Ім'я файлу: istoriya-bolezni.pdf Розширення: pdf Розмір: 507кб. Дата: 26.03.2020 скачати Пов'язані файли: Історія_хвороби_4_курс.PDF Життя народу.doc Комплекс вправ.docx МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ Методические рекомендации Минск БГМУ 2019 2 УДК 615.03-071(075.8) ББК 52.81я73 У91 Рекомендовано Научно-методическим советом университета в качестве методических рекомендаций 20.02.2019 г., протокол № 6 А в т о р ы: М. К. Кевра, А. В. Хапалюк, Л. Н. Гавриленко, И. С. Романова, И. В. Василевский, И. Н. Кожанова, Г. Г. Максименя, Е. Н. Скепьян, Н. Д. Таганович Р е ц е н з е н т ы : канд. мед. наук, доц., зав. каф. клинической фармакологии и фар- макотерапии Белорусской медицинской академии последипломного образования А. Г. Захаренко; канд. мед. наук, доц., зав. каф. общей врачебной практики Белорусско- го государственного медицинского университета В. Э. Сушинский Учебная история болезни по клинической фармакологии : методические реко- У91 мендации / М. К. Кевра [и др.]. – Минск : БГМУ, 2019. – 20 с. ISBN 978-985-21-0265-0. Содержат принципы написания учебной истории болезни с целью формирования у студентов научно обоснованного подхода к рациональному выбору лекарственных средств при определен- ных заболеваниях и синдромах, а также их применения у конкретного пациента. Предназначены для студентов 5–6-го курсов лечебного, педиатрического, военно-медицин- ского факультетов и врачей-интернов. УДК 615.03-071(075.8) ББК 52.81я73 ISBN 978-985-21-0265-0 © УО «Белорусский государственный медицинский университет», 2019 3 ОФОРМЛЕНИЕ ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ Министерство здравоохранения Республики Беларусь Белорусский государственный медицинский университет Кафедра клинической фармакологии Заведующий кафедрой профессор А. В. Хапалюк ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ф. И. О. пациента: Клинический диагноз: Основное заболевание: Осложнения: Сопутствующие заболевания: Куратор: Ф. И. О., группа, факультет Преподаватель: должность, Ф. И. О. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ Ф. И. О. пациента: Возраст (год рождения): Пол: Название организации здравоохранения, отделение, № истории болезни: Место работы, профессия (для пациентов детского возраста — № школы или гимназии, № детского сада): Дата поступления: Кем направлен: Диагноз при направлении: Клинический диагноз: ЖАЛОБЫ В данном разделе описывается, что беспокоит пациента в настоящее время. Подробно излагаются жалобы, время их появления, степень тяжести проявлений симптомов основного и сопутствующего заболеваний. 4 ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ Анамнез заболевания. Выясняется у пациента, когда он заболел и с чем связывает начало заболевания. Описывается динамика развития забо- левания: в хронологическом порядке кратко указываются этапы патологи- ческого процесса, частота и сезонность обострений, продолжительность ремиссии. Детально характеризуются диагностический и лечебный про- цессы, их результаты. Указываются причины госпитализации в данный момент. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ ПАЦИЕНТА Анамнез жизни. Описываются основные периоды жизни пациента (от рождения до настоящего времени). Во время курации пациентов дет- ского возраста особое внимание нужно обратить на сроки рождения, ха- рактер вскармливания, наличие атопического диатеза. Указываются перенесенные заболевания (время развития, осложне- ния, травмы, операции, переливание крови и кровезаменителей). Излагаются трудовая жизнь пациента, условия труда. Подробно ха- рактеризуется наличие профессиональных вредностей: работа, связанная с лекарственными, химическими и биологическими веществами, облучени- ем, запылением, воздействием высоких и низких температур, частыми стрессорными ситуациями. Указываются продолжительность работы в условиях профессиональных вредностей, социально-бытовые условия жизни и семейное положение, особые характеристики личности (злоупо- требление алкоголем, курением, токсикомания, наркомания). Экспертно-трудовой анамнез: – инвалидность (есть, нет); – характер трудоустройства инвалида; – длительность временной нетрудоспособности по указанному забо- леванию. Наследственный анамнез (наличие у ближайших родственников сходных состояний и заболеваний, их продолжительность, тяжесть, исход): – лекарственная непереносимость, идиосинкразия; – заболевания сердечно-сосудистой системы; – заболевания соединительной ткани, ревматизм; – заболевания органов дыхания, бронхиальная астма; – сахарный диабет; – нервно-психические заболевания; – заболевания органов желудочно-кишечного тракта, мочевыдели- тельной системы; – онкологические заболевания. 