіз сечі під час вагітності чи первинному виявленні підвищеного артеріального тиску.
2. Конкретні цілі:

  • оволодіти методикою з’ясування даних анамнезу хворих із патологією сечовидільної системи

  • аналізувати дані, отримані при розпитуванні хворого, огляді, проведенні пальпації нирок

  • інтерпретувати дані інструментального та лабораторного дослідження нирок при гломеруло- та пієлонефриті

  • визначати кардинальні симптоми та групувати їх у синдроми

  • демонструвати знання біохімічних маркерів запалення та порушення функції нирок

  • поясненнювати зміни мисок та паренхіми нирок, віявлені при ультразвуковому дослідженні

  • трактувати зміни в аналізах сечі при патології нирок та сечовидільних шляхів

  • на підставі узагальнення даних опитування, фізикального обстеження хворого, даних лабораторних методів обстеження вміти диференціювати пієлонефрит від гломерулонефриту




  1. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми.

(міждисциплінарна інтеграція)



Назва дисципліни

Отримані навички

1
Анатомія

Пояснювати анатомічну будову сечовидільної системи, структуру нефрону, особливості топографічного розміщення нирок, зони Захар’їна-Геда, як ірадіації болю.

2

Фізіологія

Особливості функціонування нефрону, як посередника між позаклітинною рідиною та навколишнім середовищем, механізм секреції сечі, особливості її надходження у ниркові чашечки, миски, сечовід, сечівник.

3
Патологічна фізіологія

Причини і фактори, що викликають зміни у функціонуванні нирок, особливості запального процесу та зниження видільної функції нирок, порушення гуморальної регуляції нирок.

4

Патологічна анатомія

Зміни морфологічної структури нирок при їх запальному ураженні та при тривалому перебігу артеріальної гіпертензії




  1. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття:

1. Навчитися за допомогою розпиту і об'єктивних методів дослідження виявляти патологічні симптоми при захворюваннях нирок, аналізувати їх взаємозв'язок, на цій основі формувати висновок про характер захворювання, його перебіг та важкість.

2. Ознайомитись з основними методами досліджень при цих захворюваннях.

3.Навчитися трактувати результати лабораторного дослідження загального аналізу сечі, ультразвукового дослідження нирок та сечовивідних шляхів, біохімічних маркерів запалення та проявів функціональної недостатності нирок

4. Навчитися за допомогою раніше вивчених методів лікарського дослідження виявляти симптоми захворювання нирок та сечовивідних шляхів, оцінювати їх та групувати по спільності, аналізувати їх взаємозв'язок та послідовність появи та формувати своє заключення.

4.1.Перелік основних термінів, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:



Термін

Визначення

1

Гломерулярна хвороба нирок (гломерулопатія)

Загальна назва захворювань ниркових клубочків

2

Гломерулонефрит

Захворювання інфекційно-імунного патогенезу, яке характеризується двобічним негнійним запаленням нирок з переважним ураженням клубочків.

3

Гломерулонефроз

Заміщення ниркових клубочків сполучною тканиною.

4

Нефротичний синдром

Ускладнення хвороби нирок, що характеризується поєднаннм протеїнурії>3,5г/л, гіпо- та диспротеїнемією, набряками та гіперліпідемією.

5

Пієлонефрит

Запальне, бактеріальне захворювання чашечок і мисок нирок з поширенням процесу на канальці та інтерстиціальну тканину.

6

Рефлюкс-нефропатія

Міхурово-уретральний рефлюкс, закидання сечі у верхні відділи сечовидільних шляхів під час скорочення сечового міхуря.

7
Хронічна ниркова недостатність

Симптомокомплекс, зумовлений порушенням основних функцій нирок внаслідок прогресуючого захворювання.



4.2.Теоретичні питання до заняття:

  1. Основні причини виникнення гострого і хронічного гломерулонефриту.

  2. Які основні симптоми характерні для захворювань нирок?

  3. В чому проявляється порушення діурезу при захворюваннях нирок?

  4. Чим характеризуються ниркові набряки, механізм їх появи?

  5. Перерахуйте основні синдроми при захворюваннях нирок.

  6. Чим характеризується сечовий синдром, причини його появи?

  7. Чим характеризується нефротичний синдром, причини його появи?

  8. Чим характеризується гіпертензивний синдром, причини його появи?

  9. Класифікація гломерулонефритів.

  10. Основні клінічні симптоми гострого гломерулонефриту.

  11. Основні клінічні форми хронічного гломерулонефриту.

  12. Чим характеризується стадія ниркової недостатності?

  13. Назвіть основні симптоми пієлонефриту.



