Ім'я файлу: istoriya-bolezni.pdf
Розширення: pdf
Розмір: 507кб.
Дата: 26.03.2020
Пов'язані файли:
Історія_хвороби_4_курс.PDF
Життя народу.doc
Комплекс вправ.docx

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ
Методические рекомендации
Минск БГМУ 2019

2
УДК 615.03-071(075.8)
ББК 52.81я73
У91
Рекомендовано Научно-методическим советом университета в качестве методических рекомендаций 20.02.2019 г., протокол № 6
А в т о р ы: М. К. Кевра, А. В. Хапалюк, Л. Н. Гавриленко, И. С. Романова,
И. В. Василевский, И. Н. Кожанова, Г. Г. Максименя, Е. Н. Скепьян, Н. Д. Таганович
Р е ц е н з е н т ы : канд. мед. наук, доц., зав. каф. клинической фармакологии и фар- макотерапии Белорусской медицинской академии последипломного образования
А. Г. Захаренко; канд. мед. наук, доц., зав. каф. общей врачебной практики Белорусско- го государственного медицинского университета В. Э. Сушинский
Учебная история болезни по клинической фармакологии : методические реко-
У91 мендации / М. К. Кевра [и др.]. – Минск : БГМУ, 2019. – 20 с.
ISBN 978-985-21-0265-0.
Содержат принципы написания учебной истории болезни с целью формирования у студентов научно обоснованного подхода к рациональному выбору лекарственных средств при определен- ных заболеваниях и синдромах, а также их применения у конкретного пациента.
Предназначены для студентов 5–6-го курсов лечебного, педиатрического, военно-медицин- ского факультетов и врачей-интернов.
УДК 615.03-071(075.8)
ББК 52.81я73
ISBN 978-985-21-0265-0
© УО «Белорусский государственный медицинский университет», 2019

3
ОФОРМЛЕНИЕ ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА
УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Белорусский государственный медицинский университет
Кафедра клинической фармакологии
Заведующий кафедрой профессор А. В. Хапалюк
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф. И. О. пациента:
Клинический диагноз:
Основное заболевание:
Осложнения:
Сопутствующие заболевания:
Куратор: Ф. И. О., группа, факультет
Преподаватель: должность, Ф. И. О.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф. И. О. пациента:
Возраст (год рождения):
Пол:
Название организации здравоохранения, отделение, № истории болезни:
Место работы, профессия (для пациентов детского возраста — № школы или гимназии, № детского сада):
Дата поступления:
Кем направлен:
Диагноз при направлении:
Клинический диагноз:
ЖАЛОБЫ
В данном разделе описывается, что беспокоит пациента в настоящее время. Подробно излагаются жалобы, время их появления, степень тяжести проявлений симптомов основного и сопутствующего заболеваний.

4
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Анамнез заболевания. Выясняется у пациента, когда он заболел и с чем связывает начало заболевания. Описывается динамика развития забо- левания: в хронологическом порядке кратко указываются этапы патологи- ческого процесса, частота и сезонность обострений, продолжительность ремиссии. Детально характеризуются диагностический и лечебный про- цессы, их результаты. Указываются причины госпитализации в данный момент.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ ПАЦИЕНТА
Анамнез жизни. Описываются основные периоды жизни пациента
(от рождения до настоящего времени). Во время курации пациентов дет- ского возраста особое внимание нужно обратить на сроки рождения, ха- рактер вскармливания, наличие атопического диатеза.
Указываются перенесенные заболевания (время развития, осложне- ния, травмы, операции, переливание крови и кровезаменителей).
Излагаются трудовая жизнь пациента, условия труда. Подробно ха- рактеризуется наличие профессиональных вредностей: работа, связанная с лекарственными, химическими и биологическими веществами, облучени- ем, запылением, воздействием высоких и низких температур, частыми стрессорными ситуациями. Указываются продолжительность работы в условиях профессиональных вредностей, социально-бытовые условия жизни и семейное положение, особые характеристики личности (злоупо- требление алкоголем, курением, токсикомания, наркомания).
Экспертно-трудовой анамнез:
– инвалидность (есть, нет);
– характер трудоустройства инвалида;
– длительность временной нетрудоспособности по указанному забо- леванию.
Наследственный анамнез (наличие у ближайших родственников сходных состояний и заболеваний, их продолжительность, тяжесть, исход):
– лекарственная непереносимость, идиосинкразия;
– заболевания сердечно-сосудистой системы;
– заболевания соединительной ткани, ревматизм;
– заболевания органов дыхания, бронхиальная астма;
– сахарный диабет;
– нервно-психические заболевания;
– заболевания органов желудочно-кишечного тракта, мочевыдели- тельной системы;
– онкологические заболевания.

