Ім'я файлу: Астма - терапія.docx Розширення: docx Розмір: 51кб. Дата: 05.05.2021 скачати Пов'язані файли: 5148___-1.docx МОЗ України Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького Кафедра пропедевтики внутрішньої медицини №1 Завідувач кафедри проф. Дутка Р.Я. Викладач Матущак О.М. НАВЧАЛЬНА ІСТОРІЯ ХВОРОБИ (МЕДИЧНА КАРТА СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО) Прізвище, ім’я, по-батькові Вік Клінічний діагноз бронхіальна астма Заключний діагноз: а) основний бронхіальна астма Студент групи III курсу медичного факультету №1 2019 – 2020 навчальний рік Львів 1. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА 1. П.І.П-б 2. Вік (дата народження) 3. Дата госпіталізації 22.04.2020 4. Місце проживання проспект Червоної Калини 90 кв.7, м.Львів. 5. Професія (де і ким працює) або навчання (де навчається) Інженер на приватному підприємстві. 6. Діагноз при скеруванні бронхіальна астма. 2. АНАМНЕЗ (РОЗПИТУВАННЯ) Скарги: При поступленні хворий скаржиться на експіраторну задишку, що посилюється при найменшому фізичному навантаженні, переважно ввечері, почастішання нічних приступів ядухи та кашлю до 2-3 разів на тиждень, тривалістю кілька годин. Кашель сухий, нападоподібний, переважно у вечірній та нічний час, тривалістю кілька годин .Зранку відмічає появу в'язкого, слизистого мокротинням, що погано виділяється, до 10 мл, без запаху і кольору. Скаржиться на утруднене носове дихання з прозорими виділеннями водянистого характеру, помірної кількості. Слабкість, швидка втомлюваність, головний біль. Анамнез захворювання: Вважає себе хворим 5 років, хвороба почалася гостро. 10.04.2015 був перший напад експіраторної ядухи зі свистячим диханням, відчуттям стиснення в грудній клітці, сухим кашлем, при контакті з пилком берези(з слів хворого), який був знятий ін‘єкцією адреналіну бригадою швидкої допомоги. Лікувався амбулаторно в КНП 4-міській поліклініці. Сімейний лікар діагностував бронхіальну астму. Було призначено сальбутамол для інгаляцій при приступі ядухи та кетотифен для довготривалого лікування у весняно-літній період. Кожної наступної весни ставалися по 1-2 напади ядухи на тиждень з сухим нападоподібним кашлеш, які знімав самостійно інгаляцією сальбутамолу, за допомогою до лікаря не звертався. Навесні 2020 відмічає почастішання нападів ядухи до 2-3 разів на тиждень, переважно ввечері, з сухим нападоподібним кашлем, експіраторною задишкою, порушенням загального стану, сну та фізичної активності, на ранок відзначає виділення малої кількості (до 10 мл в’язкого) слизистого мокротиння. Відзначає, що інгаляції сальбутамолом є малоефективними. 22.04.2020 звернувся до сімейного лікаря ,який направив його в стаціонар пульмонологічного відділення 5-ї Клінічної лікарні. Анамнез життя Фізичний і розумовий розвиток ріс і розвивався згідно вікових норм. Навчання і трудова діяльність працює інженером. Матеріально-побутові умови задовільні. Сімейний анамнез не обтяжений. Перенесені захворювання у хронологічному порядку вітрянка 6 років, кір 13 років. Туберкульоз , венеричні захворювання, вірусні гепатити заперечує так. Спадковий анамнез не обтяжений. Шкідливі звички відсутні. Алергологічний анамнез обтяжений, пилок берези. 3. ТЕПЕРІШНІЙ СТАН Загальний огляд: Загальний стан задовільний. Свідомість ясна. Положення вимушене активне (ортопное). Будова тіла правильна. Конституція нормостенічна. Постава пряма. Хода вільна. Зріст 190см Маса тіла(вага) 90кг Індекс маси тіла 24,9 Шкіра: колір бліда; вологість: суха; еластичність збережена; температура холодна; висипання відсутні. Видимі слизові блідо-рожеві ,вологі, чисті. Підшкірно-жирова клітковина розвинена. М'язи розвиненідобре; тонус збережений. Набряки відсутні. Кістково-суглобова система без помітних змін. Лімфатична система: лімфатичні вузли не пальпуються. Детальний огляд Система органів дихання Дихання носом утруднене, виділення прозорі, помірна кількість, водянисті. Характер дихання- поверхневе. Вираженість