Міністерство охорони здоров’я України
Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова
«Затверджено»
на методичній нараді кафедри
акушерства та гінекології №2
З
авідувач кафедри___________ проф. Булавенко О.В.
30 серпня 2019 року
Методичні рекомендації
до практичних занять для лікарів-інтернів I–го року навчання з акушерства та гінекології
на кафедрі акушерства та гінекології №2
Тема: „ Методи контрацепції: класифікація, механізм дії, переваги, недоліки, необхідне обстеження перед початком використання, початок використання, режим використання, побічні ефекти, інструкції для пацієнтки.”
І. Актуальність теми:
Загальна мета:
Медичні спеціалісти будь-якого рівня надання медичної допомоги повинні бути підготовлені для проведення консультування з питань планування сім’ї та усіх наявних методів контрацепції. Консультування має допомогти пацієнтам вибрати метод контрацепції, що їх влаштовує та правильно і успішно використовувати обраний метод. Консультант і пацієнт повинні обговорити таку інформацію: механізм дії обраного методу контрацепції;ефективність методу; переваги та недоліки методу; неконтрацептивні властивості; зворотність методу; можливі короткострокові і довгострокові побічні ефекти,ускладнення; медичні проти покази;стани,що потребують звернення до лікаря.
Конкретні цілі. Вихідний рівень знань-умінь.
Інтерн повинен знати:
Що таке контрацепція, визначення, мета цього методу.
Класифікацію методів контрацепції
Природні методи контрацепції: класифікація, механізм дії, переваги, недоліки, побічні ефекти, інструкції для пацієнтки.
Метод лактаційної аменореї.
Бар’єрні методи контрацепції: класифікація, механізм дії, переваги, недоліки, побічні ефекти.
Гормональні методи контрацепці: класифікація, механізм дії, переваги, недоліки,побічні ефекти, інструкції для пацієнтки.
Внутрішньоматкові контрацептиви: класифікація, механізм дії,переваги, недоліки, побічні ефекти, інструкції для пацієнтки.
Добровільна хірургічна стерилізація як метод контрацепції.
Необхідне обстеження пацієнтки перед початком використання контрацептивів.
Початок та режим використання відомих методів контрацепції.
Загальний вплив контрацептивів на стан жінки.
Інтерн повинен знати і виконувати самостійно:
Методи контрацепції: класифікацію, механізм дії, переваги, недоліки, побічні ефекти.
Необхідне обстеження пацієнтки перед початком використання певного методу контрацепції.
Принципи вибору контрацепції.
Правила використання, покази та протипокази до призначення гормональних контрацептивів.
Початок та режим використання контрацептивів.
Методика постановки ВМК. Термін протягом якого використовують ВМК.
Методика вилучення ВМК.
ІІ. План практичного заняття
| № | Етапи | Час(хв.) | Засоби навчання | Устаткування | Місце проведення |
| 1 | Визначення рівня підготовки до заняття | 15 | Тести та задачі | | Навчальна кімната |
| 2 | Самостійна робота інтернів | | | Ноутбук | |
| 3 | Аналіз і корекція самостійної роботи інтернів | | | | |
| 4 | Тестовий контроль | 15 | Тести та задачі | | Навчальна кімната |
| 5 | Обговорення і підведення підсумків заняття. | 10 | | | Навчальна кімната |
ОРГАНІЗАЦІЙНА СТРУКТУРА ЗАНЯТТЯ.
1. Організаційна частина.
2. Перевірка первинного рівня знань (усний, письмовий, тестовий контроль).
3. Інструктаж викладача (мотивація теми, розповідь, показ методики виконання завдань).
4. Самостійна робота інтернів (вирішення ситуаційних задач, тестів).
5. Проведення підсумків, оцінка діяльності кожного студента.
6. Завдання для самостійної роботи.
ІІІ. Зміст навчання
Задачі для перевірки рівня знань
ТЕСТИ ДЛЯ ВИВЧЕННЯ БАЗИСНИХ ЗНАНЬ.
1.Які з цих методів контрацепції є гормональними?
Внутрішньоматкова система(вмс)
Сперміциди
Презервативи
2. Який з цих препаратів відноситься до ВМС:
Утрожестан
Мірена
Дюфастон
3.Побічна дія прогестинових контрацептивів?
Галакторея
Мігрень
Гіпертонія
4.Двофазні КОК(комбіновані оральні контрацептиви) містять:
Однакову кількість естрогену та прогестагену
Декілька різних комбінацій естрогену та прогестагену
Дві різні комбінації естрогену та прогестагену
5. За типом прогестагену КОК поділяються на:
А.4 покоління
Б.5 покоління
В.3 покоління
6.Визначте який з методів контрацепції є природнім:
А. Симптотермальний метод
Б. Метод лактаційної аменореї
В. Вагінальне кільце
7. До бар’єрних методів контрацепції відносяться:
А. Трансдермальні гормональні пластирі
Б. Презервативи
В. Оральні контрацептиви
8.Тривалість використання системи Mirena?
