Міністерство охорони здоров'я України
Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова
«Затверджено»
На методичній нараді кафедри акушерства та гінекології №1. Завідувач кафедри
проф. Чайка Г.В.
" 28 " серпня 2015 р.
Методичні рекомендації
для студентів
| Навчальна дисципліна | Акушерство та гінекологія |
| Модуль № | 2 |
| Змістовий модуль № | 3 |
| Тема заняття | Ранні гестози. Гіпертонічні розлади при вагітності. Прееклампсія. Еклампсія. |
| курс | 5 |
| факультет | Медичний №1 |
Вінниця - 2015
1. Актуальність теми. Актуальність проблеми обумовлена високою частотою гестозів, рівнем материнської і перинатальної захворюваності і смертності, відсутністю єдиної точки зору на патогенез, лікування і профілактику цієї грізної акушерської патології. Частота гестозів за останні роки не має тенденції до зниження і складає в середньому до 10% від числа всіх пологів. Більше того, в останні роки є тенденція до збільшення частоти тяжких форм гестозів.
Пізні гестози вагітних залишаються однією з найактуальніших проблем сучасного акушерства, багато в чому визначаючи структуру материнської та перинатальної смертності. Частота вагітностей і пологів, ускладнених пізнім гестозом, в Україні варіює від 10 до 15%. Існує очевидна тенденція до збільшення частоти важких форм гестозів, що визначають структуру материнської смертності. В структурі материнської смертності вони посідають 3—4 місця.
Пізні гестози відіграють також значну роль і в структурі перинатальної смертності. Порівняно з перинатальною смертністю в цілому в Україні (14,8—16,5%) при гестозах вона становить, за даними різних авторів, від 32 до 52%.
Аналіз випадків материнської смертності від гестозів свідчить, що, незважаючи на достатню вивченість цієї проблеми, в багатьох випадках жінки гинуть від організаційних та професійних помилок медичного персоналу не тільки акушерсько-гінекологічного підрозділів, а й дільничної терапевтичної мережі, станцій швидкої та невідкладної допомоги тощо. Отже, знання проблем гестозів необхідно лікареві будь-якої спеціальності.
11. Конкретні цілі:
Для формування вмінь студент повинен знати:
сучасні погляди на етіологію та патогенез гестозів вагітних;
класифікацію ранніх гестозів;
клініку ранніх гестозів;
методи ранньої діагностики гестозів;
основні принципи і методи лікування ранніх гестозів;
профілактика ускладнень та реабілітацію;
принципи диспансерного нагляду за вагітними.
класифікацію пізніх гестозів;
патогенез пізніх гестозів;
клініку пізніх гестозів;
методи оцінки тяжкості пізніх гестозів;
принципи лікарської тактики у разі пізніх гестозів;
ускладнення пізніх гестозів, їхню профілактику.
У результаті проведеного заняття студент повинен вміти:
виявляти групи підвищеного ризику розвитку гестозу;
проводити діагностику ранніх гестозів;
об'єктивно оцінювати складність гестозу, знати і володіти простими скринінговими методами допоміжного обстеження;
призначити додаткові методи обстеження, інтерпретувати їх;
уміти скласти план індивідуального обстеження і лікування;
проводити профілактику ускладнень та реабілітацію їх.
своєчасно виявляти групу ризику щодо виникнення гестозу;
проводити діагностику пізніх гестозів;
визначити ступінь тяжкості пізніх гестозів;
призначати лікування хворим з пізніми гестозами;
надати першу лікарську допомогу хворим з важкими формами пізніх гестозів;
проводити медичну реабілітацію жінок, які перенесли пізній гестоз.
