1   2   3   4
Ім'я файлу: Бактеріальні_інфекції_новонародженого.doc
Розширення: doc
Розмір: 202кб.
Дата: 10.06.2021
В цілому, можливі наступні клінічні прояви неонатального сепсису з боку різних органів та систем:




  • Температурна нестабільність: лихоманка понад 37,7о С / гіпотермія менше 36,5о С, різниця в пахвовій і базальній температурі;

  • ЦНС: млявість або збудливість, гіпорефлексія, тремор або судоми, кома, напруження або вибухання переднього тім’ячка, аномальний рух очей, м’язова гіпотонія або збільшення тонусу;

  • респіраторний тракт: тахіпное, апное, ціаноз або підвищена потреба в кисні, задишка, стогін на видиху, нерегулярні дихання, ретракція, хрипи;

  • гастроінтестинальний тракт: слабке смоктання, блювання, діарея, метеоризм, набряк або еритема черевної стінки, гастроінтестинальна кровотеча, позитивний тест на кров у калі, гепатомегалія, ехографічно збільшений жовчний міхур;

  • шкіра: висип або еритема, пурпура/петехії, пустули, пароніхії, омфаліт, склерема, набряки;

  • система крові: анемія, тромбоцитопенія, порушення коагуляції, жовтяниця, пряма гіпербілірубінемія, згущення крові, спленомегалія;

  • система кровообігу: блідість або ціаноз, холодна шкіра, тахікардія, аритмія, артеріальна гіпотензія, симптом “білої плями” перевищує 3 секунди при септичному шоку;

  • метаболізм: метаболічний ацидоз, гіпер- або гіпоглікемія, глюкозурія, синдром порушеної секреції антидіуретичного гормону, ін.

  • Часто новонароджені з сепсисом мають різноманітну супутню патологію, що вносить особливості в клінічні прояви (внутрішньошлуночкові крововиливи, відкрита артеріальна протока тощо).


Діагностичні заходи при сепсисі новонародженого включають:

  • Аналіз крові загальний (включаючи лейкоцитарну формулу та тромбоцити), С-реактивний протеїн (його моніторинг – при надходженні дитини та через 24 години), цукор крові, креатинін, азот сечовини, білірубін, ферменти печінки, Na, K, Ca, Cl, показники кислотно-лужного стану та гази крові, бактеріологічний посів. Бажано взяти 1 мл крові для бактеріального дослідження, зробити аеробний та анаеробний аналізи, при внутрішньолікарняному сепсисі – взяти культури крові з двох різних судин При трактуванні лабораторних показників вкрай важливе значення має їх динаміка. Крім того, дані клінічного аналізу крові дозволяють розрахувати лейкоцитарний індекс інтоксикації, лімфоцитарний індекс, а також індекс імунореактивності.

  • Аналіз сечі загальний та її бактеріологічний посів.

  • Люмбальна пункція після стабілізації стану дитини та відсутності геморагічного синдрому. Менінгіт спостерігається у 25% новонароджених із сепсисом, може бути і при негативних культурах крові. Підраховують цитоз спинномозкової рідини, фарбують за Грамом, визначають вміст білка, цукру, проводять латексну фіксацію та бактеріологічний посів

  • Фарбування за Грамом та бактеріологічне дослідження виділень з ендотрахеальної трубки, кінчику катетеру якщо його видаляють, уражених ділянок шкіри, порожнин суглобів, виділень із очей, носоглотки, плеврального випоту, при амніоніті із зовнішнього слухового проходу, посів кала

  • При підозрі на ДВЗ-синдром – коагулограма

  • За показаннями специфічна вірусологічна діагностика: сечі, кала, крові (ПЛР, електронна мікроскопія, виділення вірусу, дослідження імуноглобулінів)

  • Бактеріологічне та гістологічне дослідження плаценти,

  • Рентгенографія грудної клітки, черевної порожнини, ехографія нирок, нейросонографія, ехокардіографія тощо.



