Ім'я файлу: Методи діагностики показників системи гемостазу.doc
Розширення: doc
Розмір: 142кб.
Дата: 10.03.2020
скачати

Методи діагностики показників системи гемостазу

Зміст
Вступ 3

РОЗДІЛ 1. Загальні відомості про механізми і методи

дослідження системи гемостазу 4

РОЗДІЛ 2. Дослідження судинно–тромбоцитарного гемостазу 8

РОЗДІЛ 3. Характеристика основних тестів дослідження гемостазу 12

Висновки 21

Список використаних джерел 22

ВСТУП
Біологічну систему, яка забезпечує, з одного боку, збереження рідкого стану циркулюючої крові, а з іншого, – попередження і зупинку кровотеч, називають системою гемостазу.

Система гемостазу – збалансована взаємодія клітин крові, судин, плазмових білків і низькомолекулярних речовин. Зсідання крові або збереження рідкого її стану – це прояв загальної закономірності, що забезпечує гомеостаз внутрішнього середовища організму, зокрема, підтримання агрегатного стану цього середовища на такому рівні, який необхідний для нормальної життєдіяльності клітин, тканин і органів.

Дослідження системи гемостазу має першочергове значення для діагностики різних типів кровоточивості, тромбоемболічних синдромів, тромбофілітичних станів і процесів ДВЗ крові, в тому числі при критичних станах. Динамічний контроль за гемостазом необхідний також при проведенні антитромботичної терапії в процесі консервативного і хірургічного лікування серцево–судинних захворювань, ішемій та інфарктів органів, великого числа акушерських ускладнень і хвороб новонароджених.

Вже цей далеко неповний перелік ситуацій, при яких дуже важливий контроль за станом системи гемостазу, з повною очевидністю свідчить про те, що у сучасних умовах не можуть вважатися повноцінними обстеження і лікування хворих без контролю за станом системи гемостазу. Разом з тим, така діагностики мала б бути оперативною, доступною і надійною.
 

РОЗДІЛ 1. Загальні відомості про механізми і методи дослідження системи гемостазу
Система гемостазу активно реагує на різні екзогенні та ендогенні впливу, може мати вроджені та набуті функціональні порушення – «хвороби системи гемостазу».Система гемостазу знаходиться в стані постійної активації. При функціональному спокої організму спостерігається низький рівень постійного споживання і синтезу всіх компонентів системи. Під впливом пошкодження або патологічного стану (автоімунні захворювання, атеросклероз, рак і ін.) взаємодія компонентів системи гемостазу значно прискорюється. На перший погляд створюється враження про «надлишковість» концентрації компонентів системи гемостазу – адже кількість тромбоцитів і факторів зсідання значно більше, ніж вимагається. Насправді «надлишкова» концентрація необхідна для досягнення високої швидкості реакцій. Завдяки цьому помірний дефіцит окремих компонентів системи гемостазу безпечний має незначний вплив на ефективність системи в цілому. Для системи гемостазу характерна також динамічність взаємодії ланок системи і наявність біологічних ритмів (функціональна активність компонентів системи змінюється на протязі доби, місяця, року); найбільш лабільною ланкою при цьому є фібринолітична.

Складові компоненти системи гемостазу умовно можна розділити на морфологічні та функціональні.

Морфологічні компоненти системи гемостазу :

• Судинна стінка.

• Тромбоцити і клітинні елементи крові.

• Плазмові компоненти – білки, пептиди та небілкові медіатори гемостазу, цитокіни, гормони.

•Кістковий мозок, печінка, селезінка теж можуть розглядатися як компоненти системи гемостаза, оскільки в них синтезуються і накопичуються тромбоцити та плазмові компоненти системи гемостазу.

Гемостаз забезпечується трьома функціонально–структурними компонентами:

1. Стінка кровоносних судин.

2. Клітини крові, в основному, тромбоцити.

3. Ферментні і неферментні системи плазми.

Особливо тісно пов’язані між собою перші два компоненти, які забезпечують один механізм гемостазу – первинний гемостаз, бо першим включається в зупинку кровотечі або судинно–тромбоцитарний гемостаз.

Другий механізм гемостазу – вторинний гемостаз або коагуляційний.

Роль ендотелію в збереженні рідкого стану циркулюючої крові. Ендотелій судинної стінки відіграє важливу роль у збереженні рідкого стану циркулюючої крові.

Ця здатність ендотелію пов’язана з його здатністю:

1. Простациклін. Він зв’язується з рецепторами на мембрані тромбоцита. Це веде до активування аденілатциклази, завдяки цьому зростає кількість цАМФ. Останній інгібує агрегацію тромбоцитів, пригнічуючи метаболізм арахідонової кислоти і надходження кальцію в тромбоцити.