3. Базовий рівень підготовки
| Назва попередньої дисципліни | Отримані навички |
| Пропедевтика внутрішніх хвороб | Вимірювання артеріального тиску, підрахунок пульсу |
| Фармакологія | Фармакодинаміка та фармакокінетика гіпотензивних засобів, сульфату магнезії, протиблювотних засобів, інфузійних сольових розчинів |
| Нормальна та патологічна фізіологія | Аналіз лабораторних та інструментальних досліджень, основних показників гомеостазу в нормі та патології. Механізми центральної і місцевої регуляції гемодинаміки, водно-електролітного, вуглеводного, ліпідного, білкового обмінів, кислотно-лужного стану, включаючи судинні, внутрішньо- та зовнішньосудинні чинники в нормі, характеристику мікроциркуляції та механізми розвитку набрякового синдрому, види і ступені коагулопатій, ДВЗ-синдрому. |
| Фізіологічне акушерство | Ознаки вагітності, діагностика терміну вагітності, фізікальне обстеження під час вагітності, визначення стану внутрішньоутробного плода |
| Медична генетика | Скрінінг 1 та 2-го триместрів вагітності |
4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття
4.1. Перелік основних термінів, параметрів, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття
| Термін | Визначення |
| Блювання вагітних | Форма раннього гестозу, яка зустрічається часто, та характеризується частою евакуацією вмісту шлунку та появою ацетонемічного, гіповолемічного та інтоксикаційного синдрому |
| Артеріальна гіпетензія | Підвищення артеріального тиску систолічного 140 ммртст і більше та/або діастолічного 90 ммртст і більше при дворазовому вимірюванні через 4 години або 160 ммртст та більше та/чи 110 ммртст та більше при одноразовому вимірюванні |
| Гестаційна гіпертензія | Гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності і не супроводжується протеїнурією аж до пологів |
| Попередня (хронічна) гіпертензія | Гіпертензія, що спостерігалася до вагітності або виникла (вперше виявлена) до 20 тижнів вагітності |
| Прееклампсія | Гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності, у поєднанні з протеїнуріею. |
| Протеінурія | Вміст білка 0,3 г/л у середній порції сечі, зібраній двічі з інтервалом 4 години, чи більше, або екскреція білка 0,3 г за добу |
| Поєднана прееклампсія | Поява протеїнурії після 20 тижнів вагітності на фоні хронічної гіпертензії. |
| Транзиторна (минуща) гестаційна гіпертензія | Нормалізація артеріального тиску у жінки, яка перенесла гестаційну гіпертензію, упродовж 12 тижнів після пологів (ретроспективний діагноз). |
| Хронічна гестаційна гіпертензія | Гіпертензія, що виникла після 20 тижнів ваі ітності та зберігається через 12 тижнів після пологів. |
| Еклампсія | Судомний напад (напади) у жінки з прееклампсією |
| Екламптична кома | Коматозний стан, що виникає після нападу еклампсії |
| Екламптичний статус | Два та більше нападу еклампсії поспіль |
| Безсудомна форма еклампсії, "еклампсія без еклампсії", coma hepatica | Коматозний стан, що виникає на тлі тяжкої прееклампсії без попереднього нападу судом |
| HELLP-синдром | Клініко-лабораторний симптомокомплекс, який виникає внаслідок сегментарного некрозу печінки та розшифровується: Н - гемоліз, мікроангіопатична гемолітична анемія, EL - elevated liver ferments — підвищена концентрація ферментів печінки в плазмі крові; Low platelet (LP) — зниження рівня тромбоцитів. |
4.2.Теоретичні питання до заняття
1) сучасні погляди на етіологію та патогенез гестозів вагітних;
2) класифікацію ранніх гестозів;
3) клініку ранніх гестозів;
4)методи ранньої діагностики гестозів;
5)основні принципи і методи лікування ранніх гестозів;
6)профілактика ускладнень та реабілітацію;
7)принципи диспансерного нагляду за вагітними.
8)класифікацію пізніх гестозів;
9)патогенез пізніх гестозів;
10) клініку пізніх гестозів;
11) методи оцінки тяжкості пізніх гестозів;
12)принципи лікарської тактики у разі пізніх гестозів;
13) ускладнення пізніх гестозів, їхню профілактику.
4.3. Практичні питання, які виконуються на занятті
виявляти групи підвищеного ризику розвитку гестозу;
проводити діагностику ранніх гестозів;
об'єктивно оцінювати складність гестозу, знати і володіти простими скринінговими методами допоміжного обстеження;
призначити додаткові методи обстеження, інтерпретувати їх;
уміти скласти план індивідуального обстеження і лікування;
проводити профілактику ускладнень та реабілітацію їх.
