Міністерство охорони здоров’я України
Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова
«Затверджено»
на методичній нараді кафедри
акушерства та гінекології №2
З
авідувач кафедри___________ проф. Булавенко О.В.
30 серпня 2019 року
Методична рекомендація
до практичних занять для лікарів-інтернів ІI–го року навчання з акушерства та гінекології
на кафедрі акушерства та гінекології №2
Тема: Нейроендокринні синдроми: передменструальний, менопаузальний, синдром полікістозних яєчників, синдром Шихана, синдром Сімонса, гіперпролактінемія.
І. Актуальність теми:
Загальна мета: навчити інтернів самостійно ставити діагноз, провести диференційну діагностику нейроендокринних синдромів, принципам терапії, принципам ведення жінок з нейроендокринними синдромами
Конкретні цілі.
Вихідний рівень знань-умінь.
Інтерн повинен знати:
1.Повторити та закріпити знання по загальним та спеціальним методам обстеження гінекологічних хворих.
2.Повторити свої знання в питанні сучасного уявлення про регуляцію менструальної функції. знати класифікацію дисфункціональних маткових кровотеч (за віковим принципом, за функціонально-морфологічними признаками), методи гемостазу, профілактику кровотеч;
3.повторити причини та класифікацію аменорей, діагностику рівня уражень;
вміти розшифрувати тести функціональної діагностики, цитогенетичне обстеження, діагностичні гормональні пробискласти схему обстеження та лікування у жінок с порушенням менструальної функції.
4.Знати етіологію, патогенез, клінічні прояви і вторинні зміни у системах жіночого організму;
5.повторити та закріпити різні клінічні варіанти прояв порушень менструальної функції.
Інтерн повинен вміти :
1.провести гінекологічне обстеження (бімануальне, за допомогою вагінальних дзеркал, ректальне, ректовагінальне),
2.оцінити результати комплексного гінекологічного обстеження (стан яєчників, рівень гонадотропних та периферійних гормонів у різні фази менструального циклу),
3.провести пункцію через заднє склепіння піхви.
4. вміти розшифрувати тести функціональної діагностики, цитогенетичне обстеження, діагностичні гормональні проби
5.скласти схему обстеження та лікування у жінок с порушенням менструальної функції.
Інтерн повинен виконувати разом з викладачем:
1. робить венесекцію, катетеризацію підключичної вени;
3. визначає розмір інфузії в залежності від крововтрати, процент крові і кровозамінників;
4.приймає участь у реанімаційних заходах при геморагічному шокові.
ІІ. План практичного заняття
| № | Етапи | Час (хв.) | Засоби навчання | Устаткування | Місце проведення |
| 1. | Визначення рівня підготовки до заняття | 15 | Тести за задачі | | Навчальна кімната |
| 2. | Самостійна робота інтернів | | | Ноутбук | |
| 3. | Аналіз і корекція самостійної роботи інтернів | | | | |
| 4. | Тестовий контроль | 15 | Тести та задачі | | Навчальна кімната |
| 5. | Обговорення і підведення підсумків заняття | 10 | | | Навчальна кімната |
ОРГАНІЗАЦІЙНА СТРУКТУРА ЗАНЯТТЯ.
1. Організаційна частина.
2. Перевірка первинного рівня знань (усний, письмовий, тестовий контроль).
3. Інструктаж викладача (мотивація теми, розповідь, показ методики виконання завдань).
4. Самостійна робота студентів (збір анамнезу, акушерське дослідження, лікування хворої, вирішення ситуаційних задач).
5. Проведення підсумків, оцінка діяльності кожного студента.
6. Завдання для самостійної роботи.
ТЕСТИ ДЛЯ ВИВЧЕННЯ БАЗИСНИХ ЗНАНЬ.