надключичних та підключичних ямок різко виражені з обох боків при вдиху. Форма грудної клітки нормостенічна. Участь в акті дихання однакова участь обох половин. Хребет шийний та поперековий лордози, грудний та крижовий кіфози. Тип дихання черевний. Задишка експіраторна. Частота дихальних рухів на 1 хв 25 Пальпація не болюча, резистентна. Голосове тремтіння ослаблене по обидва боки. Перкусія: порівняльна коробковий звук на симетричних ділянках грудної клітки, в просторі Траубе тимпанічний звук збережений. топографічна Верхні межі легень Висота стояння верхівок спереду: справа 4 см над ключицею, зліва 4 см. Висота стояння верхівок ззаду: справа CVII, зліва CVII. Межі нижніх країв легень
Аускультація: Дихання над і під ключицями, в підпахвовій ділянці, вище лопаток, між і нижче лопаток однакове, симетричне в обох легенях, жорстке везикулярне з подовженим видихом. Побічні дихальні шуми хрипи: сухі свистячі, на симетричних ділянках обох легень. Бронхофонія однакова на симетричних ділянках обох легень. Серцево-судинна система Огляд судин шиї видимої пульсації, набухання:немає. Огляд ділянки серця: серцевий поштовх: немає серцевий горб немає Пальпація ділянки серця: Верхівковий поштовх у V міжребер'ї на 1-1,5 см досередини від лівої серединно-ключичної лінії, локалізований. Пульс: частота 68 за 1 хв., синхронний так, ритмічний так, наповнення повний, напруження середнього напруження. Артеріальний тиск: систолічний 125 мм рт.ст. , діастолічний 70 мм рт.ст. Перкусія серця:
Ширина судинного пучка 6 см Аускультація серця: Тони ясні. Система органів травлення Апетит збережений. Язик чистий, вологий. Слизова оболонка ротової порожнини волога, чиста. Зуби сановані . Зів чистий, рожевий. Мигдалики не гіперемійовані, не виходять за межі піднебінних дужок. Задня стінка глотки гладка, рожева. Живіт: форма візуально не змінений. Пальпація: Поверхнева живіт м'який ,не болючий. Симптоми подразнення очеревини немає. Симптом флуктуації немає. Симптом хлюпотіння немає. Глибока пальпація: сигмоподібна кишка 1,5 см в діаметрі, м’яка, рухома, безболісна. сліпа кишка 2 см в діаметрі, м’яка, малорухома, безболісна. кінцева частина клубової кишки м’яка, рухома, безболісна. попереково-ободова кишка 3 см в діаметрі щільна, рухома, безболісна. велика кривизна шлунка не пальпується. воротар не пальпується. Аускультація: перистальтичні шуми не голосні й на відстані їх не чути. Перкусія печінки: Межі за Курловим: 1 точка в V міжребровому проміжку по правій серединно-ключичній лінії. 2 точка на рівні краю ребрової дугипо правій серединно-ключичній лінії. 3 точка на передній серединній лінії на рівні першої точки 4 точка між верхньою і середньою третиною відстані між мечоподібним відростком і пупком на передній серединній лінії. 5 точка по лінії лівої ребрової дуги розташована на рівні VII—VIII ребра. Відстань між першою та другою точками 10 см, між третьою та четвертою точками 9 см, між третьою і п'ятою точками 8 см. Пальпація печінки: пальпується так, на 1 см нище краю реберної дуги. Край печінки: заокруглений, не болючий. Поверхня гладенька, щільність м’яка. Точка жовчного міхура не болюча. Жовчний міхур не пальпується. Підшлункова залоза при пальпації не болюча. Перкусія селезінки: ширина по лівій середній пахвовій лінії 5 см; довжина по X ребру 7 см Пальпація селезінки:не пальпується. Стілець регулярний, оформлений, звичайного кольору, без домішок крові, слизу та гнійних виділень. Сечовидільна система Сечовипускання вільне, безболісне, вдень 5-6 раз, вночі немає. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького від’ємний. Добовий діурез 1,5 л/добу. Ендокринна система Щитоподібна залоза - в ділянці проекції щитоподібної залози температура шкіри не відрізняється від температури шкіри інших ділянок, щитоподібна залоза не пальпується, пульсація над залозою і тремтіння не визначаються, болючості немає. Очні симптоми відсутні. Первинні та вторинні статеві ознаки відповідають віку. Нервово-психічна сфера Присутній страх смерті, плаксивість немає. Сон порушений через напади кашлю та ядухи. Тремор пальців рук, повік, язика немає. Стійкість у позі Ромберга є. Сухожильні рефлекси симетричні. Патологічні рефлекси відсутні. Орієнтування в просторі та часі збережена. Маячні ідеї немає. Галюцинації немає. Суїцидальні думки немає. 4.ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ Бронхообструктивний синдром 5. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ І ПЛАН ЛІКУВАННЯ