своєчасно виявляти групу ризику щодо виникнення гестозу;
проводити діагностику пізніх гестозів;
визначити ступінь тяжкості пізніх гестозів;
призначати лікування хворим з пізніми гестозами;
надати першу лікарську допомогу хворим з важкими формами пізніх гестозів;
проводити медичну реабілітацію жінок, які перенесли пізній гестоз.
ІV. Зміст навчального матеріалу
Ранні гестози вагітних проявляються у вигляді форм, що часто зустрічаються - блювота вагітних і супутній або окремо виявлений птіалізм, і рідкісних форм (дерматоз вагітних, хорея, тетанія, гостра жовта дистрофія печінки, остеомаляція, бронзіальна астма вагітних). Рідкісні форми гестозів також можуть проявлятися і в пізні терміни вагітності.
Блювота вагітних являє собою складний клінічний синдром. Акт блювоти — один із проявів захворювання, при якому розвиваються диспептичні, моторні, секреторні, чутливі, судинні та інші розлади. Блювота вагітних носить центральний характер та виникає в результаті збудження центру блювоти головного мозку. В нормі при наступленні вагітності в корі головного мозку формується під впливом прогестерону домінанта вагітності, яка призводить до виникнення процесів гальмування в корі. Внаслідок цього кора головного мозку не реагує на негативні впливи зовнішнього та внутрішнього середовища, адже основна функція організму вагітної жінки - це захист ембріону та плоду від негативних факторів. Якщо домінанта формується неповноцінною, то в головному мозку виникають осередки збудження, локалізацією яких часто є центри блювоти та слинотечі, що і обумовлює характерну клінічну картину ранніх гестозів. Факторами ризику розвитку ранних гестозів є супутня соматична патологія, особливо захворювання ШКТ, соціально-матеріальні чиннники (вагітність поза шлюбом, повторний шлюб, неблагоприємна обстановка в родині), перша вагітність, особливо в віці до 18 та після 30 років, соціальна дезадаптація, нервово-психічні та стресові стани, зниження рівня прогестерону (тому блювота вагітних часто супроводжує загрозу переривання вагітності).
За ступенем важкості розрізняють легку (до 5 разів на добу), середню (від 5 до 10 разів) і важку (більше 10 разів на добу) блювоту вагітних. Також виділяють нестримне блювання вагітних, коли акти блювоти відбуваються 15-20 та більше разів на добу. Слід відмітити, що у 50% вагітних в ранніх строках відмічається "ранкова блювота", яка не має токсичного характеру і не потребує медикаментозної корекції (одна з сумнівних ознак вагітності). При визначенні тяжкості захворювання визначають частоту блювоти, загальний стан хворої, криву маси тіла, температуру, ступінь зневоднення, пульс, артеріальний тиск, тургор шкіри, її колір. Лабораторні дослідження включають: загальний аналіз крові з гематокритом та лейкоцитарною формулою, біохімічне дослідження крові, електроліти крові, рівень білку та білкові фракції, цукор, коагулограму, загальний аналіз сечі, діурез, наявність ацетонурії, діастазу сечі.
При легкому ступені загальний стан залишається задовільним, апетит знижений, настрій вагітної пригнічений, відмічається втрата ваги до 3 кг. Температура тіла в межах норми, пульс до 80 уд/хв, АТ в нормі. Шкіра та слизові оболонки залишаються вологими. Аналізи крові та сечі без змін.
При середньому ступені блювоти загальний стан порушується, блювота не пов"язана з прийомом їжі, втрата маси тіла 2-5 кг за 1,5-2 тижні. Тахікардія до 90-100 уд/хв, АТ дещо знижений. Тургор шкіри не порушений. В сечі - ацетонурія.
При тяжкому блюванні загальний стан жінки значно порушується, спостерігається безсоння, адинамія. Втрата маси тіла 8-10 кг. Шкіра та слизові оболонки сухі, тургор знижений. Виражені зневоднення та метаболічні порушення. Температура тіла субфебрильна, тахікардія 110-120 уд/хв, АТ знижений. Добовий діурез знижений, в сечі виявлено ацетон в значній кількості, протеїнурія, циліндрурія. В крові гіпо- та диспротеїнемія, гіпербілірубінемія, підвищення креатиніну, зниження рівня калію, натрію, кальцію, хлору, ацидоз.