А. 2 роки;
Б. 4 роки;
В.5 років.
9. Механізм дії ВМС полягае:
А.Згущує цервікальний слиз,перешкоджаючи проникненню спперматозоїдів
Б. Змінюють ендометрій, зменшуючи вірогідність імплантації
В. Вплив на рухливість сперматозоїдів, на перистальтику маткових труб;викликають відповідну реакцію ендометрія на стороннє тіло,що перешкоджае імплантації.
10. Механізм дії сперміцидів полягае:
А. Викликають руйнування мембрани сперматозоїдів, що знижує їх рухомість і здатність запліднювати яйцеклітину.
Б. Вплив на ендометрій, що зменшує вірогідність імплантації.
В. Згущення церві кального слизу, що перешкоджає проникненню сперматозоїдів.
Ситуаційні завдання
Задача№1 Студентка 18 років, звернулась з питань контрацепції. В анамнезі – абортів і пологів немає, нерегулярні менструації, альгоменорея.
Питання:
1) Які обстеження необхідно провести даній пацієнтці?
2) Який вид контрацепції найбільш доцільний в даному випадку?
Задача №2 Пацієнтка 29 р. звернулася на консультацію з приводу попередження непланованої вагітності. Пацієнтка перебуває в шлюбі, має двох дітей. Обстежена, гінекологічних захворювань не виявлено. Менструальний цикл регулярний.
1)Який метод контрацепції доцільно рекомендувати даній пацієнтці?
2)Які побічні ефекти ВМС ви знаєте?
Задача №3 . До фельдшера медичного пункту торговельного центру звернулася робітниця одного з відділів 19 років, незаміжня, яка хоче проконсультуватися з приводу методу контрацепції для попередження небажаної вагітності з одночасним захистом від інфекцій, які передаються статевим шляхом.
1)Які з методів контрацепції ви порекомендуєте?
2)чому?
Задача №4 До жiночоi консультацii звернулась жiнка, 30 рокiв, для рекомендацii метода контрацепцii пролонгованоi дii. Пологiв-2, абортiв-1. Гормональнi контрацептиви протипоказанi. Гiнекологiчних захворювань немає.
1)Які з методів контрацепції ви порекомендуєте?
2)Назвіть протипокази до використання КОК?
ОСНОВНІ ПИТАННЯ, ЯКІ ПІДЛЯГАЮТЬ ВИВЧЕННЮ НА ПРАКТИЧНОМУ ЗАНЯТТІ.
1. Визначення поняття «контрацепція».
2. Класифікація методів контрацепції.
3. Механізм дії, переваги, недоліки, побічні ефекти природніх,бар’єрних, гормональних, внутрішньоматкових контрацептивів.
4. Інструкції по використанню контрацептивів.
5. Покази та проти покази до різних методів контрацепції.
6. Початок та режим використання контрацептивів.
7. Принципи вибору контрацептивів.
8. Комбіновані двофазні ОК.
9. Комбіновані багатофазні ОК, механізм дії.
10. Препарати, що містять мікродози гестагенів.
11. Пролонговані контрацептиви.
12. Що таке внутрішньо маткова контрацепція?Покази, протипокази.
13. Посткоїтальні препарати.
Практичні завдання
1. Збирання загального та гінекологічного анамнезу.
2. Загальне та гінекологічне обстеження гінекологічних хворих.
3. Постановка ВМС.
4. Методи функціональної діагностики, норми вмісту гормонів в крові і сечі.
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ПО ПРОВЕДЕННЮ ЗАНЯТЬ.
Міжнародний та вітчизняний досвід показує, що планування сім’ї через використання сучасних контрацептивів з урахуванням факторів ризику є невичерпним резервом у збереженні здоров’я жінки.
Класифікація методів контрацепції:
1.Методи розпізнавання фертильності(природні методи):
-календарний метод;
-метод стандартних днів;
-метод цервікального слизу;
-симптотермальний метод.
2.Метод лактаційної аменореї.
3.Бар’єрна контрацепція:
-презирвативи:(чоловічий, жіночий);
-ковпачки;
-сперміциди.
4.Гормональна контрацепція:
-комбіновані (естроген-прогестагенові контрацептиви):
1 КОК;
2 гормональний пластир;
3 вагінальне кільце.
-прогестагенові контрацептиви:
1таблетовані контрацептиви, що містять прогестаген;
2 прогестагенові ін’єкційні контрацептиви;
3 внутрішньоматкова система (ВМС).
