Ім'я файлу: Макієнко М.К.Білет №5.docx
Розширення: docx
Розмір: 32кб.
Дата: 13.09.2020

Білет №5

Макієнко М.К. 7216

1)Клінічна картина регургітації

Симптоми з’являються на першому місяці життя, максимальна частота зригувань (до 40-45%) відзначажться у віці 4 місяців.

Характеризується пасивним витіканням (об’єм рідини не перевищує 30 мл) вмісту шлунку без участі допоміжної мускулатури. Вміст шлунку може мати кислий запах, зригування не призводить до порушення функцій органів і систем. Відсутні інші ознаки порушень здоров’я дитини.

2) Римські критерії функціонального запора.

1.Діагноз встановлюють при наявності у дітей до 4-літнього віку протягом 1 місяця не менш 2 з наступних ознак:

  • Два або менше спорожнювання кишечника на тиждень;

  • Принаймні 1 епізоду у тиждень нетримання після придбання гігієнічних навичок;

  • Наявність епізодів затримки дефекації;

  • Наявність хворобливого спорожнювання;

  • Присутність великої кількості фекальних мас у прямій кишці;

  • Утворення «калових каменів», які можуть утрудняти дефекацію.

2.Наявність перерахованих вище ознак супроводжується :

  • Дратівливістю;

  • Зниженням апетиту;

  • Почуттям раннього насичення.

3.Зазначені ознаки зникають негайно після дефекації.

3)Лікування функціонального запора.

Лікування ФЗ залежить від причини, видів порушення моторики товстої кишки та акту дефекації, наявності ускладнень і супутніх захворювань.

Основною метою лікування закрепів у дітей є регуляція швидкості транзиту калу по кишках, а також відновлення консистенції кишкового вмісту.


Дієтотерапія

Важливе значення у лікуванні ФЗ надається дієтичним заходам. Якщо дитина на грудному вигодовуванні, то, в першу чергу, необхідно проаналізувати характер харчування матері-годувальниці. Слід обмежити вживання продуктів, що підвищують газоутворення (капуста, цибуля, помідори, груші, виноград, бобові, гриби, чорний хліб, а також гострі, копчені, пряні продукти, соління, рис). Зазвичай відновлення функції кишечника у матері сприяє зменшенню ФЗ у дитини.

Для дітей першого року життя на штучному вигодовуванні, доцільно використовувати спеціальні лікувальні суміші, що містять харчові волокна чи лактулозу, про- та пребіотики. Спеціалізовані молочні суміші, які рекомендують при ФЗ, можна розподілити на 4 види.

Суміші з клейковиною бобів рожкового дерева, які є комбінацією розчинних вуглеводів. У ТТ дитини вона не розщеплюється травними ферментами, що забезпечує її дію вздовж всього кишечника. В товстій кишці корисна мікрофлора використовує клейковину в процесі своєї життєдіяльності, виділяючи коротколанцюжкові жирні кислоти, які чинять м’яку осмотичну послаблю­вальну дію і є джерелом енергії для колоноцитів. Клейковина сорбує воду, підвищуючи в’язкiсть i об’єм кишкового вмісту та механічно стимулює перистальтику кишечника.

Суміші, що містять лактулозу – біфідогенний фактор, що в незміненому вигляді доходить до товстого кишечника, де підкислює середовище, підвищує осмотичний тиск, утримує рідину в просвіті кишок, завдяки чому досягається м’який послаблювальний ефект.

Суміші, збагачені олігосахаридами, мають пробіотичний ефект. А частково гідролізований білок, забезпечує більш легке його засвоєння та усунення кольок і ФЗ.

Суміші, що містять пробіотики, сприяють нормалізації рН калу, регулярності і консистенції випорожнень.

Дітям першого року життя в раціон варто включити харчові волокна у вигляді висівок, фруктів (фруктове пюре: яблучне, абрикосове, персикове, пюре із чорносливу) й овочів, до складу яких входить целюлоза (W.S. Biggs, W.H. Dery, 2006).

Адекватну дозу харчових волокон можна визначити за формулою:

вік дитини (у роках) + 5 (у грамах).

Дуже важливим є забезпечення достатнього прийому рідини (W.S. Biggs, W.H. Dery, 2006). Для успішної дії харчових волокон необхідний добовий обсяг рідини не менше 1,5 л, бо інакше вони виконують функцію сорбентів, тобто поглинають рідину з кишечника, і підсилюють запор. Проте систематичний огляд, представлений M.A. Pijpers et al. (2009), не показав істотного впливу клітковини на частоту дефекацій порівняно з плацебо.