5. Зміст теми

На занятті вивчаються питання, що стосуються основних симптомів і синдромів при захворюваннях нирок, а також симптоматології гострого і хронічного гломерулонефриту та пієлонефриту. Спочатку зупиняються на будові нефрона та діяльності нирок, яка спрямована на регуляцію і підтримку постійності внутрішнього середовища - гомеостазу.

Загальноклінічна семіотика захворювань нирок базується на з’ясуванні скарг хворого, анамнезу захворювання, загального анамнезу, анамнезу життя, а також на даних отриманих при фізикальному обстеженні хворого (огляді, пальпації, перкусії, та аускультації), і цілого ряду допоміжних досліджень (лабораторних, ультразвукових, рентгенологічних, радіоіндикаційних, морфологічних).

При з’ясуванні паспортних даних звертається увага на стать, вік, національність, місце проживання хворого. Ці дані мають значення для встановлення діагнозу. Так, наприклад, жінки в два рази частіше хворіють пієлонефритом в порівнянні з чоловіками.

До скарг при захворюваннях нирок відносяться скарги на біль в поперековій ділянці, який обумовлений розтягненням капсули нирок, спазмом сечоводу, запаленням навколониркової клітковини, інфарктом нирки; порушення діурезу, яке проявляється: поліурією, поліурією з гіпостенурією, олігоурією, ніктурією, полакіурією, дізурією; ниркові набряки, які локалізуються частіше за все на повіках, обличчі, може бути анасарка. Механізм їх утворення: має значення підвищення проникності стінки судин, протеїнурія, гіпернатріемія, гостра анурія.

Скарги загального характеру при захворюваннях нирок: головний біль, загальна слабкість, нездужання, зниження працездатності, швидка стомлюваність, підвищення температури тіла, дратівливість, свербіння шкіри.

Скарги з боку інших органів і систем:

    • серцево-судинної – біль в ділянці серця, задишка, ядуха;

    • органів дихання - кашель, задишка;

    • органів травлення - зниження апетиту, спрага, нудота, блювота, проноси, біль в животі;

    • органів чуттів - зниження і розлади зору.


Основні синдроми при захворюваннях нирок:

I. Сечовий синдром:

І .Протеїнурія (до 3,5 г/добу) 2.Еритроцитурія.

З.Лейкоцитурія.

4.Циліндрурія.

II. Нефротичний синдром:

1.Набряки (стійкі, значно виражені) .

2.Висока протеїнурія (більше 3,5 – 4,5 г/добу).

З.Гіпопротеїнемія (нижче норми в 1,5-2 рази, при нормі 60-80 г/л).

4.Диспротеїнемія (А/Г коефіцієнт 1,2).

5.Гіперхолестеринемія (13-15 ммоль/л і вище при нормі 3,9-5,2 ммоль/л).

ІІІ. Гіпертензивний синдром

– проявляється підвищенням артеріального тиску. В механізмі виникнення має значення розлади ренін-ангіотензин-альдостеронової системи.
Гломерулонефрит - це загальне інфекційно-алергічне захворювання з переважним ураженням судин ниркових клубочків з наявністю в тій або іншій мірі виражених змін в канальцях, що є основою для терміну "нефрит".

Етіологія: в 90% передує спалах інфекційного процесу (ангіна, хронічний тонзиліт, катар верхніх дихальних шляхів, отити, синусити, скарлатина, фурункули, пневмонія).

Інфекційний агент (стрептокок) викликає пошкодження клубочків (денатурація білків), у відповідь йде виробка антитіл, утворюється комплекс антиген плюс антитіло, який абсорбується стінкою ниркових канальців, відбувається їх пошкодження.
Класифікація гломерулонефриту

І. Гостра форма:

а) полісиндромний варіант (характеризуються яскраво вираженою клінічною
симптоматикою, бурхливим перебігом);

б) моносиндромний варіант (характеризується в’ялим перебігом, часто проявляється тільки сечовим синдромом).

ІІ. Швидкопрогресивна (підгостра злоякісна форма):

А) доазотемічна стадія

Б) азотемічна стадія

III. Хронічна форма:

а) догіпертензивна стадія

б) гіпертензивна стадія

в) хронічна ниркова недостатність (з вказанням ступені).
Клініка гострого нефриту

Можливі два варіанти перебігу:

1. Бурхливий початок, вираженість симптомів.

2. Моно-безсимптомний - поступовий початок, нерізко виражені клінічні симптоми.

Скарги: поява набряків, частіше на обличчі, вранці, які швидко наростають. Пов’язані вони з підвищенням проникності капілярів, збільшенням альдостерону, АДГ.

