Ім'я файлу: Иванова тромб.docx
Розширення: docx
Розмір: 32кб.
Дата: 23.05.2021

Медична карта стаціонарного хворого № 419

1.Дата госпіталізації: 23.04.21 (10:15)

2.Стать: жіноча (2)

3.Кернишова Наталія Вікторівна

4. Дата народження: 13.05.76

5. Вік: 44 р.

6. Паспорт ЕН9651362

7.Місце проживання: село(2) с.Нововодяне, в.Паркова,67

8.інвалід III гр.

9.Ким направлений хворий: л. Крючков.Н.М

10.Діагноз при госпіталізації: Гострий тромбофлебіт глибоких вен лівої гомілки

11.Відділення при госпіталізації: хір.I

12.Госпіталізація: планова-2

13.Алергічні реакції- не має

14.Госпіталізація з приводу цього захворювання в цьому році : вперше (1)

15. Дата виписки: 02.05.21 (11 г.)

16.Проведено ліжко-днів: 10

Скарги пацієнта: скарги на біль і набряк лівої гомілки і стопи. Біль постійна,ниючий, посилюється при рухах. Неможливість наступити на уражену ногу.

Скарги на інші системи органів не пред’являє.
Анамнез хвороби: вважає себе хворою 2 тижні. З'явився біль під лівим коліном, потім вона поширилася на всю гомілку, стопу. Біль посилювався при ходьбі. Одночасно з'явився виражений набряк,посиніння шкірних покривів. Пацієнт відзначав слабкість, нудоту,запаморочення, головний біль. Самолікуванням не займався. У зв'язку знаростанням болю звернувся в поліклініку за місцем проживання,звідки був направлений в стаціонар на госпіталізацію.
Анамнез життя: Матеріально-побутові умови задовільні. Переваг в їжі немає. Вільний час проводить на присадибній ділянці або відпочиває в будинку. . Самолікуванням не займався.

Туберкульоз, гепатит, венеричні захворювання заперечує.

Не курить, алкоголь вживає помірно. Чаєм, кави не

зловживає.
Об’єктивний стан хворого:


  1. Загальний стан хворого.


Загальний стан задовільний, самопочуття хороше. Свідомість

ясна. Вираз обличчя осмисленний. Положення активне. Зріст 170см.

Маса 125 кг. Статура по нормостеніческому типу,

пропорційне. Патологічних змін голови немає.

Температура тіла 36,8. АТ-140/90


  1. Стан шкірних покривів.


Шкірні покриви природного забарвлення, чисті, сухі. Еластичність

знижений. Волосся сиве. Оволосіння за чоловічим типом.

Підшкірно-жирова клітковина розвинена добре, розподілена рівномірно.

Товщина шкірної складки на передній поверхні живота 4 см.

Консистенція пружна. Тургор м'яких тканин дещо знижений.

Є помірний набряк і ціаноз лівої гомілки і стопи. В інших

місцях пастозності і набряків немає.

Грибкове ураження нігтів обох кистей і шкіри стоп.

Видимі слизові блідо-рожевого кольору, чисті, вологі.


  1. Стан лімфатичних вузлів.


Видимого збільшення потиличних, завушних, підщелепних,

підборідних, задніх і передніх шийних,над - і підключичних, торакальних, пахвових, ліктьових, пахових і підколінних лімфатичних вузлів немає. При пальпації передні шийні,

пахвові, пахові вузли округлі, до 1 см, еластичні,

безболісні, не спаяні між собою і з навколишньою тканиною.

Решта груп вузлів не пальпуються.


  1. Кістково-м'язова система.


Розвиток м'язів тулуба і кінцівок помірне. Однойменні групи

м'язів розвинені симетрично. Атрофії і гіпертрофії м'язів немає. Тонус

згиначів і розгиначів кінцівок незначно знижений. Парез

і паралічів немає. М'язова сила достатня, болючість при

пальпації відсутня.

Кістковий скелет пропорційний, симетрично розвинений, статура

правильний. Хворобливість при пальпації грудини, трубчастих кісток,хребта відсутня. Конфігурація суглобів не змінена.

Відзначається хворобливість при пальпації області лівого

гомілковостопного суглоба. Хворобливості при пальпації інших суглобів

не має. Обсяг активних і пасивних рухів в суглобах збережений.


  1. Система органів дихання.


Форма носа не змінена, гортань не деформована. Дихання через ніс

вільне, виділень немає. Захриплості голосу, афонії, кашлю немає.

