Ім'я файлу: ________лихоманка_ 6 kurs1914195731.doc
Розширення: doc
Розмір: 219кб.
Дата: 09.05.2020

МІНСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ


НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

«Затверджено»

на методичній нараді

кафедри педіатрії № 1
Завідувач кафедри

професор Тяжка О.В.

„____”_____________2012 р.
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

ДЛЯ СТУДЕНТІВ

Навчальна дисципліна

Педіатрія

Тема заняття

Лихоманка. Тепловий та сонячний удар.

Курс

6

Факультет

І медичний



Київ 2012

1. Актуальність теми заняття.
Повсякденна робота лікаря-педіатра торкається чималого кола проблем, серед яких немаловажною є диференційна діагностика лихоманки. Саме з цього розпочинається діагностичний алгоритм багатьох захворювань (інфекційних, ен­докринних, аутоімунних та інших) в дитячому віці. За таких обставин лікар зобов'язаний володіти віковими особливостями системи терморегуляції, специфі­кою температурної кривої в залежності від клінічної ситуації. Тобто, симптом пі­двищеної температури тіла, що не рідко буває єдиним, який грамотно трактується педіатром і стає ключем до постановки вірного діагнозу.

Однак, не завжди вдається швидко віднайти причину гіпертермії. Тоді, на допомогу приходять: деталізація скарг або цілеспрямований їх збір, ретельно ви­вчений анамнез, виважений огляд за системами і як наслідок – відповідний лабора­торно-інструментальний комплекс досліджень.
2. Навчальні цілі заняття.


  1. Знати етіологічні та патогенетичні фактори розвитку лихоманки, гіпертермії.

  2. Класифікувати і аналізувати типову клінічну картину лихоманки («біла», «червона»).

  3. Вміти складати план обстеження та аналізувати дані лабораторних аналізів (загально клінічний аналіз крові, гематокрит, глюкоза, електроліт, загальний білок крові та інших).

  4. Вміти проводити лікування, реабілітацію і профілактику гіпертермії та лихоманки.

  5. Вміти ставити діагноз та надавати невідкладну допомогу дітям з проявами «червоної» та «білої» лихоманки.

  6. Вміти проводити диференціальну діагностику лихоманки «червоного» та «білого» ґенезу.

  7. Здійснювати прогноз щодо життя та майбутнього розвитку дитини, що перенесли лихоманку.


3. Цілі розвитку особистості фахівця (виховні).


  1. Розвинути психотерапевтичне уявлення про виходження дітей з лихоманкою, прогнозування їх стану та реабілітації. Розвинути морально-деонтологічні принципи роботи з сім’ями, в яких діти належать до групи ризику по розвитку ускладнень лихоманки.


4. Міждисциплінарна інтеграція.


Дисципліни

Знати

Вміти

Попередні (забезпечуючі)

1. Нормальна анатомія

Будова органів та систем організму.




2. Нормальна фізіологія

Особливості функціонування органів та систем новонародженого.




3. Патологічна фізіологія

Особливості обміну, терморегуляції.




4. Пропедевтична педіатрія

Особливості будови та функціонування систем у дітей різного віку.

Оцінка загального стану дитини, пальпація, перкусія, аускультація. Оцінка фізіологічних рефлексів. Шкала Апгар.

Наступні (забезпечувані)

1. Акушерство

Етіологія та патогенез гіпоксії плода, методи її діагностики, профілактики та лікування.

Оцінювання стану новонароджених за шкалою Апгар. Проведення на муляжі первинної реанімації новонароджених.

2. Нервові хвороби

Перинатальні ураження ЦНС гіпоксичного ґенезу.

Оцінка фізіологічних та патологічних рефлексів.

Внутрішньо-предметна інтеграція (між темами даної дисципліни)

1. Затримка внутрішньоутробного розвитку

Патогенетичні особливості гіпоксії плода.

Оцінювання стану новонароджених за шкалою Апгар.

2. Синдром дихальних розладів

Етіологія і патогенез гіпоксії плода.

Проведення на муляжі первинної реанімації новонароджених.


5. Зміст навчального матеріалу теми.
Лихоманка – захисно-пристосувальна реакція організму, яка виникає у відповідь на дію патогенних подразників, характеризується перебудовою процесів терморегуляції, що призводять до підвищення температури, стимулюючи відповідну реактивність організму.

Гіпертермія – підвищення температури тіла, при якому немає перебудови терморегуляції. . На­приклад, при тепловому чи сонячному ударі виникає перегрівання організму, свід­ченням чого є: гаряча на дотик шкіра, посилене потовиділення, тахікардія, посилене дихання (компенсована гіпертермія).

До складу центру терморегуляції входить декілька ділянок головного мозку:

  1. Термочутлива ділянка містить комплекс нейронів, що отримують інформацію з терморецепторів шкіри та крові.

  2. Термоустановча точка – комплекс нейронів, які інтегрують інформацію термочутливої ділянки та керують діяльністю центрів теплопродукції та тепловіддачі.

  3. Центри теплопродукції (нейрони задньої частки гіпоталамуса).

  4. Центр тепловіддачі (нейрони передньої частки гіпоталамуса).