Головний біль, важкість в голові – пов’язано з підвищенням артеріального тиску, і в ряді випадків з підвищенням внутрішньочерепного тиску.

Порушення зору - виникає внаслідок спазму судин і крововиливів в сітківку.

Задишка (ядуха) – результат серцевої недостатності внаслідок підвищення AT, а також гідротораксу.

Біль в попереку - спостерігається у 1/3 хворих, обумовлений розтягненням капсули нирок, а також спастичного характеру внаслідок вираженої гематурії.

Виділення сечі кольору "м’ясних помиїв", мала кількість сечі - олігурія, відсутність сечі - анурія.

Загальний огляд - шкіра бліда, набрякле обличчя, вимушене положення хворого (напівсидячи чи сидячи внаслідок задишки).

Температура нормальна чи субфебрильна.

З боку серцево-судинної системи — зміщення верхівкового поштовху вліво за рахунок перевантаження лівого шлуночка внаслідок підвищення AT, зміщення межі серця вліво по тій же причині. Тони серця приглушені, брадикардія, акцент II тону над аортою, систолічний шум на верхівці, при значному ураженні серцевого м'язу - ритм галопу. Пульс — напружений, уповільнений.

З боку органів дихання - при накопиченні рідини в плевральній порожнині притуплення перкуторного тону, аускультативно - ослаблене везикулярне дихання. Може бути пневмонія і бронхіт.

З боку нервової системи — "драматичне" ускладнення по Тареєву – ниркова еклампсія, що проявляється виснажливим головним болем, нудотою, блюванням, збудженням, підвищенням сухожильних рефлексів, позитивним симптомом Бабінського. Потім втрата свідомості, судоми, розширення зіниць, мимовільне відходження сечі та калу. Причина — ангіоспазм мозкових судин та набряк мозку.
Додаткові методи обстеження:

Аналіз сечі (протеїнурія, мікро-макрогематурія, циліндрурія). Спочатку олігурія (період наростання набряків), потім через 1-3 доби — поліурія.

Аналіз крові - невелиий лейкоцитоз з лімфоцитопенією, прискорення ШОЕ, гіпопротеїнемія.

Рентгенографія - транссудат в плевральній порожнині, збільшення в розмірах серця.

AT - підвищення систолічного тиску до 200-220 мм.рт.ст.(може бути й менше), діастолічний тиск 100-160 мм.рт.ст. - постійно.

ЕКГ - перевантаження і гіпертрофія лівого шлуночка, уповільнення АV провідності (подовження PQ), низький вольтаж зубців Р і R, зниження Т, зміщення ST нижче ізолінії.
Підгострий злоякісний екстракапілярний нефрит

(форма нефриту, що швидко прогресує, підгострий проліферативний нефрит)

Характеризується нефротичним синдромом, гіпертензією, прогресуючою нирковою недостатністю.
Хронічний нефрит

Може бути наслідком гострого нефриту (первинно-хронічний) або вторинно-хронічним без вказівки на гострий початок захворювання.

Клінічна класифікація хронічного нефриту

  1. Латентна форма характеризується тільки сечовим синдромом
    (протеїнурія, гематурія, циліндрурія).

  2. Нефротична форма (набряково-альбумінурічна) характеризується: набряками, протеїнурією, гематурією, вираженою циліндрурією, гіпо- і диспротеїнемією, гіперхолестеринемією.

  3. Гіпертензивна форма характеризується підвищенням артеріального тиску, невираженими змінами в сечі (протеїнурія, еритроцитурія, циліндрурія).

4. Змішана форма характеризується поєднанням нефротичної та гіпертонічної форми.
Пієлонефрит неспецифічне бактеріальне запалення стінок ниркових мисок, інтертубулярного інтерстицію з наступним ураженням кровоносних судин і загибеллю паренхіми нирок.

Гострий пієлонефрит. Етіологія: кишкова паличка, стафілокок, протей.

Фактори, що підвищують ризик захворювання: алергія, перевтома, гіпо­авітамінози, переохолодження, вагітність, розлади уродинаміки.

Патогенез: гематогенний і висхідний (урогенний) шляхи інфекції.

Клініка: загальний тяжкий стан хворого, судоми, висока температура тіла, пітливість, біль в поперековій ділянці, м'язове напруження в цій ділянці, позитивний симптом Пастернацького.

Аналіз сечі: протеїнурія, циліндрурія, лейкоцитурія, бактеріурія.

Аналіз крові: лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ.