6. РЕЗУЛЬТАТИ ДОДАТКОВИХ ДОСЛІДЖЕНЬ Загальний аналіз крові:
Загальний аналіз сечі:
Біохімічний аналіз крові:
При аналізі на групу крові та резус фактор, встановлено: I(0) Rh(+) RW (Реакція Вассермана): негативна Аналіз калу на наявність яєць гельмінтів — негативний (яєць не виявлено) Інші необхідні лабораторні дослідження Аналіз харкотиння- в харкотинні виявлено багато ацидофільних гранулоцитів, спіралів Куршмана і кристали Шарко—Лейдена. Рівень загальних та cпецифічних Ig E підвищений. Алергопроби на пилок берези позитивні. Інструментальні дослідження: Під час рентгенографії грудної клітки виявлено підвищену прозорість легень та обмеження рухомості діафрагми. ЕКГ- частота серцевих скорочень – 68 уд/хв, ритм регулярний,синусовий.Нормальний зубець Р синусового походження позитивний, з гладкими контурами у І, ІІ, aVL відведеннях, негативний – в aVR відведенні. Інтервал PQ(R) складає 0,17 с. Комплекс QRS тривалістю 0,08 с. Вольтаж достатній. Комплекс QRS позитивний у обох відведеннях І та aVF,положення ЕОС нормальне і α знаходиться в межах від 0 до +90°.ЕКГ без помітних відхилень. Проба з фізичним навантаженням-гіперреактивність бронхів, позитивний результат провокаційного тесту з фізичним навантаженням. Спірометрія: наявність ознак бронхіальної обструкції — значення пікової об'ємної швидкості видиху (ПОШвид) та об'єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1) 80%(60%) ; виражена зворотність бронхіальної обструкції (швидке підвищення рівня ОФВ1 12%(25%), що вимірювалося впродовж хвилин після інгаляції бета 2-агоніста короткої дії (400 мкг сальбутамолу) - за результатами фармакологічної проби;добова варіабельність (покращення або погіршення симптомів та ФЗД із часом) - ПОШвид та ОФВ1 20%. Пульсоксиметрія- насичення артеріальної крові киснем знижена до 70 %. Консультації спеціалістів: пульмонолог,алерголог. ПЕРЕЛІК СИНДРОМІВ: синдром бронхообструкції, синдром бронхіальної астми, синдром легеневої недостатності(обструктивний тип). 7. ДІАГНОЗ ЗАКЛЮЧНИЙ КЛІНІЧНИЙ (ОБГРУНТУВАТИ ПЕРЕЛІКОМ СИМПТОМІВ І ОБСТЕЖНЬ, ЩО ДОЗВОЛЯЮТЬ ВВАЖАТИ ДІАГНОЗ ДОСТОВІРНИМ) На основі попереднього діагнозу можна встановити бронхообструктивний синдром. На основі результатів лабораторних досліджень: загального аналізу крові(підвищений рівень еозинофілів(6% при нормі 0,5-5%),аналізу харкотиння(виявлено багато ацидофільних гранулоцитів, спіралів Куршмана і кристалів Шарко—Лейдена.), алергопроб (алергопроби на пилок берези позитивні), визначення рівня загального та специфічних IgE в тест системі ІФА(підвищений рівень-205 од/л при нормі до 100 од/л); інструментальних досліджень: рентгенографії грудної клітки(виявлено підвищену прозорість легень та обмеження рухомості діафрагми), комп’ютерній спірографії та спірометрії(наявність ознак бронхіальної обструкції — значення пікової об'ємної швидкості видиху (ПОШвид) та об'єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1) 80%(60%) ; виражена зворотність бронхіальної обструкції (швидке підвищення рівня ОФВ1 12%(25%), що вимірювалося впродовж хвилин після інгаляції бета 2-агоніста короткої дії (400 мкг сальбутамолу) - за результатами фармакологічної проби ;добова варіабельність (покращення або погіршення симптомів та ФЗД із часом) - ПОШвид та ОФВ1 20%.), пульсоксиметрії(насичення артеріальної крові киснем знижена до 70 %), можна встановити синдроми бронхіальної астми та синдром легеневої недостатності. Куратор (підпис) |