Лихоманка - стадійний процес:

    • Перша стадія – st. incrementum (підвищення температури тіла) перебігає у двох клінічних варіантах: швидкого (збільшення теп­лопродукції, зниження тепловіддачі (спазм периферичних судин, централізація кровообігу, припинення потовиділення), що супроводжуються ознобом.) і повільного підвищення (можливе одночасне збільшення теплопродукції і тепловіддачі із переважанням теплоутворення (відчуття жару).

    • Друга стадія – st. fastigium (збереження) проявляється врівноваженням теплопродукції і тепловіддачі, але тепловий ба­ланс встановлюється на вищому рівні, ніж в нормі, а тому це забезпечує утримання підвищеної температури тіла.

    • Третя стадія – st. decrementum (зниження температури) відображає встанов­лення фізіологічного температурного гомеостазу. При цьому установча точка терморегуляції повертається до вихідного рівня, теплопродукція залишається на попередньому рівні, а тепловіддача зростає. Саме на цьому етапі диференціюємо два типи зниження температури тіла:

      1. Критичне – температура тіла знижується впродовж 1-2 годин на 3-4°С. Посилю­ється потовиділення, розширюються периферичні судини, що може призвести до падіння артеріального тиску і гострої судинної недостатності.

      2. Літичне – поступове зниження температури тіла, впродовж 12-16 годин, тому не викликає суттєвих розладів самопочуття дитини.


Вікові особливості системи терморегуляції

Процеси теплоутворення формуються за участю ендокринної системи (гормони щитовидної та наднирникових залоз), стимуляції окислювальних процесів у бурому жирі, м'язах, печінці, інтенсивності обмінних процесів. Відповідно, тепловіддача здійснюється шляхом теплопроведення, тепловипромінювання, випаровування, які регулюються зміною тонусу судин шкіри, інтенсивністю потовиділення, частотою серцевих скорочень та дихання.

Вікові особливості терморегуляції:

  1. Недоношені діти – висока тепловіддача, оскільки є відносно велика поверхня тіла по відношенню до одиниці маси, а також низька теплопродукція (мала кількість бурого жиру).

  2. Новонароджені, характеризується також незрілістю, адже: тепловіддача переважає над теплопродукцією; обмежена здатність організму збільшувати теплоутворення при охолодженні, а також тепловіддачу – при перегріванні; нездатність відповідати лихоманкою, оскільки слабка чутливість нейронів гіпоталамуса. Підвищена тепло­віддача обумовлена більшою площею поверхні тіла і величи­ною хвилинного об'єму дихання на кілограм. Вироблення ж тепла забезпечується згоранням бурого жиру, а не внаслідок метаболізму в скелетних м'язах (прита­манне дітям старшого віку). Тому, впродовж перших двох років життя дитини продовжується становлення системи терморегуляції; лише приблизно у 2-3 річ­ному віці встановлюється циркадний ритм температури тіла із максимальними значеннями в 5-6 годин, мінімальними в 17-21 години доби.

  3. Період статевого дозрівання характеризується лабільністю температури внаслідок гор­мональних змін та вегетативною дисфункцією. У дівчаток, при становленні, а далі при періодичних менструальних циклах за 7-10 днів до по­чатку менструації, на тлі нервово-вегетативних розладів реєструється підвищення температури тіла.


Діапазон температури у дітей

Температура

Нормальна

Лихоманка

Аксилярна

35,8° - 37,0°С

>37,1°С

Ректальна

36,1° - 37,8°С

>38,0°(для дітей від 3 місяців до 2 років >38,3°С)

Оральна

35,8° - 37,3°С

>37,8°


Класифікація лихоманки:

  1. За тривалістю:

  • гостра (до 2 тижнів);

  • підгостра (2-6 тижнів);

  • хронічна (більше 6 тижнів);

  • ефемерна (кілька годин —> до 2 днів).

  1. За ступенем підвищення температури:

  • субфебрильна(37,2° - 38,0°С);

  • низьку фебрильна (38,1° -39,0°С);

  • високу фебрильна (39,1° - 41,0 0 С);

  • гіперпіретична(41,1 °С і вище).

  1. За характером температурної кривої:

  • постійна (febris continua) – температура тіла понад 39,0 °С, добові коли­вання менше 1,0°С. Характерна для крупозної пневмонії, бешихи, черевного тифу;

  • послаблююча (febris remittens) – коливання більше 1,0°С (вірусні інфекції, бактеріальні інфекції);

  • виснажлива (febris hectica) – добові коливання температури більше 2,0°- 3,0°С (сепсис, туберкульоз);

  • переміжна (febris intermittens) – спостерігаються чергування високої темпе­ратури з періодами нормальної або субфебрильної 1-2 дні, (се­псис, пієлонефрит, плеврит, малярія, туберкульоз, ревматизм);

  • зворотня (febris recurrens) – чергування приступів лихоманки (2-7 днів) з періодами апірексії (1-2 дні). Характерно для імунопатологічних станів, дифуз­них захворювань сполучної тканини, тифах;

  • неправильна (febris atipica) – значення відповідають високій температурі або помірно високій, добові коливання довільні.