Хронічний пієлонефрит. В більшості випадків є наслідком гострого пієлонефриту. Пієлонефрит є інфекційно-запальним ураженням слизової оболонки чашечок та мисок з переходом запалення на інтерстициальну тканину і ураженням кровоносних судин. Сечовий синдром при пієлонефриті характеризується нестійкою незначною протеїнурією, що рідко досягає 3 г за добу, незначною і нестійкою еритроцитурією, значною лейкоцитурією, часто - бактеріурією. Лейкоцити в осаді сечі у здорових людей виявляються у кількості 1-2-3 в полі зору мікроскопа. Велика ж кількість лейкоцитів, які вкривають все поле зору мікроскопа і дають значний осад у сечі (піурія), характерна для інфекційного запалення сечовивідних шляхів (ниркових мисок і чашечок – пієліту і пієлонефриту, сечового міхура – циститу, сечовидільного каналу – уретриту.
Клінічні форми :

1. Латентна форма: мінімум клінічних проявів, загальна слабкість, швидка втомлюваність, субфебрильна температура, незначна протеїнурія, лейкоцитурія, бактеріурія - переміжного характеру.

2. Рецидивуюча форма. Характеризується чергуванням періодів загострення та ремісії, постійні неприємні відчуття в поперековій ділянці, періодичне значне підвищення температури з судомами. В сечі: лейкоцитурія, циліндрурія, бактеріурія.

3. Гіпертензивна форма. Характеризується підвищенням АГ. Сечовий синдром не виражений.

4.Азотемічна форма (або стадія хронічної ниркової недостатності).

ХРОНІЧНА НИРКОВА НЕДОСТАТНІСТЬ (ХНН)

ХНН — неминучий вихід більшості невиліковних хронічних захворювань нирок. ХНН виникає внаслідок поступової загибелі нефронів при будь-якому прогресуючому захворюванні нирок, пов'язаному із порушенням їх гомеостатичних функцій (білкового, вуглеводного і ліпідного обміну), розвитком азотемії, порушенням кислотно-лужної і водно-електролітної рівноваги, розвитком анемії, остеопатій, артеріальної гіпертнзії й інших проявів. Єдиним морфологічним еквівалентом ХНН є нефросклероз.

Важливою особливістю ХНН є те, що аж до розвитку уремії у хворих зберігається достатній діурез або навіть поліурія. При ХНН виділяється сеча з монотонно низькою відносною густиною, подібною до плазми крові (близько 1010-1011). Олігоанурія розвивається лише в термінальній стадії ХНН, коли гине більше 90% діючих нефронів.

Основними причинами ХНН є гломерулонефрити (приблизно 70% випадків), пієлонефрити (майже 25% випадків) й інші захворювання нирок (5%).
З 2005 р. в Україні (після затвердження ІІ з‘їздом нефрологів України) для позначення хронічної ниркової патології застосовується термін «хронічна хвороба нирок» (ХХН), який поєднує хронічні ураження нирок будь-якої етіології (гломерулонефрит, пієлонефрит, амілоїдоз нирок, сечокам‘яну хворобу тощо). В основу класифікації ХХН покладено зміни швидкості клубочкової фільтрації, яка відображає головну функцію нирок та вміст у крові креатиніну. Найпростішим методів визначення швидкості клубочкової фільтрації вважається розрахунок за формулою Cockroft-Gault:

(140 – вік у роках) х маса тіла (кг)

ШКФ (мл/хвил) = ----------------------------------------------

810 х креатинін крові (ммоль/л)
Класифікація стадій ХХН і ступенів ХНН


Стадія ХХН

Ступінь ХНН

ШКФ мл/хвил/1,73 м2

Рівень креатиніну крові, ммоль/л

I

0

≥ 90

< 0,123

II

I

60–89

0,123–0,176

III

II

30–59

0,177–0,352

IV

III

15–29

0,353–0,528

V

IV

< 15

> 0,528


Крім хронічної, розрізняють гостру ниркову недостатність, тобто синдром, що розвивається в результаті швидкого порушення функції нирок, у першу чергу екскреторної, і характеризується затримкою у крові продуктів, що у нормі виводяться з організму із сечею. Як правило, виявляється стандартним поєднанням наступних симптомів: олігоанурією, гіперазотемією, порушеннями кислотно-лужної рівноваги і водно-електролітного балансу. Основні причини гострої нироковї недостатності поділяються на преренальні, постренальні і ренальні. Преренальна і постренальна форми в процесі свого розвитку обов’язково трансформуються в ренальну форму ниркової недостатності. Найбільш проста і доступна класифікація причин гострої ниркової недостатності запропонована Е.М.Тареєвим.

ОСНОВНІ ПРИЧИНИ РОЗВИТКУ ГНН

  1. Шокова нирка (травматичний шок, кровотеча, важка операційна травма, ушкодження або розпад тканини печінки, підшлункової залози, інфаркт міокарда й інші судинні катастрофи, опіки, масивний гемоліз, септичні аборти, стеноз воротаря і т.і.).