5 АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ Выявляется наличие аллергических реакций в анамнезе: – на лекарственные средства; – вакцины, сыворотки; – пищевые продукты; – пыльцевые аллергены; – бытовые аллергены (лаки, краски, духи, порошки, косметика и др.); – укусы насекомых; – контакт с животными. Описываются проявления следующих аллергических реакций (дата и время их возникновения, сезонность, тяжесть и продолжительность прояв- лений): – анафилактический шок; – отек Квинке; – крапивница и другие кожные проявления; – синдром Лайелла; – синдром Стивенса–Джонсона; – сывороточная болезнь; – бронхиальная астма; – проявления со стороны органов пищеварения (боли, тошнота, рво- та, диарея, вздутие живота и др.); – геморрагический васкулит; – апластическая анемия; – агранулоцитоз; – тромбоцитопения; – мигрень. Затем собирают наследственный аллергологический анамнез (нали- чие заболеваний или проявлений аллергического характера у родствен- ников): – лекарственная аллергия; – пищевая аллергия; – поллиноз; – экзема, другие кожные заболевания; – крапивница; – бронхиальная астма; – аллергический ринит (сезонный или круглогодичный); – отек Квинке; – грибковые заболевания; – мигрень. 6 ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ Регистрируются в хронологическом порядке (подробно за последние 3 месяца) лекарственные средства, использованные ранее для лечения ос- новного и сопутствующих заболеваний. Указываются продолжительность применения, режим дозирования и способы введения, эффективность предшествующей терапии, наличие нежелательных реакций, побочных действий и осложнений. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ В данном разделе сведения следует изложить кратко: 1. Общий осмотр: – оценка состояния пациента: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое; – сознание: ясное, спутанное (ступор), безучастное (сопор), глубоко бессознательное (кома); – положение: активное, вынужденное, пассивное; – особенности внешнего вида: выражение лица, осанка, соответствие возрасту, конституционный тип. 2. Состояние кожи и слизистых оболочек: – кожа: цвет, тургор тканей; – наличие сыпи (характер, распространение, локализация), грибко- вые заболевания; – сосудистые «звездочки»; – кровоизлияния (геморрагии); – рубцы; – уплотнения кожи; – изъязвления; – пролежни; – варикозное расширение вен нижних конечностей; – состояние слизистых и конъюнктивы; – подкожно-жировая клетчатка: степень выраженности, распределе- ние; – отеки, пастозность: локализация, характер, распространение; – периферические лимфоузлы: увеличение, локализация, характер при пальпации. 3. Мышечная, костно-суставная система: изменения, их локализация, степень проявлений. 4. Состояние волос и ногтей: изменения, их локализация, степень проявлений. 7 5. Система органов дыхания: – тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный; – дыхание через нос; – дыхание через рот; – голос; – грудная клетка: форма, симметричность, участие в акте дыхания, деформация, движение, число дыханий в минуту, глубина и ритм дыхания, голосовое дрожание; – перкуссия грудной клетки: сравнительная, топографическая; – аускультация легких: характер дыхания, хрипы (характер, локали- зация), шум трения плевры, бронхофония. 6. Система органов кровообращения: – осмотр, пальпация предсердной области и крупных сосудов; – верхушечный толчок; – патологическая пульсация сердца, артерий и вен; – дрожание грудной клетки; – перкуссия области сердца: конфигурация сердца, размеры относи- тельной сердечной тупости; – аускультация сердца: тоны, ритм, шумы; – исследование сосудов: артерии (лучевая, сонная, бедренная, арте- рии стоп): пульс, частота, ритм, наполнение, напряжение, величина, сим- метричность, выслушивание крупных артерий; – артериальное давление: систолическое, диастолическое, пульсовое, среднее; – вены: патологически измененная пульсация, расширение (место и степень расширения), венозные коллатерали (локализация). 