| Тест | Еталон |
| 1 Нейроендокринні гінекологічні синдроми | це клінічні симптомокомплекси, при яких зміни функціонального стану статевої системи хворої поєднується з порушенням функціонального стану інших систем організму, що, як і статева система, регулюються гіпоталамо-гіпофізарним відділом нервової системи. |
| 2. До нейроендокринних синдромів у гінекологічній практиці відносять | передменструальний, клімактеричний, післякастраційний синдроми, альгодисменорею, синдроми склерокістозних яєчників стиндром Шехана. |
| 3. Для всіх форм ураження гіпоталамічної ділянки характерні три типові синдроми | 1. Психоемоціональні порушення, що набувають іноді характеру астено-депресивних, астено-фобічних та інших з рецидивною, затяжною або прогресуючою течією: - поява функціональних порушень, що свідчать про враження сусідніх з гіпоталамічною ділянок ніжки та ствола мозку (асиметрія черепно-мозкової іннервації, анізорефлексія, ністагм, дискоординація рухів, порушення статики та ходи, зміни м’язового тонусу, підвищення внутрішньочерепного тиску). 2. Нейровегетативні порушення, що бувають стійкими та параксизмальними. До стійких вегетативних порушень відносять загальний або локальний гіпергідроз, значну асиметрію артеріального тиску, температури шкіри на симетричних ділянках тіла до 3-40С, субфебрильну температуру тіла, порушення росту волосся (випадіння, або, навпаки, його розростання), порушення росту нігтів, лущення шкіри. Пароксизмальні вегето-судинні прояви бувають у вигляді симпатоадреналових або ваго-інсулярних кризів, можуть носити також змішаний характер. 3. Обмінно-ендокринні – зміна функції щитоподібної залози, цукровий діабет, остеопороз, біль у м’язах, атрофія статевих органів. Виявлення подібних клінічних проявів у жінок із нейроендокринними гінекологічними синдромами сприяє уточненню патогенезу захворювання та цілеспрямованому лікуванню. |
| 4. Передменструальний синдром | складний патологічний симптомокомплекс, що виникає в передменструальні дні. Симптоми виникають за 2-10 днів до менструації і зникають зразу після її початку або в перші її дні. |
| 5. Клінічні форми передменструального синдрому | нервово-психічна набрякова цефалгічна кризова |
| 6. Набрякова форма ПМС | різко вираженими нагрубанням та болісністю молочних залоз (масталгія), набряканням обличчя, гомілок, пальців рук, здуттям живота, роздратованістю, слабкістю, свербежем шкіри, підвищенням чутливості до запахів, пітливістю. Затримання рідини в ІІ фазі циклу досягає 500-700мл. |
| 7. Цефалгічна форма ПМС матки: | це головний біль, роздратованість, нудота, блювання, підвищення чутливості до звуків та запахів, депресія, біль у ділянці серця, запаморочення; у третини хворих до цих ознак приєднуються ще оніміння рук, нагрубання молочних залоз, набряки при нормальному діурезі. Головний біль відрізняється пульсуючим характером, починається у скронях з іррадіацією в очне яблуко, артеріальний тиск не змінюється. |
| 8. Кризова (краніальна) форма ПМС | це форма, коли переважають симпатико-адреналові або вагоінсулярні кризи. |
| 9. Лікування передменструального синдрому | Лікування базується на психотерапії, автогенному тренуванні, режимі праці і відпочинку, дієті, обмеженні кави, чаю, рідини, жирів, молока). Методи медикаментозного лікування включають загальний масаж комірної зони, бальнеотерапію, ендоназальний елекрофорез з вітаміном В1, центральну електроанальгезію. У зв’язку з відносною або абсолютною гіперандрогенією застосовують гестагени (норколут, прогестерон, прегнін) з 16-го дня циклу на протязі 8-10 днів. Враховуючи підвищення рівня альдостерону у хворих з набряковою формою (у жінок віком 45-49 років), застосовується антогоніст альдостерону – верошпірон (25 мг 2 рази на день, приймати за декілька днів до менструації), що дає помірний діуретичний ефект на 2-5-й день від початку лікування. При емоційній лабільності з 10-го дня циклу показані психотропні засоби – нейролептики (сонопакс 1 табл. на ніч), і транквілізатори (седуксен, рудотель). Лікування проводять циклами – 3 менструальних цикли з перервою у 2 менструальних цикли. |
| 10. Альгодисменорея | Порушення менструального циклу, що виражається в переймоподібному, рідше ниючому болю понизу живота, у попереку та крижах під час менструації і супроводжується реакцією всього організму у вигляді загального нездужання, головного болю, реакції інших систем органів. |