  2. Токсична нирка (отруєння нефротропними отрутами — ртуть, пропіленгліколь, бертолетова сіль, сульфаніламіди, антибіотики, рентгенконтрастні засоби, органічні розчинники).

  3. Гостра інфекційна (інфекційно-токсична) нирка (лептоспіроз, анаеробна інфекція).

  4. Судинна обструкція (ниркові васкуліти, злоякісна АГ, тотальний некроз коркового шару нирок у вагітних, пієлонефрит із некротичним папілітом).

  5. Гостра обструкція сечових шляхів (закупорка сечоводу каменем, пухлиною, гостра затримка сечі при аденомі простати, пухлині сечового міхура).

Клінічний перебіг ГНН підрозділяється на 4 періоди:

1) період дії етіологічного чинника;

2) період олігурії-анурії, при якому добовий діурез складає менше 300 мл (тривалість – до 3-х тижнів);

3) період відновлення діурезу з фазою початкового діурезу (коли кількість сечі перевищує 300 мл на добу) і з фазою поліурії (кількість сечі 2-3 л і більше на добу);

4) період видужання, що починається з моменту нормалізації азотемії.

Про ступінь гіперазотемії судять за рівнем креатиніну і сечовини в плазмі крові. Більш достовірним є дослідження рівня креатиніну, що не залежить від харчування хворого і рівня білкового катаболізму й у нормі складає 0,072-0,123 ммоль/л.

У підтвердженні захворювань нирок як запального, так і імунного похоження великого значення надається загальноклінічному аналізу сечі та аналізам сечі за Нечипоренком та Зимницьким. Окрім цих досліджень має значення дослідження функції нирок при ультразвуковому та біохімічному вивченні змін.

Вказівки до практичної роботи студентів на занятті

Інтерпретація аналізів сечі: загального, проби за Нечипоренком та проби Зимницького

Загальний аналіз сечі

Для дослідження загального аналізу сечі зазвичай беруть ранкову порцію сечі та іноді добову сечу. Доросла людина у звичайних умовах виділяє за добу 1000-1700 мл сечі. Кількість виділеної сечі складає 75-85% від прийнятої рідини. Коливання добового діурезу в сторону його збільшення або зменшення спостерігаються при різних фізіологічних і патологічних станах. Збільшення добового діурезу понад 2000 мл – поліурія в нормі може бути обумовлена значним вживанням рідини, зменшенням потовиділення, вживання продуктів, що містять велику кількість води та солей калію (кавуни, дині), при емоційному збудженні, при зниженні температури навколишнього середовища. В патологічних умовах поліурія проявляється при сходженні набряків, розсмоктуванні ексудатів, при хронічному нефриті в стадії зморщування нирок (компенсаторна поліурія). Виражена поліурія спостерігається при цукровому та нецукровому діабеті. Зменшення добової кількості сечі < 1000 мл – олігурія – в фізіологічних умовах може бути обумовлена обмеженим вживанням рідини, посиленою втратою її в спекотний період чи при роботі в гарачому цеху або при інтенсивній фізичній роботі. Патологічне зменшення добової кількості води (при проносах), при лихоманці, гострому гломерулонефриті, при крововтратах, опіках, бузупинній рвоті, важких формах серцевої та гострої ниркової недостатності, при утворенні великих трансудатів і ексудатів. Олігурія іноді супроводжується рідким сечовипусканням – полакіурією. Цілковите припинення сечовиділення – анурія може бути обумовлена важкою формою гострого гломерулонефрита, в термінальній стадії серцевої недостатності, при шоці, при оперативних втручаннях у животі чи малому тазі. Анурія може виникнути при токсичному ураженні нирок, при механічній закупорці сечовивідних шляхів (камінь, пухлина, гіпертрофія передміхурової залози). Ішурія – затримка сечі, коли хворий не в змозі самостійно випорожнити сечовий міхур при його стисненні, ураженні спинного мозку, у безсвідомому стані. Здорова людина за денний період часу виділяє 2/3-3/4 добової кількості сечі. Збільшення виділення сечі вночі – ніктурія є симптомом гломерулонефриту, нефроангіосклерозу, цукрового діабету, хронічної серцево-судинної недостатності.

Колір свіжої сечі солом’яно-жовтий. Інтенсивність кольору залежить від якості їжі, питного режиму. Колір може змінюватися при патологічних станах: колір «м’ясних помиїв» спостерігається при гострому гломерулонефриті, сеча кольору пива буває при паренхіматозній жовтусі, червоного кольору – при інфаркті нирки чи нирковій кольці, темно-бурого кольору – при гемолітичній анемії, прозорого, водянистого кольору – при цукровому діабеті, молочного – при лімфостазі нирки.