У більш старших дітей при закрепах призначається стіл № 3, фізіологічно повноцінна дієта з підвищеним вмістом продуктів, що підсилюють моторну функцію кишечника, хімічно, механічно та термічно подразнююча їжа з достатньою кількістю рідини і клітковини. Рекомендується часте харчування невеликими порціями, 5-6 разів на день.

До продуктів, що підсилюють моторну функцію товстої кишки та сприяють її спорожненню, належать: чорний хліб, сирі овочі і фрукти, особливо банани, дині, морква; овочі в кулінарній обробці (гарбуз, кабачки, буряк, морква); сухофрукти, особливо чорнослив, курага, інжир; вівсяна крупа; м’ясо з більшою кількістю сполучної тканини (сухожилля, фасції), соління, маринади, соки, газовані мінеральні води, квас, компоти, кисломолочні продукти, варення, мед; рослинні олії.

Не рекомендується включати в дієту продукти, що затримують спорожнення кишечника: бульйони, протерті супи, каші (рисова, манна), киселі, компоти з груш, айви, чорниці, міцний чай, кава, фрукти, що в’яжуть (груша, айва, гранат).

Хворим із закрепами показані мінеральні води. За наявності гіпермоторних розладів зі спастичним абдомінальним болем, «овечого», стрічко- чи шнуроподібного калу показане призначення слабкомінералізованих, слабколужних мінеральних вод («Єсентуки № 4», «Баталінська», «Слов’янівська», «Джермук» в теплому вигляді за 20-40 хв до їди). При гіпомоторних порушеннях – «Єсентуки № 17» в холодному вигляді з розрахунку 3-5 мл/кг на прийом тричі на добу натще за 1-1,5 год до їди протягом 2-4 тижнів. Використовують і ректальні способи введення мінеральних вод (субаквальні ванни) через день, 6-8 процедур на курс.

Психотерапія

Психотерапевтичні підходи не знайшли широкого застосування при лікуванні ФЗ у дітей. Так, виявлено, що поведінкова терапія не підвищує ефективності проносних засобів при лікуванні закрепу в дітей (van М. Dijk et al., 2008). Хоча, як показують дослідження G. Chiarioni & W.E. Whitehead (2008), при застосуванні методики біозворотного зв’язку відзначений позитивний ефект у 70% пацієнтів, у яких було відсутнє поліпшення при призначенні проносних засобів. Ефект тривав до 12 міс. та не відзначалося побічних ефектів (рівень доказовості C).

Фармакотерапія



Важливим напрямом у лікуванні дітей із ФЗ є зменшення газоутворення та усунення кишкових кольок. Для цього використовують препарати симетикону, засоби, що дають змогу механічно евакуювати кал (газовідвідна трубка, клізма, гліцеринові свічки, масаж ануса). Однак, ці прийоми не повинні використовуватися щоденно. Це засоби «швидкої допомоги».

У дітей із ГІП ЦНС доцільно проводити лікування разом із дитячим неврологом, застосовуючи судинні, ноотропні препарати, вітаміни групи В.

При спастичному закрепі у дітей раннього віку використовують спазмолітики протягом 3-5 днів, контакт­не тепло, теплі ванни, свічки з екстрактом беладони, папаверином, новокаїном.

У зв’язку з тим, що функціональні порушення моторики ТТ вторинні і зумовлені змінами її нервової і/або гуморальної регуляції, при призначенні лікування завжди слід враховувати стан вегетативної нервової системи та особливості психоемоційної сфери пацієнта. Зазвичай використовують засоби, що стимулюють моторику кишок, включаючи прокінетики та проносні препарати. Зазначимо, що лише за неефективності інших заходів у терапію ФЗ можуть бути включені окремі проносні препарати, які розділяють на чотири групи і вважають так званою «терапією відчаю»:

  • препарати, що викликають хімічне подразнення рецепторів слизової оболонки кишечника:



– група антрахінонів: корінь ревеню, кора жостеру, листя сени, кафіол, регулакс;

– похідні дифенілметану: бісакодил, глікосульфат натрію, пікосульфат натрію, фенолфталеїн;

– рицинова олія;

  • засоби, що мають осмотичні властивості: натрію сульфат, магнію сульфат, лактулоза, макрогол;
    • препарати, що збільшують об’єм вмісту кишечника: агар-агар, морська капуста, насіння льону, целюлоза, агіолакс, нормакол);
    • препарати, що сприяють розм’якшенню калових мас (вазелінова, оливкова, рицинова, кукурудзяна олія, рідкий парафін та ін.).



