Методичні вказівки для індивідуальної самостійної роботи студентів до курації хворих та написанню історії хвороби з педіатрії Львів 2016

3
І. Актуальність.
1.
Учбова : клінічна історія хвороби дитини є основною формою навчальної та дослідницької робіт студентів на кафедрі педіатрії.
2.
Професійна: збір анамнезу, клінічний огляд пацієнта, систематизація та аналіз отриманих даних обстеження та даних додаткових лабораторних та інструментальних обстежень, написання
історії дозволяють студенту набути лікарських знань та вмінь, розвинути клінічне мислення, вдосконалити професійні знання в процесі самопідготовки.
3. Виховна: у ході курації та збору матеріалу для написання історії хвороби студенти вдосконалюють свої навички у спілкуванні із пацієнтом, його батьками, медичним персоналом.
Підвищують свій рівень у питаннях деонтології, вивчають моральні норми та окремі правові аспекти роботи лікаря.
ІІ. Навчальна мета.
Оволодіти навичками огляду хворої дитини, виділити основні симптоми, синдроми, поставити осноний клінічний діагноз, призначити план обстеження та лікування, оцінити дані лабораторних та додаткових обстежень. Вміти правильно оформляти отримані дані в історії хвороби, логічно викласти фактичний матеріал, зробити висновки та дати рекомендації.
Студент повинен вміти:
- зібрати анамнез;
- провести об’єктивне обстеження дитини шляхом огляду, пальпації, перкусії, аускультації;
- поставити попередній діагноз і його обґрунтувати;
- скласти план обстежень та вміти його інтерпретувати;
- оцінити результати лабораторних та додаткових інструментальних обстежень;
- провести диференційний діагноз з подібними захворюваннями;
- обгрунтувати заключний клінічний діагноз;
- призначити та обґрунтувати лікування, оцінити його ефективність;
- виписати рецепти;
- скласти план диспансерного спостереження та реабілітаційних заходів;
- обґрунтувати заходи щодо вторинної профілактики;
- оформити історію хвороби хворої дитини;
- використати деонтологічні навички спілкування з дитиною та її батьками .
Студент повинен знати:
- етіологію, патогенез, клініку і класифікацію захворювання, яке виноситься в основний діагноз;
- методи постановки діагнозу;
- основні принципи лікування і профілактики;
- прогноз даного захворювання.
Міжпредметне інтегрування
Дисципліни
Знання, вміння, навички
анатомія, фізіологія анатомія, фізіологія дитячого віку патофізіологія, патанатомія патогенетичні механізми основних захворювань пропедевтика дитячих хвороб об’єктивне обстеження дитини фармакологія фармакодинаміка, фармакокінетика медичних препаратів, виписування рецептурних бланків
Конкретні дії студента.
Збір та виклад даних опитування:
─ паспортна частина;
─ скарги;
─ анамнез життя;
─ сімейний анамнез;
─ епідеміологічний анамнез;
─ анамнез даного захворювання.
Виклад даних об’єктивного обстеження:

4
─ огляд;
─ пальпація;
─ перкусія;
─ аускультація.
Попередній діагноз ( за класифікацією МКХ-10).
Визначення об’єму додаткових обстежень:
- лабораторні дослідження;
-
інструментальні;
- консультації вузьких спеціалістів.
Оцінка результатів додаткових методів обстежень.
Спостереження за хворим (2-3 щоденники за час курації ).
Проведення диференційного діагнозу ( 2-3 нозологічних одиниці)
Клінічний діагноз:
─ основний;
─ ускладнення основного;
─ супутній.
Лікування даного хворого:
─ обґрунтування методів лікування;
─ оформлення листка призначень;
─ виписування рецептів
Прогноз:
─ для життя;
─ для виздоровлення.
Рекомендації:
─ режим після виписки із стаціонару;
─ реабілітація;
─ диспансерне спостереження.
Література, яка рекомендується студентам для підготовки та написання клінічної історії
хвороби
Основна:
1.Аряев М.Л., Волосовец А.П., Котова Н.В., Старикова А.А., Кононенко Н.А. Пульмонология детского возраста- Киев: Здоров’я, 2004.-608с.
2.Белоусов Ю.В. Гастроентерологія дитячого віку : підручник / Белоусов Ю. В. — К. : СПД
Коляда О. П., 2007. — С. 237—260.