5
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Выявляется наличие аллергических реакций в анамнезе:
– на лекарственные средства;
– вакцины, сыворотки;
– пищевые продукты;
– пыльцевые аллергены;
– бытовые аллергены (лаки, краски, духи, порошки, косметика и др.);
– укусы насекомых;
– контакт с животными.
Описываются проявления следующих аллергических реакций (дата и время их возникновения, сезонность, тяжесть и продолжительность прояв- лений):
– анафилактический шок;
– отек Квинке;
– крапивница и другие кожные проявления;
– синдром Лайелла;
– синдром Стивенса–Джонсона;
– сывороточная болезнь;
– бронхиальная астма;
– проявления со стороны органов пищеварения (боли, тошнота, рво- та, диарея, вздутие живота и др.);
– геморрагический васкулит;
– апластическая анемия;
– агранулоцитоз;
– тромбоцитопения;
– мигрень.
Затем собирают наследственный аллергологический анамнез (нали- чие заболеваний или проявлений аллергического характера у родствен- ников):
– лекарственная аллергия;
– пищевая аллергия;
– поллиноз;
– экзема, другие кожные заболевания;
– крапивница;
– бронхиальная астма;
– аллергический ринит (сезонный или круглогодичный);
– отек Квинке;
– грибковые заболевания;
– мигрень.

6
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Регистрируются в хронологическом порядке (подробно за последние
3 месяца) лекарственные средства, использованные ранее для лечения ос- новного и сопутствующих заболеваний. Указываются продолжительность применения, режим дозирования и способы введения, эффективность предшествующей терапии, наличие нежелательных реакций, побочных действий и осложнений.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
В данном разделе сведения следует изложить кратко:
1. Общий осмотр:
– оценка состояния пациента: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое;
– сознание: ясное, спутанное (ступор), безучастное (сопор), глубоко бессознательное (кома);
– положение: активное, вынужденное, пассивное;
– особенности внешнего вида: выражение лица, осанка, соответствие возрасту, конституционный тип.
2. Состояние кожи и слизистых оболочек:
– кожа: цвет, тургор тканей;
– наличие сыпи (характер, распространение, локализация), грибко- вые заболевания;
– сосудистые «звездочки»;
– кровоизлияния (геморрагии);
– рубцы;
– уплотнения кожи;
– изъязвления;
– пролежни;
– варикозное расширение вен нижних конечностей;
состояние слизистых и конъюнктивы;
– подкожно-жировая клетчатка: степень выраженности, распределе- ние;
– отеки, пастозность: локализация, характер, распространение;
– периферические лимфоузлы: увеличение, локализация, характер при пальпации.
3. Мышечная, костно-суставная система: изменения, их локализация, степень проявлений.
4. Состояние волос и ногтей: изменения, их локализация, степень проявлений.