2. Видаляти з кровотоку активовані фактори коагуляційного гемостазу.

3. Створювати шар антикоагулянтів на границі з кров’ю, синтезуючи гепариноподібні речовини.

4. Продукувати тканинний активатор фібринолізу. 

Властивості ендотелію. При загибелі ендотеліальних клітин оголюється субендотелій, який містить велику кількість колагену, в контакті з яким проходить активація, адгезія і розпластування тромбоцитів, а також активація системи зсідання крові. Цей процес реалізується за участі крупномолекулярних глікопротеїнів, в першу чергу, фактора Віллебранда, фібронектину і фібриногену. (при генетично обумовлених дефектах субендотелію – збідненні його на колаген (хвороба Рендю–Ослера, мезенхімальні дисплазії), як і при дефіциті фактора Віллебранда, спостерігаються профузні і тривалі кровотечі з пошкоджених мікросудин.)

В звичайних умовах постійно відбуваються процеси відмирання і регенерації ендотелію. Тимчасові мікродефекти закриваються тромбоцитами, на що і йде їх значне зужиття в нормі. 

Судинно–тромбоцитарний гемостаз:

а) активування тромбоцитів; 

Активатори тромбоцитів за походженням можна поділити на 1) позатромбоцитарні і 2) тромбоцитарні.

1. Позатромбоцитарні фактори: 1) фактор Віллєбранда з ендотелію судин, 2) колаген субендотеліального шару, 3) АДФ, що вивільняється із пошкоджених еритроцитів, 4) катехоламіни крові, 5) тромбін. Вплив цих факторів можна блокувати, скажімо антибіотиками, які покривають мембрану тромбоцита і перешкоджають зв’язуванню активаторів з мембранними рецепторами, пригнічуючи цим активність тромбоцитів і збільшуючи час кровотечі.

2. Тромбоцитарні фактори утворюються: по–перше, із фосфоліпідів тромбоцитарної мембрани – (мембранні активатори) – це тромбоксан А2 (ТХА2). ТХА2 утворюється з арахідонової кислоти, яка виділилася з фосфроліпідів під впливом фосфоліпаз.

Арахідонова кислота під впливом ферменту циклооксигенази перетворюється в циклічні ендоперекиси, які під впливом тромбоксансинтетази перетворюються в ТХА2, який викликаєагрегацію тромбоцитів. Невеликі дози аспірину блокують циклооксигеназу і тим самим блокують синтез ТХА2. Інші нестероїдні протизапальні препарати мають аналогічну дію, але менш виражену; по–друге, виділяються з гранул тромбоцитів: гранулярні активатори – це АДФ, серотонін. Механізм виділення цих активаторів такий: різні позатромбоцитарні активатори тромбоцитів викликають збільшення в їх цитоплазмі вмісту вільного кальцію. Цей кальцій утворює комплекс з кальмодуліном. Кальцій–кальмодуліновий комплекс викликає виділення вмісту гранул через систему каналів, цьому сприяє активування скоротливих філаментів тромбоцитів. Активовані тромбоцити змінюють свою форму, у них появляються відростки, вони розпластуються на поверхні.

Етапи судинно–тромбоцитарного гемостазу:
1. Короткочасний спазм судин. Спазм, що розвивається вслід за пошкодженням судини, триває менше 1 хв. При цьому просвіт судини звужується не більше, ніж на 1/3 вихідного діаметра. Механізм судинного спазму невідомий. Очевидно, він пов’язаний з нейрогенним звуженням судини та виділенням з активованих тромбоцитів серотоніну та тромбоксану А2. Основна роль в реалізації первинного гемостазу належить адгезивно–агрегаційним властивостям тромбоцитів.

2. Адгезія тромбоцитів. Відбувається в першу чергу внаслідок зміни заряду судинної стінки на позитивний. У результаті тромбоцити, що мають негативний заряд затримуються біля травмованої ділянки. Вони змінюють свою форму і перетворюються в клітини з довгими відростками і контактують з сполучною тканиною судинної стінки.

3. Агрегація тромбоцитів.

а) Фаза зворотньої агрегації тромбоцитів. Під впливом АДФ, ТХА2 та інших фізіологічно активних речовин утворюється нещільний тромбоцитарний згусток, внаслідок приклеювання до адгезованих тромбоцитів нових тромбоцитів, через який проходить плазма крові.

б) Фаза незворотньої агрегації тромбоцитів. Ця фаза наступає після звільнення вмісту тромбоцитарних гранул. Утворюється щільний гомогенний тромбоцитарний згусток значних розмірів, що не пропускає плазму крові.