3. Прохоров Є.В., Волосовець О.П., Гелескул Л.М., співавтори. Гастроентерологія дитячого віку -
Тернопіль: Укрмедкнига, 2004. - 160 с.
4.Белозеров Ю.М. Детская кардиология. – М.:Медпресс-информ. – 2004. – 600с.
5. Ласиця О.І., Ласиця Т.С., Недельська С.М. Алергологія дитячого віку. – К.: Книга Плюс, - 2004.
– 368 с.
Додаткова література:
1. Волосовець О.П., Кривопустов С.П., Нагорна Н.В., співав. Завдання з біоетики та медичної деонтології для педіатрів-Донецьк: Донбас, 2004. - 84 с.
2. Наказ від 02.06.2009 № 383 “Про удосконалення організації надання медичної допомоги підліткам та молоді”.
3. Наказ від 29.11.2002 №434 «Про удосконалення амбулаторно-поліклінічної допомоги дітям в
Україні» (із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я 177 від
03.04.2008).

6
2.
1. Паспортна частина.
3.
Прізвище, ім’я, по-батькові дитини, _______________________________
4.
Вік ________
5.
Стать _______
6.
Місце проживання _______________________________________________
7.
Рід діяльності та місце роботи батьків_______________________________
8.
Відвідування дитячого колективу чи школи __________________________
9.
Дата поступлення до клініки (дата, доба захворювання)________________
10.
Скерований (ким)_______ з діагнозом: _______________________________
11.
Діагноз під час поступлення до лікарні ______________________________
2. Скарги.
З’ясувати скарги при поступленні (взяти з клінічної історії хвороби, у лікуючого лікаря) та на день курації, виділивши основні та другорядні з детальним їх описом.
Скарги записуються зі слів хворого або його батьків, які були висловлені на день курації. У випадку, коли перший день курації не співпадає з першою добою захворювання, всі скарги, що висловлював хворий, в тому числі, з моменту госпіталізації хворого до моменту його курації студентом, записуються у розділі “Анамнез захворювання” в хронологічному порядку.
Збір скарг та їх деталізація повинна бути проведені за наступною схемою:
Поведінка дитини: неспокій, дратівливість, млявість, адинамія, затьмарення або відсутність свідомості, судоми.
Температура: нормальна, субфебрильна, фебрильна, гіпертермія, гіпотермія.
Лихоманка та суб’єктивні симптоми якими вона супроводжується (застуда, жар тощо).
Головний біль: характер, локалізація, частота виникнення, циркадність (зранку або після фізичного/емоційного навантаження), інтенсивність (чи потребує прийому знеболювальних), чим супроводжується (нудота, блювання, головокружіння).
Сон: тривалість, спокійний чи неспокійний, безсоння.
Носове дихання: вільне, утруднене, характер виділення з носових ходів (водянисте, слизове, гнійне, слизово-гнійне).
Голос: гучний, тихий, осиплість, афонія, гугнявий.
Кашель: визначити його частоту (зрідка, періодичний, частий, майже постійний), тривалість
(окремі кашльові поштовхи, нападоподібний - час і умови виникнення, тривалість нападів), характер (сухий = непродуктивний, вологий = продуктивний або малопродуктивний), за глибиною
(поверхневий або глибокий), циркадність (в який час доби, коли частіше), темброве забарвлення
(гавкаючий, гучний), болючість, характер харкотиння, якщо воно супроводжує кашель (слизове, гнійне, слизово-гнійне, з домішками крові).
Задишка: експіраторна, інспіраторна або змішана, час виникнення (у спокої, при фізичному навантаженні тощо), наявність нападів ядухи (чим провокуються, з якою частотою виникають).
Апетит: збережений, знижений, відсутній, відраза до їжі (якої?).
Спрага: наявна або відсутня.
Ротова порожнина: сухість в роті, присмак, запах, утруднення ковтання, біль у горлі. Відригування
(пусте чи їжею).
Відчуття печії за грудиною і надчеревній ділянці.
Нудота, блювання (кратність, характер блювотних мас, зв’язок з прийомом їжі, води, медикаментів).
Біль у животі: локалізація, іррадіація, зв’язок з прийомом їжі, постійний, переймоподібний, здуття живота, бурчання кишечнику, випадіння прямої кишки.
Випорожнення: частота, консистенція (твердий, оформлений, кашкоподібний, рідкий, водянистий), колір, наявність патологічних домішок (слиз, кров у вигляді прожилок або крапель), неперетравлені часточки їжі, у вигляді козячого калу, кількість (у великому об’ємі, мізерні).