Біологічне значення лихоманки характеризується наступним:

  • активується імунобіологічний захист організму;

  • перешкоджає розмноженню патогенних мікроорганізмів;

  • збільшується фагоцитарна активність лейкоцитів, макрофагів;

  • активуються ферментні системи, що беруть участь у пригніченні репро­дукції вірусів;

  • стимулюється продукція імуноглобулінів, інтерферону;

  • активуються обмінні процеси в клітинах, підвищується їх функціона­льна активність;

  • може знижуватись резистентність багатьох бактерій до лікарських препа­ратів;

  • знижується рухова активність дитини, що забезпечує зменшення наванта­ження на внутрішні органи (серцево-судинна, ендокринна, нервова системи), що сприяє процесу видужання.

Таким чином, лихоманка переважно несе в собі захисно-пристосувальну реакцію організму, однак може бути і свідченням виснаження компенсаторних мо­жливостей.
Група ризику по розвитку ускладнень патологічної лихоманки:

  • гіперпірексія (температура тіла вище 39,0°С);

  • діти перших 3 місяців життя (при t° - 38,3°С і вище);

  • вроджені вади серця, легень;

  • сепсис, грип, кишкові інфекції, менінгіт, менінгоенцефаліт, шок;

  • фебрильні судоми в анамнезі, спадкова обтяженість;

  • спадкові хвороби обміну речовин (фенілкетонурія, галактоземія, глікогенози);

  • патологія ЦНС (енцефалопатії, гідроцефальний, судомний синдроми, вади розвитку мозку).


Етіопатогенез лихоманки

Пусковим механізмом у розвитку лихоманки є екзо- (бактеріальні, небактеріальні) та ендогенні (лейкоцитарні) пірогени.

За механізмом дії пірогени поділяються на первинні та вторинні.Первинніпірогени, проникаючи в організм, не викликають лихоманки, однак стимулюють синтез спеціальних білкових речовин – вто­ринних пірогенів. Останні, відповідно, діють на терморегуляцію і призводять до лихоманки. Вторинні (лімфоцитарні) пірогени представлені інтерлейкінами-1,6,8, альфа-інтерфероном, фактором некрозу пухлин-альфа.

Первинні пірогени потрапляють в макрофаги, стимулюють синтез вторинних. Ці медіатори стимулюють продукцію простагландину E2 → збільшується концентрація АМФ в гіпоталамусі → зростає надходження кальцію в клітини → змінюється чутливість нейронів центру терморегуляції до холодових і теплових сигналів. Внаслідок чого, теплопродукція зростає, а тепловіддача зменшується за рахунок стимуляції судинного центру та звуження периферичних судин.

За етіологічним чинником лихоманку поділяють наінфекційнутанеінфекційні. Інфекційна лихоманка викликана дією бактерій, віру­сів, патогенних грибів, найпростіших, рикетсій, мікоплазм, хламідій, окремі стимулюють екзогенні пірогени (дифтерійна паличка, стрептококи, дизентерійна та паратифозні палички, грам «-» бактерії), а інші – ендогенні (віруси, рикетсії, спірохети).

Лихоманка неінфекційного ґенезу виникає у випадках:

  • ендокринопатій (гіпертиреоз, феохромоцитома);

  • патології центральної нервової системи (крововиливи, пухлини, травми, набряк мозку, спадкові хвороби);

  • рефлекторних (больовий синдром при сечо- чи жовчокам'яній хворобі, подразненні очеревини) впливів;

  • психогенних чинників (неврози, психічні розлади, емоційні стани);

  • резорбційних факторів (забій, опіки, некроз, гемоліз);

  • впливу окремих медикаментів (атропін, адреналін, кофеїн, ефедрин, ан­тибіотики, гіперосмолярні розчини).


Має місце особливий вид лихоманки – лихоманка нез'ясованої етіології:

  • температура тіла понад 38,3°С, мінімум 4 рази протягом 14 діб або лихоманка не менше ніж 3 тижні;

  • причина лихоманки залишається нез'ясованою після ретельного обсте­ження.

В амбулаторних умовах та­кого хворого можна спостерігати та обстежувати протягом 2 тижнів (за умови не важкого стану пацієнта, відсутності ознак соматичної патології, і де­компенсації в разі наявного хронічного захворювання). Якщо протягом цього часу (без чи з використанням медикаментів) температура не нормалізувалась, то дитина повинна бути госпіталізована для більш поглибленого обстеження. В умовах стаціонару лихоманка нез'ясованого ґенезу, як робочий діагноз може за­лишатись не більше 1 тижня.
Діагностичний алгоритм лихоманки
Діагностована лихоманка вимагає від лікаря ретельний збір анамнезу та обстеження (фізикальне, лабораторне, інструментальне).