4. Ретракція тромбоцитарного тромбу – ущільнення тромбу, який утворений тромбоцитами.

РОЗДІЛ 2. Дослідження судинно–тромбоцитарного гемостазу
Проба на резистентність (ламкість) капілярів – найчастіше використовується проба Кончаловського–Румпеля–Лееде. Оцінка проводиться за кількістю геморагій, що виникли на верхній частині внутрішньої поверхні передпліччя в крузі діаметром 5 см після 5–хвилинного стискування плеча манжеткою при тиску 90–100 мм рт.ст. Підрахунок проводять через 5 хв. після зняття манжети. У нормі їх не більше 10.

Проби на тривалість капілярної кровотечі (проба Дюке). Продезинфікувати шкіру пальця і зробити прокол на глибину 3–4 мм. Не натискуючи, через кожні 30 сек. знімати фільтрувальним папером краплі крові, які виступили самостійно. Спостерігайте за зменшенням розмірів крапель до повної зупинки кровотечі (фільтрувальний папір не забарвлюється). У нормі тривалість капілярної кровотечі до 3 хв.

Підрахунок кількості тромбоцитів. У мазку крові під імерсійним об'єктивом підрахувати 1000 еритроцитів і ту кількість тромбоцитів, які зустрічаються при цьому.

Оцінити стан зсідання крові можна на основі коагулограми, яка включає такі показники:

1. Час зсідання крові (за Лі–Уайтом) – це час від моменту взяття крові з вени до появи її згустка в пробірці, яка знаходиться у водяній бпані при 37оС. У здорових людей час зсідання коливається від 5 до 10 хвилин. Час зсідання крові менше 5 хв. свідчить про підвищену коагуляцію.

2. Час рекальцифікації плазми – це час зсідання декальцинованої плазми після додавання до неї стандартної кількості хлориду кальцію. Норма складає 60–120 сек. Час рекальцифікації більше 120 сек свідчить про знижену коагуляцію.

3. Тромботест – дає суб'єктивну оцінку фібринового тромба, що утворюється при зсіданні оксалатної плазми в розчині хлориду кальцію. При цьому можна спостерігати сім ступенів коагуляції: І – опалесценція; ІІ – дрібні крупинки фібрину; ІІІ – пластівці фібрину; ІV – нитки фібрину; V – сітка із ниток фібрину; VІ – нещільний фібриновий згусток; VІІ – щільний фібриновий згусток. Перші три ступені спостерігаються при гіпокоагуляції, ІV, V, VІ ступені засвідчують нормальну коагулограму.

4. Протромбіновий (тромбопластиновий) час – це час зсідання плазми обстежуваного придодаванні до неї тканинного тромбопластину. При цьому запускається перетворення протромбіну в тромбін. У нормі протромбіновий час дорівнює 12–15 сек. Збільшення протромбінового часу свідчить про зниження коагуляції.

5. Протромбіновий (тромбопластиновий) індекс – це співвідношення протромбінового часу донора і обстежуваного, виражене в процнтах. Норма коливається від 80 до 105%. Зростання протромбінового індексу вказує на зростання коагуляції.

6. Концентрація фібриногену в нормі становить 2–4 г/л.

7. Толерантність плазми до гепарину – це час зсідання плазми при додаванні до неї гепаринкальцієвої суміші. У нормі вона складає 6–11 хв.

8. Гепариновий час – це час зсідання активованої тканинним тромбопластином плазми при додаванні до неї гепарину. Норма коливається від 50 до 60 сек. 7 і 8 показники свідчать про взаємодію факторів зсідання і антикоагулянта – гепарину. При їх мінімальному значенні є необхідність застосування антикоагулянтів.

9. Фібриноліз. Цей показник дає оцінку фібринолітичної системи крові на основі протікання лізису тромба за певний час. За методом М.А.Котовщикової, Б.І.Кузника фібриноліз у нормі складає 15–20%. Величина менша 15% свідчить про зниження фібринолізу і навпаки.

б) тромбоеластографія: це графічний запис процесу зсідання крові і фібринолізу.

Для оцінки стану гемостазу необхідно визначати як активність, так і кількість клітинних і плазмових компонентів цієї системи в циркулюючій крові. При цьому зниження функції (активності) вищевказаних компонентів, що залежить від багатьох причин, може викликати клінічні прояви (тромбози або кровотечі) іноді навіть на фоні відсутності кількісного дефіциту (порушення продукції або виснаження – споживання (consumption) в ході ДВЗ). Точна діагностика вказаних порушень в системі гемостазу визначає тактику коригуючої терапії. При цьому визначається необхідність застосування фармацевтичних засобів, спрямованих на стимуляцію або інгібування порушеної активності. Поповнення кількісного дефіциту можливе заміщенням препаратами або гемокомпонентами.