7. Система органов пищеварения: – полость рта: десны, зубы, язык, слизистая оболочка полости рта, зев, миндалины, глотка; – живот: величина, форма, подкожная венозная сеть, грыжевые вы- пячивания, тонус мышц брюшной стенки; – поверхностная и глубокая пальпация живота: симптомы Менделя, Щеткина–Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Образцова–Мельцера; – свободная жидкость в брюшной полости (асцит); – аускультация живота; – печень: размеры, болезненность, консистенция, поверхность; – желчный пузырь: пальпация, болезненность (симптомы Курвуазье, Мерфи, Грекова–Ортнера, Лепене, Мюсси); – поджелудочная железа: осмотр, пальпация; – селезенка: пальпация, размеры, консистенция, поверхность, край, болезненность. 8 8. Мочевыделительная система: – почки: пальпация, смещение (опущение), болезненность, симптом Пастернацкого; – мочевой пузырь: пальпация; – диурез. 9. Эндокринная система: – состояние щитовидной железы: пальпация железы (размеры, бо- лезненность, консистенция, поверхность), экзофтальм, тремор рук; – состояние поджелудочной железы. 10. Центральная и периферическая нервная система: – интеллект, память, сон, речь; – двигательная сфера: глазные щели, птоз, движения глазных яблок, нистагм, ассиметрия лица, движения конечностей, координация движений, поза Ромберга; – рефлекторная сфера: зрачки (реакция на свет, cухожильные и пе- риостальные рефлексы, патологические рефлексы); – рецепторная сфера: вкус, обоняние, зрение; – болезненность в местах выхода тройничного нерва; – болевая чувствительность, температурная; – ригидность мышц затылка и симптом Кернинга, симптом Ласега; – вегетативная сфера: дермографизм (красный, белый, усиленный, ослабленный гипергидроз). 11. Для женщин необходимы результаты гинекологического осмотра. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА Вносятся заключительные сведения о результатах инструментальных и лабораторных исследований, которые отражают состояние органов и си- стем, вовлеченных в патологический процесс. Эта информация использу- ется для верификации диагноза, иллюстрирования динамики заболевания. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ С учетом полученных сведений о жалобах пациента, анамнеза забо- левания и жизни, данных фармакологического и аллергологического анамнезов, объективного статуса и результатов лабораторного, инструмен- тального, функционального исследований обосновывается клинический диагноз и указываются: – основное заболевание; – осложнения; 9 – сопутствующие заболевания. При необходимости проводится дифференциальная диагностика с указанием заболеваний, синдромов, с которыми проводится дифференци- альный диагноз, и приводится необходимый перечень клинико-лабо- раторных методов исследования для верификации клинического диагноза. ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ Формулируется основная цель, которую врач должен стремиться до- стичь при лечении курируемого пациента (излечение, купирование при- ступа, достижение ремиссии, предупреждение прогрессирования и разви- тия осложнений, улучшение качества жизни, устранение побочных реак- ций лекарственных средств и др.). ЗАДАЧИ ЛЕЧЕНИЯ Описываются задачи, которые необходимо решить для достижения поставленной цели. Составляется этиопатогенетический план фармакоте- рапии пациента. В этом разделе необходимо обосновать назначение фармакотерапии: антибактериальной, антигипертензивной, антиаритмической, дезинтокси- кационной, метаболической, гемостатической и др. ВЫБОР ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ГРУПП ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА Проводится обоснованный выбор фармакотерапевтических групп лекарственных средств, которые будут использованы для терапии основ- ного заболевания (при необходимости сопутствующей патологии) с учетом его этиопатогенеза, характеристики патологического процесса (острота, степень тяжести, наличие осложнений), индивидуальных особенностей па- циента и клинико-фармакологической характеристики лекарственных средств. Основой дифференцированного выбора группы необходимых лекар- ственных средств является распознавание основного или ведущего патоге- нетического механизма развития заболевания у конкретного пациента, так как один и тот же симптомокомплекс может формироваться с участием различных патогенетических звеньев. Необходимо выбрать определенную фармакотерапевтическую груп- пу лекарственных средств, воздействующих на основные звенья патогенеза заболевания. 