7 5. Система органов дыхания:
– тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный;
– дыхание через нос;
– дыхание через рот;
– голос;
– грудная клетка: форма, симметричность, участие в акте дыхания, деформация, движение, число дыханий в минуту, глубина и ритм дыхания, голосовое дрожание;
– перкуссия грудной клетки: сравнительная, топографическая;
– аускультация легких: характер дыхания, хрипы (характер, локали- зация), шум трения плевры, бронхофония.
6. Система органов кровообращения:
– осмотр, пальпация предсердной области и крупных сосудов;
– верхушечный толчок;
– патологическая пульсация сердца, артерий и вен;
– дрожание грудной клетки;
– перкуссия области сердца: конфигурация сердца, размеры относи- тельной сердечной тупости;
– аускультация сердца: тоны, ритм, шумы;
– исследование сосудов: артерии (лучевая, сонная, бедренная, арте- рии стоп): пульс, частота, ритм, наполнение, напряжение, величина, сим- метричность, выслушивание крупных артерий;
– артериальное давление: систолическое, диастолическое, пульсовое, среднее;
– вены: патологически измененная пульсация, расширение (место и степень расширения), венозные коллатерали (локализация).
7. Система органов пищеварения:
– полость рта: десны, зубы, язык, слизистая оболочка полости рта, зев, миндалины, глотка;
– живот: величина, форма, подкожная венозная сеть, грыжевые вы- пячивания, тонус мышц брюшной стенки;
– поверхностная и глубокая пальпация живота: симптомы Менделя,
Щеткина–Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Образцова–Мельцера;
– свободная жидкость в брюшной полости (асцит);
– аускультация живота;
– печень: размеры, болезненность, консистенция, поверхность;
– желчный пузырь: пальпация, болезненность (симптомы Курвуазье,
Мерфи, Грекова–Ортнера, Лепене, Мюсси);
– поджелудочная железа: осмотр, пальпация;
– селезенка: пальпация, размеры, консистенция, поверхность, край, болезненность.

8 8. Мочевыделительная система:
– почки: пальпация, смещение (опущение), болезненность, симптом
Пастернацкого;
– мочевой пузырь: пальпация;
– диурез.
9. Эндокринная система:
– состояние щитовидной железы: пальпация железы (размеры, бо- лезненность, консистенция, поверхность), экзофтальм, тремор рук;
– состояние поджелудочной железы.
10. Центральная и периферическая нервная система:
– интеллект, память, сон, речь;
– двигательная сфера: глазные щели, птоз, движения глазных яблок, нистагм, ассиметрия лица, движения конечностей, координация движений, поза Ромберга;
– рефлекторная сфера: зрачки (реакция на свет, cухожильные и пе- риостальные рефлексы, патологические рефлексы);
– рецепторная сфера: вкус, обоняние, зрение;
– болезненность в местах выхода тройничного нерва;
– болевая чувствительность, температурная;
– ригидность мышц затылка и симптом Кернинга, симптом Ласега;
– вегетативная сфера: дермографизм (красный, белый, усиленный, ослабленный гипергидроз).
11. Для женщин необходимы результаты гинекологического осмотра.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ
МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА
Вносятся заключительные сведения о результатах инструментальных и лабораторных исследований, которые отражают состояние органов и си- стем, вовлеченных в патологический процесс. Эта информация использу- ется для верификации диагноза, иллюстрирования динамики заболевания.
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
С учетом полученных сведений о жалобах пациента, анамнеза забо- левания и жизни, данных фармакологического и аллергологического анамнезов, объективного статуса и результатов лабораторного, инструмен- тального, функционального исследований обосновывается клинический диагноз и указываются:
– основное заболевание;
– осложнения;

9
– сопутствующие заболевания.
При необходимости проводится дифференциальная диагностика с указанием заболеваний, синдромов, с которыми проводится дифференци- альный диагноз, и приводится необходимый перечень клинико-лабо- раторных методов исследования для верификации клинического диагноза.
ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ
Формулируется основная цель, которую врач должен стремиться до- стичь при лечении курируемого пациента (излечение, купирование при- ступа, достижение ремиссии, предупреждение прогрессирования и разви- тия осложнений, улучшение качества жизни, устранение побочных реак- ций лекарственных средств и др.).
ЗАДАЧИ ЛЕЧЕНИЯ
Описываются задачи, которые необходимо решить для достижения поставленной цели. Составляется этиопатогенетический план фармакоте- рапии пациента.
В этом разделе необходимо обосновать назначение фармакотерапии: антибактериальной, антигипертензивной, антиаритмической, дезинтокси- кационной, метаболической, гемостатической и др.
ВЫБОР ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ГРУПП
ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА
Проводится обоснованный выбор фармакотерапевтических групп лекарственных средств, которые будут использованы для терапии основ- ного заболевания (при необходимости сопутствующей патологии) с учетом его этиопатогенеза, характеристики патологического процесса (острота, степень тяжести, наличие осложнений), индивидуальных особенностей па- циента и клинико-фармакологической характеристики лекарственных средств.
Основой дифференцированного выбора группы необходимых лекар- ственных средств является распознавание основного или ведущего патоге- нетического механизма развития заболевания у конкретного пациента, так как один и тот же симптомокомплекс может формироваться с участием различных патогенетических звеньев.
Необходимо выбрать определенную фармакотерапевтическую груп- пу лекарственных средств, воздействующих на основные звенья патогенеза заболевания.

