Ім'я файлу: Астма - терапія.docx
Розширення: docx
Розмір: 51кб.
Дата: 05.05.2021
скачати
Пов'язані файли:
5148___-1.docx

МОЗ України
Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

Кафедра пропедевтики внутрішньої медицини №1

Завідувач кафедри проф. Дутка Р.Я.


Викладач Матущак О.М.

НАВЧАЛЬНА ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
(МЕДИЧНА КАРТА СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО)
Прізвище, ім’я, по-батькові
Вік
Клінічний діагноз бронхіальна астма
Заключний діагноз:
а) основний бронхіальна астма

Студент групи III курсу
медичного факультету №1

2019 – 2020 навчальний рік

Львів
1. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

1. П.І.П-б

2. Вік (дата народження)

3. Дата госпіталізації 22.04.2020

4. Місце проживання проспект Червоної Калини 90 кв.7, м.Львів.

5. Професія (де і ким працює) або навчання (де навчається) Інженер на приватному підприємстві.

6. Діагноз при скеруванні бронхіальна астма.
2. АНАМНЕЗ (РОЗПИТУВАННЯ)
Скарги: При поступленні хворий скаржиться на експіраторну задишку, що посилюється при найменшому фізичному навантаженні, переважно ввечері, почастішання нічних приступів ядухи та кашлю до 2-3 разів на тиждень, тривалістю кілька годин. Кашель сухий, нападоподібний, переважно у вечірній та нічний час, тривалістю кілька годин .Зранку відмічає появу в'язкого, слизистого мокротинням, що погано виділяється, до 10 мл, без запаху і кольору. Скаржиться на утруднене носове дихання з прозорими виділеннями водянистого характеру, помірної кількості. Слабкість, швидка втомлюваність, головний біль.

Анамнез захворювання: Вважає себе хворим 5 років, хвороба почалася гостро. 10.04.2015 був перший напад експіраторної ядухи зі свистячим диханням, відчуттям стиснення в грудній клітці, сухим кашлем, при контакті з пилком берези(з слів хворого), який був знятий ін‘єкцією адреналіну бригадою швидкої допомоги. Лікувався амбулаторно в КНП 4-міській поліклініці. Сімейний лікар діагностував бронхіальну астму. Було призначено сальбутамол для інгаляцій при приступі ядухи та кетотифен для довготривалого лікування у весняно-літній період. Кожної наступної весни ставалися по 1-2 напади ядухи на тиждень з сухим нападоподібним кашлеш, які знімав самостійно інгаляцією сальбутамолу, за допомогою до лікаря не звертався. Навесні 2020 відмічає почастішання нападів ядухи до 2-3 разів на тиждень, переважно ввечері, з сухим нападоподібним кашлем, експіраторною задишкою, порушенням загального стану, сну та фізичної активності, на ранок відзначає виділення малої кількості (до 10 мл в’язкого) слизистого мокротиння. Відзначає, що інгаляції сальбутамолом є малоефективними. 22.04.2020 звернувся до сімейного лікаря ,який направив його в стаціонар пульмонологічного відділення 5-ї Клінічної лікарні.
Анамнез життя

Фізичний і розумовий розвиток ріс і розвивався згідно вікових норм.

Навчання і трудова діяльність працює інженером.

Матеріально-побутові умови задовільні.

Сімейний анамнез не обтяжений.

Перенесені захворювання у хронологічному порядку вітрянка 6 років, кір 13 років.

Туберкульоз , венеричні захворювання, вірусні гепатити заперечує так.

Спадковий анамнез не обтяжений.

Шкідливі звички відсутні.

Алергологічний анамнез обтяжений, пилок берези.

3. ТЕПЕРІШНІЙ СТАН
Загальний огляд:

Загальний стан задовільний.

Свідомість ясна.

Положення вимушене активне (ортопное).

Будова тіла правильна.

Конституція нормостенічна.

Постава пряма.

Хода вільна.

Зріст 190см Маса тіла(вага) 90кг Індекс маси тіла 24,9

Шкіра: колір бліда; вологість: суха; еластичність збережена; температура холодна; висипання відсутні.

Видимі слизові блідо-рожеві ,вологі, чисті.

Підшкірно-жирова клітковина розвинена. М'язи розвиненідобре; тонус збережений.

Набряки відсутні.

Кістково-суглобова система без помітних змін.

Лімфатична система: лімфатичні вузли не пальпуються.

Детальний огляд

Система органів дихання
Дихання носом утруднене, виділення прозорі, помірна кількість, водянисті.

Характер дихання- поверхневе.