Прозорість сечі визначається візуально і розрізняють наступні градації: прозора, непрозора, каламутна. Каламутність сечі залежить від присутності солей, слизу, бактерій, клітинних елементів. Запах сечі у здорової людини має нагадувати свіжезкошену траву, але при наявності крові чи гною набуває запаху зтухлого м’яса. При наявності ацетону сеча набуває фруктового запаху. Нагнійні процеси (гнійний цистит, ракова пухлина в стадії розпаду) супроводжуються появою аміачного запаху.

Відносна щільність сечі залежить від концентрації розчинених в ній щільних речовин (сечовина, сечова кислота, креатинін, солі), а також від наявності цукру, великої кількості білка. Відносна щільність залежить від кількості прийнятої рідини, температури довколишнього середовища.

Вважається, що у здорової людини сума двох перших цифр величини добового діурезу і останніх цифр відносної щільністі дорівнює 30. Наприклад, при діурезі за добу 1500 мл відносна щільність повинна дорівнювати 1015, при діурезі 1000 мл – 1020.

Зниження відносної щільності – гіпостенурія - наступає при хронічній нирковій недостатності (хронічний гломерулонефрит, нефроангіосклероз, хронічний пієлонефрит, амілоїдоз, полікистоз нирок).

Загальний аналіз сечі – нормативні показники за системою СІ

Показники

Одиниці СІ

Діурез

600-1600 мл/добу

Відносна щільність

1005-1025

рН сечі

4,5-8,0 (в середньому 6,0)

Білок

Відсутній

Глюкоза

0-0,8 (звичайними реакціями не визначається)

Еритроцити

Одиничні в полі зору

Лейкоцити

0 – 3 в полі зору

Епітелій (нирковий)

Відсутній

Циліндри (гіалінові)

0-1 в полі зору

Циліндри еритроцитарні, лейкоцитарні,зернисті, воскоподібні, змішані

Не виявляються

Кристали солей

У кислій сечі можуть бути урати, у лужній - фосфати

Формені елементи в сечі за Нечипоренком

Лейкоцити- до 4000/мл,

Еритроцити- до 1000/мл,

Циліндри – до 20 /мл.

Діастаза (α-амілаза)

28 – 160 г (л/год)


Проба за Зимницьким

призначається з метою дослідження концентраційної і видільної функції нирок і полягає у 3-годинному зборі сечі при звичайному режимі протягом доби. Визначається добова кількість сечі, що складає 65-75% від прийнятої рідини.

В нормі добовий діурез складає 1000-1500 мл сечі.

Денний діурез становить 2/3- 3/4 від добового.

Співвідношення денного і нічного діурезу 3:1 або 4:1

Відносна щільність 1004-1024.

Концентраційна функція нирок включає розмахи числових значень у різних порціях сечі у межах 10-20 одиниць.
Проба за Зимницьким здорової людини.

Обов’язковим є підрахунок питного режиму за добу.

Години

Кількість сечі (мл)

Відносна щільність

6.00-9.00 (ДД)

210

1009

9.00-12.00 (ДД)

150

1014

12.00-15.00 (ДД)

330

1019

15.00-18.00 (ДД)

210

1022

18.00 –21.00 (НД)

170

1005

21.00-24.00 (НД)

55

1019

24.00-3.00 (НД)







3.00-6.00 (НД)

75

1022

ДД- денний діурез=900 мл

НД – нічний діурез=300 мл.

Видільна функція: добовий діурез=900+300=1200 мл.

Співвідношення денного і нічного діурезу, як 3:1.

Співідношення кількості виділеної сечі і кількості прийнятої рідини (1200:1500) складає 80%.

Концентраційна функція – коливання відносної щільності Ммах=1022 – Ммін1005=17 одиниць.

Матеріали для самоконтролю:
А. Завдання для самоконтролю:

1. Заповнити таблицю, вказавши наступні ознаки гломеруло- та пієлонефриту




Гломерулонефрит

Пієлонефрит

Основні скарги







Анамнез захворювання







Загальний огляд хворого







Дослідження пульсу та АТ







Кількість сечі







Зовнішній вигляд сечі









2. Дати характеристику наступним синдромам при захворюваннях нирок, заповнивши відповідні графи:

Синдром

Клінічні ознаки

Лабораторні ознаки

1. Сечовий синдром







2. Нефротичний синдром







3. Нефритичний синдром







4. Синдром артеріальної гіпертензії







5. Синдром гострої ниркової недостатності







6. Синдром хронічної ниркової недостатності








3. Вказати особливості загального аналізу сечі при гострому пієло- та гломерулонефриті

Показники

Гломерулонефрит

Пієлонефрит

Загальна кількість сечі (, , )







Колір







Відносна щільність







рН







Наявність білку







Наявність ацетону







Наявність цукру







Наявність жовчних пігментів







Клітини епітелію в осаді (вказти якого саме)







Еритроцити







Лейкоцити







Циліндри (вказати які саме)







Слиз







Бактерії








Б. Питання тест-контролю

1. Від чого залежить відносна щільність сечі:

1. Від кількості прийнятої рідини.