Дихання ритмічне, частота дихальних рухів-20 / хв., дихання

грудний. Грудна клітка циліндричної форми, симетрична.

При пальпації грудна клітка еластична, безболісна;

тремтіння слабке, в симетричні ділянки легенів проводиться

однаково. При порівняльній перкусії над симетричними ділянками

легких вислуховується ясний легеневий звук.

Дані топографічної перкусії легень:
Лінії праве легке Ліве легке

Висота стояння верхівок

легких спереду 3 см вище ключиці 3 см вище ключиці

ззаду гост. отр.CVII4 0 Ост. отр.CVII

Ширина полів Креніга 5 см 5 см

Нижня межа легких:

Окологрудинна лінія V ребро ---------

Середньоключична лінія VI ребро ---------

Передня пахвова лінія VII ребро VII ребро

Середня пахвова лінія VIII ребро VIII ребро

Задня пахвова лінія IX ребро IX ребро

Лопаткова лінія X ребро X ребро

Околопозвоночная лінія Ост. отр.ThXI4 0 Ост. отр.ThXI

Екскурсія краю легкого по середній пахвовій лінії-6 см.

При аускультації в симетричних точках вислуховується везикулярне

дихання; бронхофонія ясно не вислуховується; побічних дихальних

шумів не виявлено.


  1. Серцево-судинна система.


Пульс достатнього наповнення і напруги, синхронний, ритмічний.

Частота пульсу 80 ударів / хв.

Стан великих артеріальних стовбурів за результатами огляду і

пальпації - без змін. Пульсація на артеріях лівої нижньої

кінцівки знижена, на правій-нормальна.

Артеріальний тиск 160/80 мм. рт.ст..

Випинання в області серця і великих судин не спостерігається.

Верхівковий поштовх локалізований у V міжребер'ї, ширина-2 см, не

резистентний. Серцевий поштовх не визначається. Надчеревна

пульсація не спостерігається.
Межі відносної серцевої тупості:

Права-на 1,5 см назовні від правого краю грудини в IV міжребер'ї.

Ліва - по лівій среднеключичной лінії в V міжребер'ї.

Верхня-III міжребер'я по лівій окологрудинной лінії.

Межі абсолютної серцевої тупості:

Права-лівий край грудини.

Ліва - 1 см досередини від лівої среднеключичной лінії в V міжребер'ї.

Верхня-IV міжребер'я по лівій окологрудинній лінії.

Діаметр судинного пучка-6 см в II міжребер'ї.

Діаметр серця - 12 см.
Тони серця ритмічні, приглушені. Ослаблення I тону на верхівці,

акцент II тону над аортою. Патологічних шумів, розщеплень і

роздвоєнь тонів немає.


  1. Система органів травлення.


Апетит задовільний. Акти жування, ковтання і проходження

їжі по стравоходу не порушені. Відрижки, печії, нудоти блювоти немає.

Стілець не змінений.

Мова, зів, мигдалини, глотка без змін. Слизові чисті,

рожеві, вологі.

Форма живота округла. Перистальтика не порушена. Живіт бере участь в

акті дихання. Асциту немає.

При перкусії передньої черевної стінки вислуховується тимпанічний

звук, в області печінки і селезінки - стегновий звук.

При поверхневій пальпації живіт м'який,

спокійний, безболісний. Симптоми подразнення очеревини

негативний. Напруги м'язів передньої черевної стінки не виявлено.

Діастаза прямих м'язів живота немає. Пупкове кільце не розширено.

Поверхневі пухлини і грижі не пальпуються.
Результати глибокої ковзної пальпації:

- сигмовидна кишка-пальпується у вигляді циліндра діаметром 2 см,

безболісна, зміщується; поверхня рівна, гладка;

консистенція еластична; неурчащая.

- сліпа кишка-пальпується у вигляді тяжа діаметром 2,5 см,

безболісна, зміщується; поверхня рівна, гладка;

консистенція еластична; неурчащая.

- поперечна ободова кишка-пальпується у вигляді циліндра

діаметром 3 см, безболісна, зміщується; поверхня рівна,

гладка; консистенція еластична; бурчить.

- висхідна і спадна ободові кишки-пальпуються у вигляді

циліндра діаметром 2,5 см, безболісні, зміщуються; поверхня

рівна, гладка; консистенція еластична; неурчащіе.

- велика кривизна шлунка-пальпується у вигляді валика на 3 см

вище пупка, безболісна; поверхня рівна, гладка;

консистенція еластична; відчуття зісковзування з поріжка.