| 11 види альгодисменореї гіпотонічною та атонічною кровотечею? | Первинна Вторинна |
| 12. Первинна альгодисменорея | функціональна, яка не пов’язана з органічними змінами внутрішніх статевих органів. |
| 13. Вторинна альгодисменорея | зумовлена патологічними процесами органів малого таза і частіше всього пов’язана з ендометріозом, вадам розвитку внутрішніх статевих органів, хронічними запальними захворюваннями, що супровождуються розвитком тазового гангліоневриту, варикозним розширенням вен у басейні малого тазу (вени вздовж стінок таза або в ділянці зв’язок яєчника). |
| 14. Лікування альгодисменореї | Лікування проводиться інгібіторами простагландинів – напросин, індометацин (метиндол), бруфен, бутадіон, ацетилсаліцилова кислота по 1-2 табл. за 2-3 дні до початку менструації і в перший день циклу; електрофорез новокаїну на ділянку сонячного сплетіння, вітамін Е, голкорефлексотерапія (протягом всього менструального циклу), валеріана, реланіум, тріоксазин – на ніч у ІІ фазі циклу. |
| 15. Післякастраційний синдром | являє собою комплекс патологічних сиптомів – нервово-психічних, вегето-судинних, обмінно-ендокринних, що виникають після тотальної резекції яєчників. |
| 16 клініка післякастраційного синдрому | Порушення гормонального гомеостазу сприяє проявленню метаболічних порушень: зміни ліпідного обміну, ферментних систем, обміну вітамінів, мікроелементів, згортання крові, зміни метаболізму в судинній стінці та розвиток атеросклерозу. |
| 17.Лікування післякастраційного синдрому | Молоді жінки після повного видалення яєчників повинні одержувати препарати статевих гормонів до досягнення віку природної менопаузи (з урахуванням протипоказань). Гормональна терапія здійснюється призначенням естроген-гестагенних препаратів (овідон, ригевідон, новінет, регулон, нон-овлон та інші) у циклічному режимі (1 табл. 1 раз на день) або комбіновано естроген-гестагени в переривчастому режимі (1 табл. 1 раз на день 3 місяці з 2-місячною перервою). При атрофічних кольпітах, цисталгії, мастопатії, застосовується естріол 0,5 мл 1 раз на день протягом 21 дня, а також симптоматичну терапію. Жінки, що перенесли радикальні операції на яєчниках, потребують диспансерного спостереження протягом усього життя. |
| 18. клімакс - це | віковий етап у житті жінки між репродуктивним періодом і стійким припиненням гормональної функції яєчників, протягом якого відбувається загальна вікова інволюція організму. Цей фізіологічний процес у більшості жінок спостерігається у віці 48-50 років. |
| 19 Клімактеричний синдром - це | Клінічний симптомокомплекс вегетативно-судинних, нервово-психічних і ендокринних порушень, які ускладнюють природний перебіг клімаксу |
| 20. Найхарактерніші ознаки клімактеричного синдрому - це | 1) вегетативно-судинні порушення – припливи жару до голови, шиї, пітливість, серцебиття, головний біль, запаморочення, почуття затерплості у кінцівках, з’являються субфебрильна температура тіла, остуда, яка може супроводжуватись набряком обличчя, кінцівок, підвищенням АТ; 2) серцево-судинні розлади: гіпертензія, клімактерична кордіопатія (біль і неприємне відчуття у ділянці серця, серцебиття), які супроводжуються неспокоєм і почуттям страху. Гіпертензія порівняно невелика, АТ характеризується лабільністю з великими коливаннями протягом доби; 3) нервово-психічні розлади – нервовість, підвищена збудливість, дратівливість, плаксивість, безсоння, ослаблення пам’яті, поганий настрій, швидка стомлюваність, зорові і слухові галюцинації. 4) ендокринно-обмінні порушення – ожиріння або схуднення, біль у молочних залозах, суглобах і кінцівках, атеросклероз, гіперхолестеринемія, остеопороз, дисфункція щитоподібної, підшлункової, наднирникових залоз, гіпертрихоз. |
| 21. За важкістю перебігу клімактеричного синдрому розрізняють такі форми: | 1) легку – припливи до 10 раз на добу без порушення загального стану і працездатності; 2) середню – частота припливів складає 10-20 на добу, відзначається головний біль, запаморочення, погіршення сну і пам’яті; 3) важку – частота припливів більше 20, виражені клінічні прояви захворювання і майже повна втрата працездатності. |