2. Від характеру їжі.

3. Від кількості формених елементів сечі.

4. Від кількості сечі та кількості щільних речовин, що в ній знаходяться

5. Від температури тіла.
2. Вміст якої речовини у сечі значно збільшує її питому вагу:

1. Урати.

2. Білок.

3. Глюкоза.

4. Жовчні пігменти.

5. Сечова кислота.
3. Якої умови необхідно дотримуватись при проведенні проби за Зимницьким:

1. Постійний ліжковий режим.

2. Стандартизований водний режим.

3. Збирання сечі у стерильний посуд.

4. Забирання сечі катетером.

5. Рясний прийом рідини.
4. Виразна уробіліногенурія притаманна:

1. Обтураційній жовтяниці.

2. Гемолітичній жовтяниці.

3. Нирково-кам’яній хворобі.

4. Інфаркту нирки.

5. Хронічному гломерулонефриту.
5. Виразна білірубінурія характерна для:

1. Обтураційної жовтяниці.

2. Гемолітичної жовтяниці.

3. Нирково-кам’яної хвороби.

4. Інфаркту нирки.

5. Хронічного гломерулонефриту.
6. Сечові циліндри – це:

1. Слиз, який змінив свою консистенція у кислій сечі.

2. Білкові зліпки ниркових канальців.

3. Скупчення бактерій.

4. Сольові пробки.

5. Конгломерати тромбоцитів.
7. Яка кількість крові проходить крізь нирки за 1 хвилину:

1. 1–1,2 л

2. 3–4 л

3. 6–8 л

4. 14–17 л

5. 12–20 л
8. Де утворюється первинна сеча:

1. У клубочках.

2. У проксимальних відділах канальців.

3. У дистальних відділах канальців.

4. У петлі Генле.

5. У клубочках та проксимальному відділі канальців.
9. У якій ділянці нирок відбувається реабсорбція води та натрію:

1. У клубочках.

2. У канальцях.

3. У петлі Генле.

4. У клубочках та канальцях.

5. У канальцях та петлі Генле.
10. Чому в нормі дорівнює тиск у капілярах клубочк:

1. 30–40 мм рт.ст.

2. 50–60 мм рт.ст.

3. 70–90 мм рт.ст.

4. 100–130 мм рт.ст.

5. 130–150 мм рт.ст.
11. Які механізми утворення сечі на рівні клубочків:

1. Фільтрація та реабсорбція.

2. Фільтрація.

3. Секреція.

4. Фільтрація та секреція.

5. Секреція та реабсорбція.
12. Які механізми утворення сечі відбуваються на рівні канальців:

1. Фільтрація.

2. Фільтрація і реабсорбція.

3. Реабсорбція та секреція.

4. Фільтрація та секреція.

5. Часткова реабсорбція.
13. Яка кількість сечі виділяється нирками в нормі:

1. 1,0 мл/хв.

2. 2,5 мл/хв.

3. 3,5 мл/хв.

4. 5,0 мл/хв.

5. 7,0 мл/хв.
14. До чого призводить ішемія ниркової паренхіми?

1. Збільшення кількості антидіуретичного гормону.

2. Збільшенню секреції альдостерону.

3. Збільшенню секреції реніну та зменшенню кількості простагландинів

4. Пригніченню ренін-ангіотензинової системи.

5. Зменшенню секреції реніну.
15. Чим характеризуються набряки при гострому нефриті?

1. З’являються увечері.

2. Спочатку з’являються на нижніх кінцівках.

3. Спочатку з’являються на верхніх кінцівках.

4. З’являються вранці на обличчі.

5. Одразу розвивається анасарка.
16. Чим характеризується латентна форма хронічного нефриту?

1. Повільним перебігом та сечовим синдромом.

2. Нефротичним синдромом.

3. Гіпертонічним синдромом.

4. Швидко прогресуючим перебігом.

5. Поєднанням нефротичного та гіпертонічного синдромів.
17. Що є найбільш характерним для гіпертнезивної форми хронічного нефриту?