5.Внутрішньоматкові контрацептиви:
- інертні;
-медикаментозні:-містять мідь, срібло,гормональні.
6.Добровільна хірургічна стерилізація:
- жіноча;
- чоловіча.
Комбіновані оральні контрацептиви
КОК- таблетки, що містять дози двох гормонів – естрогену і прогестагену, які є штучними аналогами природніх гормонів.
Типи
За складом КОК розділяються на:
-монофазні – однакова кількість Е/П;
-двофазні – дві різні комбінації Е/П;
-багатофазні – декілька різних комбінацій Е/П.
За дозою естрогенних стероїдів:
-високодозовані(к-сть ЕЕ 50мкг і більше на добу);
-низькодозовані(к-сть ЕЕ 30-35 мкг на добу);
-мікродозовані(к-сть ЕЕ 20мкг і менше на добу).
За типом естогенних стероїдів:
-містять етинілестрадіол;
-містять естрадіол.
За типом прогестагену поділяються на три покоління:
-1-го(норетистерон);
-2-го(левоноргестрел);
-3-го(дезогестрел,гестоден,дієногест)
Механізм дії:
1.пригнічують овуляцію
2.згущують церві кальний слиз, перешкоджаючи проникненню сперматозоїдів
3.змінюють ендометрій, зменшуючи вірогідність імплантації
4.впливають на рухливість сперматозоїдів у верхньому статевому тракті(фаллопієвих трубах)
НЕДОЛІКИ
• Необхідне постійне бажання оберігатись (мотивація) та щоденне вживання.
• Можливі незначна нудота, запаморочення, незначний біль у молочних залозах, головний біль, а також мажучі виділення або незначна кровотеча (звичайно проходять після 2-3 циклів).
• Деякі упаковки містять 28 таблеток, інші - 21 таблетку. Після використання упаковки з 28 таблеток ви повинні терміново почати прийом таблеток з нової упаковки. Закінчивши упаковку з 21 таблетки, почекайте один тиждень (7 днів), а потім почніть приймати таблетки з нової упаковки.
ПРОТИЗАПЛІДНІ ТАБЛЕТКИ ПРОГЕСТАГЕНОВОГО РЯДУ (ПТП)
ТИПИ
Упаковка з 0,5 мкг лінестренол
28 таблеток:
Всі таблетки в упаковці активні (гормональні)
МЕХАНІЗМ ДІЇ ЧИСТО ПРОГЕСТИНОВИХ КОНТРАЦЕПТИВІВ
-згущують цервікальний слиз, перешкоджаючи проникненню сперматозоїдів.
-змінюють ендометрій, ускладнюючи імплантацію.
-Зменшують рух сперматозоїдів у верхньому статевому тракті (фаллопієвих трубах).
-пригнічують овуляцію.
Загальні побічні ефекти:
-ПМЦ (особливо в перші місяці контрацепції);
-галакторея;
-запаморочення, головний біль, втома;
-роздратованість;
-депресія;
-збільшення ваги;
-збільшення лібідо.
Комбіновані ін’єкційні контрацептиви (КІК)
Типи
Cyclofem: 25 мг депо-медроксипрогестерон ацетату і 5 мг естрадіол сипіонату, ін’єкційовані в/м один раз на місяць.
Mesigyna: 50 мг норетиндрон енантату і 5 мг естрадіол валерату, ін’єкційовані в/м один раз на місяць.
Механізм дії:
-Стримують овуляцію.
-Загущують цервікальний слиз. Перешкоджаючи проникненню сперматозоїдів.
-Змінюють ендометрій, зменшуючи вірогідність імплантації.
-Зменшують рух сперматозоїдів у верхньому статевому тракті (фаллопієвих трубах).
Чисто прогестинові ін’єкційні контрацептиви (ЧПІК)
Типи
Депо-Провера: 150 мг депо – медроксидпрогестерон ацетату (ДМПА), ін’єкційовані кожні 3 місяці. Ін’єкція може бути зроблена до 4 тижнів (28 днів) раніше або до 4 тижнів (28 днів) пізніше визначеного строку.
Нористерат: 200 мг норетиндрон енанатату (НЕТ-ЕН), ін’єкційовані кожні 2 місяці. Ін’єкція може бути зроблена до 2 тижнів (14 днів) раніше або до 2 тижнів (14 днів) пізніше визначеного строку.
Механізм дії:
-Згущують цервікальний слиз, перешкоджаючи проникненню сперматозоїдів.
-Змінюють ендометрій, ускладнюючи імплантацію.
-Зменшують рух сперматозоїдів у верхньому статевому тракті (фаллопієвих трубах).
-Пригнічують овуляцію (інгібуючий вплив на гіпоталамо-гіпофізарну систему).
