Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої
влади, підприємства, установи, організації, у сфері МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
управління якого перебуває заклад охорони здоров’я Форма первинної облікової документації
Найменування та місцезнаходження закладу охорони № 027-1/о
здоров’я, звідки направлено записку
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров’я України
Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ 1 0 1 0 2 0 0 7 № 6 2 9
ВИПИСКА
з медичної карти стаціонарного хворого на злоякісне новоутворення
« » 20 року
(дата заповнення)
Місцезнаходження та заклад охорони здоров’я, куди направлено виписку
(найменування закладу охорони здоров’я) 1. Прізвище, ім’я, по батькові хворого
2. Стать: чоловіча - 1, жіноча – 2 3. Дата народження
(число, місяць, рік)
3. Місце проживання хворого
(країна, область, район, населений пункт, вулиця, буд. №, кв. №)
5. Житель: міста – 1, села – 2
6. Місце роботи (спеціальність)
7. Група первинного обліку для потерпілих від наслідків аварії на ЧАЕС: ліквідатори – 1; евакуйовані – 2;
населення, що проживає на території радіоекологічного контролю – 3; діти, які народились від батьків 1-3 груп
первинного обліку - 4
|