10
ВЫБОР КОНКРЕТНОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТА
При выборе конкретного лекарственного средства из указанной вы- ше фармакотерапевтической группы следует исключать все те лекарствен- ные средства, которые могут ухудшить состояние пациента, имеющего со- путствующие заболевания, особые физиологические состояния организма
(беременность, кормление грудью у женщин, детский возраст, пожилой возраст), особенности гемодинамики, функциональные и возрастные изме- нения элиминирующих органов и систем, измененную индивидуальную чувствительность.
На этом этапе проводится окончательный выбор конкретного лекар- ственного средства, определяется режим дозирования, путь введения и длительность терапии с учетом параметров фармакокинетики препарата, индивидуальных особенностей пациента, а также стоимости и степени до- ступности препарата.
Необходимо отметить критерии объективной оценки эффективности и безопасности проводимой фармакотерапии. Выбор конкретной фармако- терапии предлагается оформить в виде таблицы (табл. 1).
Таблица 1
Клинико-фармакологическая характеристика лекарственных средств
№ п/п
Лекарственное сред-
ство, фармакотерапев-
тическая группа в со-
ответствии с междуна-
родной АТХ классифи-
кацией
Индивидуаль-
ный режим до-
зирования с
учетом особен-
ностей фарма-
кокинетики
Обоснование
выбора лекар-
ственного
средства с уче-
том фармако-
динамики
Рецептурная
пропись ле-
карственного
средства
Перорально
Парентерально
ИНФОРМИРОВАНИЕ, ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ,
ИНСТРУКТИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТА
Указывается информация, которой должен быть обеспечен пациент:
1) о действии назначаемых лекарственных средств:
– почему нужно принимать это лекарство;
– какие симптомы исчезнут, а какие — нет;
– когда начнет проявляться действие лекарства;
– что произойдет при неправильном приеме лекарства или в случае непринятия лекарства вообще;

11 2) о возможных побочных действиях назначаемых лекарственных средств:
– какие возможны побочные действия;
– как их распознать;
– как долго они будут продолжаться;
– насколько они серьезны;
– что следует предпринять;
3) проводится инструктирование пациента о приеме лекарственных средств:
– когда и как следует принимать лекарство;
– как долго продолжится лечение;
– как следует хранить лекарство;
– как следует поступить с неиспользованным лекарством;
4) предупреждение пациента:
– когда не следует принимать лекарство;
– какая максимальная доза;
– почему следует пройти полный курс лечения;
5) информация о дальнейшей консультации:
– когда следует (или не следует) прийти на консультацию;
– в каких случаях приходить раньше;
– какую информацию следует подготовить для врача к следующей консультации.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ВЫБРАННЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Описываются клинически значимые взаимодействия выбранных ле- карственных средств, обосновывается необходимость и указывается цель проведения комбинированной фармакотерапии в конкретной клинической ситуации (усиление фармакологических эффектов при отсутствии эффекта монотерапии — потенцирование, синергизм, предупреждение возможных или коррекция развившихся побочных эффектов и осложнений).
В табл. 2 представлен пример взаимодействия двух лекарственных средств.
Таблица 2
Особенности взаимодействия применяемых лекарственных средств
Лекарственное
средство
Лекарственное
средство
Результат взаи-
модействия при
совместном
применении
Меры профилактики
Нетилмицин
Фуросемид
Усиление ототок- сичности
Совместное применение не должно быть длительным, избе- гать внутривенного введения