Деякі лабораторні ознаки, що характерні для сепсису новонароджених




Лейкопенія

< 5 000 Х 109

лейкоцитоз до 4 доби життя

після 4 доби є підозра при

> 30 000 Х 109

> 20 000 Х 109

абсолютна кількість паличкоядерних нейтрофілів

до 4 доби життя є підозра при

після 4 доби життя


> 500/мм3

> 1000/мм3

співвідношення паличкоядерних + інших незрілих нейтрофілів до загальної кількості нейтрофілів

> 0,2

С-реактивний протеїн

> 2 мг/дл

Тромбоцитопенія

< 150 000 Х 109


Збільшення концентрації прокальцитоніну виявляють вже через 2-3 години від початку розвитку сепсису, спричиненого бактеріальними, грибковими та протозойними інфекціями, у протилежність цьому, при вірусних захворюваннях він майже не знаходиться. Протягом перших двох діб життя його концентрація фізіологічно підвищена до 21 нг/мл, (норма у дітей – до 0,5 нг/мл), при відсутності сепсису починаючи з третьої доби життя вона нормалізується.

Перспективним вважається визначення пресепсину – високочутливого та високо специфічного маркеру стимульованого фагоцитозу, віднайденого в 2005 р.

Диференціальна діагностика

 
1. Диференціальну діагностику сепсису необхідно проводити при важких локалізованих гнійно-запальних захворюваннях (гнійний перитоніт, гнійний медіастиніт, гнійно-деструктивна пневмонія, гнійний менінгіт, гнійний гематогенний остеомієліт, некротичний ентероколіт новонародженого). На відміну від сепсису для них притаманно: 1. Прояв гнійного вогнища переважає над ознаками системної запальної відповіді; 2.Санація гнійного вогнища призводить до купірування системної запальної відповіді. Для сепсису на відміну від важкої локалізованої гнійно-інфекційної патології, такої, як менінгіт новонароджених, деструктивна пневмонія, остеомієліт, виразково-некротичний ентероколіт, флегмона та інші, характерна присутність в клінічній картині хвороби не менше трьох симптомокомплексів органної недостатності. 


2. Диференціальна діагностика сепсису та вроджених генералізованих форм вірусних інфекцій базується на проведенні молекулярно-біологічного або вірусологічного дослідження крові, спинномозкової рідини, сечі, аспірата з трахеї або слини методом ПЛР або культуральним методом, серологічних досліджень рівнів вмісту специфічних противірусних IgM і IgG в сироватці крові, а також їх авідності. 


3. Диференціальна діагностика бактеріального сепсису з кандидозом (значно рідше – з аспергильозом) заснована на результатах мікроскопічного і мікологічного дослідження крові, спинномозкової рідини, виділень з піємічних вогнищ. 
4. У новонароджених сепсис необхідно диференціювати зі спадковою патологією обміну речовин. Так, при спадкових дефектах обміну амінокислот характерні швидке погіршення стану новонародженого після народження, прогресуюча задишка, легенево-серцева недостатність, пригнічення функцій ЦНС, гіпотермія, лейкопенія, тромбоцитопенія, анемія. Відмітна ознака - стійкий і виражений метаболічний ацидоз, у ряді випадків - поява стійкого запаху. Бактеріємія у цих дітей відображатиме зниження резистентності організму. Основне в диференціальній діагностиці - біохімічні дослідження крові, сечі, генетична діагностика. Галактоземія також може протікати під маскою пупкового або пізнього неонатального сепсису. Маніфестація даного захворювання характеризується погіршенням стану новонародженого, наростанням зригувань і блювоти, підвищенням температури тіла, розвитком гемолітичної анемії і жовтяниці, наростанням патологічної неврологічної симптоматики, порушеннями функцій печінки з підвищенням рівнів трансаміназ, розвитком холестазу, гіпоглікемії, метаболічного ацидозу. На відміну від сепсису запальні зміни в загальному аналізі крові при неускладнених формах галактоземії виражені нерізко, результати мікробіологічного дослідження негативні. Діагноз «галактоземія» можна підтвердити при виявленні рівню галактози більше 0,2 г/л в сироватці крові (тест Гатрі), а також змінами рівнів галактокінази та інших ферментів, що беруть участь у метаболізмі галактози, генетичними дослідженнями. 
Терапія неонатального сепсису передбачає:

  • організацію спеціального догляду та вигодовування,

  • етіотропну антимікробну терапію,

  • інфузійну терапію, зокрема з метою підтримки гемодинаміки, об’єму циркулюючої крові, корекції осмолярності плазми, проведення дезінтоксикації, корекції порушень обмінних процесів тощо,

  • респіраторну підтримку (за показаннями),

  • імунотерапію,

  • місцеву санацію гнійних вогнищ (за показаннями),

  • посиндромну та ситуаційну терапію.