Для отримання плазми необхідне збереження крові в рідкому стані після забору її із судинного русла. „Стабілізувати” кров, попередити її спонтанне зсідання можна шляхом зв’язування необхідних для коагуляції іонів кальцію. Це здійснюють двома способами: додають розчини солей, які зв’язують кальцій (змішують з розчином цитрату натрію, трилону Б і іншими), або видаляють з крові іони кальцію з допомогою іонообмінних сорбентів. Гепарин, який часто використовують для стабілізації крові, попереджує згортання крові більш складним способом, інгібуючи тромбіногенез, дію тромбіну і зв’язуючи кальцій (для дослідження системи гемостазу стабілізація крові гепарином не використовується). Плазма крові – рідка частина стабілізованої або консервованої крові, відокремлену відстоюванням або центрифугуванням від еритроцитів і інших клітинних елементів. Залежно від режиму і умов центрифугування отримують різну плазму: збагачену або збіднену тромбоцитами, які використовують для дослідження активності плазмових компонентів гемостазу і функції тромбоцитів.

В клінічній практиці дослідження системи гемостазу переслідують наступні цілі:

– Діагностика порушень в системі гемостазу (причина, характер і ступінь порушень та диференційна діагностика хвороб гемостазу);

– З’ясування допустимості оперативного втручання при виявлених порушеннях в системі гемостазу;

– Проведення контролю за лікуванням антикоагулянтами прямої і непрямої дії, а також тромболітичної терапії.

– Прогнозування, профілактика та лікування тромботичних та геморагічних ускладнень.

Для оцінки стану системи гемостазу і діагностики хвороб, що супроводжуються його порушенням, поряд із загально клінічним обстеженням провідне місце належить лабораторній діагностиці. До широкої клінічної практики входить низка базисних методик, що характеризують функціональний стан системи зсідання крові в цілому. Найбільш повно етапність розроблена для діагностики геморагічних порушень.

Два незалежні шляхи активації процесів зсідання, внутрішній і зовнішній, можна оцінити за допомогою двох основних лабораторних тестів: активованого парціального тромбопластинового часу (АЧТЧ або АПАЧ – вн. шлях) і протромбінового часу (РТ – зовн. шлях). Зсідання по внутрішньому механізму оцінюється шляхом визначення загального часу зсідання крові (від моменту забору її з судинного русла до утворення згустку в пробірці; норма – 5–10' за Лі–Уайтом), проте набагато точнішим є оцінка за активованим частковим (парціальним) тромбопластиновим часом,). 

Протромбіновий час. В основі методу лежить зсідання крові рекальцифікованої плазми (або крові) при додаванні до неї тканинного тромбопластину певної активності і чутливості до дефіциту ф. Протромбінового комплексу (VII, X, V, ІІ). ПЧ відображає першу фазу зсідання крові (протромбіноутворення) і другу фазу (тромбіноутворення).

Визначення фібриногену за Клаусом вважається найбільш адекватним тестом, виконується на коагулометрах. Референтний діапазондля фібриногену в плазмі в нормі складає 1,8–3,5 г/л (часто наводять значения 2–4 г/л), практично не залежить від віку і статі.

Розділ 3. ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНИХ ТЕСТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ ГЕМОСТАЗУ

Тривалість кровотечідає найзагальніше уявлення про порушення гемостазу і, в основному, залежить від кількості та функціональних властивостей кров'яних пластинок, а також стану судинної стінки. Загальноприйнятою є методика визначення часу кровотечі за Д’юке (час у нормі становить 2 – 4 хв.). Збільшення часу спостерігається у випадку тромбоцитопенії, неповноцінності кров'яних пластинок, а також зниження резистентності судинної стінки.

Час рекальцифікації плазми відображає процес утворення тромбопластину. Проте, враховуючи участь іонів кальцію у всіх фазах зсідання крові, вважається, що цей показник відображає процес зсідання в цілому.

Час рекальцифікації плазми визначається за методикою Хауелла. Суть цієї методики зводиться до того, що в стабілізованій оксалатній крові іони кальцію зв'язуються іонами оксалату, внаслідок чого кров втрачає здатність зсідатися. Коли до неї додати хлористий кальцій, вона знову набуває здатності зсідатися. По суті, час рекальцифікації відображає час зсідання рекальцифікованої плазми.

Цей тест є чутливішим, ніж час зсідання крові. Зміна часу рекальцифікації залежить, в першу чергу, від вмісту тромбопластичних факторів плазми і кров'яних пластинок. Збільшення його свідчить про уповільнення, а зменшення – про підвищення здатності крові зсідатися.