Вираженість надключичних та підключичних ямок різко виражені з обох боків при вдиху.

Форма грудної клітки нормостенічна.

Участь в акті дихання однакова участь обох половин.

Хребет шийний та поперековий лордози, грудний та крижовий кіфози.

Тип дихання черевний. Задишка експіраторна. Частота дихальних рухів на 1 хв 25

Пальпація не болюча, резистентна.

Голосове тремтіння ослаблене по обидва боки.

Перкусія:

  • порівняльна коробковий звук на симетричних ділянках грудної клітки, в просторі Траубе тимпанічний звук збережений.

  • топографічна

Верхні межі легень

Висота стояння верхівок спереду: справа 4 см над ключицею, зліва 4 см.

Висота стояння верхівок ззаду: справа CVII, зліва CVII.

Межі нижніх країв легень


Топографічні лінії

Справа

Зліва

Пригрудинна

Нижній край VI ребра

Нижній край V ребра

Серединно-ключична

Нижній край VІI ребра

Не визначається

Передня пахвова

Нижній край VІІI ребра

Не визначається

Середня пахвова

Нижній край ІX ребра

Нижній край ІX ребра

Задня пахвова

Нижній край Х ребра

Нижній край X ребра

Лопаткова

Верхній край ХI ребра

Верхній край ХI ребра

Прихребтова

На рівні остистого відростка

ХІI грудного хребця.

На рівні остистого відростка

ХІI грудного хребця.

Ескурсія (рухомість) нижнього краю легені по лопатковій лінії

2 см

2 см


Аускультація:

Дихання над і під ключицями, в підпахвовій ділянці, вище лопаток, між і нижче лопаток однакове, симетричне в обох легенях, жорстке везикулярне з подовженим видихом.

Побічні дихальні шуми хрипи: сухі свистячі, на симетричних ділянках обох легень.

Бронхофонія однакова на симетричних ділянках обох легень.

Серцево-судинна система
Огляд судин шиї видимої пульсації, набухання:немає.

Огляд ділянки серця: серцевий поштовх: немає серцевий горб немає

Пальпація ділянки серця:

Верхівковий поштовх у V міжребер'ї на 1-1,5 см досередини від лівої серединно-ключичної лінії, локалізований.
Пульс: частота 68 за 1 хв., синхронний так, ритмічний так, наповнення повний, напруження середнього напруження.
Артеріальний тиск: систолічний 125 мм рт.ст. , діастолічний 70 мм рт.ст.
Перкусія серця:


Межі

Відносної серцевої тупості

Абсолютної серцевої тупості

Права

1-1.5 см назовні від правого краю груднини

Лівий край груднини

Ліва

Vміжребровий проміжок на 1-1,5 см досередини від лівої серединно-ключичної лінії

Зміщена на 1 см досередини від лівої межі відносної серцевої тупості

Верхня

Нижній край III ребра

Нижній край IV ребра


Ширина судинного пучка 6 см

Аускультація серця:

Тони ясні.

Система органів травлення
Апетит збережений.

Язик чистий, вологий.

Слизова оболонка ротової порожнини волога, чиста.

Зуби сановані . Зів чистий, рожевий.

Мигдалики не гіперемійовані, не виходять за межі піднебінних дужок.

Задня стінка глотки гладка, рожева.

Живіт: форма візуально не змінений.
Пальпація:

  • Поверхнева живіт м'який ,не болючий.

Симптоми подразнення очеревини немає.

Симптом флуктуації немає.

Симптом хлюпотіння немає.

  • Глибока пальпація:

сигмоподібна кишка 1,5 см в діаметрі, м’яка, рухома, безболісна.

сліпа кишка 2 см в діаметрі, м’яка, малорухома, безболісна.

кінцева частина клубової кишки м’яка, рухома, безболісна.

попереково-ободова кишка 3 см в діаметрі щільна, рухома, безболісна.

велика кривизна шлунка не пальпується.

воротар не пальпується.

Аускультація: перистальтичні шуми не голосні й на відстані їх не чути.
Перкусія печінки:

Межі за Курловим:

1 точка в V міжребровому проміжку по правій серединно-ключичній лінії.

2 точка на рівні краю ребрової дугипо правій серединно-ключичній лінії.

3 точка на передній серединній лінії на рівні першої точки

4 точка між верхньою і середньою третиною відстані між мечоподібним відростком і пупком на передній серединній лінії.

5 точка по лінії лівої ребрової дуги розташована на рівні VII—VIII ребра.

Відстань між першою та другою точками 10 см, між третьою та четвертою точками 9 см, між третьою і п'ятою точками 8 см.
Пальпація печінки:

пальпується так, на 1 см нище краю реберної дуги.