10 ВЫБОР КОНКРЕТНОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТА При выборе конкретного лекарственного средства из указанной вы- ше фармакотерапевтической группы следует исключать все те лекарствен- ные средства, которые могут ухудшить состояние пациента, имеющего со- путствующие заболевания, особые физиологические состояния организма (беременность, кормление грудью у женщин, детский возраст, пожилой возраст), особенности гемодинамики, функциональные и возрастные изме- нения элиминирующих органов и систем, измененную индивидуальную чувствительность. На этом этапе проводится окончательный выбор конкретного лекар- ственного средства, определяется режим дозирования, путь введения и длительность терапии с учетом параметров фармакокинетики препарата, индивидуальных особенностей пациента, а также стоимости и степени до- ступности препарата. Необходимо отметить критерии объективной оценки эффективности и безопасности проводимой фармакотерапии. Выбор конкретной фармако- терапии предлагается оформить в виде таблицы (табл. 1). Таблица 1 Клинико-фармакологическая характеристика лекарственных средств № п/п Лекарственное сред- ство, фармакотерапев- тическая группа в со- ответствии с междуна- родной АТХ классифи- кацией Индивидуаль- ный режим до- зирования с учетом особен- ностей фарма- кокинетики Обоснование выбора лекар- ственного средства с уче- том фармако- динамики Рецептурная пропись ле- карственного средства Перорально Парентерально ИНФОРМИРОВАНИЕ, ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ, ИНСТРУКТИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТА Указывается информация, которой должен быть обеспечен пациент: 1) о действии назначаемых лекарственных средств: – почему нужно принимать это лекарство; – какие симптомы исчезнут, а какие — нет; – когда начнет проявляться действие лекарства; – что произойдет при неправильном приеме лекарства или в случае непринятия лекарства вообще; 11 2) о возможных побочных действиях назначаемых лекарственных средств: – какие возможны побочные действия; – как их распознать; – как долго они будут продолжаться; – насколько они серьезны; – что следует предпринять; 3) проводится инструктирование пациента о приеме лекарственных средств: – когда и как следует принимать лекарство; – как долго продолжится лечение; – как следует хранить лекарство; – как следует поступить с неиспользованным лекарством; 4) предупреждение пациента: – когда не следует принимать лекарство; – какая максимальная доза; – почему следует пройти полный курс лечения; 5) информация о дальнейшей консультации: – когда следует (или не следует) прийти на консультацию; – в каких случаях приходить раньше; – какую информацию следует подготовить для врача к следующей консультации. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ВЫБРАННЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Описываются клинически значимые взаимодействия выбранных ле- карственных средств, обосновывается необходимость и указывается цель проведения комбинированной фармакотерапии в конкретной клинической ситуации (усиление фармакологических эффектов при отсутствии эффекта монотерапии — потенцирование, синергизм, предупреждение возможных или коррекция развившихся побочных эффектов и осложнений). В табл. 2 представлен пример взаимодействия двух лекарственных средств. Таблица 2 Особенности взаимодействия применяемых лекарственных средств Лекарственное средство Лекарственное средство Результат взаи- модействия при совместном применении Меры профилактики Нетилмицин Фуросемид Усиление ототок- сичности Совместное применение не должно быть длительным, избе- гать внутривенного введения 12 НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ (ПОБОЧНЫЕ) РЕАКЦИИ, КОТОРЫЕ МОГУТ ВОЗНИКНУТЬ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ФАРМАКОТЕРАПИИ Описываются наиболее вероятные, ожидаемые нежелательные (по- бочные) реакции (фармакодинамические, токсические, синдром отмены, нарушение иммуно-биологических свойств организма), а также возможные неожиданные и маловероятные (иммунные, канцерогенные, тератогенные, мутагенные) реакции, связанные с проводимой фармакотерапией. Указываются способы контроля эффективности и переносимости ле- чения, меры раннего выявления, оценки и способы коррекции нежелатель- ных реакций лекарственных средств: – изменение дозы лекарственных средств; – изменение скорости введения; – изменение пути введения; – изменение распределения времени приема лекарственных средств в течение суток; – сочетание с приемом пищи; – изменение характера питания; – изменение воздействия факторов внешней среды; – отмена лекарственных средств, потенцирующих нежелательные реакции при одновременном назначении; – отмена или замена лекарственного