Толерантність плазми до гепаринувідображає взаємодію прокоагулянтів та їх інгібіторів, що беруть участь у першій фазі зсідання крові, і свідчить про вміст у крові гепариноподібних речовин. За висновком A. Quіck, цей тест виявляє не наявність гепарину як такого, а кількість плазмового його кофактора, бо іn vіtro для виявлення антикоагулянтної дії гепарин повинен сполучатися з гепариноподібними речовинами плазми. В даний час вважається, що вільний гепарин і толерантність до нього не є рівнозначними показниками, так як відомо, що у хворих з тромбозами зменшення вмісту вільного гепарину звичайно не супроводиться зменшенням його плазмового кофактора. J.Jurgens, F.К.Веііег приходять до висновку, що толерантність до гепарину залежить не тільки від активності гепариноподібних речовин, але, до деякої міри, і від активності тих факторів, які дозуються часом рекальцифікації. Отже, цей тест по суті відображає загальну коагулюючу активність крові, а тому є одним з основних показників для виявлення схильності як до тромбофілії, так і до геморагій. Визначення толерантності плазми до гепарину проводять за методом Марбет – Вінтерштейна у модифікації А.Гіттера, який грунтується на встановленні часу зсідання оксалатної плазми гепарином у процесі її рекальцифікації. Зменшення часу толерантності плазми до гепарину свідчить про підвищення здатності крові зсідатися, а його збільшення – про зниження.

Споживання протромбіну (за Мачабелі). У процесі зсідання крові витрачається менше 10 % протромбіну, а протягом години він утилізується більше ніж на 80 %. При порушенні утворення кров'яного тромбопластину протромбін не витрачається і через годину після зсідання зберігається у сироватці приблизно в тій же кількості, що і в плазмі. Коли треба визначити ступінь витрачання протромбіну одностадійним методом, досліджують залишкову протромбінову активність у кров'яній сироватці через годину після спонтанного зсідання крові при температурі 37°С. Збільшення витрачання протромбіну пов'язане з підвищенням тромбопластинової активності крові.

Тест генерації тромбопластину визначають за модифікованим методом Біггса і Дугласа. Принцип його грунтується на утворенні в пробірці активного кров'яного тромбопластину шляхом сполучення тромбопластичних факторів плазми, сироватки, тромбоцитів і хлористого кальцію (І ступінь) і на визначенні активності одержаної тромбопластичної суміші способом одномоментного додавання її до безтромбоцитарної плазми (ІІ ступінь).

Визначення концентрації справжнього протромбіну двоступінчастим методом за Овреном. Принцип методу грунтується на визначенні протромбінового часу після додавання до плазми людини, яку обстежують, нормальної сульфатно–барієвої плазми (як джерела фібриногену і V фактора) і нормальної сироватки, що містить VІІ фактор. Кінцевий результат залежатиме від наявності дійсного протромбіну в досліджуваній плазмі. 

Визначення концентрації Ас–глобуліну (проакцелерину) за Овреном. Має велике значення, бо тільки тоді, коли є достатній вміст його, може утворитися велика кількість тромбіну, здатного викликати внутрішньосудинне тромбоутворення. Проакцелерин необхідний також для утворення дериватів протромбіну і аутопротромбінів, що беруть участь у різних фазах зсідання крові. Методика його визначення грунтується на принципі виявлення швидкості зсідання плазми, у якій немає проакцелерину, при додаванні до неї розведеної досліджуваної плазми. Використовують плазму здорових людей (донорів) з строком зберігання не менше тижня. 

Концентрацію проконвертину (за Г.В. Андрієнком) визначають у плазмі, одержаній з оксалатної крові, у якій є тромбоцити. Принцип грунтується на визначенні часу зсідання плазми, у якій немає проконвертину при додаванні до неї розведеної досліджуваної плазми.

Принцип визначення вільного гепарину у крові за методом Сірмаї грунтується на зв'язуванні останнього толуїдиновою синькою, що призводить до зменшення тромбінового часу відповідно до кількісного вмісту вільного гепарину в крові. Цей показник відображає не тільки ІІ фазу зсідання крові, але й інші фази, оскільки гепарин є антитромбіном.

Дослідження гепаринового часу за Н.3.Абросимовим грунтується на визначенні протромбінового часу в плазмі після попередньої дії гепарину. За допомогою цієї проби визначається збільшення часу Квіка під дією гепарину. Інакше кажучи, гепариновий час являє собою не що інше, як толерантність плазми до гепарину в умовах виключення процесу тромбопластиноутвюрення. Вважається, що збільшення гепаринового часу свідчить про низький вміст у крові гепарину.