ІМПЛАНТАТИ
Типи
Чисто прогестинові імплантанти Норпланта. Шість тонких гнучких капсул, наповнених левоноргестрелом (ЛНГ), які імплантуються жінці під шкіру передпліччя.
Механізм дії
Пригнічують овуляцію
Згущують цервікальний слиз, перешкоджаючи проникненню сперматозоїдів.
Змінюють ендометрій, ускладнюючи імплантацію.
Зменшують рух сперматозоїдів у верхньому статевому тракті (фаллопієвих трубах).
Гормональні пластирі
Типи
Пласттир – трансдермальна терапевтична система (ТТС), гормональний контрацептив для системного застосування.
Евра: 6 мг норелгестороміну та 0,6 мг етинілестрадіол; кожний пластир протягом 24 годин вивільняє 150 мкг норелгестороміну та 20 мкг етинілестрадіол (обидві дози наближуються до добового ритму вивільнення гормонів).
Механізм дії:
Пригнічують гонадотропіни шляхом естогенної і прогестогенової дії етинілестрадіолу і норелгестороміну;
Згущують церві кальний слиз, перешкоджаючи проникненю сперматозоїдів;
Змінюють ендометрій, зменшуючи вірогідність імплантації;
Змініють трансплантарну здатність міометрія.
Комбіновані вагінальні кільця
Типи
Гнучке та еластичне кільце, яке при введенні в піхву діє шляхом вивільнення природного етинілестрадіол та прогестерону (етоногестрелу) з 54-мм севіленового кінця. Гормони починають виділятись із кінця, що знаходиться у піхві під дією температури тіла. Через слизову оболонку піхви вони попадають у кров. Таким чином, системний вплив на організм жінки буде мінімальний. Контрацептивний ефект комбінованого вагінального кільця настає за рахунок пригнічення овуляції.
Нова ринг – 15 мкг етинілестрадіол/120 мкг етоногестрелу.
Механізм дії:
Пригнічує овуляцію;
Згущає церві кальний слиз, перешкоджаючи проникненню сперматозоїдів.
Внутрішньоматкові контрацептиви (ВМК)
Типи
Система Мірена вводится лікарем у матку на 5 років і виділяє прогестин ЛНГ безпосередньо в порожнину матки (20 мкг на добу)
Механізм дії:
Контрацептивний ефект досягається за допомогою комбінації трьох механізмів:
Згущає церві кальний слиз, перешкоджаючи проникненню сперматозоїдів
Вплив на ендометрій, що зменшує вірогідність імплантації;
Зменшення рухливості сперматозоїдів.
При цьому спостерігається мінімальний вплив на функцію яєчників (у більшості жінок після періоду адаптації зберігається овуляція.)
Внутрішньоматкові засоби
впливають на здатність сперматозоїдів проходити через порожнину матки (мідні);
впливають на репродуктивний процес перед тим, як яйцеклітина досягне порожнини матки (мідні);
згущають цервікальний слиз (прогестинові);
змінюють стан ендометрію (прогестинові).
Переваги
Конрацептивні
Висока ефективність (0.5-1,0 вагітність на 100 жінок протягом першого року використання).
Негайна ефективність.
Тривалий період дії (10 років).
Метод не пов’язаний зі статевим актом.
Метод не впливає на грудне годування.
Негайне повернення фертильності після вилучення ВМЗ.
Мало побічних ефектів.
Крім візиту після введення ВМЗ, пацієнтці слід звертатись до лікаря тільки в разі виникнення проблем.
Недорогий метод.
Неконтрацептивні
зменшують менструальні болі (тільки прогестинові).
Зменшують менструальну кровотечу (тільки прогестинові).
Недоліки
Перед введенням необхідно провести гінекологічний огляд та рекомендується обстеження на ІСШ.
Жінка повинна перевіряти нитки ВМЗ після менструації, якщо вона супроводжується болями, переймами або мажучими кров’янистими виділеннями.
Жінка може сама припинити використання методу.
Посилення менструальних кровотеч і болів у перші кілька місяців (тільки для мідних ВМЗ).
Можлива спонтанна експульсація ВМЗ.
Рідко (<1/1000 випадків) трапляється перфорація матки під час введення ВМЗ.
Можуть збільшити ризик позаматкової вагітності і розвитку ЗЗОТ з наступним безпліддям у жінок, які входять до групи ризику зараження ІСШ та іншими ЗПСШ.
Хто не повинен використовувати ВМЗ
Вагітні жінки.
Жінки з неясними вагінальними кровотечами (до встановлення їхньої причини).
Жінки з активною інфекцією статевих шляхів (вагініт, цервіт).
Жінки, які недавно (протягом 3 місяців) перенесли ЗЗОТ чи септичний аборт.