средства. ПРОВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ И ОЦЕНКА ЕЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ Приводятся сведения о динамическом наблюдении за состоянием па- циента, эффективностью и безопасностью проводимой фармакотерапии. В случае недостаточной эффективности лечения или появления нежелатель- ных (побочных) реакций проводится необходимая коррекция с обязательным разъяснением пациенту вносимых поправок в историю болезни. Проводится краткая оценка течения заболевания и формулируются рекомендации пациенту по фармакотерапии с целью профилактики обострений и осложнений имеющегося заболевания, предупреждения ин- валидности. В конце учебной истории болезни оформляются дата, подпись субор- динатора и курирующего преподавателя в следующем виде: Дата__________________________ Субординатор____________________ Курирующий преподаватель:_________________ 13 КАРТА ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ РАЦИОНАЛЬНОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ, ПРОВЕДЕННОЙ ПАЦИЕНТУ 1. Ф. И. О. пациента _________________________________________ . 2. Год рождения ___________________ . 3. Пол ___________________________ . 4. Организация здравоохранения _______________________________ . 5. Номер медицинской карты стационарного пациента ____________ . 6. Дата поступления ____________; выписки ____________. 7. Койко-день _________________. 8. Клинический диагноз (по МКБ–10, ВОЗ, 1995) основной осложнения сопутствующий 9. Обращение по данному заболеванию в текущем году: первичное, повторное. 10. Госпитализация по данному заболеванию в текущем году: пер- вичная, повторная. 11. Особенности объективного статуса, клинико-лабораторных и ин- струментальных обследований _____________________________________ . 12. Отражен ли аллергологический и фармакологический анамнез в медицинской карте стационарного пациента? _________________________ . 13. Использованы ли клинические протоколы диагностики и лече- ния, утвержденные Министерством Здравоохранения Республики Беларусь (указать, согласно каким протоколам проводилось лечение с перечислени- ем приказов и/или постановлений Министерства здравоохранения Респуб- лики Беларусь)? __________________________________________________ . 14. Лекарственные средства, выбор и применение которых для дан- ного пациента был обоснован (перечислить каждое лекарственное средство согласно листу назначений, режим дозирования, продолжительность лече- ния, критерии обоснования) 1 _______________________________________ . МНН и/или торговое название лекарственного средства Режим дозирования Длительность те- рапии (даты) Критерии обоснования 1 Для отделений анестезиологии и реанимации требуется ежедневное описание проведенной фармакоте- рапии, в том числе инфузионной терапии. 14 Дата МНН и/или торговое название лекарственного средства, режим дозирования (согласно листу назначения) 1. 2. 3. 15. Лекарственные средства, выбор и применение которых для дан- ного пациента был неадекватным, сомнительным или потенциально опас- ным (указать лекарственное средство и критерии отнесения к неадекват- ным, сомнительным или потенциально опасным). МНН и/или торговое название лекарственного средства Режим дозирова- ния Длитель- ность терапии Замечания (отнесение к неадекватным, сомни- тельным или потенциаль- но опасным) 16. Указаны ли причины отмены, замены, изменения режима дозиро- вания лекарственных средств в медицинской карте стационарного пациента? _______________________________________________________________ . 17. Обосновано ли парентеральное введение лекарственных средств (включая внутривенное капельное введение)? _________________________ . 18. Общее количество назначенных за весь срок лечения (пребыва- ния) в организации здравоохранения составило _______ лекарственных средств, из них оригинальных _______, генерических ________; одновре- менно применялось максимально _______ лекарственных средств. 19. Под каким наименованием (МНН или торговым) рекомендованы лекарственные средства для продолжения лечения на амбулаторном этапе для льготных категорий пациентов? _________________________________ . 20. Было ли обоснованным назначение лекарственных средств, не входящих в Республиканский формуляр (критерии обоснования)? _______ _______________________________________________________________ . 21. Была ли обоснованной и целесообразной комбинированная фар- макотерапия (критерии обоснованности)? ____________________________ . 