Ім'я файлу: Бактеріальні_інфекції_новонародженого.doc
Розширення: doc
Розмір: 202кб.
Дата: 10.06.2021
скачати
Розширення: doc
Розмір: 202кб.
Дата: 10.06.2021
скачати
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
| Навчальна дисципліна | Педіатрія, дитячі інфекційні хвороби |
| Модуль № 1 | Неонатологія, хвороби системи крові та ендокринної системи у дітей |
| Змістовний модуль №1 | Неонатологія |
| Тема заняття | Бактеріальні інфекції новонародженого |
| Курс | 5 |
| Факультет | І медичний |
Організація змісту навчального матеріал
У теперішній час інфекціям новонароджених належить суттєве значення в структурі захворюваності та смертності немовлят. За даними світової літератури, захворюваність на сепсис в розвинених країнах складає від 0,3-0,4 на 1000, тоді як в країнах з обмеженими ресурсами до 50 на 1000 дітей, народжених живими. У світі смертність від неонатального сепсису складає 5 на 1000 дітей, народжених живими. Своєчасна діагностика та ефективне лікування бактеріальних інфекцій у новонароджених має важливе значення для зменшення їх захворюваності, інвалідності та смертності.
Локальні бактеріальні інфекції у новонароджених.
Гнійно-запальні захворювання шкіри та підшкірної клітковини
Анатомо-морфологічні особливості шкіри та підшкірної клітковини у новонароджених:
Товщина епідермісу у новонароджених складає 0,15-0,2 мм, а у дорослого 0,25-0,36 мм.
Базальний шар добре виражений, представлений двома видами клітин – базальними і меланоцитами. Має місце недостатнє утворення меланіну.
Зернистий шар шкіри слабко виражений, в його клітинах відсутній кератогіалін. Шкіра новонародженого «прозора».
Роговий шар більш рихлий та містить більше води.
Базальна мембрана між епідермісом і дермою не виражена, що зумовлює підвищену рухомість епідермісу, схильність до мацерації, виникнення епідермолізу і пухирів у місцях тиску та при інфекційному ураженні.
Дерма має переважно клітинну структуру з тонкими колагеновими і слабко розвинутими еластичними волокнами.
Поверхня шкіри вкрита секретом із рН, що наближається до нейтральної (6,3-5.8), внаслідок присутності казеозної змазки, протягом першого місяця знижується, що супроводжується підвищенням бактерицидності.
Сальні залози повністю сформовані, починають функціонувати на 7-му місяці гестації. Недорозвинуті вивідні протоки потових залоз.
Вища кількість поверхнево розташованих судин.
У підшкірній клітковині збережені ділянки ембріональної тканини, які мають функцію жиро накопичення та кровотворення.
Наявність бурої жирової тканини, яка виконує функцію теплопродукції.
Підшкірна клітковина у новонароджених достатньо виражена, добре кровозабезпечена, але має мало анастомозів із судинами шкіри. Слабко виражені перемички із сполученої тканини, що сприяє розповсюдженню гнійно-запального процесу.
Особливості реактивності новонароджених:
знижений хемотаксис та функціональна активність макрофагів, незавершений фагоцитоз,
значна активність лізоциму,
низький рівень пропердину і комплементу,
низький вміст та функціональна активність Т – хелперів,
функція NK (Natural Killer) знижена,
низькі рівні IgM, IgA,
Ig D і Ig Е не виявляються,
вміст Ig G при народженні більше ніж у матері.