Край печінки: заокруглений, не болючий.

Поверхня гладенька, щільність м’яка.
Точка жовчного міхура не болюча. Жовчний міхур не пальпується.

Підшлункова залоза при пальпації не болюча.

Перкусія селезінки: ширина по лівій середній пахвовій лінії 5 см;

довжина по X ребру 7 см

Пальпація селезінки:не пальпується.

Стілець регулярний, оформлений, звичайного кольору, без домішок крові, слизу та гнійних виділень.

Сечовидільна система
Сечовипускання вільне, безболісне, вдень 5-6 раз, вночі немає.

Нирки не пальпуються.

Симптом Пастернацького від’ємний.

Добовий діурез 1,5 л/добу.


Ендокринна система

Щитоподібна залоза - в ділянці проекції щитоподібної залози температура шкіри не відрізняється від температури шкіри інших ділянок, щитоподібна залоза не пальпується, пульсація над залозою і тремтіння не визначаються, болючості немає.

Очні симптоми відсутні.

Первинні та вторинні статеві ознаки відповідають віку.


Нервово-психічна сфера

Присутній страх смерті, плаксивість немає.

Сон порушений через напади кашлю та ядухи.

Тремор пальців рук, повік, язика немає.

Стійкість у позі Ромберга є.

Сухожильні рефлекси симетричні.

Патологічні рефлекси відсутні.

Орієнтування в просторі та часі збережена.

Маячні ідеї немає.

Галюцинації немає.

Суїцидальні думки немає.

4.ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

Бронхообструктивний синдром

5. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ І ПЛАН ЛІКУВАННЯ

План обстеження

(необхідне підкреслити)

План лікування

Заг. ан. крові; заг. ан.сечі; цукор крові; профіль глікемічний/ глюкозуричний; RW (реакція Вассермана); група крові; резус фактор; ан.калу на наявність я.г.; ан. калу на скриту кров; холестерин; ліпопротеїди; печ. проби (АСТ,АЛТ, білкові фракції); коагулограма; електроліти крові; сечовина; креатинін; залишковий азот
Режим

ЕКГ

Дієта

Рентгенографія легенів, шлунково- кишкового тракту


Медикаментозне лікування

( не заповнювати )

Комп’ютерна спірографія,спірометрія.

ФГДС

Колоноскопія

УЗД

Інші необхідні лабораторно-інструментальні дослідження (вказати які):

аналіз харкотиння,пульсоксиметрія, пікфлуометрія, алергопроби, визначення рівня загального та cпецифічних Ig E в тест системі ІФА,проба з фізичним навантаженням.


Консультації окуліста, пульмонолога, кардіолога, нефролога, гастроентеролога, невролога, хірурга, алерголог, гінеколога, отоларинголога, стоматолога та інших спеціалістів.


6. РЕЗУЛЬТАТИ ДОДАТКОВИХ ДОСЛІДЖЕНЬ
Загальний аналіз крові:

Найменування показників

Результат

Норма

Гемоглобін

153 г/л

130—160 г/л

Еритроцити

4, 9 Т/л

4—5 Т/л

Колірний показник

0,96

0,85—1,05

Ретикулоцити

0,4

0,2—0,8%

Тромбоцити

243Г/л

180—350 Г/л

Лейкоцити

6,9Г/л

4—9 Г/л

Гранулоцити базофільні

0

0—1%

Гранулоцити ацидофільні

6%

0,5—5%

Гранулоцити нейтрофільні

37%

42—72%

  • паличкоядерні

3%

1—6%

  • сегментоядерні

56%

42—72%

Лімфоцити

21%

19—37%

Моноцити

6%

3—11%

ШОЕ

10 мм/год

2—10 мм/год


Загальний аналіз

сечі:

Колір

солом’яно-жовтий

Прозорість

прозора

Відносна густина

1018—1024

Білок

немає

Глюкоза

немає

Лейкоцити

1—3 в полі зору

Еритроцити

1 на 3 поля зору

Циліндри

немає

Клітини епітелію нирок

немає

Клітини епітелію сечового міхура

немає

Клітини уретрального епітелію

немає

Бактерії

немає

Гриби

немає

Солі (урати, фосфати, оксалати)

немає


Біохімічний аналіз крові:


Досліджувані компоненти

Результат

Норма

Загальний білок

78г/л

60—80 г/л

Альбумін

62%

56—67%

Глобулін

42%

33—44%

α1

6%

3—6 %

α2

8%

7—11%

β

10%

7—13%

у

18%

13—20%

Холестерин загальний

5,2ммоль/л

3,0—6,2 ммоль/л

Білірубін загальний

10,4мкмоль/л

8,55—20,52 мкмоль/л

(75% вільного)