Скарги потребують максимальної деталізації. Визначаємося зі слів ба­тьків з основними показниками функціонування організму дитини (сон, апетит, характер та частота сечовипускання, випорожнень калу, поведінка хворого). Деколи віднайти симптоми лихоманки надзвичайно важко, а тому слід цілеспрямовано опитувати батьків.
Анамнез. Уточнюємо наявний (або відсутній) зв'язок з перенесеними раніше (і якими?) травмами, хворобами, використанням медикаментів, проведенням щеплення та інше. При цьому, слід з'ясувати також місце проживання сім'ї, а з цим і ймовірність контакту з домашніми чи свійськими (дикими) тваринами, звертаємо увагу на наявні хронічні вогнища інфекції чи хронічну патологію, перенесенні (і коли саме?) оперативні втручання. Вивчаємо спадковий анамнез. Дослідження міграції (туризм, робота, відпочинок) з метою вивчення данихепідеміо­логічного анамнезу. Це і ендемічні регіони по окремих інфекціях (ту­беркульоз, малярія), а також країни, де реєструються спалахи окремих інфекцій, що можуть набувати некерованого характеру.

Деталізація даних анамнезу - справа клопітка, особливу увагу приверта­ють підлітки, слід пам'ятати про можливість ви­користання ними наркотичних засобів, з'я­сувати особливості ймовірного статевого життя, що може сприяти росту захворювань, що супроводжуються лихоманкою.
Фізикальне дослідження. Звертаємо увагу на ступінь фізичного і психомоторного розвитку, його гармонійність; положення, поведінку; стан шкірних покривів та видимих слизових оболонок (колір, патологічні елементи, стан трофіки); екскурсію половин грудної клітки, участь допоміжної мускулатури в акті дихання; локальне збільшення лімфатичних вузлів; набряки; зміни з боку кіс­тково-суглобового апарату; локальну патологічну неврологічну симптоматику.

Пальпаторно: збільшені лімфатичні вузли та змінені їхні характеристики; болючість в суглобах (артралгії), зміна тканин навколо них (явища артриту), ревматичні та ревматоїдні вузлики (ревматична лихоманка, ревматоїдний артрит); болючість в проекції придаткових пазух носа, грудної клітки, козелка вушної раковини; «пульсуюче», виповнене велике тім'ячко (менінгіт); збільшених розмірів та бо­лючість печінки (гепатит); спленомегалію; пухлиноподібні утвори різноманітної локалізації.

Перкуторно ви­значаємо розширення меж серця (кардит), вкорочення локальне перкуторного звуку над легенями (пневмонія); позитивний симптом Пастернацького (сечокам'яна хвороба, нефрит); позитивні симптоми жовчного міхура (холецистит, жовчнокам’яна хвороба), що допомагають визначити синдром лихоманки в клініці окремих хвороб. Аускультація серця (ослаблені тони, поява шумів), легень (змінений тип дихання, поява дихальних шумів специфічного характеру).

Це ретельне фізикальне дослідження дозволяє виявити відхилення у статусі внутрішніх органів, які супроводжують лихоманку та визначає конкретний обсяг лаборатор­но-інструментальних обстежень.
Лабораторно - інструментальні дослідження

  • Обсяг параклінічних методів дослідження включає обов'язкові та додат­кові, що визначаються специфікою клінічної картини лихоманки. Обов’язкові:

  • загальний аналіз крові (гемоглобін, лейкоцитарна формула, ШОЕ);

  • загальний аналіз сечі;

  • бактеріологічне дослідження сечі, якщо є хоча б мінімальна нефрологічна симптоматика;

  • бактеріологічне дослідження крові;

  • дослідження калу на яйця гельмінтів трьохразове;

  • гострофазові показникизапалення (С - реактивний білок, серомукоїд, сіалові кислоти, антистрептолізин).

Додаткові методи лабораторно-інструментального обстеження визначаються характером скарг з одного боку та фізикальними даними з іншого:

  • рентгенографія органів грудної клітки (при наявності кашлю, задишки, патологічних перкуторно-аускультативних симптомах; позитивній реакції Манту);

  • бактеріологічне дослідження харкотиння;

  • рентгенографія придаткових пазух носа (у випадку виявленої болючості; слизисто-гнійних виділень з носа; стійкого болю голови);

  • постановка реакції Манту (при відсутності результатів планової; несприятливому епідоточенні; затяжному перебігу пневмонії; мікрополіаденії);

  • ЕКГ, ExoКГ (при кардіологічній симптоматиці);

  • Ультрасонографія органів черевної порожнини;

  • біохімічне дослідження крові (загальний рівень протеїну та його фракції; розширена - в залежності від ситуації: гастроентерологічної, нефрологічної т. і.);

  • комп'ютерна томографія (при підозрі на пухлину, абсцес, кисту внутрі­шніх органів);

  • спеціальна лабораторна діагностика окремих інфекцій (черевний тиф, мононуклеоз, лихоманка Ky, бруцельоз, токсоплазмоз, цитомегаловірусна та герпетична інфекції, сифі­ліс);

  • дослідження LE-клітин в крові (колагенози);

  • проба Ваале-Роузе(ревматоїдний артрит);

  • люмбальна пункціяіз клінічним, біохімічним та бактеріологічним дослідженням ліквору (некупований судомний синдром; позитивні менінгіальні знаки);

  • визначення маркерів вірусних гепатитів ;

  • біопсія (лімфатичних вузлів, шкіри, печінки, кісткового мозку) в залеж­ності від клінічної ситуації, перебігу захворювання;)

  • дослідження крові на антитіла до ВІЛ-інфекції.

