20
МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ
•
№1, 2017
НЕОНА
Т
О
ЛОГИЯ
М
едицинский патронаж – комплекс мероприя- тий, осуществляемых врачом или медсестрой на дому у пациента, задачами которых явля- ются лечение больного, профилактика у него различных заболеваний, а также консультирование.
Первичный патронаж новорожденного осуществляет- ся согласно Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2012 г. №366н
«Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи» (Приложение №1 «Правила организации дея- тельности кабинета врача-педиатра участкового» и
Приложение №4 «Правила организации деятельности детской поликлиники (отделения)»).
Информация о содержании первого патронажа к новорожденному регистрируется в истории развития ребенка (ф. №112) под заголовком «Первый патронаж к новорожденному».
Участковая медсестра детской поликлиники посещает беременную женщину сразу же после постановки на учет в женской консультации, чтобы оценить условия, при которых протекает беременность, как семья готовится к рождению ребенка, основной задачей патронажа в этот момент является консультирование. В середине третьего триместра медсестра должна прийти еще раз, чтобы про- верить, выполнены ли ее рекомендации, и консультирует будущую маму по вопросам ухода за новорожденным и грудного вскармливания. В 1–2-й день после выписки матери и ребенка первый педиатрический патронаж к новорожденному осуществляет участковый педиатр и патронажная сестра. О том, что на территории, обслужи- ваемой определенной детской поликлиникой, появился новорожденный пациент, лечебное учреждение инфор- мирует родильный дом. Старшая медицинская сестра детской поликлиники, получив сведения о выписке мла- денца из роддома, в тот же день заносит данные в журнал регистрации новорожденных; заполняет историю разви- тия новорожденного, вклеивает в нее вкладыши дородо- вого патронажа, передает историю развития в регистра- туру или непосредственно участковой медицинской сестре. Первичный патронаж осуществляется по адресу, где фактически живет ребенок, независимо от адреса регистрации. Система бесплатного патронажного наблю- дения распространяется на всех новорожденных неза- висимо от наличия у родителей постоянной регистрации и полиса обязательного медицинского страхования.
Цель первичного патронажа новорожденного:
■
оценка состояния здоровья и развития ребенка,
■
консультирование родителей по уходу за новорож- денным,
■
консультирование и практическая помощь в организа- ции вскармливания новорожденного, содействие в груд- ном вскармливании,
■
профилактика распространенных детских заболева- ний (рахит, анемия и пр.),
■
рекомендации в отношении профилактических осмо- тров ребенка до года педиатром и врачами-специалиста- ми и профилактической вакцинации [1–3].
Первый патронаж к новорожденному должен быть выполнен не позже 1–2 дней после выписки из роддома; выписанных недоношенных детей с симптомами перина- тальной и врожденной патологии медсестра и участко- вый доктор должны посетить уже в день выписки. Если этот день приходится на выходные или праздники, ребен- ка посещает дежурный врач-педиатр. Для посещения новорожденного врач и медсестра должны получить чистые одноразовые халаты или многоразовые халаты, которые остаются на дому у новорожденного, за их чисто- той следит мать. Халат возвращается матерью при первом посещении детской поликлиники по достижении ребен- ком возраста 1 месяца.
И.И. РЮМИНА, д.м.н., В.В. ЗУБКОВ, д.м.н.
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Минздрава России
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННОГО
ПРИ ПЕРВОМ ПАТРОНАЖЕ:
ЧТО ДОЛЖЕН ЗНАТЬ ПЕДИАТР
В статье приведен подробный алгоритм медицинского патронажа – патронаж новорожденного. Обозначено, в какое
время с момента рождения и кем должен проводиться патронаж, какова его цель, что включает в себя осмотр ребенка
после выписки из роддома, какие рекомендации необходимо дать молодым родителям.
Ключевые слова: патронаж новорожденного, осмотр, врожденный стридор, оценка дыхания и кровообращения, антропометрия.
I.I. RYUMINA, MD, V.V. ZUBKOV, MD
Scientific center for obstetrics, gynecology and perinatology named after V.I. Kulakov, MoH RF
ASSESSMENT OF THE NEWBORN STATUS DURING THE FIRST HOME NURSING VISIT: WHAT SHOULD THE PEDIATRICIAN KNOW?
The article details the pattern of a home nursing visit of a newborn. The authors advise when after birth the visit should take
place and by whom, its purpose, the components of the newborn examination after discharge from maternity hospital, and
recommendations for young parents.
Keywords: home nursing visit, examination, congenital stridor, respiratory and circulatory assessment, anthropometry.
10.21518/2079-701X-2017-1-20-28
21
НЕОНА
Т
О
ЛОГИЯ
СБОР АНАМНЕЗА
Анамнез включает сбор социальных, биологических и генеалогических сведений. Оценивается полнота семьи и психологический климат в ней, жилищно-быто- вые условия и их санитарно-гигиенический уровень, а также состояние здоровья матери, особенности антена- тального периода, генеалогический анамнез – состоя- ние здоровья родителей и родственников (не менее 3 поколений), вредные привычки. Мать передает врачу часть обменной карты (информация о ребенке), полу- ченную при выписке из родильного дома, в которой содержатся сведения о беременности и родах, состоя- нии ребенка при рождении (оценка по шкале Апгар), основные параметры физического развития (масса тела, длина тела, окружность головы и грудной клетки), сведе- ния о проведении профилактических прививках или об их отсутствии и причины противопоказаний к проведе- нию профилактических прививок, если они не проведены.