Жінки з вродженими аномаліями матки або доброякісними пухлинами (фібромами) матки, які значно деформують її порожнину.
Жінки із захворюванням клапанів серця в активній фазі.
Жінки, у яких діагностовано злоякісну трофобластичну пухлину.
Жінки із діагностованим тазовим туберкульозом.
Жінки, які мають рак статевих органів.
Жінки, які мають ризик зараження ІСШ (мають більше одного статевого партнера або чий партнер має більше одного статевого партнера).
Коли вводити
У будь-який день менструального циклу, якщо є тверда впевненість, що пацієнтка не вагітна.
З 1 до 7 день менструального циклу.
Після пологів (зразу після; в перші 48 годин або через 4-6 тижнів; через 6 місяців, якщо жінка не використовує МЛА).
Після аборту – зразу чи протягом 7 днів, якщо немає ознак інфекції органів малого тазу.
Широко застосовувані внутрішньоматкові засоби
Тип ТСu – 380 А
ТСu– 380 Аg
ТСu– 380 S
Основний механізм контрацептивної дії
Викликає відповідну реакцію ендометрію на стороннє тіло, що перешкоджає заплідненню.
Рекомендований для ТСu – 380 А -10 років
термін використання для ТСu– 380 Аg та ТСu– 380 S – 5 років
ВМК, що містять мідь
Тип
Рекомендований
термін використання
ВМК, що містять прогестерон
Тип Progestasert
Рекомендований до 18 місяців
термін використання
Внутрішньо маткова система з левоноргестрелом (ЛНГ)
Бар’єрні методи контрацепції і сперміциди
Бар’єрні методи контрацепції можна визначити як запобігання від небажаної вагітності шляхом перешкоди потраплянню сперми в піхву або шийку матки хімічним чи механічним шляхом або сполученням того й іншого.
У даній главі розглядатимуться такі методи:
“Чоловічий” метод: презерватив.
“Жіночі” методи: діафрагма, шийковий протизаплідний ковпачок, жіночі презервативи.
Презервативи чоловічі
Типи. Презервативи виготовляють з латексу (гуми), пластику (вінілу), натуральних (тваринних) продуктів.
Механізм дії. Запобігають потрапленню сперми в жіночий репродуктивний тракт.
Переваги
Контрацептивні: негайна ефективність; не впливають на грудне годування; можуть використовуватись як страхувальний метод разом з іншими контрацептивами; відсутній ризик для здоров’я, пов’язаний з використанням методу; відсутні системні побічні явища; широкодоступні. Продаються без рецепта; не обов’язково проводити медичний огляд перед початком використання; недорогий метод.
Неконтрацептивні: єдиний метод планувння сім’ї, який забезпечує захист від ІСШ та інших ЗПСШ (тільки латексні і вінілові презервативи); можуть продовжувати період до еякуляції; можуть сприяти зниженню ризику раку шийки матки; можуть використовуватись при лікуванні імунологічних форм безпліддя (протягом 3-6 місяців) для запобігання потрапляння антигенів сперми в піхву; можуть використовуватись у випадку розвитку у жінки алергійних реакцій на сім’яну рідину і/або сперматозоїди; можуть використовуватись для покращення ерекції у хворих після операцій на органах черевної порожнини (кільце презерватива виконує роль слабкого джгута).
Недоліки: середня ефективність (2-12 вагітностей на 100 жінок протягом прешого року використання); контрацептивна ефективність залежить від бажання пари дотримуватись інструкцій; метод залежить від користувача (необхідне постійне бажання оберігатись (мотивація) і використання під час кожного статевого акту); можуть знизити чутливість статевого члена, ускладнюючи тим самим підтримку ерекції; можуть викликати подразнення у чоловіків і жінок як самим презервативом. Так і сперміцидом.
Діафрагми і ковпачки
Типи. Діафрагми розрізняються між собою за розміром, який визначається діаметром обідка в міліметрах, і буває чотирьох основних видів у залежності від особливостей будови обідка: діафрагма з обідком з плоскою пружиною, діафрагма із спіральною пружиною; діафрагма з дугоподібною пружиною; діафрагма з обідком у вигляді перетинки.
Механізм дії. Запобігають попаданню сперми в верхній репродуктивний тракт жінки (матку та фаллопієві труби) і служить як ємкість для сперміцида.
Переваги діафрагми і ковпачків
Контрацептивні: негайна ефективність; не впливають на грудне годування; метод не пов’язаний зі статевим актом (можна вводити за 6 годин до статевого акту); відсутній ризик для здоров’я, пов’язаний з використанням методу; відсутність системних побічних ефектів.