Стафілококові ураження шкіри
Везикулопустульоз (стафілококовий перипорит, стафілококова піодермія) -запальний процес в ділянці устя еккринових потових залоз стафілококової етіології. Захворювання починається на 3-5 день життя. Спочатку з'являється пітниця у вигляді червоних точкових плям (внаслідок розширення судин навколо пор потових залоз), далі утворюються дрібні пухирці діаметром 1-2 мм, заповнені прозорим молочно-білим вмістом (пустули). Елементи можуть бути одиничними, але частіше відмічається велика їх кількість. Через кілька днів пустули підсихають, утворюються кірочки, під якими йде епітелізація. Пігментації не залишає. Локалізація: складки шкіри, тулуб, волосиста частина голови. Загальний стан дитини не страждає. Лікування: 1. обробка гнійничків 70% спиртом, аніліновими барвниками (діамантовий зелений, фукорцин), ксероформом, УФО шкіри. 2. гігієнічні ванни з використанням дезинфікуючих засобів (КМпО4 1:10 тис., ромашка, череда).
Шкірні прояви стафілококової інфекції пов’язані з місцевими або циркулюючими бактеріальними токсинами, які впливають безпосередньо на компоненти епідермальних кератиноцитів або як «суперантигени» стимулюють імунологічну відповідь.
Бульозне імпетиго – поверхнева шкірна інфекція, яка спричинена найчастіше токсигенним штамом коагулопозитивного гемолітичного золотистого стафілококу. Локальна продукція епідермолітичного токсину зумовлює ураження зернистого шару епідермісу.
Клініка: захворювання проявляється наприкінці першого – початку другого тижня життя з появи пухирців або пухирів на еритематозному тлі в ділянці пупка, кінцівок, шкірних складок діаметром до 1 см. Еволюція пухирів різна одні підсихають, інші збільшуються в розмірах, елементи більшого діаметру (фліктени) в’ялі і легко розриваються, оголюючи червону ерозивну поверхню, яка швидко епітелізується. Кірочки не утворюються. Загальний стан дитини не порушений, іноді субфебрильна температура, зниження апетиту. Вираженого інтоксикаційного синдрому немає. Одужання наступає через 2-3 тижні.
Диференційна діагностика: з сифілітичною пухирчаткою (типове ураження долонь та підошов, розташування пухирів на інфільтрованій основі, виявлення інших ознак вродженого сифілісу) та герпетичним ураженням шкіри (характерним є згруповане розташування везикул).
Діагностика: бактеріоскопічні та бактеріологічні методи.
Лікування: Слід пам’ятати, що вміст пухирів високо контагіозний! Необхідне суворе дотримання асептики, враховуючи можливість розповсюдження інфекції та небезпеку вторинного інфікування ерозивної поверхні. Лікування проводять відкритим сухим способом. Уражені ділянки шкіри слід промивати антисептичним розчином (2,5% розчином полівідон-йоду або 4% водним розчином хлоргексидину) та підсушувати стерильними марлевими тампонами щонайменше 4 рази на добу, доки пустули/пухирі не зникнуть. Також місцево можна застосовують анілінові барвники. Призначають антибіотики (захищені амінопеніциліни, ванкоміцин,) протягом 7-10 днів, за необхідності імунотерапію (антистафілококова плазма).
Стафілококовий синдром обпаленої шкіри (ССОШ) – спричинюють стафілококи , які здатні продукувати ексфоліативні токсини А та В (у 80% фагогрупа 2). Внаслідок дисемінації ексфоліатинів в шкіру виникає акантоліз та внутрішньо епідермальний лізис в зернистому шарі з відшаруванням рогового шару епідермісу.
Клініка: захворювання починається з раптової гіперестезії шкіри при дотику, еритеми на обличчі і шкірних складках, яка швидко поширюється по всьому тілу. По мірі прогресування з’являється набряк обличчя, кон’юнктивіт, утворюються кірки навколо очей, носа, рота, в’ялі пухирі, що розриваються і залишають ерозивні поверхні. Позитивний симптом Нікольского. Загальний стан тяжкий за рахунок вираженого інтоксикаційного синдрому та розладів водно-електролітного балансу на тлі масивного відшарування епідермісу.
Діагностика: Характерні запальні зміни в загальному аналізі крові. При бактеріоскопії вмісту пухирів мікроорганізми як правило не виявляють, тому що шкірні ураження викликають циркулюючі токсини.
Лікування: суворе дотримання асептики, враховуючи небезпеку вторинного інфікування ерозивної поверхні, лікування проводять відкритим сухим засобом, з дотриманням асептики та антисептики; призначають антибіотики (аугментин, ванкоміцин) протягом 7-10 днів, імунотерапія (антистафілококова плазма), корекція водно-електролітного балансу.
Некротизуючий фасциїт (некротична флегмона новонароджених) – запалення підшкірної жирової клітковини, яке найчастіше локалізується в крижово-куприкової ділянці, а також на грудях, шиї.
Клініка: характерний гострий початок з підвищення температури до 38 - 39°С, занепокоєнням, зниженням апетиту. Місцеві зміни носять стадійний характер: спочатку з’являється щільна пляма гіперемії, болісність при пальпації. Протягом 8-12 год. уражена ділянка збільшується в 2-3 рази. Шкіра над вогнищем набуває ціанотичного відтінку, у центрі вогнища інфільтрації з'являється розм’якшення, що свідчить про гнійне розплавлення підшкірно-жирової клітковини. На стадії відторгнення шкіра над ураженою ділянкою відшаровується, утворюються рани, некротизовані тканини відділяються через норицю. Характерне утворення рубців.
Лікування: терміновепереведення у хірургічне відділення, де під загальним знеболюванням виконують насічки (1-1,5 см) в шаховому порядку на відстані 2-3 см одна від одної рівномірно над вогнищем ураження. Дезинтоксикаційна, антибіотикотерапія, імунотерапія.
Омфаліт – запальний процес, що розвивається в пупкові ранці і прилеглих тканинах.
Найбільш частими інфекційними агентами є: Staphylococcus aureus, Streptococcus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae. Частіше захворювання викликає змішана Гр+ та Гр- флора. Також можлива участь анаеробних бактерій. Омфаліт може бути обмеженим, або розповсюджуватися на черевну стінку, пупочні або портальні судини, печінку. Діагноз звичайно базується на клінічних ознаках.
Простий (катаральний) омфаліт (локальна інфекція пупка за класифікацією ВООЗ,2003): Характеризується тривалим загоєнням і мокнуттям пупкової ранки, наявністю серозних або серозно-гнійних виділень, які підсихають з утворенням кірочки. Пупкові судини не пальпуються. Після відпадіння кірок можна помітити невеликі ранки, які іноді кровоточать. Можлива гіперемія й інфільтрація країв пупкової ранки. Почервоніння і припухлість шкіри простягається менш ніж 1 см за межі пупка. Стан дитини задовільний, масу набирає добре.
Диференціальна діагностика з норицями пупка, зумовленими незрощенням урахуса (сечової протоки) або жовткової (омфало-мезентеріальної) протоки проводиться за допомогою зондування або рентгенконтрасного дослідження.
Лікування місцевої інфекції пупка: Дитина з локальною інфекцією при задовільному загальному стані може знаходитися з матір’ю на сумісному перебуванні в родопомічному закладі або вдома. Пуповинний залишок/ранку слід промивати антисептичним розчином (2,5% полівідон йодин або 4% хлоргексидину глюконат) та висушувати стерильними марлевими тампонами 4 рази на день доки пупок перестане гноїтися. Під час обробки пуповинного залишку слід дотримуватися правил асептики та антисептики (чисті рукавички, стерильні ватні тампони, стерильний фізіологічний розчин, антисептичний розчин). Матеріал, що був у контакті з біологічними тканинами, необхідно викидати в закриті ємності. Якщо прояви омфаліту зникли, загальний стан та вигодовування дитини задовільні, місцеве лікування можна завершити.
Якщо почервоніння та ущільнення шкіри розповсюджується більше, ніж на 1 см за межі пупка або якщо через 2 доби від початку лікування місцеві прояви омфаліту посилилися, або стан дитини погіршився, дитина має бути госпіталізована у відповідне відділення неонатологічного профілю. Слід відправити кров в лабораторію на загальний аналіз, С-реактивний білок (кількісний метод), а також провести бактеріологічне дослідження крові на стерильність.