Необходимо выяснить, принимает ли мать какие-либо препараты, давала ли она самостоятельно какие-либо лекарственные препараты ребенку. Необходимо выяс- нить, чем кормится ребенок и, если ребенок на грудном вскармливании, как он берет грудь, активность сосания, кормление по требованию, длительность перерывов между кормлениями, наличие и характер срыгиваний.
Врач должен спросить у матери, как часто мочится ребе- нок, выяснить частоту и характер стула. Необходимо активно спросить у матери, замечала ли она слизь и про- жилки крови в стуле.
Важно отметить, есть ли в обменной карте сведения о проведении аудиологического скрининга методом вызван- ной отоакустической эмиссии.
ОСМОТР НОВОРОЖДЕННОГО
В раннем неонатальном периоде у здоровых ново- рожденных нередко отмечаются признаки, так называе- мые пограничные состояния, которые необходимо диф- ференцировать с патологическими симптомами, но кото- рые не требуют лечения. Внимательный осмотр при пер- вичном патронаже и последующее наблюдение помогут вовремя определить необходимость дополнительных диагностических обследований и избежать ненужных и порой вредных вмешательств [4–6].
Осмотр ребенка начинаетсяс наблюдения за положе- нием головы, туловища, конечностей, спонтанных движе- ний рук, ног, позы ребенка.
Здоровый ребенок имеет хороший мышечный тонус, поэтому руки и ноги умеренно согнуты и приподняты над горизонтальной поверхностью, на которой лежит ребе- нок (рис. 1). В вертикальном положении новорожденный способен в течение короткого времени удерживать голо- ву, в положении на животе на короткий промежуток вре- мени может приподнять голову и таз от поверхности.
Спонтанные движения, как правило, стереотипны, симме- тричны, с участием всех четырех конечностей. Перио- дически движения могут становиться беспорядочными, принимать характер тремора и клонусов. Симметричные клонусы являются нормальным явлением, которое необ- ходимо дифференцировать с судорогами. В отличие от судорог тремор и клонусы прекращаются при удержива- нии конечности ребенка в неподвижном состоянии.
Тремор и клонус необходимо дифференцировать с нео-
натальными судорогами, которые, в отличие от тремора клонусов, не прекращаются при удерживании конечности ребенка рукой.
Поведение новорожденного может варьировать от глубокого сна до высокого уровня спонтанной двига- тельной активности, сопровождающейся криком. Цикли- ческие изменения сна и бодрствования являются нор- мальным явлением. Периоды бодрствования короче, переход от сна к бодрствованию часто сопровождается вздрагиваниями.
Физиологические рефлексы новорожденного. Рефлекс
Моро возникает в ответ на резкий звук или на отклоне- ние головы новорожденного кзади: ребенок широко рас- кидывает руки, разводит пальцы, а затем делает инстин- ктивное обхватывающее движение, сопровождаемое сжатием кистей и пальцев. У здорового ребенка рефлекс живой и симметричный. У новорожденных с синдромом
Дауна вызывается только первая фаза рефлекса.
Асимметрия рефлекса, при которой одна рука не вовле- кается аналогично второй, отражает мышечную слабость с одной стороны, что встречается при акушерском парезе плечевого сплетения, переломе руки вследствие родовой
Рисунок 1. Поза «полуфлексии», нормальный
мышечный тонус новорожденного, руки и ноги
полусогнуты и при подняты
Первичный патронаж осуществляется по адресу,
где фактически живет ребенок, независимо от
адреса регистрации. Система бесплатного
патронажного наблюдения распространяется
на всех новорожденных независимо от наличия
у родителей постоянной регистрации и полиса
обязательного медицинского страхования
22
МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ
•
№1, 2017
НЕОНА
Т
О
ЛОГИЯ
травмы. Хватательный рефлекс вызывается при надавли- вании пальцами на ладонь или стопу новорожденного.
Обычно сила хватательного рефлекса такова, что ново- рожденного можно слегка приподнять от поверхности, вложив свои пальцы в кулачки ребенка. Движение голо- вы ребенка при этом запаздывает. Во время проверки хватательного рефлекса не следует одновременно касаться тыльных поверхностей кисти, так это раздраже- ние вызывает обратный рефлекс выпрямления пальцев.
Поисковый и сосательный рефлексы оцениваются при раздражении кожи вокруг рта ребенка, которое вызывает движение головы в направлении раздражения. Если вло- жить кулачок ребенка или сосок в рот ребенку, возникает сосательный рефлекс значительной силы. Сосание и гло- тание – это скоординированный акт, требующий последо- вательного сокращения около 30 мышц. У недоношенных гестационного возраста менее 32 недель координация сосания и глотания нарушена. При помещении стопы ребенка на твердую поверхность он начинает выполнять медленные примитивные движения, напоминающие ходьбу (рефлекс ходьбы). Безусловные физиологические рефлексы новорожденного постепенно редуцируются в течение нескольких месяцев, что необходимо для пра- вильного развития, так как, например, развитие моторных навыков кисти было бы невозможным при сохраняющем- ся хватательном рефлексе.