Неконтрацептивні: забезпечують деякий захист від ІСШ і інших ЗПСШ (наприклад, ВГВ, ВІЛ/СНІД), особливо при використанні зі сперміцидом; затримують менструальну кров при використанні під час менструації.
Недоліки: середня ефективність (6-18 вагітностей на 100 жінок протягом першого року використання, якщо використовуються разом зі сперміцидом); контрацептивна ефективність залежить від бажання жінки дотримуватись інструкцій; залежить від користувача (необхідне постійне бажання оберігатися, мотивація) і використання під час кожного статевого акту; необхідно проведення гінекологічного огляду кваліфікованим медпрацівником; у деяких користувачів викликають інфекцію сечовивідних шляхів; не слід вилучати протягом 6 годин після статевого акту; необхідно мати до початку статевого акту; потрібна постійна наявність у продажу; маніпуляції в піхві можуть виявитись неприйнятими для деяких жінок; діафрагма і ковпачок мають досить великі розміри і можуть заважати коїтусу; деякі жінки мають складності при вилученні діафрагми або ковпачка; діафрагма або ковпачок може зміститися під час коїтусу; діафрагму або ковпачок необхідно мити і зберігати з дотриманням усіх умов, інакше погіршуються властивості гуми; необхідно навчити жінку визначенню терміну придатності діафрагми або ковпачка і критеріям для їхньої заміни.
Побічні ефекти: алергічні реакції на гуму або на сперміцидну речовину; якщо діафрагма або ковпачок залишаються в піхві надто довго, то з’являються значні сморідні виділення; якщо діафрагма була погано помита і просушена перед повторним використанням, може розвинутися кандидозний кольпіт; у результаті надавлювання обідка діафрагми на сечовивідний канал може розвинутись рецидивуючий цистит; відзначені випадки розвитку синдрому токсичного шоку як у менструюючих, так і неменструюючих жінок, які застосовують діафрагму. Однак рекомендується не залишати діафрагму чи ковпачок у піхві понад 24 годин.
Хто не повинен використовувати діафрагму і ковпачок: жінки, чий вік, кількість пологів в анамнезі або проблеми зі здоров’ям роблять вагітність надзвичайно небезпечною; жінки з повторними інфекціями сечовивідних шляхів (ІСШ); жінки зазнають труднощів у застосуванні цього методу; жінки, які мають опущення матки у піхву; жінки із серозним вип’ячуванням стінки сечового міхура або прямої кишки у піхву; жінки із синдромом токсичного шоку в анамнезі; жінки з вагінальним стенозом (звуження вагінального каналу); жінки з генітальними аномаліями.
Сперміциди
Сперміциди – це хімічні речовини, які інактивують або вбивають сперматозоїди в піхві до того, як вони встигають проникнути у верхні відділи статевого тракту.
Сперміциди розрізняються, в основному, за типом носія, що входить до нього, і випускаються у вигляді: аерозолів (піни); паст; гелів (крему; вагінальних пінистих таблеток; вагінальних пінистих супозиторіїв; розчинних плівок; речовин, що застосовуються для змащення презервативів; губки).
Механізм дії: викликають руйнування мембрани сперматозоїдів, що знижує їхню рухомість і здатність запліднювати яйцеклітину.
Губки Механізм дії: губка попереджує випадання сперми у верхні відділи репродуктивного акту жінки (матка і фаллопієві труби) і служить як ємкість для сперміциду.
Природне планування сім’ї (ППС)
Природні методи планування сім’ї грунтуються на спостереженні за фізіологічними ознаками фертильності (можливість запліднення) та інфертильності (коли запліднення найменш вірогідне) протягом фаз менструального циклу.
При використанні цих методів з метою контрацепції пара добровільно утримується від статевого акту під час фертильної фази менструального циклу жінки (періоду, під час якого жінка може завагітніти).
Ефективність методу: в даний час природним методом контрацепції користуються близько 5-8% пар. Показник далеко не найкращий. Насправді вагітність настає у 20% випадків типового застосування методу.
Добровільна стерилізація.
На сучасному етапі добровільна хірургічна контрацепція або стерилізація (ДХС) є найбільш поширеним методом планування сім’ї як у розвинених, так і в країнах, що розвиваються. ДХС є незворотнім і найбільш ефективним методом запобігання вагітності не тільки для чоловіків, але й для жінок і в той же час це найбезпечніший і економний засіб контрацепції
На сучасному етапі добровільна хірургічна контрацепція або стерилізація (ДХС) є найбільш поширеним методом планування сім’ї як у розвинених, так і в країнах, що розвиваються. ДХС є незворотнім і найбільш ефективним методом запобігання вагітності не тільки для чоловіків, але й для жінок і в той же час це найбезпечніший і економний засіб контрацепції
Добровільна хірургічна стерилізація для жінок. Більшість даних із країн, що розвиваються, вказують, що смертність при проведенні хірургічної стерилізації складає приблизно 10 випадків на 100000 процедур у той час, як материська смерть у цих країнах 300-800 випадків на 100000 живонароджень. Таким чином, ДХС у 80 разів безпечніша повторної вагітності.