12
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ (ПОБОЧНЫЕ) РЕАКЦИИ, КОТОРЫЕ МОГУТ
ВОЗНИКНУТЬ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ФАРМАКОТЕРАПИИ
Описываются наиболее вероятные, ожидаемые нежелательные (по- бочные) реакции (фармакодинамические, токсические, синдром отмены, нарушение иммуно-биологических свойств организма), а также возможные неожиданные и маловероятные (иммунные, канцерогенные, тератогенные, мутагенные) реакции, связанные с проводимой фармакотерапией.
Указываются способы контроля эффективности и переносимости ле- чения, меры раннего выявления, оценки и способы коррекции нежелатель- ных реакций лекарственных средств:
– изменение дозы лекарственных средств;
– изменение скорости введения;
– изменение пути введения;
– изменение распределения времени приема лекарственных средств в течение суток;
– сочетание с приемом пищи;
– изменение характера питания;
– изменение воздействия факторов внешней среды;
– отмена лекарственных средств, потенцирующих нежелательные реакции при одновременном назначении;
– отмена или замена лекарственного средства.
ПРОВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ И ОЦЕНКА
ЕЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ
Приводятся сведения о динамическом наблюдении за состоянием па- циента, эффективностью и безопасностью проводимой фармакотерапии.
В случае недостаточной эффективности лечения или появления нежелатель- ных (побочных) реакций проводится необходимая коррекция с обязательным разъяснением пациенту вносимых поправок в историю болезни.
Проводится краткая оценка течения заболевания и формулируются рекомендации пациенту по фармакотерапии с целью профилактики обострений и осложнений имеющегося заболевания, предупреждения ин- валидности.
В конце учебной истории болезни оформляются дата, подпись субор- динатора и курирующего преподавателя в следующем виде:
Дата__________________________
Субординатор____________________
Курирующий преподаватель:_________________

13
КАРТА ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ РАЦИОНАЛЬНОСТИ
ФАРМАКОТЕРАПИИ, ПРОВЕДЕННОЙ ПАЦИЕНТУ
1. Ф. И. О. пациента _________________________________________ .
2. Год рождения ___________________ .
3. Пол ___________________________ .
4. Организация здравоохранения _______________________________ .
5. Номер медицинской карты стационарного пациента ____________ .
6. Дата поступления ____________; выписки ____________.
7. Койко-день _________________.
8. Клинический диагноз (по МКБ–10, ВОЗ, 1995) основной осложнения сопутствующий
9. Обращение по данному заболеванию в текущем году: первичное, повторное.
10. Госпитализация по данному заболеванию в текущем году: пер- вичная, повторная.
11. Особенности объективного статуса, клинико-лабораторных и ин- струментальных обследований _____________________________________ .
12. Отражен ли аллергологический и фармакологический анамнез в медицинской карте стационарного пациента? _________________________ .
13. Использованы ли клинические протоколы диагностики и лече- ния, утвержденные Министерством Здравоохранения Республики Беларусь
(указать, согласно каким протоколам проводилось лечение с перечислени- ем приказов и/или постановлений Министерства здравоохранения Респуб- лики Беларусь)? __________________________________________________ .
14. Лекарственные средства, выбор и применение которых для дан- ного пациента был обоснован (перечислить каждое лекарственное средство согласно листу назначений, режим дозирования, продолжительность лече- ния, критерии обоснования)
1
_______________________________________ .
МНН и/или торговое
название лекарственного
средства
Режим
дозирования
Длительность те-
рапии (даты)
Критерии
обоснования
1
Для отделений анестезиологии и реанимации требуется ежедневное описание проведенной фармакоте- рапии, в том числе инфузионной терапии.