Осмотр черепа. Во время родов череп новорожденно- го подвергается воздействию давления при прохождении через родовые пути. Это приводит к нахождению костей друг на друга. Физиологическое нахождение костей легко отличить от патологического синостоза, приложив неболь- шое давление в области шва и почувствовав подвижность костей. Диастаз между костями сагиттального шва в норме составляет около 5 мм. Больший диастаз может свидетель- ствовать о повышенном внутричерепном давлении или о нарушенном остеогенезе у ребенка с задержкой внутри- утробного развития. Для подтверждения диагноза необхо- димо ультразвуковое обследование. У новорожденных с задержкой внутриутробного развития обычно отмечается нарушенное формирование костей черепа, проявляющее- ся их размягчением, особенно выраженным в затылочной области. Эти дефекты оссификации быстро самопроиз- вольно излечиваются и не имеют клинического значения.
Размер большого родничка варьирует в норме от одного до нескольких сантиметров. Когда новорожденный споко- ен в положении на спине, большой родничок мягкий, немного запавший. В вертикальном положении втяжение родничка выражено несколько больше. Малые размеры большого родничка сами по себе не являются патологией, однако указывают на необходимость динамического наблюдения за увеличением окружности головы с возрас- том. Малые размеры большого родничка не являются показанием к ограничению кальция и витамина Д в пита- нии ребенка. Размеры малого родничка обычно составляют
1–2 мм. Между большим и малым родничками может пальпироваться третий родничок, происходящий из теменных костей, наличие которого также является вари- антом нормы.
Родовая опухоль – тестовато-мягкая припухлость, образующаяся на предлежащей части в результате отека ее кожи и рыхлой клетчатки. Родовая опухоль образуется на той части головки, которая расположена ниже пояса прилегания, и на нее действует меньшее давление, чем на остальную часть головки. В связи с этим на мягких покровах этого участка головки сосуды усиленно напол- няются кровью, возникает венозная гиперемия и сероз- ное пропотевание в клетчатку, окружающую сосуды. При затылочном предлежании родовая опухоль образуется в области малого родничка, преимущественно на одной из теменных костей.
Кефалогематома – кровоизлияние под надкостницу.
Причиной кефалогематомы является травматично про- веденные роды. При кефалогематоме кровоизлияние происходит под надкостницу теменной или затылочной костей, его размер ограничен размерами кости (рис. 2).
Кровотечение может продолжаться в течение двух дней после рождения. Большинство кефалогематом возникает после вакуум-экстракции, однако их появление возмож- но и при отсутствии инструментального пособия в родах.
Кефалогематома медленно рассасывается в течение 6 недель, после чего приподнятый выступающий край кости может сохраняться несколько лет. В настоящее время не проводится пункция и аспирация гематом, так как это увеличивает риск инфекционных осложнений. Наличие кефалогематомы не влияет на психомоторное развитие, не описаны также и какие-либо неврологические послед- ствия этого состояния.
Скафоцефалия/долихоцефалия – преждевременное закрытие сагиттального шва, в результате чего череп при- обретает вытянутую форму лодки. При пальпации сагит- тальный шов симметрично приподнят, неподвижен и неоднороден. Диагноз подтверждается рентгенологиче- ским исследованием, рекомендуется хирургическое лечение. Исход в отношении неврологического и психо- моторного развития благоприятный.
Рисунок 2. Кефалогематома
23
НЕОНА
Т
О
ЛОГИЯ
Оксицефалия/акроцефалия – преждевременное закры- тие всех черепных швов. Часто имеются сопутствующие нарушения формирования скелета. Для коррекции требу- ются сложные хирургические вмешательства.
При микроцефалии окружность головы ребенка умень- шена более чем на 3 стандартных отклонения от средней.
Причиной является недоразвитие головного мозга, при этом все черепные швы закрываются преждевременно, но это не является истинной причиной микроцефалии, а воз- никает вторично. Хирургическое лечение неэффективно.
Осмотр кожи. Кожа здорового новорожденного – розовая, чистая и бархатистая – отличается хорошим тургором и эластичностью. Изменение цвета кожных покровов (цианоз, желтуха, землисто-серый оттенок и бледность, «мраморный» рисунок) требуют специального обследования. Особое внимание необходимо обратить на акроцианоз (синюшный оттенок кистей и стоп) и перио- ральный цианоз (синюшный оттенок кожи вокруг рта), которые могут быть признаками скрытой сердечной и легочной недостаточности или начальными проявления- ми инфекционного процесса.