22. Имела ли место полипрагмазия? В чем заключалась? Какие ле- карственные средства были назначены необоснованно? _________________ _______________________________________________________________ . 23. В случае развития у пациента серьезных или неожиданных неже- лательных (побочных) реакций или осложнений фармакотерапии зареги- стрированы ли они в медицинской карте стационарного пациента и от- правлено ли извещение в Республиканское унитарное предприятие «Центр экспертиз и испытаний в здравоохранении» в рамках исполнения поста- новления Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 17 апре- ля 2015 г. № 48 «Об утверждении Инструкции о порядке представления 15 информации о выявленных нежелательных реакциях на лекарственные средства и признании утратившими силу постановлений Министерства здравоохранения Республики Беларусь»? _____________________________ _______________________________________________________________ . Выводы по рациональности фармакотерапии: ____________________ . Дата__________________________ Экспертную оценку проводил: ___________________ Курирующий преподаватель:______________________ Форма ИЗВЕЩЕНИЕ О НЕЖЕЛАТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ НА ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО 1 Медицинский или фармацевтический работ- ник, сообщающий о нежелательной реакции ______________________________________ (фамилия, собственное имя, отечество (если таковое имеется)) Телефон: Должность и место работы: Адрес учреждения: Информация о пациенте Инициалы: Номер медицинской карты ________ Пол: М Ж Возраст: _______ Вес (кг): ________ Нарушение функции печени да нет неизвестно Нарушение функции почек да нет неизвестно Аллергия (указать на что): Лечение: стационарное Сообщение: амбулаторное самолечение первичное повторное (дата первичного _____ ) ПОДОЗРЕВАЕМОЕ ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО Международное непатен- тованное название Торговое название Производитель Номер серии Показание к применению Путь введе- ния Разовая доза Крат- ность введения Дата начала терапии Дата оконча- ния терапии / / / / 1 Выдержка из постановления Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 17.04.2015 г. № 48. 16 ДРУГИЕ ОДНОВРЕМЕННО ПРИНИМАЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА (укажите «нет», если других лекарственных средств пациент не принимал) Международное не- патентованное название или торго- вое название лекар- ственного средства Показание к применению Путь введе- ния Разовая доза Крат- ность введения Дата начала терапии Дата окон- чания те- рапии / / / / / / / / / / / / / / / / Описание подозреваемой нежелательной реакции: Дата нача- ла: ___/___/__ __________ Дата окон- чания: ___/___/__ __________ Результат прекращения приема подозрева- емого лекарственного средства явное улучшение нет улучшения не отменялось неизвестно неприменимо Сопутствующие заболевания, иные состо- яния или факторы риска: Оценка причинно-следственной связи (табл. 3): достоверная вероятная возможная сомнительная условная не подлежащая классификации Исход: выздоровление без последствий улучшение состояния выздоровление с последствиями (ука- зать)________________________________ состояние без изменений (еще не вы- здоровел) смерть возможно связана с нежела- тельной реакцией смерть не связана с нежелательной ре- акцией исход не известен 17 Предпринятые меры: без лечения отмена подозреваемого лекарственного средства снижение дозы подозреваемого лекар- ственного средства отмена сопутствующего лечения применение медикаментозной терапии немедикаментозная терапия (в том чис- ле хирургическое вмешательство) другое, указать ___________________________________ Лекарственные средства, применяемые для купирования нежелательной реакции (если потребовалась) Критерий отнесения к серьезным нежела- тельным реакциям (отметьте, если это подходит): смерть угроза жизни госпитализация или ее продление врожденные аномалии инвалидность/нетрудоспособность необходимость медицинского вмеша- тельства для предотвращения вышепере- численных состояний неприменимо Отмечено ли повторение нежелательной реакции после повторного назначения ле- карственного средства: возобновление нежелательной реакции отсутствие нежелательной реакции повторно не назначалось отсутствие нежелательной реакции при снижении дозы неизвестно Подозреваемое лекарственное средство применяется: в медицинской практике клинических испытаниях (номер протокола