Висипання на шкірі та слизових оболонках: її характер, локалізація, періодичність, етапність висипання, розмір, колір, фон шкіри, на якому з’являється, наявність свербежу. Супроводжувалась

7 поява висипань підвищенням температури тіла чи ні.
Впродовж якого часу утримувалась висипання, чи супроводжується згасання висипки пігментацією, лущенням, тощо.
Потіння: нічне, рясне.
Суглобові, м’язові болі (локалізація, характер, тривалість), зміни ходи (у чому проявляються), ранкова скутість суглобів.
Зір: зниження, мерехтіння мушок, сітка, “туман” перед очима, двоїння предметів).
Сечовипускання: колір сечі, частота сечовипускання, добова кількість сечі, біль при сечовипусканні, нетримання сечі.
Біль у поперековій області.
Необхідно уточнити дату появи патологічних змін та їх тривалість (хвилини, години, дні,
місяці, роки), постійність чи періодичність.
4. Анамнез захворювання (Anamnesis morbi)
Описати давність захворювання (кількість днів, місяців, років), перебіг захворювання з першого дня до моменту поступлення у стаціонар, попередні госпіталізації, результати лікування та диспансерного спостереження, наявність реакцій на призначення медикаментів та характер цих реакцій.
Записуються зі слів дитини та / або батьків, при цьому необхідно звертати увагу на:
1. Дату захворювання, години.
2. Характер початку захворювання (раптовий, гострий, поступовий) з детальним викладенням початкових симптомів захворювання. Наявність продромального періоду, його характер.
3. Наявність температури тіла, її висота, динаміка наростання і тривалість лихоманки.
4. Загальнотоксичні прояви (головні та м’язові болі, порушення сну, тощо).
5. Появу висипань (строки, локалізація, характер) з урахуванням кольору шкіри і склер.
6. Наявність больового синдрому (характер, інтенсивність, періодичність).
7. Динаміку розвитку захворювання з віддзеркаленням дати появи кожного нового симптому.
8. Прояви захворювання з боку всіх органів та систем.
Дихальна система: кашель сухий чи вологий, час його появи (вранці, вдень, вночі, під час засинання), характер. Харкотиння (кількість, характер і колір, як відкашлюється). Біль у грудях чи спині (характер, локалізація, зв'язок із диханням, кашлем, іррадіація). Задишка (експіраторна чи
інспіраторна), коли виникає (у спокої, при фізичному навантаженні тощо), наявність нападів ядухи
(участь допоміжних м'язів, роздування крил носа).
Серцево-судинна система: задишка, біль у ділянці серця (локалізація, поширення, характер, зв’язок із фізичним навантаженням). Відчуття перебоїв 8 у роботі серця, серцебиття
(інтенсивність, тривалість, частота). Набряки (локалізація, час появи).
Система травлення: нудота (її зв'язок із характером їжі, тривалість). Блювання (натщесерце, після приймання їжі, через який проміжок, характер). Зригування у грудних дітей (значні, невеликі, відразу після приймання їжі чи між годуваннями). Наявність відрижки чи печії. Біль у животі
(характер, локалізація, поширеність, час виникнення та зв'язок із прийманням їжі). Випорожнення
(частота, консистенція випорожнень (рідка, кашкоподібна), колір (звичайний, зеленуватий, знебарвлений), запах (звичайний, смердючий, без калового запаху), наявність і характер патологічних домішок (слиз, кров - прожилки, малинового желе), тощо.
Сечовидільна система: біль у поперековій ділянці. Частота сечовипускань та їх об'єм (у грудних дітей - кількість мокрих підгузників). Колір сечі (солом’яно-жовтий, у вигляді м'ясних помиїв, тощо). Нетримання сечі.
Опорно-рухова система: біль у кінцівках, м'язах, суглобах (характер, локалізація, зв'язок із метеорологічними умовами). Припухлість суглобів, їх почервоніння (яких саме). Утруднення при русі, ранкова скутість.
Ендокринна система: порушення волосяного покриву. Зміни шкіри (надмірна пітливість чи сухість, огрубіння, поява рубців). Порушення зросту і маси тіла. Спрага. Млявість, слабкість, дратівливість, тремор рук.