Физиологическая желтуха появляется на 3–5-й день жизни у 60–80% здоровых доношенных новорожденных, при этом состояние ребенка остается удовлетворитель- ным, печень и селезенка не увеличены, максимальная концентрация общего билирубина в сыворотке крови не более 255 мкмоль/л, концентрация прямой фракции билирубина – не выше 34 мкмоль/л. Распространение желтушной окраски кожи начинается с лица и в зависи- мости от концентрации билирубина распространяется сверху вниз, до бедер и голеней, постепенное угасание желтухи происходит к 8–10 суткам жизни. Примерно в половине случаев при физиологическом течении желтухи к 3–4 стукам возникает кратковременная непрямая гипер- билирубинемия, которая не имеет негативных последствий и не требует никаких медицинских вмешательств. Понятие
«физиологическая желтуха» применимо только по отноше- нию к доношенным и «поздним» недоношенным, родив- шимся на 35–36-й неделе гестации, детям.
Физиологическая эритема отмечается практически у всех новорожденных первой недели жизни. У недоно- шенных может сохраняться до 2–3 недель. Физио- логическое шелушение кожи возникает на 3–5-й день жизни у детей с особенно яркой эритемой при ее угаса- нии. Весьма обильное шелушение отмечается у перено- шенных детей. Лечение не требуется.
Токсическая эритема встречается у 20–30% новорож- денных и возникает на 2–5-й день жизни. На коже появ- ляются ярко-розовые, слегка плотноватые пятна с серова- то-желтыми папулами или пузырьками в центре, распола- гаются чаще группами на разгибательных поверхностях конечностей, на ягодицах, груди, реже на лице и животе.
Высыпания иногда обильные, иногда единичные; никогда не поражаются ладони, стопы, слизистые оболочки. Сыпь не требует лечения и бесследно исчезает в течение нескольких дней. Токсическая эритема не является пато- логическим признаком и не имеет отношения к аллерги- ческим реакциям, не зависит от питания матери, гормо- нального статуса и температуры тела ребенка (рис. 3).
Милии отмечаются примерно у 80% новорожденных в области лица в виде точечных папул белого цвета и пред- ставляют собой мелкие кисты, заполненные секретом сальных желез, которые бесследно исчезают через 1,5–2 недели и лечения не требуют (рис. 4).
Примерно у 10% новорожденных независимо от пола отмечается более или менее выраженное физиологиче-
ское нагрубание грудных желез, которое является резуль- татом влияния материнских гормонов. В некоторых слу- чаях отмечается отделяемое из соска (рис. 5). Состояние регрессирует в течение нескольких месяцев и не требует лечения при отсутствии присоединения инфекции. Для профилактики инфицирования не рекомендуется закры- вать соски, использовать компрессы и мази, выдавливать отделяемое из соска.
Макулярная гемангиома («щипок аиста»). Примерно каждый третий новорожденный имеет симметричные плоские пятна – гемангиомы – в области верхних век, на лбу, на переносице, на задней поверхности шеи, которые
Рисунок 3. Токсическая эритема
Рисунок 4. Милиа
Рисунок 5. Физиологическое нагру-
бание грудных желез (половой криз)
Внимательный осмотр лица в спокойном
состоянии ребенка и при крике дает
возможность уже при первом осмотре
заподозрить наличие некоторых весьма
серьезных заболеваний
24
МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ
•
№1, 2017
НЕОНА
Т
О
ЛОГИЯ
постепенно исчезают в течение нескольких первых лет жизни (рис. 6).
Монголоидные пятна характерны для народностей
Африки и Азии. Это серовато-голубые неправильной формы пятна, локализованных обычно в области спины и ягодиц (рис. 7). Иногда подобное пятно может быть доволь- но большим, асимметричным, локализованным на руке или ноге новорожденного. Гистологически пятно содержит меланоциты, которые придают ему голубоватый колорит.
Монголоидные пятна необходимо дифференцировать с гематомами. При пальпации поверхность пятна не отлича- ется от окружающей кожи. Обычно пятна исчезают через
3–5 лет после рождения и практически всегда – к пубер- татному периоду.
«Феномен арлекина» представляет собой эритему одной половины туловища, возникающую в положении на боку преимущественно у недоношенных детей.
Эритема имеет четкую, ровную границу по средней линии туловища. Предположительный механизм возникнове- ния – дисбаланс автономной регуляции сосудистого тонуса. Клинического значения данное явление не имеет и легко исчезает при изменении положения тела ребенка.
У доношенных детей при воздействии холода, а также при высоких цифрах гемоглобина может отмечаться «мра-
морный» рисунок кожи, который представляет собой сосу- дистую венозную сеть и считается нормальным явлением.
На губах новорожденного, а также в области кистей рук и предплечий могут наблюдаться отдельные пузыри с тонкими стенками размером около 0,5 см, исчезающие в первые дни после рождения, которые представляют собой физиологическую мозоль вследствие сосания.
Внутриэпидермальные пузыри – элементы диаметром около 1,5 см, заполненные жидкостью, располагаются обычно в области мошонки, однако могут встречаться и на других участках тела. Их целостность быстро наруша- ется, формируются поверхностные эрозии. Содержимое пузыря стерильно и не имеет отношения к инфекции.
Считается, что это результат десквамации кожи на позд- них сроках беременности.
Кожное углубление в области крестца – небольшое углубление (ямка), располагающееся по средней линии над анальным отверстием. Это явление считается абсолютно нормальным. При обнаружении в сакральной области невуса или липомы требуется углубленное обследование.