14
Дата
МНН и/или торговое название лекарственного средства, режим
дозирования (согласно листу назначения)
1.
2.
3.
15. Лекарственные средства, выбор и применение которых для дан- ного пациента был неадекватным, сомнительным или потенциально опас- ным (указать лекарственное средство и критерии отнесения к неадекват- ным, сомнительным или потенциально опасным).
МНН и/или торговое
название лекарственного
средства
Режим
дозирова-
ния
Длитель-
ность
терапии
Замечания (отнесение к
неадекватным, сомни-
тельным или потенциаль-
но опасным)
16. Указаны ли причины отмены, замены, изменения режима дозиро- вания лекарственных средств в медицинской карте стационарного пациента?
_______________________________________________________________ .
17. Обосновано ли парентеральное введение лекарственных средств
(включая внутривенное капельное введение)? _________________________ .
18. Общее количество назначенных за весь срок лечения (пребыва- ния) в организации здравоохранения составило _______ лекарственных средств, из них оригинальных _______, генерических ________; одновре- менно применялось максимально _______ лекарственных средств.
19. Под каким наименованием (МНН или торговым) рекомендованы лекарственные средства для продолжения лечения на амбулаторном этапе для льготных категорий пациентов? _________________________________ .
20. Было ли обоснованным назначение лекарственных средств, не входящих в Республиканский формуляр (критерии обоснования)? _______
_______________________________________________________________ .
21. Была ли обоснованной и целесообразной комбинированная фар- макотерапия (критерии обоснованности)? ____________________________ .
22. Имела ли место полипрагмазия? В чем заключалась? Какие ле- карственные средства были назначены необоснованно? _________________
_______________________________________________________________ .
23. В случае развития у пациента серьезных или неожиданных неже- лательных (побочных) реакций или осложнений фармакотерапии зареги- стрированы ли они в медицинской карте стационарного пациента и от- правлено ли извещение в Республиканское унитарное предприятие «Центр экспертиз и испытаний в здравоохранении» в рамках исполнения поста- новления Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 17 апре- ля 2015 г. № 48 «Об утверждении Инструкции о порядке представления

15
информации о выявленных нежелательных реакциях на лекарственные средства и признании утратившими силу постановлений Министерства здравоохранения Республики Беларусь»? _____________________________
_______________________________________________________________ .
Выводы по рациональности фармакотерапии: ____________________ .
Дата__________________________
Экспертную оценку проводил: ___________________
Курирующий преподаватель:______________________
Форма
ИЗВЕЩЕНИЕ О НЕЖЕЛАТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ
НА ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО
1
Медицинский или фармацевтический работ- ник, сообщающий о нежелательной реакции
______________________________________
(фамилия, собственное имя, отечество
(если таковое имеется))
Телефон:
Должность и место работы:
Адрес учреждения:
Информация о пациенте
Инициалы:
Номер медицинской карты ________
Пол:  М  Ж
Возраст: _______ Вес (кг): ________
Нарушение функции печени
 да  нет  неизвестно
Нарушение функции почек
 да  нет  неизвестно
Аллергия (указать на что):
Лечение:
 стационарное
Сообщение:
 амбулаторное
 самолечение
 первичное
 повторное
(дата первичного _____ )
ПОДОЗРЕВАЕМОЕ ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО
Международное непатен- тованное название
Торговое название
Производитель
Номер серии
Показание к применению
Путь введе- ния
Разовая доза
Крат- ность введения
Дата начала терапии
Дата оконча- ния терапии
/ /
/ /
1
Выдержка из постановления Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 17.04.2015 г. № 48.

16
ДРУГИЕ ОДНОВРЕМЕННО ПРИНИМАЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
(укажите «нет», если других лекарственных средств пациент не принимал)
Международное не- патентованное название или торго- вое название лекар- ственного средства
Показание к применению
Путь введе- ния
Разовая доза
Крат- ность введения
Дата начала терапии
Дата окон- чания те- рапии
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
Описание подозреваемой нежелательной реакции:
Дата нача- ла:
___/___/__
__________
Дата окон- чания:
___/___/__
__________
Результат прекращения приема подозрева- емого лекарственного средства
 явное улучшение
 нет улучшения
 не отменялось
 неизвестно
 неприменимо
Сопутствующие заболевания, иные состо- яния или факторы риска:
Оценка причинно-следственной связи
(табл. 3):
 достоверная
 вероятная
 возможная
 сомнительная
 условная
 не подлежащая классификации
Исход:
 выздоровление без последствий
 улучшение состояния
 выздоровление с последствиями (ука- зать)________________________________
 состояние без изменений (еще не вы- здоровел)
 смерть возможно связана с нежела- тельной реакцией
 смерть не связана с нежелательной ре- акцией
 исход не известен