Диференційний діагноз блювання проводять з захворюваннями ШКТ (виразкова хвороба, гастрити), токсикоінфекціями, менінго-енцефалітом, інфекційними захворюваннями, пухлинами головного мозку.
Лікування. При легкому ступені блювоти нормалізація режиму та харчування вагітної жінки дозволяє уникнути госпіталізації в стаціонар, лікування може проводитись амбулаторно або в умовах денного стаціонару. Рекомендується корекція харчового раціону (дробне — 5—6 разів на добу — харчування маленькими порціями в прохолодному вигляді, рясне пиття лужних мінеральних вод - Боржомі, Поляна квасова без газу, "суха дієта" — круті яйця, піджарений білий хліб, печена картопля), їжа має бути хімічно, термічно, механічно щадною. Важливо починати ранок з прийому невеликої кількості їжі ще лежачи в ліжку. Режим має забезпечувати достатній відпочинок жінки, денний сон, прогулянки на свіжому повітрі, позитивні емоції.
Госпіталізація показана при блювоті вагітних середнього і тяжкого ступенів. Враховуючи, що жінка практично не утримує їжу, лікарські засоби вводяться тільки парентерально, до появи стійкої здатності затримувати їжу. Протиблювотні засоби в залежності від можливості впливу на ембріон та плід поділяють на наступні групи:
А. Пірідоксин, доксіламін - безпечні при вагітності, однак застосовуються, як правило в якості профілактичного засобу або при легкому блюванні.
В. Ондасетрон, метоклопрамід, меклізин, діфенгідрамін - застосовують, коли користь для жінки перевищує ризик для плоду (блювання середнього та тяжкого ступеня).
С. Прометазин, прохлорперазин, преднізолон - високий ризик впливу на ембріон та плід, застосовують лише в тяжких випадках та в невеликій кількості.
Протиблювотні засоби в залежності від ступеня тяжкості застосовують перорально, внутрішньом"язово або внутрішньовенно.
Як засіб зменшення або усунення зневоднення і інтоксикації вагітних застосовують сольові розчини - фізіологічний розчин хлориду натрію, розчин Рінгера, Рінгера-Локка, Рінгера лактат, дісоль, трисоль, стерофундін, розчин Хартмана, для дезінтоксикації - реосорбілакт, ліквідації аценонемії - ксилат, при необхідності - парентеральне харчування розчинами амінокислот. Кількість розчину повинна співпадати з об'ємом рідини, втраченої з блювотними масами і сечею і складає від 800 до 2-2,5 л на добу. До сольових розчинів додають вітаміни групи В, С. Терапію продовжують до стійкого покращання самопочуття, припинення блювоти, підвищення маси тіла, зникнення ацетону в сечі. Як правило, частота блювоти зменшується вже на 2—3 день лікування. Після припинення блювоти медикаментозну терапію продовжують ще 3—4 дні, переходячи на ентеральний прийом рідини, потім вагітну залишають ще на 2—3 доби в стаціонарі, повністю припинивши лікування.
При покращенні самопочуття та здатності утримувати їжу додатково додають перорально розчин бетаргіну, який покращує функцію печінки.
З успіхом використовують фітопрепарати. Останніми роками у лікуванні гестозів використовують хофітол — рослинний препарат, який є гепато-протектором, антиоксидантом, діуретиком.
Поряд з фармакологічними методами лікування застосовують і інші нетрадиційні методи впливу: голкорефлексотерапія, гіпноз, центральна електроаналгезія, гомеопатична терапія та інші.
У ряді випадків доводиться достроково переривати вагітність в інтересах матері. Показанням до цього є нестримне блювання вагітних, відсутність ефекту від лікування тяжкого блювання, загрозливі стани життю матері: наявність жовтяниці та постійно ацетону в сечі невпинне блювання, тривалий субфебрилітет, значна тахікардія, прогресуюче схуднення, протеїнурія, циліндрурія.
1 2 3 4 5 6 7