  • консультація вузьких спеціалістів(фтизіатра, ЛOPa, онколога, гематолога, кардіолога, інфекціоніста, алерголога, невролога), котра може суттєво деталізувати клінічну ситуацію та мотивувати перелік досліджень.


Клінічні варіанти лихоманки

В процесі діагностики у дитини лихоманки важливо відрізнити «червону» та «білу» гіпертермії та вияснити її причину.

У дітей частіше зустрічається «червона» гіпертермія:

  • шкірні покриви помірно гіперемійовані, гарячі, вологі, кінцівки теплі;

  • пришвидшення пульсу та дихання, відповідно до підвищення температури ( на кожен градус вище 37,00 С, задишка збільшується на 4 дихання в хвилину, а тахікардія на 10-15);

  • поведінка дитини зазвичай звичайна,не дивлячись на підвищення температури до фебрильних та гіпертермічних цифр;

  • жарознижуючу терапію слід проводити з 38,50 С

Однак, якщо у дитини на тлі лихоманки, незалежно від ступеня вираженості гіпертермії, спостерігається погіршення стану, озноб, міалгії, погіршення самопочуття, прояви токсикозу, антипіретична терапія має бути введена одразу.

Для «білої» гіпертермії характерні наступні прояви:

  • шкіра бліда, «мармурова», з ціанотичним відтінком нігтьового ложе та губ, позитивний симптом «білої плями», кінцівки холодні;

  • надмірна тахікардія, задишка;

  • порушення свідомості – в’ялість, можливе збудження, судоми, маячіння;

  • неефективність від жарознижуючої терапії.

Однак, діти з групи ризику по розвитку ускладнень на тлі лихоманки потребують призначення жарознижуючої терапії при «червоній» лихоманці при наявності температури вище 38,00 С, а при «білій» - навіть при субфебрильній температурі.

«Біла» лихоманка ускладнюється фебрильними судомами, які виникають внаслідок гіпоксії мозку (невідповідність між потребою та надходженням кисню на тлі гіперкатехоламінемії та дисфункції лімбіко-ретикулярного комплексу).
Лікування та невідкладна допомога
При «червоній» гіпертермії:

1. При відсутності показів до призна­чення жарознижуючих препаратів, слід організувати адекватний догляд за хворим (дитину необхідно роздягнути, тіло обтирають прохоло­дною водою (t° - 24,0 ° -28,0 °С) або обдувають вентилятором –існує такий метод, однак не часто застосовують, забезпечують доступ прохолодного повітря. Застосування фізичних методів охолодження - прикладання міхурів (із льодом чи холодною водою до магістральних судин; компреси або обтирання тіла водно-оцтовою сумішшю; застосування краніоцеребральної гіпотермії. Часте, дрібне пиття теплим чаєм, відваром з малини, калини, липи, шипшини, засобами для оральної регідратації. Зниження температури супроводжується посиленим потовиділенням, а тому слід обов'язково змінити мокру натільну білизну дитини, щоб запобігти пе­реохолодженню. В разі, коли фізичні методи охолодження є неефективними і температура продовжує рости вище допустимої - переходять до застосування жарознижуючих препаратів.

2. Медикаментозна терапія:

  • парацетамол (ацетаминофен, панадол, калпол, тайлинол, ефералган та інші) в разовому дозуванні 10-15 мг/кг внутрішньо чи в свічках ректально 15-20 мг/кг.

  • ібупрофен в разовому дозуванні 5-10 мг/кг (для дітей старше 1 року).

  • якщо протягом 35-40 хвилин температура не знижається, вводимо антипіретичну суміш:

    1. 50% розчин анальгіну дітям до року – в дозі 0,01 мл/кг, старше 1 року -0,1 мл/рік, але не більше 1,0 мл.

    2. 2,5% розчин піпольфена (дипразина) дітям до року– в дозі 0,01 мл/кг, дітям старше 1 року -0,1-0,15 мл/рік життя.

При відсутності ефекту через 30-60 хвилин можна повторити введення суміші.
При «білій» гіпертермії:

Одночасно з жарознижуючими препаратами (див. вище), вводять судинорозширюючі внутрішньо чи внутрішньом’язево:

  • папаверин чи но-шпа в дозі 1 мл/кг внутрішньо;

  • 2% розчин папаверину дітям до року – 0,1-0,2 мл, старше 1 року 0,1-0,2 мл/рік життя або 1% розчин дібазолу в дозі 0,1 мл/рік життя;

  • можна також використовувати 0,25% розчин дроперідола в дозі 0,1-0,2 мл/кг (0,05-0,25 мг/кг) внутрішньом’язево.