17
Предпринятые меры:
 без лечения
 отмена подозреваемого лекарственного средства
 снижение дозы подозреваемого лекар- ственного средства
 отмена сопутствующего лечения
 применение медикаментозной терапии
 немедикаментозная терапия (в том чис- ле хирургическое вмешательство)
 другое, указать
___________________________________
Лекарственные средства, применяемые для купирования нежелательной реакции
(если потребовалась)
Критерий отнесения к серьезным нежела- тельным реакциям (отметьте, если это подходит):
 смерть
 угроза жизни
 госпитализация или ее продление
 врожденные аномалии
 инвалидность/нетрудоспособность
 необходимость медицинского вмеша- тельства для предотвращения вышепере- численных состояний
 неприменимо
Отмечено ли повторение нежелательной реакции после повторного назначения ле- карственного средства:
 возобновление нежелательной реакции
 отсутствие нежелательной реакции
 повторно не назначалось
 отсутствие нежелательной реакции при снижении дозы
 неизвестно
Подозреваемое лекарственное средство применяется:
 в медицинской практике
 клинических испытаниях (номер протокола клинического испытания)
__________________________________________________________________________
Важная дополнительная информация
Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации лекарственных средств в крови (тканях), если та- ковые имеются и связаны с нежелательной реакцией (пожалуйста, приведите даты):
Сопутствующие заболевания, анамнестические данные: ________________________
Подозреваемые лекарственные взаимодействия: ______________________________
Для врожденных аномалий указать все другие лекарственные средства, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации: __________________
______________________________________________________________________
Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо
____ ____________ 20___ г. ____________________
(подпись)

18
Таблица 3
Оценка причинно-следственной связи между приемом лекарственного средства
и развитием нежелательной реакции
Уровни причин-
но-следствен-
ной связи
Критерии оценки
Досто-
верная
Вероятная
Возможная
Сомни-
тельная
Временная взаимосвязь
Да
Да
Да
Нет
Объяснение сопут- ствующей патологи- ей/ЛС
Нет
Нет
Возможно
ДА
Положительные ре- зультаты отмены
Да
Да
Данные отсут- ствуют/сомни- тельные
Данные от- сутству- ют/нет
Положительные ре- зультаты повторного назначения
Да
Не назнача- лось/неиз- вестно
Не назнача- лось/неизвестно
Данные от- сутству- ют/нет

19
ОГЛАВЛЕНИЕ
Оформление титульного листа учебной истории болезни ............................. 3
Паспортная часть ................................................................................................. 3
Жалобы ................................................................................................................. 3
История настоящего заболевания ...................................................................... 4
История жизни пациента .................................................................................... 4
Аллергологический анамнез .............................................................................. 5
Фармакологический анамнез ............................................................................. 6
Данные объективного обследования ................................................................. 6
Результаты лабораторных и функциональных методов исследования пациента ............................................................................................................... 8
Обоснование клинического диагноза и дифференциальный диагноз ........... 8
Цель лечения ........................................................................................................ 9
Задачи лечения ..................................................................................................... 9
Выбор фармакотерапевтических групп лекарственных средств для лечения пациента .......................................................................................... 9
Выбор конкретной фармакотерапии для пациента ........................................ 10
Информирование, предупреждение, инструктирование пациента .............. 10
Взаимодействие выбранных лекарственных средств .................................... 11
Нежелательные (побочные) реакции, которые могут возникнуть при проведении фармакотерапии .................................................................... 12
Проведение лекарственной терапии и оценка ее эффективности и безопасности ................................................................................................... 12
Карта экспертной оценки рациональности фармакотерапии, проведенной пациенту ...................................................................................... 13
Извещение о нежелательной реакции на лекарственное средство .............. 15

20
Учебное издание
Кевра Михаил Константинович
Хапалюк Александр Васильевич
Гавриленко Лариса Николаевна и др.
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ
Методические рекомендации
Ответственный за выпуск А. В. Хапалюк
Редактор А. В. Лесив
Компьютерная вёрстка А. В. Янушкевич
Подписано в печать 25.03.19. Формат 60×84/16. Бумага писчая «Снегурочка».
Ризография. Гарнитура «Times».
Усл. печ. л. 1,16. Уч.-изд. л. 0,7. Тираж 99 экз. Заказ 178.
Издатель и полиграфическое исполнение: учреждение образования
«Белорусский государственный медицинский университет».
Свидетельство о государственной регистрации издателя, изготовителя, распространителя печатных изданий № 1/187 от 18.02.2014.
Ул. Ленинградская, 6, 220006, Минск.

скачати

© Усі права захищені
написати до нас