При гнойничках на коже, гнойном отделяемом из пупочной ранки или гиперемии вокруг пупка необходимо направить ребенка в стационар для обследования и лече- ния. Потница и опрелости указывают на дефекты ухода.
Внимательный осмотр лица в спокойном состоянии ребенка и при крике дает возможность уже при первом осмотре заподозрить наличие некоторых весьма серьез- ных заболеваний.
Вследствие вынужденного внутриутробного положе- ния плода с плотно прижатой к одному плечу головкой может возникать асимметрия черепа и лица, заметная при рождении, она является вариантом нормы. В течение нескольких недель она исчезает.
Врожденный парез лицевого нерва становится замет- ным в момент плача ребенка и является, как правило, следствием наложения акушерских щипцов (рис. 8).
Парализованная сторона лица неподвижна, в то время как на интактной стороне угол рта отклоняется вниз.
В случаях, когда парез возник без травматического ком- понента, он является врожденным дефектом развития лицевого нерва и имеет постоянный характер.
Сочетание дисморфии лица с задержкой внутри-
утробного развития и аномалиями развития. Новорож- денных, имеющих дисморфию лица, низкую массу тела при рождении и пороки развития, необходимо обследо- вать на наличие генетической патологии, включая опре- деление кариотипа.
Осмотр пуповинного остатка/пупочной ямки [7].
Пуповина, соединяющая ребенка и плаценту внутриу- тробно, состоит из кровеносных сосудов и соединитель- ной ткани, покрытых мембраной, которая и омывается амниотической жидкостью. После рождения пуповина пересекается и ребенок физически отделяется от матери.
В течение первой-второй недели жизни пуповинный остаток высыхает (мумифицируется), поверхность в месте прикрепления пуповины эпителизируется и сухой оста- ток пуповины отпадает (рис. 9). При естественном отпаде- нии пуповины дно пупочной ранки покрыто эпителием.
Умеренная гиперемия пупочного кольца при отсут- ствии отека, гиперемии кожи вокруг пупочного кольца
Рисунок 7. Монголоидное пятно
Рисунок 8. Парез лицевого нерва
Рисунок 6. Макулярная гемангиома
(«щипок аиста»)
25
НЕОНА
Т
О
ЛОГИЯ
является отражением естественного процесса отпадения пуповинного остатка, а не признаком омфалита. К оче- видным признакам воспалительного процесса пупочной ранки относятся отек пупочного кольца и окружающей кожи, гиперемия пупочного кольца и периумбиликальной области, неприятный запах (при инфицировании бакте- риями, относящимся к анаэробам).
При первичном патронаже и в дальнейшем при еже- дневном осмотре не рекомендуется использовать повяз- ки и дополнительное подвязывание пуповины для уско- рения ее отпадения и обработку пуповинного остатка какими-либо антисептиками (растворы анилиновых кра- сителей, спирт, раствор калия перманганата и т. п.).
Пуповинный остаток должен быть сухим и чистым, необ- ходимо предохранять его от загрязнения, а также от трав- мирования при пеленании или использовании одноразо- вых подгузников. В случае загрязнения (мочой, калом) пуповинный остаток и кожу вокруг пупочного кольца нужно промыть водой с жидким мылом и осушить чистой ватой или марлей. Неотпавший пуповинный остаток не является противопоказанием для ежедневного купания ребенка.
В настоящее время не рекоменду- ется насильственное удаление (отсе- чение) пуповинного остатка, так как подобная процедура опасна и может осложниться кровотечением, ранени- ем стенки кишки при недиагностиро- ванной грыже пупочного канатика, инфицированием. Эффективность этой процедуры не доказана, а потенци- альная опасность очевидна.
Осмотр глаз. Если пытаться осмо- треть глаза ребенка при ярком свете или открывать глаза пальцами, ребе- нок сомкнет веки. Если же при осмо- тре осторожно наклонять голову ребенка вверх и вниз при умеренном освещении, новорожденный рефлек- торно открывает глаза, после чего их можно осмотреть.
Доношенный ребенок способен фиксировать взгляд на короткий период времени, глазные яблоки могут двигать- ся несодружественно, особенно во время сна ребенка, что является нормой. Быстрые беспорядочные движения глазных яблок и нистагм тем не менее требуют консуль- тации невролога. Офтальмоскопию проводит окулист, когда ребенку исполнится один месяц при первом посе- щении детской поликлиники.
Серповидной формы субконъюнктивальные кровоиз- лияния вокруг радужной оболочки, как правило, являются
травматическими кровоизлияниямиичасто наблюдаются после спонтанных родов и регрессируют спонтанно в течение нескольких недель.
Врожденная катаракта – редкая аномалия, которая может встречаться изолированно или в составе врожден- ного синдрома. Симптоматика включает нистагмоидные движения глазных яблок, ослабление красного рефлекса при офтальмоскопии, наличие белого пятна. Для предот- вращения слепоты необходимо хирургическое вмеша- тельство.
При осмотре нужно обратить внимание на размеры глазных яблок и целостность радужной оболочки.
Недоразвитие глаза (микрофтальмия) обычно сочетается с колобомой (расщепление радужки и сетчатки), что нередко является частью синдромальной патологии и функционально приводит к нарушению зрения и слепоте.
Наличие прозрачного или слезного отделяемого при осмотре глазной щели и в уголках глаза может свидетель- ствовать о непроходимости слезно-носового канала, отводящего слезу от внутреннего угла глаза в носовой ход (дакриостеноз). Это обусловлено наличием эмбрио- нальной мембраны, не успевающей рассосаться к момен- ту рождения ребенка и закрывающей выход из слезно- носового канала в полость носа.
При присоединении инфекционно-воспалительного процесса в слезно-носовом канале и слезном мешочке может развиться дакриоцистит, что является показанием для госпитализации ребенка.
Не стоит рекомендовать проведе- ние массажа слезного канала, а необходимо направить на консульта- цию к врачу-окулисту.
При конъюнктивите (вирусном
или бактериальном) – воспалении слизистой оболочки глаза (конъюн- ктивы) – отмечается отечность век, покраснение глаз, слизистые, гной- ные выделения (рис. 10). При выра- женном воспалении велика вероят- ность вовлечения в патологический процесс, помимо конъюнктивы,
других тканей глаза и возникнове- ния серьезных осложнений, и в этом случае необходима консультация офталь молога и, возможно, госпита- лизация. Для успешной терапии важно начать лечение своевременно
Рисунок 9. Мумификация пуповинного остатка
Рисунок 10. Конъюнктивит
26
МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ
•
№1, 2017
НЕОНА
Т
О
ЛОГИЯ
и быстро создать в пораженных тканях высокую концен- трацию антимикробного препарата.
Осмотр носа и полости рта. Новорожденный ребенок дышит практически исключительно через нос с закрытым ртом. Затруднение носового дыхания приводит к разви- тию дыхательных нарушений с втяжением межреберных промежутков. Затруднение носового дыхания легко диа- гностируется путем выслушивания стетоскопом, подне- сенным к ноздрям ребенка. Затяжной второй период родов или активная санация содержимого полости носа нередко являются причиной повреждения слизистой, отека и выраженной обструкции верхних дыхательных путей, что является причиной затруднения прикладыва- ния к груди и сосания.
Твердое небо новорожденного обычно высокое и имеет по средней линии скопление эпителиальных кле- ток в виде «небных жемчужин» (жемчужины Эпштейна), что является нормой. Нижняя челюсть относительно небольших размеров, зубной ряд ее располагается на несколько миллиметров кзади по сравнению с зубным рядом верхней челюсти. В случае, если это расстояние превышает 1 см, диагностируется микрогнатия. Некото- рые дети имеют короткую уздечку языка, достигающую его кончика. При плаче кончик языка выглядит раздвоен- ным, что вызывает беспокойство родителей. Обычно под- резания короткой уздечки в неонатальном периоде не требуется, состояние регрессирует самостоятельно в течение первых лет жизни ребенка. Решение о хирурги- ческом подрезании уздечки принимается в возрасте 2 лет в зависимости от влияния данного варианта строения на развитие речи ребенка.
Киста слюнной железы (мукоцеле). На дне полости рта новорожденного может обнаруживаться тонкостенная киста размером 1–2 см. Она является следствием закупор- ки протока слюнной железы. При больших размерах киста приподнимает язык и может нарушать процесс дыхания новорожденного. В этом случае проводятся повторные пункции содержимого до тех пор, пока киста не исчезнет.
Кисты небольших размеров исчезают самостоятельно.
Врожденный стридор – появление во время плача ребенка высокотонального музыкального звука, продол- жающегося и во время вдоха, иногда напоминающий
«петушиный», в спокойном состоянии звук отсутствует.
Причина состоит в том, что во время крика ребенок не может расслабить голосовые связки, которые во время вдоха также остаются закрытыми. Это состояние считает- ся неопасным и исчезает вскоре после рождения. Если посторонний звук присутствует также во время спокой- ного дыхания, это означает частичную обструкцию верх- них дыхательных путей. Выслушивание стетоскопом области гортани помогает локализовать источник звука.
Наиболее частая причина – мягкость хрящей гортани и трахеи (ларинготрахеомаляция). Трахеальные кольца в этом случае уплощены. Во время вдоха внутригрудное давление внутри просвета трахеи отрицательно по отно- шению к атмосферному, что приводит к коллапсу дыха- тельных путей. Иногда звук настораживает своей высокой интенсивностью, однако состояние неопасно и купируется самопроизвольно в течение 18–24 месяцев. В том случае, если указанная картина сопровождается цианозом, сни- жением насыщения гемоглобина кислородом и одыш- кой, показана срочная госпитализация ребенка.
Другие редкие причины, вызывающие врожденный стридор, – перегородки (перепонки) гортани, кисты, гемангиомы, папилломы, ларинготрахеоэзофагеальные расщелины требуют проведения ларингоскопии, рентге- нографии в стационарных условиях. Сдавление трахеи извне сосудистыми аномалиями (удвоение дуги аорты, добавочная правая подключичная вена, петля легочной артерии) также является причиной стридора: они могут также сдавливать пищевод. Независимо от наличия стри- дора у ребенка будут отмечаться дыхательные наруше- ния во время кормления, иногда – эпизоды апноэ.
Осмотр верхних и нижних конечностей. У здоровых новорожденных конечности могут быть пронированы или супинированы в связи с фиксированным положением плода в матке. В отличие от врожденных аномалий в этом случае конечности легко приводятся в нормальное поло- жение. Следует рекомендовать родителям аккуратно фик- сировать конечности в правильном положении.
При первом осмотре необходимо проводить пальпа- цию ключиц. Перелом ключиц часто встречается у ново- рожденных с массой тела более 4000 г, а также при родах, осложненных дистоцией плечиков. У большинства детей с переломом ключицы отмечается крепитация или определяется уже костная мозоль. При тяжелых случаях спонтанные движения в руке ограниченны, наблюдается псевдопаралич, могут отмечаться также болезненность и гематома. Фиксирующая повязка у новорожденных в настоящее время не рекомендуется, вполне достаточно того, что они сами щадят руку на стороне перелома. При уходе за ребенком не следует потягивать его за руку со стороны поражения. По мере заживления перелома нарастание костной мозоли создает видимость увеличе- ния размеров местного инфильтрата, что может вызвать тревогу у родителей. Регресс местных изменений проис- ходит в течение нескольких месяцев.
Для выявления целой группы патологических измене- ний необходимо внимательно наблюдать за спонтанными движениями ручек ребенка. Отсутствие активных движе- ний в конечностях также является признаком поврежде-
ния плечевого сплетения,которое возникает после осложненных самопроизвольных родов в ягодичном предлежании с затрудненным рождением ручек или дис- тоцией плечиков.
При первичном осмотре новорожденного необходи- мо проверять наличие симптомов врожденного вывиха
бедра: ограничение разведения бедер в положении на спине, симптом Маркса – Ортолани (симптом «щелчка»), асимметрия паховых, подколенных и ягодичных складок, относительное укорочение пораженной конечности. У девочек заболевание встречается в 9 раз чаще, чем у мальчиков. Факторами риска возникновения врожденно- го вывиха бедра являются наличие врожденного вывиха бедра у сибсов или близких родственников; ягодичное предлежание плода; наличие других ортопедических и
27
НЕОНА
Т
О
ЛОГИЯ
неврологических расстройств. Диагноз подтверждается при ультразвуковом исследовании, которое рекомендует- ся для проведения рутинного обследования всех ново- рожденных как метод скрининга.
При врожденной косолапости стопа повернута на 90 º внутрь и не может быть согнута в противоположном направлении. В некоторых случаях стопа «мягкая», сво- бодно приводится в правильное положение, такая косо- лапость достаточно легко корригируется. В остальных случаях требуется наложение корригирующих шин и повязок. Наличие добавочных пальцев на кисти или стопе (полидактилия) является наиболее часто встречаю- щимся пороком развития кисти. Имеется множество вариантов этой аномалии (рис. 11). Хирургическое удале- ние маленького добавочного пальца на тонкой кожной ножке производится сразу после рождения. В более сложных случаях ампутация производится после первого года жизни.
Оценка дыхания и кровообращения [8, 9]. У здорово- го новорожденного грудная клетка активно участвует в акте дыхания, симметрична, частота дыхания не превы- шает 60 в 1 минуту. Обращают внимание на симметрич- ность экскурсий грудной клетки частоту и характер дыха- ния, наличия втяжений яремных ямок, межреберий, под- реберий. Осмотр позволяет выявить признаки сниженной растяжимости легких и, соответственно, повышенной работы дыхания – раздувание крыльев носа, втяжение уступчивых мест грудной клетки, экспираторное «хрюка- нье», тахипноэ. При аускультации у здорового новорож- денного дыхание должно проводиться во все отделы равномерно, умеренная жесткость дыхания у новорож- денного определяется как пуэрильное дыхание. Иногда перкуторные данные у новорожденного более достовер- ны, чем данные аускультации, так как из-за тонкой груд- ной клетки дыхание хорошо проводится с одной полови- ны грудной клетки на другую, что мешает зафиксировать ослабленное дыхание.
Частота сердечных сокращений у новорожденного обычно составляет 120–140 ударов в минуту. У здоровых новорожденных в течение короткого времени может быть выслушан систолический шум, связанный с турбу- лентным током крови, проходящей через закрывающийся артериальный проток.
Осмотр органов брюшной полости. При пальпации живота определяются размеры печени, почек, селезенки.
Нижний край печени может выступать из-под края ребер- ной дуги на 1–1,5 см, селезенка у здорового новорож- денного при пальпации не определяется. Нижние полюса почек пальпируются бимануально, но определяются не всегда.
Осмотр половых органов. Длина пениса у новорож- денного мальчика 2–3 см. Если длина пениса менее 1 см, такое состояние называется гипоплазией пениса, однако результаты осмотра могут быть ошибочны, так как у неко- торых крупных мальчиков подкожно жировой слой на лобке может скрывать пенис. Крайняя плоть у новорож- денных детей мужского пола узкая, головка не выводится.
Это нормальное состояние, и родители должны знать, что не следует пытаться открыть головку, так как это может приводить к микротрещинам и фиброзу. Одним из самых распространенных пороков развития половых органов у мальчиков является гипоспадия. Крайняя плоть не закры- вает полностью головку, свисая с дорсальной части. При любой форме гипоспадии важно убедиться в том, что мочеиспускание не затруднено. Фимоз – патологическое сужение крайней плоти, обычно легко диагностировать при мочеиспускании, отмечается тонкая струя и вздува- ние крайней плоти. В норме у новорожденного отмечает- ся умеренно выраженное гидроцеле мошонки, которое разрешается в течение нескольких дней. У здорового доношенного новорожденного мальчика оба яичка нахо- дятся в мошонке. Пальпация яичек производится аккурат- но от основания мошонки вниз. Если пальпацию начинать от дна мошонки, кремастерный рефлекс поднимет яичко в брюшную полость, что может явиться причиной оши- бочной постановки диагноза «неопущение яичка».
Гематома мошонки может возникать у мальчиков, которые родились в тазовом предлежании, особенно если применялся вакуум-экстрактор. Обычно гематома разрешается самостоятельно в течение нескольких дней.
У здоровых доношенных девочек большие половые губы закрывают малые и клитор. У недоношенных девочек большие половые губы не закрывают малые и клитор, но это абсолютно нормальное состояние и не свидетельствует о нарушении со стороны гормонального статуса. Лоскут девственной плевы может отмечаться между малыми поло- выми губами, в дальнейшем регрессирует самостоятельно.
В первые дни после рождения у девочек может наблюдать- ся небольшое вагинальное кровотечение, что является про- явлением полового криза и не требует лечения.
Почти у всех новорожденных девочек в раннем нео- натальном периоде отмечается повышенная вагинальная секреция в виде выделения серо-белого отделяемого из влагалища. Интенсивность выделений достигает максиму- ма к шестому дню, затем самостоятельно прекращается.
Рисунок 11. Полидактилия
28
МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ
•
№1, 2017
НЕОНА
Т
О
ЛОГИЯ
Гематома половых органов у девочек возникает при родах в ягодичном предлежании. Большие и малые поло- вые губы могут быть увеличены из-за гематомы. В этом случае не рекомендуется проведение пункции и аспира- ции гематомы, так как это может привести к инфицирова- нию и значительной кровопотере.
Недифференцированный пол – состояние, при кото- ром осмотр наружных половых органов не позволяет определить пол ребенка. Диагноз ставится на основании хромосомного исследования, определения гормонально- го профиля, ультразвукового исследования и в редких случаях – лапароскопии.
Антропометрия. Оценка массы тела, роста, окружности головы и груди проводится с использованием таблиц, рекомендованных Всемирной организацией здравоохра- нения [10, 11]. Физиологическая убыль массы тела наблю- дается у всех новорожденных, максимальная убыль массы приходится на 3–4-й день жизни и обычно не превышает
10% от первоначальной массы. Первоначальная масса тела восстанавливается к 6–10-му дню; все здоровые новорож- денные к 14-му дню должны восстановить свою первона- чальную массу. Длина тела новорожденного измеряется один раз в месяц при посещении педиатра в поликлинике.
Консультированние матери (родителей) новорожден-
ного является не менее важным аспектом врачебной деятельности, чем лекарственная терапия или какие-либо диагностические процедуры. В ходе врачебного консуль- тирования родители ребенка получают исчерпывающую информацию о состоянии здоровья ребенка, об уходе за ребенком, о профилактике различных патологических состояний и о тех опасных признаках, при появлении которых необходимо обратиться к врачу. Для педиатра консультирование необходимо для того, чтобы убедиться, что родители не только поняли, но и приняли предложен- ный план действий и будут ему следовать.
ЛИТЕРАТУРА
1. Неонатология – Национальное руководство. Под ред. акад.
Н.Н. Володина М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009. 848 с.
2. Шабалов Н.П. Неонатология: Уч. пособие в 2-х томах. 6-е изд. М.:
МЕДпресс-информ, 2016, 1504 с.
3. Shakib J, Buchi K, Smith E, Korgenski K, Young PC. Timing of initial well-child visit and readmissions of newborns. Pediatrics, 2015 Mar,
135(3): 469-74.
4. Сухих Г.Т., Байбарина Е.Н., Рюмина И.И. Базовая помощь новорожденному – международный опыт (под ред. Н.Н. Володина).
М: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 308 с.
5. Избранные клинические рекомендации по неонатологии. Под редак- цией Е.Н. Байбариной, Д.Н. Дегтярева. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2016. 240 с.
6. McKee-Garrett TM. Overview of the routine management of the healthy newborn infant. UpToDate.
7. Зубков В.В., Рюмина И.И. Уход за пуповинным остатком, профилактика и лечение омфалита. Неонатология, 2014, 1: 176-180.
8. Гомелла Т.Л. и др. Неонатология: в 2-х томах. Пер. с англ. М.:
Медицина, 2015. 708 с., 864 с.
9. Fox L. Newborn assessment. Arizona State Univercity Project. College of Nursing and health.
10. World Health Organization, United Nations Children’s Fund. WHO child growth standards and the identification of severe acute malnutrition in infants and children. A Joint Statement. Acta Paediatrica, 2006, 95: 5-101.
11. www.who.int/making_pregnancy_safer.