Слід зазначити, що у лікуванні ФЗ у дітей не рекомендується тривале використання проносних препаратів, що підсилюють моторику кишки та гальмують абсорбцію води і солей з кишечника (антраглікозиди, похідні фенолфталеїну, рицинову олію, сольові проносні). Тривале застосування цих препаратів призводить до розвитку звикання, необхідності постійного підвищення дози та супроводжується розвитком негативних наслідків, таких як:

– порушення функції тонкої кишки (синдром маль­абсорбції, мальасиміляції, ексудативної ентеропатії, остеомаляції);

– ентероколіт;

– меланоз товстої кишки (при прийомі антрахінонових засобів);

– кишкова непрохідність (при застосуванні дериватів клітковини, лактулози);

– блювання (антрахінонові препарати);

– рак різних відділів травного каналу (вазелінова олія);

– анальний свербіж (вазелінова олія);

– хронічний гепатит, цироз печінки;

– посилення побічних ефектів інших лікарських засобів (антрахінонові препарати підсилюють дію серцевих глікозидів);

– подразнення кишечника;

– звикання, особливо при закрепі аліментарного, ендокринного та неврогенного генезу (так званий «пургантизм»);

– токсикоманія;

– анальні тріщини;

– загострення геморою;

– ураження міжм’язових нервових сплетінь (препарати сени);

– розвиток мікроекологічних розладів кишечника;

– порушення адсорбції жиророзчинних вітамінів;

– генотоксичність;

– ураження нирок.

Отже, призначати проносні засоби потрібно дуже обережно, короткими курсами, починаючи з малих доз, які підбирають індивідуально. Не слід поєднувати проносні засоби з різними термінами дії, оскільки це приз­водить до подразнення кишечника та формування різноманітних побічних ефектів.

Немедикаментозні засоби



При лікуванні ФЗ у дітей широко використовуються різні немедикаментозні методи: лікувальна фізкультура, масаж, фізіотерапія, рефлексотерапія, електростимуляція товстої кишки.

Дієвим лікувальним засобом є дотримання дитиною достатньо активного рухового режиму. Показана лікувальна фізкультура (діафрагмальне дихання, почергове підтягування кожної ноги до живота, розведення ніг у боки, «велосипед», піднімання таза з опорою на стопи зігнутих ніг, ритмічні стискання сфінктерів прямої кишки) та прийом відповідних мінеральних вод.

При відсутності позивів на дефекацію застосування вищевказаного лікування буває недостатнім. У такому разі необхідно відновити рефлекс на дефекацію. Підкреслимо, що це завдання непросте. Для його вирішення застосовують наступні методики.

Протягом 1-2 тижнів щоденно ставлять водно-олійну клізму об’ємом 150-300 мл (залежно від віку дитини) та 1 раз на тиждень – очисну клізму для того, щоб пряма кишка пацієнта весь час була порожньою. Це дає можливість через деякий час поновити позиви «на низ».

Ряд авторів рекомендують випивати натще 0,5-1 склянку холодної води чи фруктового соку. Через 30 хв хворий снідає, а згодом йде у туалет і підтягнувши стегна до живота, натужується на кожному видихові протягом 10-15 хв. Окрім цього, пацієнт проводить само­масаж живота за годинниковою стрілкою. За відсутності ефекту в холодну воду чи сік додають 0,5-1 чай­ну ложку карловарської солі, а після сніданку вводять в задній прохід свічку з гліцерином. Після вироблення рефлексу на дефекацію прийом проносної солі та гліцеринової свічки припиняють, а залишають тільки умовний подразник (холодну воду чи сік).

Позитивний ефект спостерігають і при введенні в пряму кишку газоутворювальних супозиторіїв (феролакс, кальціолакс тощо), а також при проведенні фізіотерапевтичних процедур. Так, при гіпомоторних розладах показана фарадизація живота, лікування гальванічними струмами, ультрафіолетове опромінення. За наявності гіперкінетичних порушень – електрофорез спазмолітичних засобів (папаверин, платифілін, дібазол, солі магнію), теплові процедури, діатермія, парафінові чи грязьові аплікації на живіт № 8-10.

Для створення умовного рефлексу на дефекацію використовують подразнення електричним струмом. Один електрод закріплюють на рівні поперекових хребців, а другий – на животі. Протягом 15-20 днів хворі приймають проносний засіб і кожний раз перед початком дефекації вмикають, а після її закінчення – вимикають струм. Внаслідок цього виробляється стійкий умовний рефлекс на подразнення струмом.

У комплексі лікування використовують також клізми, вид яких (очисна, гіпертонічна, сифонна), склад і тривалість застосування залежать від тривалості затримки випорожнень та виразності симптомів калової інтоксикації.
скачати

© Усі права захищені
написати до нас