Верхня межа печінки збігається з нижньою межею правої легені,

Нижня проходить нижче правої реберної дуги. Розміри печінки по

Курлову: 10, 9, 8 см. нижній край печінки пальпується на 2 см нижче

реберної дуги, еластичний, гострий, безболісний. Поверхня

рівна, гладка.

Жовчний міхур не пальпується. Міхурово симптоми негативні.

Селезінка не пальпується. Перкуторно: поздовжній розмір-8 см,

поперечний-4 см.
Аускультативно перистальтичні шуми звичайні. Пульсацію черевної

частини аорти вислухати не вдається через перистальтичних шумів.


  1. Сечостатеві органи.


Болів і неприємних відчуттів в органах сечовиділення, попереку,

промежини, над лобком немає. Сечовипускання не утруднене. Дизурія,

нічних сечовипускань немає. Забарвлення сечі не змінена. Набряків немає.

Хворобливості при натисканні на поперек немає. Нирки не

пальпувати. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.

Судинних шумів з ниркових артерій немає. Сечовий міхур

безболісний.


  1. Ендокринна система.


Потовиділення не посилено, тремтіння кінцівок немає. Волосяний

покрив розподілений рівномірно. При пальпації щитовидна залоза не

збільшена, безболісна, очні симптоми тиреотоксикозу не

спостерігатися. Аномалій в статурі і відкладенні жиру немає.


  1. Нервова система і аналізатори.


Пам'ять, сон не порушені. Свідомість ясна. Ставлення до хвороби

адекватний. Порушень зору, смаку, нюху немає. Зі слів пацієнта

За останній час-зниження слуху.

Зрачковие рефлекси в нормі. Ністагму немає. Реакція зіниць на

конвергенцію і акомодацію відповідна. Сухожильні рефлекси

живі, патологічних рефлексів, клонусів немає. Менінгеальні

симптоми негативні. Поверхнева і глибока чутливість

збережений.

Вір.гепатит - ні

Огляд на коросту : ні

Огляд на педикульоз : ні

П.І.Б лікаря –Крючков Н.М підпис _______

З режимом дня та забороною паління ознайомлений: так

23.04.2021р. підпис__________
Зріст см – 170

Вага- 125

А/Т- 140/90

t- 36,8

Обєктивний стан хворого ,попередній діагноз, план обстеження,план медичного лікування

Стан хворої задовільний.

Шкірні покриви в області набряку ціанотичні, місцева температура

дещо підвищена.

При пальпації вогнища відзначається помірна болючість, особливо в

області лівого гомілковостопного суглоба.

Ран, дефектів, свищів немає. Патологічних змін магістральних

артеріальних стовбурів не відзначено. Знижена пульсація на артеріях

лівої нижньої кінцівки. Є деяке посилення підшкірного

венозного малюнка.

Попередній діагноз –гострий тромбофлебіт лівої гомілки.

Було проведено лікування,після чого стан хворої покращився.
Поставлено діагноз: Гострий тромбофлебіт лівої гомілки.
План обстеження:

1. Загальний аналіз крові.

2. Загальний аналіз сечі.

3. Коагулограма.

4. Цукор крові.

5. Флебографія.

6. Термографія.

7. Доплерографія.
РЕЗУЛЬТАТИ ЛАБОРАТОРНИХ ТА СПЕЦІАЛЬНИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ


  1. Загальний аналіз крові

Еритроцити-4,5 Т / л

Гемоглобін - 175 г / л

Колірний показник-1,0

Лейкоцити-9,8 Г / л

Еозинофіли - 1%

Паличкоядерні - 1%

Сегментоядерні-55%

Лімфоцити-33%

Моноцити - 10%

ШОЕ-6 мм / год

Цукор-7,25 ммоль / л

Висновок: лейкоцитоз, гіперглікемія.
2. Загальний аналіз крові

Еритроцити-4,2 Т / л

Гемоглобін - 162 г / л

Колірний показник-1,1

Лейкоцити-8,2 Г / л

Еозинофіли-5%

Сегментоядерні-62%

Лімфоцити-28%

Моноцити-4%

Плазматичні клітини-1%

ШОЕ - 10 мм / год

Висновок: наявність плазматичних клітин.
3. Дослідження сечі

Колір жовтий

Реакція кисла

Питома вага-1010

Каламутний

Білок-негативно

Цукор-негативно

Епітеліальні клітини плоскі-одиничні в полі зору

Лейкоцити-поодинокі в полі зору

Висновок: без патології.
4. Висновок по електрокардіограмі.