1. Нормальний АТ та сечовий синдром.

2. Високий АТ та сечовий синдром.

3. Набряки та сечовий синдром.

4. Високий АТ та набряки.

5. Набряклість всього тіла (анасарка) та високий АТ.
18. При якому патологічному стану у сечі з’являються змінені еритроцити?

1. Гострий нефрит.

2. Сечокам’яна хвороба.

3. Гострий цистит.

4. Паранефрит.

5. Рак сечового міхура.
19. При яких з наведених нижче захворювань може розвиватися значна лейкоцитурія із переважанням в осаді лейкоцитів?

1. Гострий нефрит.

2. Амілоїдоз нирок.

3. Паранефрит.

4. Пієлонефрит.

5. Рак сечового міхура.
20. Кількість білку в сечі при сечовому синдромі:

1. До 3,5 г/л

2. До 4,5 г/л

3. До 5,5 г/л

4. До 6,5 г/л

5. До 9,5 г/л
21. Який синдром характеризує поєднання наступних ознак: набряки, висока протеїнурія, гіпопротеїнемія, диспротеїнемія, гіперхолоестеринемія:

1. Сечовий.

2. Нефротичний.

3. Гіпертензивний.

4. Змішаний.

5. Гіпертензивний та сечовий.
22. Назвіть зміни у сечі при гострому гломерулонефриті:

1. Лейкоцитурія та бактеріурія.

2. Значна лейкоцитурія та еритроцитурія.

3. Протеїнурія та гематурія.

4. Лейкоцитурія та протеїнурія.

5. Бактеріурія та циліндрурія.
23. Для якого захворювання характерним є наявність у сечі білку, циліндрів, лейкоцитів та бактерій:

1. Паранефриту.

2. Гострого гломерулонефриту.

3. Раку сечовому міхура.

4. Хронічного гломерулонефриту.

5. Гострого пієлонефриту.
24. Аускультативні дані серця у хворого із гострим нефритом:

1. Аускультативна картина не змінюється.

2. Акцент 2-го тону на легеневій артерії.

3. Діастолічний шум на верхівці.

4. Акцент 2-го тону на аорті.

5. Ритм перепілки.
25. Які зміни у сечі характерні для хронічного пієлонефриту:

1. Гематурія та циліндрурія.

2. Лейкоцитурія, циліндрурія, протеїнурія.

3. Гематурія та бактеріурія.

4. Циліндрурія та бактеріурія.

5. Гематурія, циліндрурія, протеїнурія.

В. Ситуаційні задачі.

1. Хворий П. 28 років скаржиться на швидку втомлюваність, підвищення температури тіла до 37,3-37,5 у вечірні години. Нещодавно переніс ангіну, останній тиждень з’явилися набряки на повіках, посилились головний біль та біль у попереку.

– Про розвиток якого захворювання слід думати?

– Які додаткові лабораторні та інші методи слід призначити для уточнення уражень?

2. Хворий Т., 31 рік. Звернувся у поліклініку з приводу довідки про стан здоров’я при переході на іншу роботу. При обстеженні було виявлено блідість і одутловатість обличчя, підвищений артеріальний тиск 165/115 мм. рт.ст. Частота серцевих скорочень 127 за одну хвилину.

– Які захворювання слід запідозрити?

– Які клініко-лабораторні дослідження слід призначити цьому пацієнту?

3. У пацієнта 35 років при проведенні загального аналізу сечі виявлено питома вага-1004, білок-0,09 г/л, в осаді сечі лейкоцити- 30-40 в полі зору, еритроцити покривають поле зору.

– Про розвиток якого патологічного процесу слід подумати?

– Що потрібно вияснити з анамнезу захворювання?

Рекомендована література:

  1. Василенко В.Х., Гребенев О.Л. "Пропедевтика внутренних болезней"-М.,1982.

  2. Бурчинський Р.І. "Внутрішні хвороби" - К., 1987.

  3. Основи внутрішньої медицини: пропедевтика внутрішніх хвороб (за ред. О.Г.Яворського), Київ «Здоров'я» 2004.

4. Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими (за ред. д.м.н. проф. А.В.Єпішина. Тернопіль «Укрмедицина» 2001р. 767стр.

5. Н.А.Мухин, В.С.Моисеев. Пропедевтика внутренних болезенй.”ГЭОТАР-МЕД”, 2002.

6. Пропедевтика внутрішніх хвороб (за ред. Чл.-кор.АМН України, проф. В.Ф. Москаленка, проф. Сахарчука І.І. Київ “Книга-плюс” – 2007. С.470-477.





скачати

© Усі права захищені
написати до нас