При гіпертермічному синдромі температура тіла контролюється кожні 30-60 хвилин. Після зниження температури до 37,5°С лікувальні заходи припиняються, оскільки в подальшому температура може знижуватись самостійно. Діти з гіпертермічним синдромом, а також з лихоманкою, що не купірується мають бути госпіталізовані до стаціонару.
Слід відмітити метаболічну лихоманку, яка виникає на тлі гострого токсикозу, коли за умов надлишку тепла в організмі порушується обмін нікотинамідних коферментів тканинного дихання. Токсичні зміни обміну супроводжуються порушенням мікроциркуляції, потовиділення та вазомоторними реакціями, в силу чого тепловіддача знижується. Клінічно стан дитини за таких умов тяжкий: прояви нейротоксикозу, судоми, кардіопатія, зсув кислотно-лужної рівноваги до ацидозу.Жарознижуючі та нейровегетативна блокада не ефективні.

Терапія метаболічної лихоманки потребує налагодження внутрішньовенної інфузії 10 % розчину глюкози (50-100 мл) з кокарбоксилазою та обов'язковим введенням 1% розчину нікотинової кислоти. Разові дози якої становлять для дітей у віці: 1-6 міс. - 5 мг, 12 міс. - 8 мг, 1-2 p. - 10 мг, 3-4 р. 15 мг, 5-6 р. - 25 мг, старші 6 років - 50 мг. Застосування нікотинової кислоти забезпечує зниження температури тіла через 15-20 хвилин після введення.
Регуляторна (нейрогенна) лихоманка спостерігається у дітей з черепно-мозковою травмою, крововиливом, менінгітом, енцефалітом, опіками. Кліні­чно важкість стану обумовлена гіпертермічними кризами (температура підвищу­ється до 39,0° - 41,0°С і вище), які можуть повторюватися протягом місяця, через певний час. Криза супроводжується ознобом, тахікардією. Напад закінчується вира­женою астенією (слабкість, головний біль, сонливість). Регуляторна лихоманка може тривати від кількох тижнів до 2-3 місяців.

Терапія лихоманки потребує застосування α-адреноблокаторів (піроксану) у дітей, старших 6 місячного віку. Піроксан (1% розчин) дітям від 6 міс. до 3 років призначають по 0,2 - 0,3 мл тричі на добу; старшим 3 річного віку по 0,75 мл тричі на добу. Окрім того, використовують ноотропні препарати, для покрашення моз­кового кровообігу, метаболічних процесів в тканинах мозку у вікових дозах, протягом 2-3 тижнів.
Злоякісна гіпертермія обумовлена збільшенням теплопродукції внаслідок посиленого метаболізму в м'язах. Вона виникає здебільшого під час загальної анестезії, застосування м'язових релаксантів. Проявами, якої є ціаноз, тахікардія, швидке підвищення температури тіла (на 1,0°С через кожні 5-10 хвилин) до 41,0°- 42,00C. При цьому з'являється ригідність м'язів потилиці, судоми; виникає змі­шаний ацидоз. Застосування жарознижуючих препаратів або проведення нейровегетативної блокади супроводжується зростанням температури тіла. Терапія да­ного стану вимагає негайного налагодження внутрішньовенної інфузії розчину глюкози, інсуліну (у дозуванні відповідно до кількості глюкози), кокарбоксилази, нікотинаміду або нікотинової кислоти (дозування попереднє). Водночас, прово­дяться фізичні методи охолодження та обов'язкова інстиляція зволоженого ки­сню.
Посттрансфузійна гіпертермія безпосередньо пов'язана із проведенням чи завершенням інфузійної терапії. Підвищується температура тіла (до 39,0° - 40,0°С), турбують болі в м'язах, суглобах, свербіж шкіри, нудота. На шкірі з'являється висипка, що супроводжується вираженим свербежем, набряком. Дитина збуджена, можуть бути судоми. Невідкладна допомога включає застосування жарознижуючих, за­собів нейровегетативної блокади та антигістамінних препаратів парентерально. При відсутності ефекту від вище вказаних заходів, слід ввести преднізолон (2-3 мг/кг маси тіла /добу).
Перегрівання (тепловий та сонячний удар), небезпечне тим, що при підвищення температури тіла до 40-40,50 С виникає теплова блокада окисного фосфорилювання, тканина гіпоксія, внаслідок чого страдає мозок, формується набряк. Має місце порушення водно-сольового балансу, а також ізольований дефіцит води, який проявляється спрагою, сухістю шкіри та слизових (в т.ч. язик), іншими ознаками дегідратації, олігурії з низькою питомою щільністю, ацидозом. Змішаний дефіцит води та електролітів, якщо пацієнту давати тільки воду виникатиме дефіцит натрію: нудота, діарея, м’язевий спазм. Пому, при перегріванні необхідно поїти не тільки водою, але й соками, мінеральними водами та сольовими розчинами.

Тепловий удар – крайня ступінь перегрівання з втратою свідомості та припиненням потовиділенням, шкіра бліда, суха, гаряча на дотик, температура тіла висока. Існують наступні варіанти теплового удару:

  • асфіктичний (домінує пригнічення дихального та судинного центрів, з превалюванням на початку тахіпное і тахікардії, поверхневим диханням та ниткоподібним пульсом, акроціанозом, в подальшому – апное та брадикардія);

  • паралітичний (м’язевий спазм, судоми кожні 3-5 хвилин, в подальшому кома із зупинкою дихання та серцево-судинної діяльності);

  • психопатичний (розлади свідомості, галюцинації, маячіння).