ЕОС відхилена вліво. Ритм синусовий, 85 уд / хв. Блокада

передньо-верхньої гілки лівої ніжки пучка Гіса. Рубцеві зміни

міокарда, зниження харчування міокарда.
5. Кров на реакцію Вассермана.

Результат негативний.
6. Кров на антитіла до ВІЛ

Результат негативний.
7. Коагулограма

Час згортання крові-7'10"

Фібринолітична активність-16,7%

Протромбіновий час-83%

Гематокрит-40%

Ретракція кров'яного згустку-50%

Висновок: без патології.
8. Аналіз крові

Цукор-3,7 ммоль / л

Протромбін-83%

Висновок: без патології.
9. Аналіз крові.

Цукор-4,3 ммоль / л

Висновок: без патології.
ЛІКУВАННЯ
Мета лікування гострих тромбофлебітів і флеботромбозів-усунути

запальний процес, призупинити тромбоутворення,

ліквідувати розвинулися гемодинамічні порушення, попередити

можливі ускладнення (емболія легеневої артерії, хронічна

венозна недостатність).
Гострий глибокий тромбофлебіт гомілки - це показання до

консервативному лікуванню.
Схема консервативної терапії.

1. Госпіталізація в хірургічний стаціонар.

2. Піднесене положення ураженої кінцівки.

3. Режим на початку захворювання постільний, через 2-3 дні при

відсутність загрози емболії - більш активний.

4. Двостороння паранефральна блокада по Вишневському (Sol.

Novocaini 0,25% - по 70-80 мл).

5. Еластичне бинтування кінцівки.

6. Місцево-компреси з маззю Вишневського, напівспиртові компреси.

7. Протизапальні засоби: аспірин, реопірин, бутадіон.

8. Тромболітичні засоби та антикоагулянти: фібринолізин, гепарин;

антикоагулянти непрямої дії: неодикумарин, синкумар, Фенілін.

9. Активатори фібринолізу: стрептокіназа, урокіназа.

10. Протеолітичні ферменти: трипсин, хімотрипсин.

11. Міотропні і спазмолітичні засоби (параверин, но-шпа,

еуфілін, нікотинова кислота), десенсибілізуючі засоби

(димедрол, супрастин), засоби, що поліпшують венозну

гемодинаміку (Ескузан, Глівенол, троксевазин), препарати,

поліпшують реологічні властивості крові (реополіглюкін,

желатиноль), вітаміни (В1, В6, С).

12. За стиханні запального процесу УВЧ-терапія,

діадинамічні струми, магнітотерапія, парафінові аплікації,

лікувальна фізкультура.
Курортне лікування рекомендується в санаторіях серцево-судинного

у нежарку пору року через 3-4 місяці після стихання

гострих явищ (сірководневі, радонові ванни).
Лікування даного хворого.
1. Режим постільний, з подальшим розширенням.

2. Стіл N 15.

3. Еластичне бинтування кінцівки.
4. Аспірин (Aspirin).

По 1/4 таблетки 1 раз в день. Протягом 9 днів.
Нестероїдний протизапальний засіб. Надавати

протизапальну, жарознижувальну і болезаспокійливу дію.

Має антиагрегантну дію.
Rp. Aspirini 0,5

D.t.d. N.20 in tabulettis.

S. По 1/4 таблетки 1 раз в день.
5. Реопірин (Reopyrin).

По 5 мл внутрішньом'язово 1 раз на день. Протягом 9 днів.
Препарат, що містить амідопірин і бутадіон-нестероїдні

протизапальні засоби. Мають протизапальну,

жарознижувальну і болезаспокійливу дію.
Rp. Sol. Reopyrini 5 ml

D.t.d. N. 10 in ampullis.

S. по 5 мл внутрішньом'язово 1 раз на день.
6. Ескузан (Aescusan).

по 15 крапель на цукрі 3 рази на день. Протягом 10 днів.
Стандартизований водно-спиртовий екстракт з плодів кінського

каштан. Зменшує проникність капілярів, підвищує тонус

венозних судин, зменшує запальні явища. Знижувати

згортання крові.
Rp. Aescusani 20 ml

D. S. по 15 крапель на цукрі 3 рази на день.
7.Діклофенак 3,0 В/м при гострому болі. (5 днів)
Листок огляду та консультацій спеціалістами
24.04.2021
Пульс-68 / хв, частота дихання-18 / хв. Т- 36.8

Загальний стан задовільний, скарг немає.