Трубна оклюзія – це хірургічне блокування прохідності труб з метою перешкодження злиття сперматозоїду та яйцеклітини, тобто заплідненню. Трубна оклюзія є методом перманентного припинення жіночої репродуктивної функції.
Методи: міні-лапаротомія, лапароскопія.
Механізм дії: при блокуванні фаллопієвих труб (зав’язавши та перерізавши їх або використовуючи скобки, кільця або електрокоагуляцію) запліднення яйцеклітини стає неможливим.
Переваги трубної оклюзії
Контрацептивні: висока ефективність (0.2-4 вагітності на 100 жінок протягом першого року використання); негайна ефективність; постійний метод; не впливає на грудне годування; не пов’язаний із статевим актом; підходить пацієнткам, для здоров’я яких вагітність є серйозною небезпекою; нескладна хірургічна процедура, яка звичайно виконується під місцевою анестезією; відсутність довготривалих побічних ефектів; не змінює статеві функції (не впливає на продукцію гормонів яєчниками).
Контрацептивні: знижує ризик розвитку раку яєчників.
Недоліки: метод незворотній; пацієнтка згодом може шкодувати про своє рішення; невеликий ризик ускладнень (ризик зростає при використанні загальної анестезії; короткочасний дискомфорт/біль після операції; необхідна участь кваліфікованого лікаря; апаратура для лапароскопії дорого коштує; не захищає від ІСШ та інших ЗПСШ (наприклад, ВГВ, ВІЛ/СНІД).
Хто не повинен використовувати трубну оклюзію: вагітні жінки (встановлена чи підозрювана вагітність); жінка з невиясненими вагінальними кровотечами (до встановлення їхньої причини); жінки з гострою або системною інфекцією (до того як інфекція буде вилікувана або взята під контроль); жінки, які не можуть переносити хірургічних операцій; жінки. Які не впевнені в своїх намірах відносно фертильності в майбутньому; жінки, які не дають добровільної свідомої згоди на процедуру.
Коли вводити: у будь-який день менструального циклу, якщо є цілковити впевненість, що пацієнтка не вагітна; з 6 по 13 день менструального циклу (слід віддати первагу проліферативній фазі). Після пологів: міні-лапаротомія: в перші 2 дні або через 6 тижнів; лапароскопія: не підходить для жінок після пологів. Після аборту: І триместр: зразу чи протягом 7 днів, якщо немає ознак інфекції органів тазу (міні-лапаротомія або лапароскопія); ІІ триместр: зразу або протягом 7 днів. Якщо немає ознак інфекції органів тазу (тільки міні-лапаротомія).
Добровільна хірургічна стерилізація для чоловіків
Вазектомія – це чоловіча добровільна стерилізація (ДС), що здійснюється стандартним методом (один або два невеликих розрізи) або безскальпельною технологією (мето, якому надають перевагу).
Механізм дії: після блокування сім’явиносного протоку (vas deferens) сперматозоїди в еякуляті відсутні.
Переваги
Контрацептивні: висока ефективність (0.1-0.15 вагітностей на 100 жінок протягом першого року використання); постійний метод; не впливає на грудне годування у дружини; не пов’язаний із статевим актом; підходить для пар у тих випадках, коли вагітність або трубна оклюзія становить підвищений ризик для здоров’я жінки; проста операція, яка проводиться під місцевою анестезією; відсутність довготривалих побічних ефектів; не змінює статеві функції (не впливає на продукцію гормонів яєчниками).
Недоліки: метод незворотній; пацієнт згодом може шкодувати про своє рішення; затримка ефективності (вимагається аж до 3 місяців або 20 еякуляцій після операції); ризик та побічні ефекти, пов’язані з невеликою операцію, особливо при використанні загальної анестезії; короткочасний дискомфорт/біль після операції; необхідна участь кваліфікованого лікаря; не захищає від ІСШ та інших ЗПСШ (наприклад, ВГВ, ВІЛ/СНІД).
Хто може використовувати вазектомію: чоловіки будь-якого рерподуктивного віку; чоловіки, які хочуть використовувати високоефективний постійний метод контрацепції; чоловіки, для дружин яких вагітність є серйозною небезпекою для здоров’я через їхній вік, кількість пологів в анамнезі або проблеми зі здоров’ям; чоловіки, які добровільно та усвідомлено дають згоду на процедуру; чоловіки, які впевнені, що вони досягли бажаного розміру сім’ї.