Новонароджена дитина з наявністю сепсису має отримувати лікуван­ня у спеціалізованому відділенні в кувезі або на спеціальному неонатальному столику з підігрівом із дотриманням усіх правил температурного режиму та асептики.

Вигодовувати дитину краще материнським молоком, шлях його введення залежить від загального стану дитини. Звичайно застосовують назо- або орогастральний зонд. При виходжування немовлят з масою тіла при народженні менше 1500 г, при наявності некротичного ентероколіту, синдрому мальабсорбції, гострої ниркової недостатності, коми та інших важких станів потрібно проведення парентерального харчування (слід пам’ятати, що в програмі парентерального харчування у дітей з сепсисом знижується доза інтраліпіду). Обов’язковим є наявність адекватного венозного доступу для проведення інфузійної терапії.

Антибіотикотерапія. Стартова внутрішньовенна антибіотикотерапія розпочинається емпірично, з препаратів широкого спектру. При отриманні бакпосівів антибіотик змінюється тільки якщо відсутній його клінічний ефект на тлі недоведеної його чутливості.

Вибір стартової антимікробної терапії залежить від часу виникнення (ранній, пізній сепсис), умов виникнення (в умовах терапевтичного або хірургічного відділень, або ОРІТН), локалізації первинного септичного вогнища, якщо він є,   чутливості мікрофлори в даній лікувальній установі. Препаратами вибору при емпіричній терапії повинні бути антибіотики з бактерицидним типом дії; тим, що проникають через гематоенцефалічний бар'єр та інші біологічні бар'єри організму і створюють достатню терапевтичну концентрацію в СМР та інших тканинах організму (кісткова, легенева і т.д.); мають найменшу токсичність. Слід враховувати характер органних уражень; переважним шляхом уведення є довенний.

Можливими її варіантами можуть бути:

  • ампіцилін + гентаміцин або амікацин– комбінація вибору при ранньому сепсисі новонароджених

  • ванкоміцин + гентаміцин або ампіцилін + цефуроксим (при підозрі на стафілококову інфекцію)

  • оксацилін або цефуроксим з аміноглікозидами призначається при позалікарняному пупковому сепсисі

  • Цефалоспорини 3-го покоління, карбоксіпеніцілліни в якості монотерапії або в поєднанні з аміноглікозидами (амікацином) - при кишковому сепсисі. 

  • ампіцилін + цефотаксим (особливо при ураженні нирок)

  • ампіцилін + цефотаксим + гентаміцин (при менінгіті)

  • при некротичному ентероколіті додатково призначають метронідазол

  • ШВЛ-асоційований легеневий сепсис у новонароджених частіше обумовлений Ps. aeruginose, Acinetobacter spp., Klebsiella spp. Тому антибіотиками вибору вважають «захищені» пеніциліни (тикарциллин / клавуланова кислота), уреїдопеніциліни (піперацилін) або цефалоспорини 3-го покоління, що мають активністю щодо Ps. aeruginosae (цефтазидим) у поєднанні з аміноглікозидами (амікацином).

  • Катетер-асоційований сепсис - одна з форм нозокоміального сепсису. Основним збудником його вважають S. aureus, причому нерідко висівають метицилінрезистентні штами мікроорганізму. Тому антибіотики вибору в даному випадку - ванкоміцин і лінезолід. 



При лікуванні новонароджених високої групи ризику на тлі застосування двох антибіотиків з п’ятої доби застосовують профілактично флуконазол, а при розвитку кандидозного сепсису застосовують амфотерицин Б, 5-флуороцитозин чи флуконазол. Проблема застосування гентаміцину – формування резистентних штамів Klebsiella pn., яке має місце протягом останніх років. Проблема застосування ампіциліну - збільшення адгезивності умовнопатогенних мікроорганізмів.

Препаратами резерву є карбапенеми (іміпінем/циластатин), цефалоспорини IV генерації (цефепім, цефпіром). При високій ймовірності етіологічної ролі метіціллінрезістентних штамів стафілококів доцільно застосування ванкоміцину; при підозрі на його неефективність, лінезоліду. Фторхінолони (ципрофлоксацин) заборонені до застосування в неонатології і використовуються лише за життєвими показаннями, що має бути чітко обґрунтовано в історії хвороби. Альтернативні антибіотики при кишковому і урогенному сепсисі - іміпенем (тієнам), а при абдомінальному сепсисі - тикарциллин / клавуланова кислота, уреїдопеніциліни (піперацилін), метронідазол, лінкозаміди, лінезолін в якості монотерапії або в поєднанні з аміноглікозидами (амікацином).

Ефективною вважають антибактеріальну терапію, при проведенні якої протягом 48 год досягають стабілізації стану хворого або навіть деякого поліпшення. Неефективною вважають терапію, при проведенні якої протягом 48 год відзначають наростання тяжкості стану та органної недостатності. Це показання до переходу на альтернативну антибактеріальну терапію і посиленню дезинтоксикационной інфузійної терапії. 

Тривалість лікування звичайно при сепсисі не менше 10-14 діб, при менінгіті 14-28 діб, але у теперішній час доцільно відмовитися від поняття “тривалість курсу антибіотикотерапії”, їх застосовувати треба стільки, скільки продовжується їх клініко-лабораторний ефект (за винятком аміноглікозидів, тривалість курсу яких не може перевищувати десять днів).

Цілеспрямована антимікробна терапія при неонатальних інфекціях: Streptococcus gr. B – пеніциліни + аміноглікозіди, Staphylococcus aur. та Staphylococcus ep. - ванкоміцин або нафцилін, Pseudomonas aur. - тікарцилін або цефалоспорини ІІІ генерації + амікацин, Anaerobic bacteria – кліндаміцин, Chlamidia – макроліди (Sheldon B. Korones, 1993).

Підставою для припинення курсу антимікробної терапії можна вважати санацію піемічних вогнищ, купірування ознак гострої системної запальної реакції та поліорганної недостатності, стійку прибавку маси тіла, нормалізацію формули крові і числа тромбоцитів, негативні результати мікробіологічних досліджень.

Патогенетична терапія спрямована на відновлення змін гомеостазу, включаючи порушення імунної системи і органні порушення.

Потрібно забезпечити дитині підтримку гемодинаміки, адекватне надходження рідини, електролітів, енергії. Проводиться дезінтоксикація, корекції порушень обмінних процесів (корекція ацидозу за умов адекватної вентиляції легенів) тощо. При цьому слід враховувати толерантність дитини до глюкози та осмолярність плазми крові.

Внутрішньовенна реанімація об’ємом – перша ланка у невідкладній допомозі новонародженому з шоком, до цієї терапії за умов нормоволемії додають дофамін або добутамін. Свіжозаморожена плазма, зокрема, застосовується у разі гіповолемії на тлі синдрому екстравазації рідини. Крім того, СЗП містить антитромбін III, рівень якого істотно падає при розвитку сепсису, що, в свою чергу, обумовлює депресію фібринолізу і розвиток ДВС-синдрому.  При розвитку септичного шоку достатньо ефективна екстракорпоральна мембранна оксигенація.

Режим оксигенотерапії визначається в залежності від показників насичення крові киснем та даних газів крові. Зволожений та підігрітий кисень може подаватися безпосередньо в кувез, у кисневу палатку, через носові канюлі або маску, або з використанням ендотрахеальної трубки. В залежності від стану дитини визначають режим штучної вентиляції легенів.

Штучна вентиляція легенів показана при наявності будь-якого з перерахованих нижче станів: апное з брадикардією та ціанозом або важке періодичне дихання на фоні зниженого насичення гемоглобіну киснем або апное, частота дихання більше 70 за хвилину, ціаноз, що зберігається під час проведення оксигенотерапії, виражені ретракції або дихання типу “гаспінг”, артеріальна гіпотензія, блідість і знижена периферична перфузія, тривала важка брадикардія, РаСО2 понад 60 мм рт.ст., РаО2 менше 50 мм рт.ст., рН менше 7,25 переважно за рахунок дихального ацидозу, значні відхилення від норми на рентгенографії органів грудної клітини.

В інтервенційній імунотерапіївикористовують внутрішньовенне введення імуноглобулінів (пентаглобін 500 мг/кг на добу протягом трьох діб, сандоглобін, інтерглобін та ін.)

Здійснюється посиндромна терапія (боротьба з серцевою недостатністю, ДВЗ-синдромом тощо).

З’явилися відомості щодо успішного застосування гранулоцитарного колонійостимулюючого та гранулоцитарно-макрофагального колонійостимулюючого факторів. Розроблюються інші новітні препарати (анти-LPS, анти-TNF, антагоністи рецепторів IL-1, інгібітори NO-синтетази, антилейкотрієнові та антипростагландинові речовини, ін.) та імунні засоби, включаючи методи генної інженерії.


1   2   3   4

скачати

© Усі права захищені
написати до нас