| 22.Лікування клімактеричного синдрому | негормональна терапія симпатолітиками (резерпін 1 табл. 2-3 рази на день протягом 2-3 тижнів, обзидан, стугерон, белоїд, белатамінал), нейролептики (тезепам, френалон).Гормональна терапія у вигляді естраген-гестагенних препаратів у малих дозах (1/8 табл. 1 раз на день на протязі тривалого часу). |
| 23. Післяпологове ожиріння | це порушення менструальної та репродуктивної функції на фоні збільшення маси тіла після вагітності, що завершилася пологами або абортом, які ускладнилася гестозом І та ІІ половини, оперативним втручанням, крововтратою під час пологів. |
| 24. Клініка складається з наступних симптомів: | ожиріння, гіпофункція яєчників з ановуляторним циклом, помірний гіпертрихоз, тенденція до гіпертензії, гіперглікемії, діенцефальні порушення (головний біль, швидка втомлюваність, запаморочення, поліурія, полідипсія, поліфагія, гіпертермія). |
| 25.Лікування післяпологового ожиріння | зниження маси тіла, відновлення овуляторних менструальних циклів шляхом застосування індукторів овуляції (кломіфен по 1 табл. з 5-го по 10-й день циклу, доза препарату підбирається індивідуально), циклічна терапія. |
| 26. Синдром Шехана (післяпологовий гіпопітуїтаризм) | некротичні зміни в гіпофізі, що виникають на фоні спазму або внутрішньосудинного згортання крові в судинах передньої частка гіпофіза після кровотеч або бактеріального шоку під час пологів та абортів. |
| 27.клінічна картина | Для легкої форми притаманні: головний біль, втомлюваність, мерзлякуватість, тенденція до гіпотензії. При старанному обстеженні у хворих знаходять пониження функції щитоподібної залози та глюкокортикоїдної функції наднирникових залоз. Форма середньої тяжкості характеризується пониженням функції яєчників (олігоменорея, ановуляторні менструальні цикли, безплідність) і щитоподібної залози (пастозність, схильність до набряків, крихкість нігтів, сухість шкіри, втомлюваність, гіпотензія зі схильністю до нерпитомності). Тяжка форма проявляється тотальною гіпофункцією гіпофіза з вираженим дефіцитом продукції гонадотропних гормонів (стійка аменорея, гіпотрофія статевих органів, молочних залоз), дефіцитом продукції тиреотропного гормону (мікседема, облисіння, пониження пам’яті, сонливість) та адренокортикотропного – АКТГ – гормону (гіпотензія, адинамія, слабкість, посилення пігментації шкіри). Для синдрому Шихана характерна також анемія, що погано піддається звичайній терапії |
| 28. Діагностика. | пологи з масивною крововтратою або септичний шок, відсутність нагрубання молочних залоз після пологів, агалактія, гіпоглікемія, зниження вмісту 17-кетостероїдів та 17-оксикетостероїдів (17-КС, 17-ОКС). |
| 29.Лікування синдрому Шехана | замісна терапія глюкокортикоїдами та тиреоїдними гормонами (преднізолон 2 мг 2 рази на день на протязі 2-3 тижнів, 1 раз на 2-3 місяці). При аменореї проводиться циклічна гормоно-терапія, полівітамінами, біостимуляторами |
| 30. Синдром склерополікістозних яєчників | тріада симптомів: порушення менструального циклу, неплідністю, гірсутизмом за наявності кістознозмінених яєчників |
| 31.Лікування | Лікування можливе консервативне і хірургічне. Консервативна терапія зводиться до гормонотерапії і залежить від генезу синдрому. Основна мета лікування – відновлення овуляторних менструальних циклів на фоні корекції функції тих ланок регуляції менструальної функції, що лежать в основі патогенезу в конкретної хворої. Для індукції овуляції застосовується кломіфен (синтетичний нестероїдний препарат) по 50 мг на день з 5-го до 10-й день циклу. При аменореї інколи ефективними бувають хоріогонін і естрогенгестагенні препарати. При наднирковому генезі захворювання гормональну терапію призначають з використанням кортикостероїдних препаратів (преднізолон, преднізон, дексаметазон). На сьогодні широко розповсюджений хірургічний метод лікування: - декапсуляція яєчників – видалення потовщеної білкової оболонки яєчників; - розтин яєчників із подальшим їх зшиванням “спина до спини”; - демедуляція – максимальне видалення паренхім за допомогою електрокоагуляції. Цей метод несе в собі небезпеку можливості порушень кровообігу в яєчниках після операції; - клиноподібна резекція яєчників із видаленням 2/3 тканин яєчників. |
1 2 3