Натрій, ммоль/л

140

135-150

Калій, ммоль/л

4,3

3,5-5,5

Креатинін, мкмоль/л

71

59-104

С-реактивний білок, Од/л

5,0

0-5,0

Хлор

103,5

96-108

IgE, од/мл

205

0-100

Глюкоза, ммоль/л

4,12

3,3-5,5


При аналізі на групу крові та резус фактор, встановлено: I(0) Rh(+)

RW (Реакція Вассермана): негативна

Аналіз калу на наявність яєць гельмінтів — негативний (яєць не виявлено)
Інші необхідні лабораторні дослідження

Аналіз харкотиння- в харкотинні виявлено багато ацидофільних гранулоцитів, спіралів Куршмана і кристали Шарко—Лейдена.

Рівень загальних та cпецифічних Ig E підвищений.

Алергопроби на пилок берези позитивні.

Інструментальні дослідження:

Під час рентгенографії грудної клітки виявлено підвищену прозорість легень

та обмеження рухомості діафрагми.

ЕКГ- частота серцевих скорочень – 68 уд/хв, ритм регулярний,синусовий.Нормальний зубець Р синусового походження позитивний, з гладкими контурами у І, ІІ, aVL відведеннях, негативний – в aVR відведенні. Інтервал PQ(R) складає 0,17 с. Комплекс QRS тривалістю 0,08 с. Вольтаж достатній. Комплекс QRS позитивний у обох відведеннях І та aVF,положення ЕОС нормальне і α знаходиться в межах від 0 до +90°.ЕКГ без помітних відхилень.

Проба з фізичним навантаженняміперреактивність бронхів, позитивний результат провокаційного тесту з фізичним навантаженням.

Спірометрія: наявність ознак бронхіальної обструкції — значення пікової об'ємної швидкості видиху (ПОШвид) та об'єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1) 80%(60%) ; виражена зворотність бронхіальної обструкції (швидке підвищення рівня ОФВ1 12%(25%), що вимірювалося впродовж хвилин після інгаляції бета 2-агоніста короткої дії (400 мкг сальбутамолу) - за результатами фармакологічної проби;добова варіабельність (покращення або погіршення симптомів та ФЗД із часом) - ПОШвид та ОФВ1 20%.

Пульсоксиметрія- насичення артеріальної крові киснем знижена до 70 %.
Консультації спеціалістів: пульмонолог,алерголог.

ПЕРЕЛІК СИНДРОМІВ: синдром бронхообструкції, синдром бронхіальної астми, синдром легеневої недостатності(обструктивний тип).

7. ДІАГНОЗ ЗАКЛЮЧНИЙ КЛІНІЧНИЙ

(ОБГРУНТУВАТИ ПЕРЕЛІКОМ СИМПТОМІВ І ОБСТЕЖНЬ, ЩО ДОЗВОЛЯЮТЬ ВВАЖАТИ ДІАГНОЗ ДОСТОВІРНИМ)

На основі попереднього діагнозу можна встановити бронхообструктивний синдром. На основі результатів лабораторних досліджень: загального аналізу крові(підвищений рівень еозинофілів(6% при нормі 0,5-5%),аналізу харкотиння(виявлено багато ацидофільних гранулоцитів, спіралів Куршмана і кристалів Шарко—Лейдена.), алергопроб (алергопроби на пилок берези позитивні), визначення рівня загального та специфічних IgE в тест системі ІФА(підвищений рівень-205 од/л при нормі до 100 од/л); інструментальних досліджень: рентгенографії грудної клітки(виявлено підвищену прозорість легень та обмеження рухомості діафрагми), комп’ютерній спірографії та спірометрії(наявність ознак бронхіальної обструкції — значення пікової об'ємної швидкості видиху (ПОШвид) та об'єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1) 80%(60%) ; виражена зворотність бронхіальної обструкції (швидке підвищення рівня ОФВ1 12%(25%), що вимірювалося впродовж хвилин після інгаляції бета 2-агоніста короткої дії (400 мкг сальбутамолу) - за результатами фармакологічної проби ;добова варіабельність (покращення або погіршення симптомів та ФЗД із часом) - ПОШвид та ОФВ1 20%.),

пульсоксиметрії(насичення артеріальної крові киснем знижена до 70 %), можна встановити синдроми бронхіальної астми та синдром легеневої недостатності.

Куратор (підпис)
скачати

© Усі права захищені
написати до нас