клинического испытания) __________________________________________________________________________ Важная дополнительная информация Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации лекарственных средств в крови (тканях), если та- ковые имеются и связаны с нежелательной реакцией (пожалуйста, приведите даты): Сопутствующие заболевания, анамнестические данные: ________________________ Подозреваемые лекарственные взаимодействия: ______________________________ Для врожденных аномалий указать все другие лекарственные средства, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации: __________________ ______________________________________________________________________ Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо ____ ____________ 20___ г. ____________________ (подпись) 18 Таблица 3 Оценка причинно-следственной связи между приемом лекарственного средства и развитием нежелательной реакции Уровни причин- но-следствен- ной связи Критерии оценки Досто- верная Вероятная Возможная Сомни- тельная Временная взаимосвязь Да Да Да Нет Объяснение сопут- ствующей патологи- ей/ЛС Нет Нет Возможно ДА Положительные ре- зультаты отмены Да Да Данные отсут- ствуют/сомни- тельные Данные от- сутству- ют/нет Положительные ре- зультаты повторного назначения Да Не назнача- лось/неиз- вестно Не назнача- лось/неизвестно Данные от- сутству- ют/нет 19 ОГЛАВЛЕНИЕ Оформление титульного листа учебной истории болезни ............................. 3 Паспортная часть ................................................................................................. 3 Жалобы ................................................................................................................. 3 История настоящего заболевания ...................................................................... 4 История жизни пациента .................................................................................... 4 Аллергологический анамнез .............................................................................. 5 Фармакологический анамнез ............................................................................. 6 Данные объективного обследования ................................................................. 6 Результаты лабораторных и функциональных методов исследования пациента ............................................................................................................... 8 Обоснование клинического диагноза и дифференциальный диагноз ........... 8 Цель лечения ........................................................................................................ 9 Задачи лечения ..................................................................................................... 9 Выбор фармакотерапевтических групп лекарственных средств для лечения пациента .......................................................................................... 9 Выбор конкретной фармакотерапии для пациента ........................................ 10 Информирование, предупреждение, инструктирование пациента .............. 10 Взаимодействие выбранных лекарственных средств .................................... 11 Нежелательные (побочные) реакции, которые могут возникнуть при проведении фармакотерапии .................................................................... 12 Проведение лекарственной терапии и оценка ее эффективности и безопасности ................................................................................................... 12 Карта экспертной оценки рациональности фармакотерапии, проведенной пациенту ...................................................................................... 13 Извещение о нежелательной реакции на лекарственное средство .............. 15 20 Учебное издание Кевра Михаил Константинович Хапалюк Александр Васильевич Гавриленко Лариса Николаевна и др. УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ Методические рекомендации Ответственный за выпуск А. В. Хапалюк Редактор А. В. Лесив Компьютерная вёрстка А. В. Янушкевич Подписано в печать 25.03.19. Формат 60×84/16. Бумага писчая «Снегурочка». Ризография. Гарнитура «Times». Усл. печ. л. 1,16. Уч.-изд. л. 0,7. Тираж 99 экз. Заказ 178. Издатель и полиграфическое исполнение: учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет». Свидетельство о государственной регистрации издателя, изготовителя, распространителя печатных изданий № 1/187 от 18.02.2014. Ул. Ленинградская, 6, 220006, Минск. |