Визначення концентрації фібриногену і фібринолітичної активності крові за методом Бідвелл. Принцип методу грунтується на встановленні ступеня лізису фібрину (одержаного з фібриногену крові після інкубації його в термостаті) під впливом доданого тромбіну. Метод Бідвелл, даючи досить точні результати, дає змогу судити одночасно про два показники:

1) вміст фібриногену;

2) рівень фібринолітичної активності крові.

 Існують і інші методи визначення фібринолітичної активності крові (метод Ковальського, Копека і Ніверовського), які грунтуються на осадженні в кислому середовищі і при низькій температурі еуглобулінової фракції білка, яка містить фактори зсідання та фібринолізу, основним компонентом якої є профібринолізин. Крім то­го, у ній є близько 25 % фібриногену, протромбін та інші фактори системи зсідання крові. Одержаний осад еуглобулінів розчиняється, а фібриноген перетворюється в фібрин. Час від моменту утворення згустка фібрину до його розчинення виражає фібринолітичну активність крові.

Визначення ретракції кров'яного згустка. У градуйовану центрифужну пробірку наливають 5 мл венозної крові, а потім занурюють скляну паличку з шорсткою поверхнею, укріплену вертикально за допомогою корка, яким закривають пробірку. Пробірку встановлюють на водяній бані при температурі 37°С. Через годину після зсідання крові скляну паличку видаляють разом із згустком. Визначають об'єм сироватки, що лишилася, подаючи його в процентах. Ретракція кров'яного згустку у здорових людей становить від 44 до 65 %. Зниження ретракції кров'яного згустку спостерігається у випадках тромбоцитопеній або зниження функціональної здатності тромбоцитів (при нормальній їх кількості). Формування кров'яного згустка являє собою процес, початком якого є випадання ниток фібрину, а кінцем – ретракція згустка. Згусток, що утворюється, стягує краї ушкодженої судини, тим самим сприяючи гемостатичним процесам. В той же час слід зазначити, що завдяки ретракції згусток стає щільнішим, а сироватка, що утворилась при ретракції сгустку, багата на тромбін, що сприяє подальшому місцевому розвитку тромбозу і зміцненню тромба. В даний час існує близько 20 методів визначення ретракції кров'яного згустка з невеликими модифікаціями.

Визначення резистентності (ламкості) капілярів – манжеткова проба, банкова проба виконується в стаціонарі обслуговуючим персоналом. Кількість петехіальних висипок збільшується паралельно зменшенню резистентності судин.

Час кровотечі: визначається тривалість часу кровотечі із капілярів і венул шкіри при проколах ланцетами. Є декілька методів, зокрема Дюка, Айві, коли мочку вуха проколюють ланцетом і засікають час кровотечі.

Нормальний час кровотечі – 2–4 хвилини; різко збільшується при тромбоцитопеніях і важких формах тромбоцитопатій.

Визначення тривалості кровотечі за Дюке. Нормальна тривалість кровотечі 2 – 4 хвилини.

Визначення часу зсідання крові за методом Б’юркера. У здорових людей час зсідання за методом Б’юркера дорівнює 5–6 хвилинам.

Для диференціальної діагностики порушень первинного і вторинного гемостазу використовують метод Борхгревінка–Ваалера, де використовують проколи під тиском манжетки сфігмоманометра 40 мм рт.ст., роблять поверхневі розрізи шкіри довжиною 0,8–1,0 см, глибиною 1,0 мм. Визначають первинний час кровотечі (в нормі 10–12 хв.), через 20–24 години на плече знову накладають манжетку (40 мм рт. ст.) і тупим кінцем скарифікатора легко знімають "кірку" і визначають вторинний час кровотечі (в нормі не більше 2 хв.). При подовженні первинного часу кровотечі – поломка мікроциркуляторного, а вторинного – коагуляційного гемостазу.

Агрегація тромбоцитів. До плазми, багатої на тромбоцити, додають індуктори агрегації – АДФ, колаген, тромбін, фібриноген, ристоміцин. Агрегацію можна оцінювати візуально на склі, за допомогою агреографів, агреометрів, під мікроскопом і на фотоелектроколориметрі. Оцінка агрегації на фотоелектроколориметрі розроблена у Львові. Принцип її полягає в тому, що оптична густина багатої на тромбоцити плазми падає паралельно агрегації. Вираховують індекс агрегації (ІАТ) і сумуючий індекс агрегації (СІАТ). Підвищення індексів говорить про тромбогенний ризик.

 Адгезія тромбоцитів (прилипання тромбоцитів до чужорідної поверхні) залежить від їх активації. Як чужорідну поверхню використовують скло, кетгут, скловату і підраховують тромбоцити до і після їх контакту з вказаними предметами. У нормі адгезивність дорівнює 20–35 %. Підвищена адгезивність характеризує високу функціональну активність тромбоцитів.