Сонячний удар – домінують почервоніння обличчя, нудота, в’ялість, блювання, розлади зору, тахікардія, тахіпное, що змінюються на брадикардію, галюцинації з подальшим пригніченням дихання та серцево-судинної діяльності.
Терапія при тепловому та сонячному ударах:

  1. Фізичне охолодження (постійне зрошення водою в сполученні з обдуванням ємкої ділянки тіла вентилятором, пакети з льодом розміщенні на зонах максимального теплообміну). Перемістити пацієнта в тінь чи прохолодне приміщення, покласти горизонтально. Дані заходи припиняються при температурі 38,50 С.

  2. При збереженій свідомості – об’ємне питво глюкозо-сольовими розчинами (регідрон, ораліт, хумана-електроліт, глюкосолан), 40 - 50 мл/кг за 4-6 годин; при відсутності відпоювання необхідно забезпечити доступ до вени для проведення інфузії (10% розчин глюкози та Рінгера у співвідношенні 3:1 по 20 – 30 мл/кг маси тіла).

  3. Оксигенотерапія, при втраті свідомості – інтубація та ШВЛ.


6. План та організаційна структура заняття.




п/п

Основні етапи заняття, їх функції та зміст

Цілі

Методи контролю і навчання

Матеріали методичного забезпечення:

(контролю, наочності, інструктивний)

Час

1

2

3

4

5

6

Підготовчий етап

25 хв.

1

Організаційні заходи













2

Постановка навчальних цілей та мотивація







п.1 «Актуальність теми»,

п.2. «Навчальні цілі»




3

Контроль вихідного рівня знань, навиків, вмінь:

1. Етіологія та патогенез лихоманки.

2. Шкала Апгар, критерії лихоманки.

3. Класифікація.

4. Принцип ABC-реанімації.





Індивідуальне теоретичне опитування.

Тестовий контроль.

Рішення типових задач.


Питання, проблеми.

Структурно-логічні схеми.

Тести.

Задачі.

Муляжі.




Основний етап

2 год.

4

Формування основних професійних вмінь та навиків:













1. Індивідуальний аналіз історій розвитку дітей.




Метод формування професійних вмінь: вирішення типових та нетипових ситуаційних задач.







2. Скласти план обстеження та аналізувати дані лабораторних аналізів







Професійні алгоритми для формування професійних вмінь та практичних навиків







3. Скласти план обстеження.







Хворі (або муляжі), історії хвороби, обладнання, ситуаційні задачі




1

2

3

4

5

6




4. Визначити тактику лікування лихоманки.







Протоколи МОЗ, довідкові нормативні матеріали.




5. Оволодіти навиками ABC-реанімації новонароджених.




Метод формування практичних навиків: практичний тренінг.

Хворі (або муляжі), обладнання і алгоритми.




Підсумковий етап

35 хв.

5

Контроль та корекція рівня професійних вмінь та практичних навиків.




Методи контролю професійних вмінь:

Аналіз та оцінка результатів клінічної роботи студентів.

Рішення нетипових ситуаційних задач, тестів.

Методи контролю практичних навиків:

Індивідуальний контроль практичних навиків і їх результатів.

Результати клінічної роботи.

Результати аналізів та обстежень.

Задачі, тести .

Обладнання, муляжі.




6

Підведення підсумків заняття: теоретичного, практичного, атестаційного (знання навиків, професійних вмінь)




Підсумкове оцінювання студентів за критеріями знань, навиків, вмінь.







7

Домашнє завдання.







Орієнтовна карта для роботи з літературою: питання контролю теми заняття.

Рекомендована література.




7. Матеріали методичного забезпечення заняття.
7.1. Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття.
Тести:
1. Назвіть біологічне значення лихоманки:

A. Активується імунобіологічний захист організму, перешкоджає розмноженню патогенних мікроорганізмів;

B. Збільшується фагоцитарна активність лейкоцитів, макрофагів;

активуються ферментні системи, що беруть участь у пригніченні репро­дукції вірусів;

C. Стимулюється продукція імуноглобулінів, інтерферону, активуються обмінні процеси в клітинах, підвищується їх функціона­льна активність;