Загальна інформація: вазектомія не забезпечує захисту від вагітності протягом перших 3 місяців після операції або до того часу, поки не відбувається 20 еякуляцій, або якщо при розгляді аналузу сім’яної рідини під мікроскопом у ній присутні сперматозоїди; вазектомія не впливає на сексуальну діяльність. Оскільки яєчка продовжують нормально функціонувати; вазектомія не забезпечує захисту від ІСШ та інших ЗПСШ, включаючи СНІД.
Метод лактаційної аменореї
Методом лактаційної аменореї (МЛА) називається використання грудного годування як методу запобігання від вагітності. Він базується на фізіологічному ефекті, який полягає у пригніченні овуляції, завдяки ссанню дитиною груді матері.
Механізм дії: стримує овуляцію.
Переваги
Контрацептивні: ефективний (1-2 вагітності на 100 жінок у перші 6 місяців використання); негайна ефективність; метод не пов’язаний зі статевим актом; відсутність системних побічних ефектів; немає необхідності у спеціальному медичному спостереженні; не слід поповнювати запас контрацептиву; не потрібні грошові витрати.
Неконтрацептивні.
Для дитини: пасивна імунізація (передача захисних антитіл); найкраще джерело поживних антитіл; зменшення контакту із заразними організмами води, іншого молочка чи дитячого харчування, а також кухонного посуду.
Для матері: зменшення післяпологової втрати крові.
Недоліки: залежить від жінки (вимагає дотримання правил грудного годування); може виявитись важковиконуваним через соціальні обставини; має високу ефективність тільки до поновлення менструацій або не більше 6 місяців; не захищає від ІСШ та інших ЗПСШ (включаючи ВГВ, ВІЛ/СНІД).
Хто може використовувати МЛА: жінки, які виключно годують груддю, у яких після пологів пройшло менше 6 місяців і чиї менструації ще не поновились.
Хто не може використовувати МЛА:
Жінки у яких поновились
Невідкладна контрацепція.
Невідкладна контрацепція
Невідкладна (посткоїтальна) контрацепція повинна використовуватись після незахищеного статевого акту у тому випадку, якщо вагітність не планується або небажана.
Метод невідкладної контрацепції
Для запобігання небажаної вагітності у випадку “незахищеного” (без контрацептива) статевого акту або при виявленні дефектів бар’єрних протизаплідних засобів (презерватива, діафрагми), при огріхах гормональної контрацепції (пропуск прийому чергової пігулки), після згвалтування, особливо у підлітків, чи інших випадках, коли вагітність небажана або небезпечна. Ефективність методу досить висока і досягає 96%, якщо з моменту “незахищеного” статевого акту пройшло не більше 72 годин.
Механізм дії стероїдних препартів різнонаправлений і обумовлений впливом на різні ланки рерподуктивної системи: зміну секреції гонадотропінів (порушує розвиток яйцеклітини), гальмування раннього ембріогенезу, блокування пенетрації сперміїв і пригнічення передменструального стероїдогенезу.
Типи: комбіновані естроген-гестагенні ОК; гестагени; даназол; міфепристон (Ru-486); внутрішньоматкові засоби (ВМЗ).
Переваги: усі типи дуже ефективні (менше 3% жінок вагітніють у цьому циклі); ВМЗ забезпечує також тривалий контрацептивний захист.
Недоліки: КОК ефективні тільки в тому випадку, якщо перша доза прийнята протягом 72 годин після незахищеного статевого акту; КОК можуть викликати нудоту, блювання або болючість молочних залоз; перша доза ЧПТ повинна бути прийнята протягом 48 годин після статевого акту; антипрогестини ефективні тільки у випадку, якщо прийняті протягом 72 годин після незахищеного статевого акту; ВМЗ ефективний тільки тоді, коли вводиться протягом 5 днів після незахищеного статевого акту.
Рекомендована література:
Основна:
Гріщенко В.І. «Гінекологія». / В.І. Гріщенко - Харків: Основа, 2000.
Наказ № 59від 21.01.14 МОЗ України «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги». Протокол «Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної(високоспеціалізованої) медичної допомоги ”Планування сім’ї».
Запорожан В.М., Цегельський М.Р., Рожковська Н.М.<Акушерство і гінекологія> Одеса 2005, том2 ст143.
8.2. Додаткова:
Пол Блюментал, Ноєл Макинтош. Краткое руководство по репропродуктивному здоровью и контрацепции. – Балтимор, 1998. – С.220-251.
Керівництво по плануванню сім’ї (під редакцією Вовк І.Б., Нізової Н.М.). – К., 1999. – С. 91-105.
| Дати затвердження і перегляду методичної розробки | № протоколу методичного засідання кафедри | Підпис зав. кафедри |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |