Ім'я файлу: Гломерулонефрит, АТ гіпертензія..DOCX
Розширення: docx
Розмір: 429кб.
Дата: 25.05.2021
скачати
Розширення: docx
Розмір: 429кб.
Дата: 25.05.2021
скачати
МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ВНУТРІШНЬОЇ МЕДИЦИНИ № 2 З ПРОФЕСІЙНИМИ ХВОРОБАМИ
Зав. кафедри - Викладач - доцент
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Іванов Іван Іванович
Діагноз: основний: : Гостра хвороба нирок 0ст, дифузний проліферативний гломерулофрит з нефротичним синдромом, активна фаза. (нефробіопсія 6.05.2021) Артеріальна гіпертензія Іст, 2ст, ризик ІІ(помірний).
Ускладнення: -
Супутні:-
Куратор:
Оцінка за історію хвороби та зихист:
Паспортна частина
Група крові: А(ІІ) Резус-фактор: (Rh +)
Дата і час надходження: 04.05.2021 о 12.00
Дата і час виписки: 14.05.2021 о 12.00, Проведено ліжко-днів:10
Відділення: Нефрологічне, палата №7
1.П.І.Б: Іванов Іван Іванович
2.Вік: 35 років (дата народження 26.11.1986)
3.Місце проживання: м.Полтава,вул Шевченка б 46,кв 13.
4.Місце роботи: «Укрзалізниця»,провідник в пасажирських вагонах.
5.Ким направлений: ЦПМСД №1.
6.Доставлений в стаціонар в плановому порядку.
7.Діагноз закладу,який направив: Гостра хвороба нирок 0ст,гломерулофрит з нефротичним синдромом,активна фаза. Артеріальна гіпертензія Іст,2ст,ризик ІІ(помірний)
8.Діагноз при поступленні в стаціонар: Гостра хвороба нирок 0ст, первинний гломерулофрит з нефротичним синдромом,активна фаза. Артеріальна гіпертензія Іст,2ст,ризик ІІ(помірний)
9.Діагноз клінічний: Гостра хвороба нирок 0ст, дифузний проліферативний гломерулофрит з нефротичним синдромом, активна фаза.(нефробіопсія 6.05.2021) Артеріальна гіпертензія Іст,2ст,ризик ІІ(помірний)
10.Діагноз заключний клінічний: основний: Гостра хвороба нирок 0ст, дифузний проліферативний гломерулофрит з нефротичним синдромом, активна фаза.(нефробіопсія 6.05.2021) Артеріальна гіпертензія Іст,2ст,ризик ІІ(помірний).
Ускладнення: відсутні.
Супутні: відсутні.
11.Госпіталізований в данному році з приводу цього захворювання: вперше.
12.Хірургічні опереції: відсутні.
13.Побічні дії препаратів та алергічні реакції: не відмічає.
Скарги
Скарги на набряклість обличчя, особливо в ділянці очей, нижніх кінцівках, переважно в ранковий час, підвищення АТ 140/90 мм.рт.ст., порушення сечовипускання (рідкими порціями, приблизно 500 мл. сечі на добу, пінисту сечу, ниючий, тягнучий біль у поперековій ділянці, задишку при значних фізичних навантаженнях, виражену загальну слабкість, втрату апетиту, нудоту, головний біль, підвищення температури тіла до 37,2 С.
Анамнез захворювання
Вважає себе хворим протягом 5 днів, коли вперше відчув швидку втомлюваність, підвищену температуру тіла до 37,3 С, підвищення АТ до 150/90 мм.рт.ст., порушення сечовипускання (рідкими порціями приблизно 500-800 мл. на добу), появу набряків на обличчі в ранковий час, які з кожним днем ставали вираженими і почали з’являтися на нижніх кінцівках, дискомфорт і тягнучий біль в поперековій ділянці, задишку при значних фізичних навантаженнях, головний біль, втрату апетиту, нудоту. Пацієнт, пов’язуючи свою хворобу з переохолодженням, звернувся до сімейного лікаря, після обстежень був направлений та госпіталізований до нефрологічного відділення ПОКЛ.
Анамнез життя
Народився 26 листопада 1986 року в місті Полтава, у родині педагогів, ріс і розвивався згідно свого віку, дитинство пройшло в нормальних матеріально-побутових умовах, в школу пішов з 6 років, закінчивши 9 класів поступив до технікуму, після отримання диплому пішов працювати провідником пасажирських вагонів, де працює по сьогоднішній день. Умови праці мають стабільний характер, основними недоліками є залежність від погодних умов, підвищений ризик переохолодження, нестабільний графік, неможливість дотримання адекватного режиму праці та відпочинку, шкідливі звички заперечує. Харчування задовільне, незбалансоване. Житлово-побутові умови задовільні. Травми, операції, ЦД, туберкульоз, ВІЛ, венеричні захворювання, гепатити заперечує. В дитинстві хворів на ГРВІ, вітряну віспу (1990 рік). Батьки живі. Батько хворіє на ЦД 2 типу. Мати хворіє з 2000 року на гіпертонічну хворобу. Непереносимість лікарських препаратів, алергічні реакції заперечує.
Об’єктивне обстеження
Загальний огляд
Загальний стан хворого середньої тяжкості. Положення в ліжку активне. Свідомість ясна, вираз обличча втомлений. Статура правильна нормостенік, маса тіла 70 кг, зріст 178 см, температура тіла 37,1 ° C. Шкіра обличча набрякла, бліда, видимі слизові оболонки блідо-рожеві. Виразок, судинних зірочок, рубців, видимих пухлин не виявлено. Пульсація судин шиї танок каротид відсутня. Шкіра на дотик волога, тургор її знижений. Нігті, волосся розвинені нормально. Видимі слизові губ рожеві, вологі. Підшкірно-жировий шар розвинений нормально. Периферичні набряки присутні на нижніх кінцівках. 3більшення підщелепних, надключичних, підключичних, пахових, ліктьових лімфатичних вузлів не відзначено, м'язи розвинені piвномірно, тонус їх збережений, болючості при пальпації м'язів не відмічається, ущільнень у м'язах не виявлено. Форма кісток рук, ніг, черепа правильна, викривлень хребта не виявлено. Болю при пальпації i постукуванні по грудині, ребрах, хребцях не виявлено. Суглоби звичайної конфігурації, не збільшені, безболісні при пальпації, активні і пасивні рухи в повному обсязі, підшкірні вузлики не визначаються, місцева температура на дотик однакова на обох суглобах. Хрускіт в суглобах не відмічається.
Дихальна система
Грудна клітка нормостенічної форми (добре розвинена м'язова система з пропорційнім співвідношенням її передньозадніх і поперечних розмірів - (0,68), помірно виражені над- і підключичні ямки, міжреберні проміжки нерізко виражені, лопатки щільно прилягають до грудної клітки, eпiгастральний кут наближається до прямого). Обидві половини грудної клітки симетричні, одночасно беруть участь в акті дихання, розширення вен на грудній клітці не виявлено. Допоміжна мускулатура не приймає участь в акті дихання. Число дихальних рухів за хвилину-19. Тип дихання-черевний, його ритм нормальний, дихання помірної глибини. При пальпації грудна клітка резистентна, болючість у різних її ділянках не визначається. На симетричних ділянках грудної клітки (у над - i підключичних, у над, між-i підлопаткових ділянках) голосове тремтіння симетричне, не посилене. При порівняльній перкусії легень (над ключицею, під ключицею, по пахвових лініях, вище лопаток, в міжлопатковому просторі, нижче лопаток) визначається ясний легеневий звук. При топографічній перкусії висота стояння верхівок над ключицею 2 см, ззаду-на рівні остистого відростку 6-го шийного хребця. Ширина полів Креніга з правого і лівого боку 6 см.
При аускультації легень на симетричних ділянках грудної клітки вислуховується везикулярне дихання. Бронхофонія не посилена.
Дихальна екскурсія
(рухливість) нижнього 5 см 5 см
краю легень
Серцево-судинна система
Пульс однаковий на обох руках, 110 ударів за хвилину, ритмічний, задовільного наповнення і напруги. Артеріальній тиск на плечовій артеpiї 140/90 мм.pт.ст. на обох руках. Серцевий горб, деформації, втягнення на грудній клітці не встановлені. Візуально i пальпаторно верхівковий поштовх не визначається. Нa інших ділянках передкардіальної зони пульсація не визначається. Пальпаторно тремтіння в ділянці серця ( «котяче муркотіння») не виявлено. При перкусії серця визначені межі абсолютної та відносної тупості.
| Межі тупості | Відносна | Абсолютна |
| Права | На 0,5см назовні від правого краю грудини в IV міжребер’ї | По лівому краю грудини в IV міжребер’ї |
| Верхня | III міжребер’я по лівій білягрудинній лінії | IV ребро по лівій білягрудинній лінії |
| Ліва | На 1,5см досередини від лівої середньоключичної лінії в V міжребер’ї | На 1,5 см досередини від лівої середньоключичної лінії в V міжребер’ї |
Ширина судинного пучка - 6см, поперечник серця - 8см.
При аускультації серця в горизонтальному і вертикальному положенні серцева діяльність правильна, тони звучні, інтракардіальні та екстракардіальні шуми не вислуховуються.
Травна система
При огляді порожнини рота язик звичайних розмірів і форми, вологий, рожевого кольору, сосочки добре виражені. Корінь язика покритий білим нальотом, виразок, тріщин на язику немає, поверхня рівна. Ясна не кровоточать, виразок, гнійних виділень, болючості немає. М’яке і тверде піднебіння рожевого кольору, без видимого нальоту, виразок і висипів. Задня стінка глотки блідо-рожева. Мигдалики не збільшені, не пористі, гнійних пробок немає. При огляді живота в положенні лежачи і стоячи конфігурація його звичайна, обидві половини живота симетричні, активно беруть участь в акті дихання. Пупок помірно втягнутий. Видима перистальтика відсутня, розширення підшкірних вен і капілярів не виявлено. Шкіра живота звичайного кольору. При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний, пухлинних утворень, розходження прямих м'язів живота не визначається. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. При глибокій ковзній методичній пальпації по Образцову-Стражеско сигмоподібна кишка пальпується у вигляді гладкого, еластичного, безболісного циліндра, що не бурчить, шириною до 3 см, зміщується на 2-3 см в обидві сторони; сліпа кишка у вигляді гладенького, помірно пружного i рухомого циліндра, який бурчить, шириною до 4 см, безболісна, її рухливість становить до 2 см. Aпендикулярний відросток пропальпувати не вдається, висхідній і низхідний відділи товстої кишки пальпуються у виді гладеньких, безболісних, помірно рухливих циліндрів, шириною до 3 см, які не бурчать. Нижня межа шлунка розташована на 2 см вище пупка (метод пальпаторної аускультації). Поперечно-ободова кишка не пальпується. Підшлункова залоза не пальпується. При перкусії живота симптом Менделя негативний, визначається тимпанічній звук. Вільна рідина в черевній порожнині відсутня, в області обох фланків відмічається тимпаніт. Розміри печінки по Курлову-9х8x7 см, селезінки 6х4 см. При пальпації нижній край печінки не виступає з-під реберної дуги по серединно-ключичній лінії. Селезінка не пальпується. При аускультації живота над ділянкою кишечника чітко вислуховуються кишкові шуми. Шум тертя очеревини не визначається.
Ендокринна система
Щитовидна залоза не збільшена, м’якої консистенції, безболісна, рухома, поверхня гладенька. Симптоми Штельвага, Мебіуса, Греффе негативні. Ознак порушення функції гіпофіза, надниркових залоз не виявлено. Жирова клітковина розподілена рівномірно.
Сечовидільна система
При огляді попереку, бічних і пахових областей живота змін не виявлено. Нирки не пальпуються,пальпація по ходу сечоводів, та проекції сечового міхура безболісна. Симптом Пастернацького позитивний з обох сторін. Сечовипускання хворобливе, часте, малими порціями ( приблизно 500-800мл на добу), сеча каламутна, без запаху, за кольором нагадує м’ясні помиї.
Нервова система і органи чуття
В просторі та часі орієнтується правильно. Концентрація уваги і пам’ять не порушені. Нюх і смак не порушені. Обидві очні щілини рівномірно звужені, екзо- і ендофтальма, косоокості не виявлено, зіниці однакової величини, які активно реагують на світло. Слух і мовлення не порушені. Рухи координовані, похитування в позі Ромберга не виявлено. Дермографізм живий, рожевий.
План обстежень
1.Загальний аналіз крові
2.Глюкоза крові
3.Загальний аналіз сечі
4.Аналіз сечі за Нечипоренко
5.Аналіз сечі за Зимницьким
6.Добова протеїнурія
7.Біохімічний аналіз крові (загальний білок, сечовина, креатинін, залишковий азот, протеїнограма, ліпідограма, елекртоліти)
8.Коагулограма
9.RW
10.ЕКГ
11.УЗД нирок
12.Пункційна біопсія нирок
13.Титр АСЛ-О (антитіла до стрептолізину)
14.Оцінка швидкості клубочкової фільтрації по формулі CKD-EPI-41.09
Результати лабораторних обстежень
1.Загальний аналіз крові- 05.05.2021
| Показники | Результат | Норма |
| Гемоглобін | 131 г/л | 130-160г/л |
| Еритроцити | 4,8х10х12/л | 4,0-5,0 Т/л |
| КП | 0,9 | 0,85-1,15 |
| Ретикулоцити | 0% | 0,2-1,0% |
| Тромбоцити | 290х10х9/л | 180-320 Г/л |
| Лейкоцити | 11,4х10х9/л | 4,0-9,0 Г/л |
| ШОЕ | 21мм/год | 1-10 мм/год |
| Мієлоцити | - | - |
| Метамієлоцити | - | - |
| Паличкоядерні | 8% | 1,0-6,0% |
| Сегментоядерні | 47% | 47,0-72,0% |
| Еозинофіли | 3% | 0,5-5,0% |
| Базофіли | 1% | 1,0-10,0% |
| Лімфоцити | 31% | 19,0-37,0% |
| Моноцити | 10% | 3,0-11,0% |
| Плазматичні клітини | - | - |
Висновок: ознаки запалення(лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, незначний зсув в ліво лейкоцитарної формули).
2.Глюкоза крові: 5,2 ммоль/л натщесерце.
3.Загальний аналіз сечі.-05.05.2021
| Показники | Результат |
| Кількість | 20мл |
| Колір | темний |
| Прозорість | мутна |
| Питома вага | 1,050 |
| Реакція(Ph) | кисла |
| Білок(г/л) | 6,3г/л |
| Глюкоза | відсутня |
| Еритроцити | 3-4 в п/з |
| Лейкоцити | 9-10 в п/з |
| Епітелій:плоский | 1-2 в п/з |
| Епітелій:нирковий | 1-2 в п/з |
| Циліндри | 2-3 в п/з |
| Слиз(гомогенний,волокнистий,циліндроїдами,уреатний) | ++ |
| Бактерії | відсутні |
Висновок: ознаки гіперпротеїнурії (>3,5 г/л) що свідчить про наявність нефротичного синдрому,лейкоцитурія,еритроцитурія.
4.Аналіз сечі за Нечипоренко 05.05.2021
| Лейкоцити | 3000/мл |
| Еритроцити | 1090/мл |
| Циліндри | 21/мл |
Висновок: лейкоцитурія (ознака запалення), еритроцитурія (ознака пошкодження цілісності нирки), незначна циліндрурія.
5.Аналіз сечі за Зимницьким- 05.05.2021
| Час | Питома вага | Кількість сечі |
| 9.00 | 1,038 | 150 мл |
| 12.00 | - | - |
| 15.00 | - | - |
| 18.00 | 1,020 | 100 мл |
| 21.00 | 1,026 | 150 мл |
| 24.00 | - | - |
| 3.00 | - | - |
| 6.00 | 1,028 | 200 мл |
Висновок: олігурія, переважання сечовиділення вдень, концентраційна здатність збережена.
6.Добова протеїнурія-05.05.2021
Висновок: добова протеїнурія складає 5,8 г/добу.
7. Біохімічний аналіз крові-05.05.2021
| Показники | Результат |
| Загальний білок | 30г/л |
| Білкові фракції | α1-3% α2-17% ɣ-30% |
| Альбумін | 28% |
| Сечовина | 9,1 ммоль/л |
| Креатинін | 180мкмоль/л |
| Холистирин | 5,2ммоль/л |
| ЛПНЩ | 3,5ммоль/л |
| ЛПВЩ | 0,9ммоль/л |
| Калій | 6,2ммоль/л |
| Натрій | 159ммоль/л |
| Кальцій | 1,9ммоль/л |
| Залишковий азот | 33,8ммоль/л |
Висновок: ознаки, гіпопротеїнемії, гіпоальбумінемії, гіперкаліємії, гіпокальціємії, збільшення показників креатиніну, сечовини, залишкового азоту.
8.Коагулограмма-05.05.2021
| Показники | Результат |
| Фібриноген | 6г/л |
| ПТІ | 90% |
| АЧТЧ | 30 |
| МНО | 1,3 |
Висновок: підвищення рівня фібриногену.
9.RW-05.05.2021
Висновок: негативна.
10.ЕКГ-05.05.2021
Висновок: ритм синусовий, ЕВС відхилена праворуч, ЧСС 100уд/хв, порожнини серця не збільшені.
11.УЗД нирок-05.05.2021
Висновок: ознаки запального процесу, нирки симетрично збільшені, потовщення паренхіми, на поперечному зрізі округлої форми.
12.Пункційна біопсія нирок-06.05.2021
Висновок: ознаки дифузного проліферативного гломерулонефриту,ознаки запалення(нейтрофіли, еозинофіли, макрофаги), проліферація ендотелію капілярних петель та епітелію капсули Боумена.
13. Титр АСЛ-О (антитіла до стрептолізину)
Висновок: титр АСЛ-О=120 ОД/мл
14.Оцінка швидкості клубочкової фільтрації по формулі CKD-EPI
Висновок: клубочкова фільтрація=41,09
Клінічний діагноз
На підставі скарг хворого на набряклість обличчя, особливо в ділянці очей, нижніх кінцівках, переважно в ранковий час, підвищення АТ 140/90 мм.рт.ст., порушення сечовипускання (рідкими порціями, приблизно 500 мл. сечі на добу, пінисту сечу, ниючий, тягнучий біль у поперековій ділянці, задишку при значних фізичних навантаженнях, виражену загальну слабкість, втрату апетиту, нудоту, головний біль, підвищення температури тіла до 37,2С, недотримання режиму праці та відпочинку, часті переохолодження, поступового початку захворювання, протягом 5 днів, коли вперше з’явились відчуття швидкої втомлюваності, підвищення температури до 37,3С, підвищення АТ до 150/90 мм.рт.ст., зменшення кількості сечі, набряклість обличчя в ранковий час, а згодом і набряки на нижніх кінцівках, дискомфорт та тягнучий біль в поперековій ділянці; об’єктивних даних блідість шкірних покривів, набряки на обличчі та нижніх кінцівках, АТ до 140/90 мм.рт.ст., позитивний симптом Пастернацького з обох боків, а також враховуючи данні лабораторних та інструментальних методів дослідження: лейкоцитоз(11,4х10х9/л), підвищення ШОЕ – 21мм/год, незначний зсув лейкоцитарної формули вліво, ознак гіпопротеїнемії в крові, білкові фракції (α1-3% α2-17% ɣ-30%), гіпоальбумінемії (28%), гіперкаліємії (6,2 ммоль/л), креатинінемії (180мкмоль/л), показників сечовини (9,1ммоль/л), залишкового азоту (33,8 ммоль/л), лейкоцитурія (3000/мл), еритроцитурія (1090/мл), циліндрурія (21/мл) в аналізі сечі за Нечипоренко ознаки гіперпротеїнурії (6,3 г/л), еритроцитурії (3-4 в п/з) в загальному аналізі сечі, олігурії в аналізі сечі за Зимницьким, добової протеїнурії (5,8 г/добу),підвищених показників фібриногену (6 г/л), Оцінка швидкості клубочкової фільтрації по формулі CKD-EPI =41,09, запалення нирок та потовщення їх паренхіми на УЗД, ознак дифузного проліферативного гломерулонефриту на нефробіопсії, можна поставити клінічний діагноз: гостра хвороба нирок 0ст, дифузний проліферативний гломерулофрит з нефротичним синдромом, активна фаза.(нефробіопсія 6.05.2021) Артеріальна гіпертензія Іст,2ст,ризик ІІ(помірний).
Диферинційний діагноз
У хворого можна виділити такі синдроми як: нефротичний, астенічний, гіпертонічний.
Ці синдроми зустрічаються при діабетичній нефропатії, пієлонефриті та паранеопластичних нефропатіях. На відміну від хворих, які мають в анамнезі цукровий діабет або збільшення показників глюкози в крові та сечі, HbA1C>6.5%, в данного пацієнта ці показники в межах норми.
При пієлонефриті виражений астенічний синдром, але виключити цей діагноз можна через незначне підвищення температури тіла до (38°С) та відсутність бактеріурії.
При паранеопластичних нефропатіях наявні атипові зміни в біопсії нирки, чого не спостерігається в нашого хворого. Таким чином, можна виключити такі захворювання, як діабетична нефропатія, пієлонефрит та паранеопластичну нефропатію.
Остаточний діагноз
На підставі скарг хворого на набряклість обличчя, особливо в ділянці очей, нижніх кінцівках, переважно в ранковий час, підвищення АТ 140/90 мм.рт.ст., порушення сечовипускання (рідкими порціями, приблизно 500 мл. сечі на добу, пінисту сечу, ниючий, тягнучий біль у поперековій ділянці, задишку при значних фізичних навантаженнях, виражену загальну слабкість, втрату апетиту, нудоту, головний біль, підвищення температури тіла до 37,2С, анамнезу життя, анамнезу захворювання, об’єктивних данних, враховуючи данні додаткових методів обстеження,виключивши шляхом диференційної діагностики такі захворювання, як діабетична нефропатія, пієлонефрит та паранеопластичну нефропатію, можна встановити основний діагноз: : гостра хвороба нирок 0ст, дифузний проліферативний гломерулофрит з нефротичним синдромом, активна фаза.(нефробіопсія 6.05.2021) Артеріальна гіпертензія Іст,2ст,ризик ІІ(помірний).
Ускладнення: відсутні. Супутні: відсутні.
Етіологія та патогенез
ГГН може виникнути після будь-якої інфекції, частіше стрептококової природи (фолікулярна ангіна, риніт, отит, фарингіт, гайморит та інші ушкодження слизових). При цьому вважається, що гемолітичний стрептокок групи А (типи 4, 12) є специфічним “нефритогенним” штамом. Визначену роль відіграють і інші інфекції, у тому числі вірусні (вірус гепатиту В, епідемічного паротиту, віспи), паразитарні. Встановлена е т і о л о г і ч н а роль у виникненні гломерулонефриту факторів небактеріальної природи: а) переохолодження, б) опікової хвороби, в) використання гетерогенних сироваток для вакцинації або з лікувальною метою, г) дифузних ушкоджень сполучної тканини (червоний вовчук, ревматоїдний артрит, вузликовий периартеріїт). Останнім часом вважають, що виникнення ГГН є результатом взаємодії вищезгаданих зовнішніх факторів і спадкової схильності, про що свідчить: а) наявність антигенів (В8, В12, Dr2) у системі головного комплексу гістосумісності, які мають підвищену готовність до утворення імунних комплексів (АГ+АТ); б) недостатня функціональна активність макрофагів щодо елімінації мікроорганізмів; в) підвищена чутливість людини до нефритогенного стрептокока. У його виникненні у 80 % випадків бере участь ß-гемолітичний стрептокок (бактеріальний гломерулонефрит). Особливо яскраво і типово проявляється хвороба після перенесеної ангіни, скарлатини, бешихи та інших інфекційних захворювань, здатних сенсибілізувати організм. Небактеріальний гломерулонефрит виникає у хворих із дифузним ураженням сполучної тканини (системний червоний вовчак, вузликовий періартеріїт), після вакцинації і серотерапії, охолодження, дії хімічних сполук, у тому числі й лікувальних препаратів.
Виділяють 2 основних патогенетичних варіанти гострого гломерулонефриту. 1) Ушкодження ендотеліоцитів і базальної мембрани клубочкових капілярів, глікопротеїди якої змінюють свою структуру під впливом стрептокока і стають антигенами, безпосередньо антитілами (IgG, IgM) або за участю макрофагів і К-лімфоцитів - нефротоксичний гломерулонефрит (ІІ тип алергійних реакцій за Кумбсом і Джеллом) - розвивається швидко, прогресує. 2) Розвиток запального процесу в клубочках внаслідок фіксації до базальної мембрани імунного комплексу (ангтиген+антитіло+комплемент) - імунокомплексний гломерулонефрит. Не менше 80% випадків гломерулонефриту відносяться до імунокомплексних (ІІІ тип алергійних реакцій за Кумбсом і Джеллом). При гломерулонефриті такої природи антигеном є гемолітичний стрептокок, зокрема М-протеїн його оболонки. Антигеном можуть стати власні змінені білкові структури тканин. На такі антигени виробляються антитіла, зокрема IgG, IgM, які у сироватці крові вступають у взаємодію із зазначеними антигенами. Такій взаємодії сприяє активований комплемент, зокрема С3b, який виступає в ролі опсоніна Активні імунні комплекси (антиген+антитіло+комплемент), які володіють протеолітичними властивостями, надходять у клубочки і відкладаються на їхній базальній мембрані. Вони відкладаються також на стінках капілярів інших органів і тканин, ушкоджуючи їх базальну мембрану. Тому ГГН ще називають “універсальним капіляритом”. Реалізація дії імунних комплексів здійснюється шляхом індукції імунного запалення. Зокрема, внаслідок активації системи комплементу, утворюються його активні продукти С3а, С5а, С5-9. Мембраноатакуючий комплекс С5-9 спричиняє лізис і обмежені дефекти базальної мембрани. Антитіла починають взаємодіяти уже із Мпротеїном частково зруйнованої базальної мембрани, який близький за структурою до М-протеїну стрептококів. Утворюються нові комплекси антиген+антитіло+комплемент, які ушкоджують нові ділянки капілярів. Комплекси С3а, С5а володіють позитивним хемотаксисом, тому у ділянку альтерації емігрують фагоцити: нейтрофіли і моноцити. Активовані фагоцити виділяють лізосомальні ферменти, вільні радикали, продукують ПГ, Тх, ЛТ. Активуються калікреїн-кинінова, зсідаюча та фібринолітична системи крові. Результатом є підвищення проникності стінок капілярів, тромбоутворення і порушення мікроциркуляції. Клубочки руйнуються і склерозуються, що призводить до розвитку ХНН.
План лікування
Режим II
Дієта: норматрофік
І. Патогенетична терапія
Глюкокортикостероїди
Преднізалон по 60 мг на добу протягом 4 тижнів (зранку о 7.00-5 таблеток о 10.00-4 таблетки, о 13.00-3 таблетки), далі знижуючи дозу кожні 2 тижні до 30 мг/добу.
Цитостатики
Хлорамбуцил по 14 мг на добу до повної відміни ГКС (по 7 таблеток о 15.00) після прийому їжі.
ІІ. Симптоматична терапія
Ігібітори АПФ (антигіпертинзивна та нефропротекторна дія)
Еналаприл 0,01 по 1 таблетці о 7.00 до прийому їжі
Фраксипарин 0,3мл вводити п/ш 1 раз на добу
Розчин Альбуміну 10%-100мл вводити в/в крапельно 1р/добу
Торасемід 2%-4мл вводити в/в струйно 1 раз на добу.
1.Rp: Prednisoloni 0.005
D.t.d. № 60 in tab.
S. Всередину по 60 мг на добу протягом 4 тижнів (зранку о 7.00-5 таблеток о 10.00-4 таблетки, о 13.00-3 таблетки), далі знижуючи дозу кожні 2 тижні до 30 мг/добу.
2.Rp: Chlorambucili 0.002
D.t.d. № 28 in tab.
S. Всередину по 14 мг на добу до повної відміни ГКС (по 7 таблеток о 15.00) після прийому їжі.
3.Rp: Enalaprili 0.01
D.t.d. № 30 in tab.
S. Всередину о 7.00 до прийому їжі тривало.
4.Rp: Fraxiparini 2850MO- 0.3 ml
D.t.d. № 5
S. Водити п/ш по 0.3 мл протягом 5 днів.
5. Rp. Albumuni 10%-100 ml
D.t.d. № 3
S. Вводити в/в крапельно 1 раз на добу через день.
6. Rp. Sol. Torasemidi 2% - 4ml
D.t.d. № 3
S. Водити в/в струйно 1 раз на добу через день.
Профілактика
1.Своєчасне лікування інфекційних захворювань
2. Дотримання дієти
3. Дотримання режиму праці та відпочинку
4. Уникати переохолодження
5. Виключити шкідливі звички
Щоденник
| Показники | Стан хворого | Призначення |
| 04.05.2021 Час-10.00 Ps: 100 уд/хв ЧДД: 16 дих.рух/хв АТ: 140/90 мм.рт.ст t°c: 37.2 | Загальний стан середньої тяжкості,шкіра бліда,скарги на загальну слабкість,порушення сечовипускання(діурез 700 мл/добу) головний біль,живіт м’який, безболісний,позитивний симптом Пастернацького. | Згідно листа призначень |
| 06.05.2021 Час-10.00 Ps: 90 уд/хв ЧДД: 16 дих.рух/хв АТ: 130/80 мм.рт.ст t°c: 37.0 | Загальний стан середньої тяжкості,шкіра блідо-рожева,скарги на загальну слабкість,порушення сечовипускання(діурез 1000 мл/добу) головний біль,живіт м’який, безболісний,позитивний симптом Пастернацького. Взято загальний аналіз крові,аналіз сечі. | Згідно листа призначень |
| 08.05.2021 Час-10.00 Ps: 80 уд/хв ЧДД: 16 дих.рух/хв АТ: 125/80 мм.рт.ст t°c: 36.8 | Загальний стан задовільний,шкіра рожева,скарги на загальну слабкість,порушення сечовипускання(діурез 1200 мл/добу) живіт м’який, безболісний,симптом Пастернацького негативний. Взято загальний аналіз крові,аналіз сечі. Позитивна динаміка (лейкоцитоз 10,1х10х9/л, відсутність гематурії та лейкоцитурії. | Згідно листа призначень |
| 10.05.2021 Час-10.00 Ps: 76 уд/хв ЧДД: 16 дих.рух/хв АТ: 125/90 мм.рт.ст t°c: 36.6 | Загальний стан задовільний,шкіра рожева,скарги на загальну слабкість,порушення сечовипускання(діурез 1600 мл/добу) живіт м’який, безболісний,симптом Пастернацького негативний. Взято загальний аналіз крові, аналіз сечі,біохімічний аналіз крові та сечі. В усіх лабораторнох показних спостерігаються нормальні показники. | Згідно листа призначень |
| 12.05.2021 Час-10.00 Ps: 74 уд/хв ЧДД: 16 дих.рух/хв АТ: 120/80 мм.рт.ст t°c: 36,5 | Загальний стан задовільний, хворий скарг не висловлює,виписаний з фефрологічного відділення ПОКЛ. Видано лікарняний лист. | - |
Прогноз
Щодо життя сприятливий.
Щодо одужання сприятливий при дотриманні всіх рекомендацій.
Щодо працездатності сумнівний.
Епікриз
Пацієнт Іванов Іван Іванович, 35 років був госпіталізований до нефрологічного відділення ПОКЛ зі скаргами на набряклість обличчя, особливо в ділянці очей, нижніх кінцівках, переважно в ранковий час, підвищення АТ 140/90 мм.рт.ст., порушення сечовипускання (рідкими порціями, приблизно 500 мл. сечі на добу, пінисту сечу, ниючий, тягнучий біль у поперековій ділянці, задишку при значних фізичних навантаженнях, виражену загальну слабкість, втрату апетиту, нудоту, головний біль, підвищення температури тіла до 37,2 С. При зборі анамнезу з’ясовано, що хворий має умови праці, які могли стати тригерним фактором розвитку захворювання (часті переохолодження), перебіг хвороби становить 5 днів, що свідчить про гострий процес з поступовим початком.
При об’єктивному обстеженні хворого було встановлено: загальний стан середньої тяжкості, температура тіла 37,2°с, АТ 140/90 мм.рт.ст., позитивний симптом Пастернацького з обох боків, загальний аналіз крові: Нв-131 г/л, ер-4,8х10х12/л, КП-0,9, тромбоцити-290х10х9/л, лейкоцити 11,4х10х9/л, ШОЕ-21мм/год, п/я-8%, с/я-47%, еозинофіли-3%, б/ф-1%, лімфоцити-31%, моноцити- 10%; загальний аналіз сечі: колір темний, мутна, реакція кисла, питома вага-1050, глюкоза відсутня, еритроцити 3-4 в п/з, лейкоцити 9-10 в п/з, епітелій-1-2 в п/з, циліндри- 2-3 в п/з; біохімічний аналіз крові: заг.білок 30 г/л, альбуміни-28%, сечовина-9,1 ммоль/л, креатинін-180 мкмоль/л, холестерин-5,2 ммоль/л, ЛПНЩ-3,5 ммоль/л, ЛПВЩ- 0,9 ммоль/л, К+ 6,2ммоль/л, Na+ 159 ммоль/л, Са2+ 1,9 ммоль/л; аналіз сечі за Нечипоренком: лейкоцити-3000/мл, еритроцити-1090/мл, циліндри-21/мл, добова протеїнурія-5,8 г/д; коагулограмма: фібриноген- 6г/л, ПТІ- 90%, АЧТЧ-30, МНО-1,3, RW-негативна; ЕКГ- ритм синусовий, ЕВС відхилена праворуч, ЧСС 100уд/хв, порожнини серця не збільшені; УЗД нирок- ознаки запального процесу, нирки симетрично збільшені, потовщення паренхіми, на поперечному зрізі округлої форми; пункційна біопсія нирок- ознаки дифузного проліферативного гломерулонефриту,ознаки запалення (нейтрофіли, еозинофіли, макрофаги), проліферація ендотелію капілярних петель та епітелію капсули Боумена.
На підставі суб’єктивних, об’єктивних і лабораторних данних:
Діагноз: Гостра хвороба нирок 0ст, дифузний проліферативний гломерулофрит з нефротичним синдромом, активна фаза.(нефробіопсія 6.05.2021) Артеріальна гіпертензія Іст,2ст,ризик ІІ(помірний).
Проведене лікування:
І. Патогенетична терапія
1)Глюкокортикостероїди
Преднізалон по 60 мг на добу протягом 4 тижнів (зранку о 7.00-5 таблеток о 10.00-4 таблетки, о 13.00-3 таблетки), далі знижуючи дозу кожні 2 тижні до 30 мг/добу.
2)Цитостатики
Хлорамбуцил по 14 мг на добу до повної відміни ГКС (по 7 таблеток о 15.00) після прийому їжі.
ІІ. Симптоматична терапія
1)Ігібітори АПФ (антигіпертинзивна та нефропротекторна дія)
Еналаприл 0,01 по 1 таблетці о 7.00 до прийому їжі
2)Фраксипарин 0,3мл вводити п/ш 1 раз на добу
3)Розчин Альбуміну 10%-100мл вводити в/в крапельно 1р/добу
4)Торасемід 2%-4мл вводити в/в струйно 1 раз на добу.
Стан хворого покращився (нормалізовані лабораторні показники, артеріальний тиск, відсутність набряків). Хворого було виписано з стаціонару 12.05.2021р.
Хворому рекомендовано: дотримуватися режиму праці та відпочинку; нагляд сімейного лікаря; дотримуватись дієтичних рекомендацій, контроль АТ.
Список використаної літератури
1.Національний підручник/Л.А. Пиріг, Д.Д Іванов, О.І. Таран; за ред. Академіка НАМН. України, д.м.н, проф. кафедри нефрології та нирково-замісної терапії Д.Д. Іванова – Донецьк: Видавець Заславський О.Ю., 2014-292 ст.
2.Наказ МОЗ України № 593 від 02.12.2004р «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю Нефрологія»
3.Наказ МОЗ України №280,44 від 11.05.2011р. «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю Нефрологія»
4. https://www.kidney-international.org/
5. https://nephrology.kiev.ua/