8
Нервова система та органи чуття: головний біль і запаморочення. Судоми, гіперкінези, тики, порушення чутливості шкіри (гіперестезія, гіпестезія, парестезія). Порушення з боку органів чуття, мови.
9. Первинне звернення до лікаря, попередній діагноз. Лікування вдома (препарати, дози, тривалість, переносність) та його ефективність, наявність реакцій на ліки. Причини госпіталізації.
10.Лабораторні дослідження в поліклініці, інших лабораторіях.
11.Перебіг хвороби в стаціонарі і ефективність проведеної терапії (до початку кураціі).
5. Анамнез життя (Anamnesis vitae)
Записується зі слів дитини та / або батьків. Дані також можна взяти з амбулаторної історії розвитку дитини.
Антенатальний період. Необхідно зазначити, від якої вагітності та якою по черзі є дитина в сім'ї; якщо вагітність не перша, то чим закінчилася попередня. Відзначають, яким був перебіг вагітності у матері (токсикоз першої, другої половини вагітності - нудота, блювання, набряки, гіпертензія, нефропатія, еклампсія).
Умови життя, режим та особливості харчування матері під час вагітності.
Перебіг пологів (тривалість, допомога, ускладнення). Зазначають, чи закричала дитина відразу, характер крику (голосний чи слабкий). Характеристика новонародженого. Маса тіла та зріст дитини при народженні. Коли дитина була прикладена до груді, як взяла груди, через скільки годин прикладали дитину до грудей (кратність годування). Доношена чи ні (зазначити причину недоношеності). Чи була пологова травма або інші відхилення від норми.
Опис раннього неонатального періоду. Відзначають, коли відпав пупковий залишок і чи загоїлася пупкова ранка. Фізіологічна втрата маси тіла новонародженого та динаміка її відновлення. Захворювання у період новонародженості (інтенсивність і тривалість жовтяниці - групова і резус-несумісність матері та дитини, пологова травма, захворювання шкіри і пупка, органів дихання і травлення, септичні захворювання тощо). Зазначають, на який день і з якою масою тіла дитину виписано. Вигодовування. Перше прикладення до груді, чи активно смоктала.
Час відлучення від груді, дотримання режиму годування, чи вільне годування. Змішане або штучне вигодовування, причина його, з якого віку. Підгодовування: з якого часу, чим. З якого віку застосовано соки, які, як застосовуються (систематично чи ні). Профілактика чи лікування рахіту.
Переведення на загальний стіл, коли. Яку їжу отримує дитина у даний час. Апетит. Показники розвитку дитини.
Фізичний розвиток: збільшення маси тіла і зросту на першому році життя (за місяцями), коли подвоїла масу тіла. Маса тіла до року життя та після року. Динаміка зросту. Поява перших зубів, скільки зубів було в 1 рік. Розвиток статики й моторики: з якого місяця тримає голову, повертається на бік, зі спини на живіт, коли почала сидіти, повзати, стояти, ходити, бігати.
Психічний розвиток: коли почала посміхатися, гукати, впізнавати матір, вимовляти окремі склади, слова, фрази, запас слів до 1 та 2 років. Особливості сну.
У старшому віці – поведінка в сім'ї, колективі, коли почала відвідувати школу, успішність.
Перенесені захворювання (які, в якому віці, їх тяжкість, тривалість перебігу, ускладнення).
Наявність травм, операцій, хронічних захворювань.
Термін проведених профілактичних щеплень: проти вірусного гепатиту, туберкульозу
(БЦЖ), поліомієліту, кашлюку, дифтерії, правця, гемофільної інфекції, краснухи, паротитної
інфекції та кору. Реакції на щеплення. Туберкулінові проби, їх результат.
Сімейний анамнез. Біологічний вік матері й батька та стан їх здоров'я, кількість вагітностей у матері, чим закінчилися (аборт, викидень, недоношеність тощо), скільки нормальних пологів, скільки живих дітей у даний час, їх вік, стан здоров'я, вік та причини смерті дітей, які померли, відомості про життя даної дитини та фактори, що несприятливо впливають на її життя.
Захворювання перенесені батьками і найближчими родичами (туберкульоз, сифіліс, алкоголізм, нервово-психічні захворювання, злоякісні пухлини, хвороби обміну, тощо).
Шкідливі звички: куріння, вживання алкоголю, з якого віку, в якій кількості, інші шкідливі звички (токсикоманія, наркоманія, тощо).