D. Все перераховане вірне.

E. Нічого з перерахованого.
2. Препаратом вибору при метаболічній лихоманці є:

A. Внутрішньовенна інфузія 10 % розчину глюкози з кокарбоксилазою та 1% розчином нікотинової кислоти;

B. 50% розчин анальгіну, 0,1 мл/рік;

C. Ібупрофен в разовому дозуванні 5-10 мг/кг;

D. 0,25% розчин дроперідола в дозі 0,1-0,2 мл/кг;

E. α-адреноблокатор (піроксан).
3. Препаратом вибору при регуляторній (нейрогенній) лихоманці є:

A. α-адреноблокатор (піроксан);

B. 0,25% розчин дроперідола в дозі 0,1-0,2 мл/кг;

C. Преднізолон 2-3 мг/кг маси тіла /добу;

D. 50% розчин анальгіну, 0,1 мл/рік;

E. Корвалол 5 кр. разово.
4. Препаратом вибору при «білій» лихоманці є:

A. 50% розчин анальгіну, 0,1 мл/рік;

B. Преднізолон 2-3 мг/кг маси тіла /добу;

C. 0,25% розчин дроперідола в дозі 0,1-0,2 мл/кг;

D. 0,5% розчин седуксену в дозуванні 0,05 мл/кг;

E. Ібупрофен в разовому дозуванні 5-10 мг/кг.
5. Назвіть клінічні варіанти теплового удару:

A. Асфіктичний, паралітичний, психопатичний;

B. Асфіктичний, ізольований, паралітичний;

C. Психопатичний, ізольований, паралітичний;

D. Асфіктичний, змішаний, ізольований;

E. Асфіктичний, ізольований, психопатичний.
7.2. Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття (макети для забезпечення реанімації ABC).
7.3. Матеріали контролю для підсумкового етапу заняття:
Задача 1:

Сімейний лікар прийшла на виклик до дитини 5 місяців. Скарги матері на підвищення температури тіла до 39,30 С протягом 3 годин, неспокій, знижений апетит. Епід. анамнез не обтяжений. Дитині за добу до появи описаних скарг зроблене профілактичне щеплення (ІІІ ін’єкція АКДП). Об’єктивно: дитина неспокійна, плаче. Шкіра гаряча на дотик, суха, блідо-рожева. Слизова губ, зіва кон’юнктив рожеві. Велике тім’ячко – 1,5х1,5 см, пульсує, на рівні кісток черепа. Дихання через ніс вільне, в легенях пуерильне дихання, частота дихання 44 за хвилину. Тони ритмічні, звучні, ЧСС - 148 на хвилину. Живіт м’який, печінка пальпується на 2 см нижче реберної дуги, еластична, неболюча. Випорожнення 1 раз на добу, оформлені, без патологічних домішок. Сечовипускання збережене.

1. Поставте попередній діагноз дитині.

2. Призначте невідкладну допомогу на догоспітальному етапі.

3. Визначте подальшу тактику лікаря.
Задача 2:

Лікар швидкої допомоги прибула на виклик до дівчинки 6 років. Скарги на підвищення температури тіла до 40,60 С, біль голови, запаморочення, біль у м’язах. Дитина хворіє першу добу. Обтяжений епід. анамнез: матір та старший брат хворіють на грип. Об’єктивно: стан дівчинки важкий, реакція на зіниць на зовнішні подразники сповільнена. Шкірні покриви гарячі на дотик, сухі. Слизова зіва рожева, незначна ін’єкція судин на слизовій м’якого та твердого піднебіння. Виражена ін’єкція судин склер. Дихання через ніс вільне, в легенях – везикулярне дихання, ЧД – 40 на хвилину. Тони серця аритмічні, ослаблені, ЧСС – 134 за хвилину. Живіт м’який, неболючий. Випорожнення 1 раз на добу, оформлені, без патологічних домішок. Сечовипускання збережене.

1. Поставте попередній діагноз дитині.

2. Призначте невідкладну допомогу на догоспітальному етапі.

3. Визначте подальшу тактику лікаря.
7.4. Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття.
Рекомендована література:
Навчальна

  • основна

Тяжка О.В. Педіатрія. Підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації. Видання друге / О.В Тяжка та співавтори. – Вінниця: Нова Книга, 2008. – 1096 с.

  • додаткова

Неонатологія: Навч. посіб. / П.С.Мощич, О.Г.Суліма, Ю.Г.Антипкін та ін.: За ред.П.С.Мощича, О.Г.Суліми. – К.: Вища шк., 2004. – с.165-172.
Наукова

  1. Крамарев С.А. Дифференцирований подход κ назначению жаропонижающих средств у детей // Современная педиатрия,- 2005,- №1,(6). - С.77-79.

  2. Полин PA., Дитмар М.Ф. Секреты педиатрии /Пер. с англ. – М. – СПб.: Изд-во "Бином" – "Невский Диалект", 1999. – С. 403-407.

  3. Хайтович М.В. Сучасна терапія лихоманки у дітей //ПАГ,- 2002,- № 6. с. 24-30.

  4. Шабалов Н.П. Детские болезни. – СПб.: Изд-во «Питер», 2000. – С. 177-195.

  5. Ященко O., Данилюк С. Синдром лихоманки в загальнолікарській практиці // Ліки України,- 2005. – № 6. – С. 22-32.

  6. Litalien С, Jacgz-Aigrain Е. Risk and benefits of nonsteroidal antiinflammatory drugs in children: a comparison with paracetamol // Pediats. Drugs. 2001. -Vol. 3(11). -P.817-858.

  7. Chandra J., Bhatnagar S.K. Antipyretics in children //Indian J. Pediatr. – 2002. - Jan., Vol 69(1). - P. 69-74.


Методична

  1. Н.В.Бандига. Диференційна діагностика та підходи до лікування субфебрильних та фебрильних станів у дітей. – Тернопіль, 2005. – 28с.

  2. Ткаченко С.К., Беш Л.В. Гарячка у дітей. – Львів, 2001. – 36 с.




скачати

© Усі права захищені
написати до нас