ДОСЛІДЖЕННЯ ВТОРИННОГО ГЕМОСТАЗУ

Оцінка першої фази зсідання: час зсідання венозної крові за Лі–Уайтом: кров беруть у пробірки і засікають час зсідання при 37° С. У нормі 5–7 хв. (в несиліконованому посуді). Скорочення вказує на гіпер–, здовження – на гіпокоагуляцію.

Можна визначати час зсідання капілярної крові (за Т.В.Сухарєвим) – нормальні величини 3–5 хв. Оцінка патологічних відхилень така ж.

Каолін–кефаліновий тест (парціальний тромбопластиновий тест). Визначають час рекальцифікації плазми при додаванні каоліну (0,1 мл 0,5 % р–ну) і кефаліну (0,5 мл). Це дуже цінний, стандартизований тест для уяви про порушення коагуляції. Чутливий до змін активності внутрішнього механізму (фактора Х).

ОЦІНКА ДРУГОЇ ФАЗИ ЗСІДАННЯ КРОВІ

Визначення протромбінового часу і індексу. Найчастіше використовують метод Квіка цільної і розведеної плазми, а також капілярної крові. У нас в країні використовують активність тромбопластину 12–15 с. Протромбіновий індекс вираховують за формулою:

ПІ = А/ В %;

де:

А – протромбіновий час здорової людини;

В – протромбіновий час хворого.

Нормальні величини – в плазмі – 86–100 %, в крові – 80–103 %.

Для оцінки другої фази можна визначати фактор V і VІІ.

ОЦІНКА ТРЕТЬОЇ ФАЗИ ЗСІДАННЯ КРОВІ

Визначення кількості фібриногену в плазмі. Можна сухоповітряним методом за Р.А.Рутберг (2,0–4,0 г/л), але при цьому методі не осаджується заблокований фібрин. Для цього використовують методи осадження з додаванням гадючої отрути і за різницею результатів, одержаних обома методами, можна визначити кількість заблокованого фібрину:

Ф = Фг – Фр;

де:

Фг – кількість фібриногену, одержаного при осадженні з додаванням гадючої отрути;

Фр – кількість фібриногену, одержаного при осадженні методом Рутберг.

 Тромбіновий час. Визначають час зсідання плазми при додаванні тромбіну. Час зсідання плазми залежить від активності тромбіну., а для 30 с тромбіну норма 28–32 с. Вкорочення часу Якщо використовують 15 с тромбін – норма 14–16 с говорить про гіпер–, здовження – гіпокоагуляцію.

 У практичній медицині часто використовують інструментальні методи дослідження, які можна поділити на три групи:

1) кондуктометричні;

2) механічні;

3) електромеханічні. 

Кондуктометричні методи дослідження грунтуються на визначенні електропровідності різних показників зсідання крові. З цією метою канадські вчені Rosenthal і Tobіas створили макет електровимірювального приладу з платиновими електродами. Є й інші кондуктометричні методи дослідження системи зсідання крові:

– електроретрактографія,

– коагулографія,

– біореографія.

Метод електроретрактографії запропонований для визначення ретракції і засідання крові (Л.Ф.Коблов, 1969) грунтується на дослідженні електропровідності крові під час коагуляції і стиску фібринового згустка, для чого створено багатоканальний електроретрактограф.

Метод коагулоrpафії грунтується на вимірювані електропровідності крові, налитої у пробірку з електродами. При розшифруванні кривої визначають час початку і закінчення зсідання крові, щільність кров'яного згустка і фібринолітичну активність крові.

Метод біореографії грунтується також на вимірюванні електропровідності біологічних рідин, таких як кров, плазма, сироватка, шлунковий сік, сеча та ін.

До механічних методів дослідження системи зсідання крові і фібринолітичної системи належить метод розшифрування тромбоеластограм – тромботахографія і набір математичних інструментів (інтегратор, диференціатор і розрахункова лінійка), який використовують для розшифрування тромбоеластограм. До механічних методів належить також мікротромбоеластографія, що застосовується для дослідження мікропроб крові, взятої з пальця.

До електромеханічних методів належить тромбоеластографія, що являє собою метод безперервної графічної реєстрації процесу зсідання крові від моменту взяття її і виникнення перших ниток фібрину до ретракції згустка і фібринолізу.

Визначення толерантності плазми до гепарину. Метод оснований на тому, що після внесення до плазми гепарину коагуляційна активність міняється в залежності від стану коагулянтної і антикоагулянтної активності крові. Якщо після внесення гепарину час вкорочується – толерантність знижена і навпаки. Зниження толерантності говорить про зниження антитромбінової активності і ризик тромбофілії.