Флегмонозний омфаліт (важка інфекція пупка за класифікацією ВООЗ,2003):
Крім пупкового кільця до процесу залучається прилегла підшкірна жирова клітковина і судини. Шкіра навколо пупка червона й інфільтрована, гаряча на дотик (почервоніння розповсюджується більше, ніж на 1 см за межі пупка). З пупка при натисненні виділяється гнійний ексудат, є неприємний запах. Ранка може покриватися фібринозними нашаруваннями, кіркою, при видаленні яких з’являється гній. Можливе здуття живота. Посилюється венозна сітка, з’являються червоні смуги над пупком. Характерні симптоми інтоксикації: неспокій чи млявість, відмова від грудей, підвищення температури, зригування. В загальному аналізі крові – запальні зміни.
Ускладнення: виразка пупка, тромбофлебіт, тромбоартеріїт, пупковий сепсис. Тяжким віддаленим наслідком тривалого перебігу або неадекватного лікування омфаліту є портальна гіпертензія.
Лікування флегмонозного омфаліту: в умовах стаціонару антибіотикотерапія, дезинтоксикаційна інфузійна терапія, пасивна імунотерапія (анти стафілококова плазма або імуноглобулін). Місцеве лікування, як описано вище.
Некротичний омфаліт:
Розвивається як ускладнення флегмонозного частіше у недоношених дітей. Процес поширюється всередину, виникає некроз шкіри, підшкірної клітковини, м’язів, можлива евентрація кишок.
Лікування некротичного омфаліту – хірургічне (множинні насічки шкіри над усією ураженою поверхнею і на межі зі здоровими тканинами).
Стрептококові ураження шкіри у новонароджених рідкі і можуть проявлятися у вигляді фликтен (тонкостінних пухирів різного розміру – максимально до лісового горіху) переважно на кистях, стопах, гомілках, іноді – на обличчі. Принципи місцевої і загальної терапії подібні до стафілодермій.
Сепсис новонароджених – це системне генералізоване інфекційне захворювання бактеріальної етіології у дитини перших 28 днів життя, яке характеризується неспецифічними клінчними симптомами, переважно важким клінічним перебігом і в частині випадків (30-40% може бути підтверджено позитивною культурою крові. Наявність клінічних проявів відрізняє сепсис від транзиторної бактеріємії, яка може виявлятися у деяких здорових немовлят.
Згідно визначення, що прийнято у 1991 р. на Узгоджувальній конференції Американської колегії пульмонологів та Асоціації медицини критичних станів (American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine Consensus Conference) діагноз сепсису встановлюється лише тоді, коли має місце синдром системної запальної відповіді внаслідок інфекції, тобто спостерігаються клінічні докази існування інфекційного процесу та (або) виділення із внутрішнього середовища організму культури збудників.
Розрізняють ряд понять:
Синдром системної запальної відповіді (Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS) – системна запальна реакція, що характеризується множинністю важких клінічних ознак.
Сепсис – синдром системної запальної відповіді при верифікації інфекції.
Важкий сепсис – сепсис, асоційований з органними ураженнями, гіпоперфузією тканин або гіпотензією
Септичний шок – сепсис із рефрактерною до ліків гіпотензією (немає відповіді на терапію симпатоміметиками, необхідна інотропна, вазопресорна підтримка), обумовленою шоком та зниженням ОЦК, депонуванням крові у тканинах, характеризується порушенням перфузії тканин, лактат-ацидозом, олігоурією, важкими церебральними ураженнями.
Синдром поліорганної недостатності (Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS) – вкрай важке порушення функції органів і систем (ДВЗ, респіраторний дистрес-синдром, гостра ниркова недостатність, печінкова недостатність) при синдромі системної запальної відповіді, що пов’язано з септичним процесом.
1 2 3 4