Зберігається помірний набряк лівої гомілки. Шкірні покриви ціанотичні.

Хворобливості при пальпації немає. Пульсація на артеріях збережена.

Фізіологічні відправлення в нормі.

Призначення:

- режим постільний.

- Стіл N 15.

- туге бинтування гомілки еластичним бинтом.

- Sol. Reopyrini 5 ml в / м 1 раз в день.

- Aescusani 15 к. на цукрі 3 рази на день.

- Aspirini 1/4 таблетки 1 раз в день.
25.04.2021
Пульс-76/хв, частота дихання - 20 / хв. Т-36,7

Загальний стан задовільний, скарг немає.

Набряк лівої гомілки зменшується. Зберігається ціаноз.

Хворобливості при пальпації немає. Пульсація на артеріях збережена.

Фізіологічні відправлення в нормі.

Призначення ті ж.
26.04.2021
Пульс-84 / хв, частота дихання-22 / хв. Т-36,7

Загальний стан задовільний, скарг немає.

За внутрішніми органами без змін.

Незначний набряк лівої гомілки. Ціаноз не виражений.

Хворобливості при пальпації немає. Пульсація на артеріях збережена.

Фізіологічні відправлення в нормі.

Призначення ті ж.
30.04.2021
Пульс-76/хв, частота дихання - 20 / хв. Т-36,6

Загальний стан задовільний, скарг немає.

За внутрішніми органами без змін.

Ліва нижня кінцівка не набрякла.

Пульсація на артеріях нижніх кінцівок задовільна.

Фізіологічні відправлення в нормі.

Режим напівпостільний. Призначення ті ж.
01.05.2021
Пульс-78/хв, частота дихання - 20 / хв. Т- 36,7

Загальний стан задовільний, скарг немає.

За внутрішніми органами без змін.

Ліва нижня кінцівка не набрякла.

Пульсація на артеріях нижніх кінцівок задовільна.

Фізіологічні відправлення в нормі.

Режим напівпостільний. Призначення ті ж.
02.05.2021
Пульс-72/хв, частота дихання - 16 / хв. Т- 36,6

Загальний стан задовільний, скарг немає.

За внутрішніми органами без змін.

Ліва нижня кінцівка не набрякла.

Язик рожевого кольору. Стіл і діурез в нормі.

Пульсація на артеріях нижніх кінцівок задовільна.

Фізіологічні відправлення в нормі.

ЕПІКРИЗ
Хвора, Кернишова Наталія Вікторівна, 44роки, знаходилась на стаціонарному лікуванні в хірургічному відділенні з приводу гострого тромбофлебіту лівої гомілки.

Хвора поступила зі скаргами на біль і набряк лівої гомілки і стопи.

Біль постійна, ниючий, що посилюється при рухах. Неможливість

наступити на уражену ногу.

При об'єктивному обстеженні виявлено патологічний процес

(набряк) захоплюючий ліву гомілку, область лівого гомілковостопного

суглоба і тил лівої стопи. Консистенція вогнища пастозна, межі

нечіткий. Шкірні покриви в області набряку ціанотичні, місцева

температура дещо підвищена.

При пальпації вогнища відзначалася помірна хворобливість.

Відзначалося зниження пульсації на артеріях лівої нижньої кінцівки,

деяке посилення підшкірного венозного малюнка.

Були проведені наступні дослідження: загальний аналіз крові

(висновок: лейкоцитоз, в динаміці-без патології), загальний аналіз

сечі (висновок: без патології), коагулограма (висновок: без

патологія).
Призначено наступне лікування:

- туге бинтування гомілки еластичним бинтом.

- Sol. Reopyrini 5 ml в / м 1 раз в день. 9 днів

- Aescusani 15 к. на цукрі 3 рази на день. 10 днів

- Aspirini 1/4 таблетки 1 раз в день. 9 днів

- Діклофенак 3,0 В/м при гострому болі. (5 днів)
Лікування переноситься без ускладнень.

В результаті лікування відзначено поліпшення стану: зникнення

набряку і ціанозу на лівій нижній кінцівці, пульсація артерій

задовільний.
Рекомендований: Надалі-не допускати рецидивів
Дані обстеження:

Загальний аналіз крові:

Загальний аналіз сечі:

Аналіз крові на глюкозу

____________________________________________
скачати

© Усі права захищені
написати до нас