Визначення антитромбіну ІІІ. Найчастіше використовують метод Марбет і Вінтерштайн. Можна досліджувати в дефібринованій плазмі, сироватці. Субстратом завжди служить фібриноген. Визначають час зсідання фібриногену під впливом сироватки, яку одержали з плазми хворого при додаванні надлишку тромбіну. Час зсідання буде тим коротшим, чим нижча активність антитромбіну ІІІ. Активність антитромбіну ІІІ визначають за калібрувальною кривою з плазми здорових людей. Норма – 80–120 %. Існує радіоімунний і ферментні методи визначення антитромбіну ІІІ, але точніші є функціональні.

Визначення розчинних комплексів мономерів фібрину і продуктів деградації фібрину. Є якісні, паракоагуляційні проби – бета–нафтолова, етанолова і протамінсульфатна проби.

 Реакції проводять у стабілізованій плазмі з додаванням інгібіторів плазміну – 6 % р–н епсилон–амінокапронової кислоти для виключення внутрішньопробіркового синдрому дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові.

Бета–нафтолова проба – до плазми додають 1/10 кількість (від загальної кількості плазми) 1 % розчину бета–нафтолу. Спостерігають утворення пластівців протягом10 хв. – говорить про позитивну реакцію.

Етанолова проба – додають 1/15 кількість (від плазми) 50–градусного розчину етанолу. Протягом 10 хв. спостерігають утворення желеподібного згустку – позитивна реакція.

Протамін–сульфатна проба – до плазми додають 1/10 кількість 1 % розчину протаміну–сульфату. Протягом 10 хв. спостерігають, утворення пластівців – реакція позитивна.

Позитивні паракоагуляційні проби свідчать про тромбінемію, наявність в крові розчинних комплексів мономерів фібрину. Всі продукти деградації фібрину: X, V, D, E мають антигенну структуру і можна визначати імунологічними методами (латекс–тест і ін.). 

Висновки
Основна функція системи гемостазу – підтримання рідкого стану крові в кровоносних судинах, а також зсідання крові при порушенні цілісності судин і тим самим припинення кровотечі, збереження об’єму і складу крові. До цієї системи належать клітини крові, переважно тромбоцити, судинна стінка, позасудинна тканина, біологічно активні речовини, судинно–тромбоцитарний гемостаз, фактори зсідання плазми крові та тканин (коагуляційний гемостаз), протизсідальна, фібринолітична і калікреїн–кінінова системи. Порушення будь–якої ланки приводить до патології гемостазу. Без правильних сучасних лабораторних досліджень неможливе лікування та профілактика порушень гемостазу.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ


  1. Атаман, О. В. Патофізіологія [Текст] : підручник, у 2–х т. Т.1 : Загальна патологія / О. В. Атаман. – Вінниця : Нова Книга, 2012. – 592 с. + Гриф МОЗ. – 198–40.

  2. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. – М.: Ньюдиамед, 2001. – 296 с.

  3. Грицай Н.Н. Коагулопатии при острой цереброваскулярной патологии // Здоров’я України. – 2008. – № 7. – С. 20.

  4. Евтушенко С.К., Филимонов Д.А., Симонян В.А., Луцкий И.С., Шестова Е.П., Морозова Т.М. Основные и нове факторы риска, способствующие развитию ишемических инсультов у лиц молодого возраста // Международный неврологический журнал. – 2013. – № 6(60). – С. 92–114.

  5. Колядко Н. Н. Оценка функциональной активности антитромбина ІІІ с помощью теста генерации тромбина у онкологических больных / Н. Н. Колядко, В. В. Дмитриев, В. И. Прохорова // Онкология [международный медицинский журнал] – 2012. – №2. – С. 89–93.

  6. Логінська (Довганик) З. В., Гайда Г. З., Вус М. М., Логінський В. О.. Дослідження активності антитромбіну ІІІ і змін концентрації продуктів деградації фібриногену з метою клінічної діагностики порушень гемостазу // Acta medica leopoliensia, Львівський мед. часопис. – 1997.– Т. 3, № 3–4.– С. 53–58.

  7. Медицинские лабораторные технологии : руководство по клинической лабораторной диагностике : в 2 т. Т. 1 [Электронный ресурс] / [В. В. Алексеев и др.] ; под ред. А. И. Карпищенко. – 3–е изд., перераб. и доп. – М. : ГЭОТАР–Медиа, 2012. – 792 с.

  8. Передерій В. Г., Ткач С. М. Основи внутрішньої медицини. Том 3 : Підручник для студентів вищих медичних закладів. – Вінниця: Нова Книга, 2010. – 1006 с.

скачати

© Усі права захищені
написати до нас